Peretti 14-15 Lez 7tris2 Spalla Distors

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Giuseppe M. [email protected]

Lesionicapsulo-legamentose

della spalla

INTRODUZIONE ALLA ANATOMIA DELLA

SPALLA

INTRODUZIONE ALLA ANATOMIA DELLA

SPALLA

le funzionila struttura le componenti ossegli elementi di connessione; concetto

di articolazione.il movimento ; la componente

muscolareUna visione d’insieme

Il complesso articolare della spalla

Il complesso articolare della spalla

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Porta il braccio in una vasta quantità di piani rendendo

massima la possibilità d’azione della mano

La spalla

Il complesso articolare della spalla possiede

cinque articolazioni

articolazione scapolo omerale articolazione scapolo toracica

articolazione dello spazio sotto

acromiale

articolazione sterno -clavearearticolazione acromio -claveare

Le articolazioni scapolo omerale, sterno claveare e acromioclaveare sono articolazioni vere (contatto di due superfici cartilaginee di scorrimento)

l’articolazione scapolo toracica e sotto -acromiale non sono articolazioni nel senso anatomico ma in senso fisiologico poiché comprendono due superfici che scivolano l’una sull’altra

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La scapolo-omerale

L’articolazione scapolo omerale è una enartrosi

formata dalla epifisi prossimale dell’omero(testa omerale) e dalla

glenoide situata nella regione superiore esterna della

scapola

Omero

epifisi prossimale (testa )

diafisi

epifisi distale

Scapola

coracoide

glenoide

acromion

corpo della scapola

Visione anteriore

acromion

processo coracoideo

glenoide

collo della scapola

fossa sotto scapolare

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Visione posteriore

acromion

spina

collo della scapola

glenoide

fossa sotto spinata

Scapola visione laterale

acromion

coracoide

spina della scapola

glenoide

corpo

Testa omerale visione anteriore

collo anatomico

trochite omerale

collo chirurgicoSuperficie articolare

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Testa omerale visione laterale

trochite o tubercolo maggiore

solco bicipitale

trochine o tubercolo minore

Testa omerale visione laterale

trochite o tubercolo maggiore

trochine o tubercolo minore

AL TROCHINE SI INSERISCE IL MUSCOLO

SOTTOSCAPOLARE

AL TROCHITE SI INSERISCONO I MUSCOLI SOVRASPINOSO, SOTTOSPINOSO E

PICCOLO ROTONDO

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Testa omerale visione posteriore

superficie articolare

collo anatomico

collo chirurgico

La cavità glenoidea

è circondata al suo bordo da una fibro cartilagine detta

; svolge due importanti funzioni: aumenta leggermente la superficie della glena ma soprattutto ne aumenta la concavità cercando di ristabilire un certa congruenza fra testa e glenoide

cercine glenoideo

Cercine glenoideo

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articolazioni

ANCA STABILITA’ INTRINSECA

Meccanismi stabilizzatori

Meccanismi statici

geometria delle superfici articolarii legamentila capsula articolare la pressione intrarticolare labbro glenoideo

Meccanismi dinamici

i muscoli

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La capsula articolare

ampia (per permettere i movimenti articolari)

lassa e sottile all’infuori della porzione superiore e inferiore dove è rinforzata dai legamenti

Meccanismi stabilizzatoriLa capsula articolare

si tende selettivamente in relazione al movimento proteggendo così la stabilità articolare (es. abducendo l’arto la sua porzione inferiore si tende mentre si rilassano le sue porzioni posteriore e superiore)

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Legamenti articolari

legamento coraco omerale

omerale superiore

legamento gleno omerale medio

omerale inferiore

Leg. Gleno omerale superiore

Leg. Gleno omerale medio

Leg. Gleno omerale inferiore

Leg. coraco omerale

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Nella spalla normale esiste una

pressione intra articolare

leggermente negativa che può essere

d’aiuto a centrare la testa omerale

nella articolazione

(effetto ventosa)

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Il movimento attivo della spalla necessità di un perfetto

equilibrio muscolare:

ogni muscolo interviene in un ben preciso istante per

evitare che l’omero si muova in direzioni non volute


l’obbiettivo :- è di mantenere la testa omerale sempre centrata nella glenoide

- è di muovere la scapola con movimento sinergico, anch’esso atto a mantenere la glenoide sempre in giusto confrontocon la testa omerale

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M. sovra spinoso

M. sottospinoso

M. piccolo rotondo

M. Sottoscapolare

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articolazioni

Forza del deltoide

Forza impressa dalla cuffia dei rotatori che centra la

testa OMERALE

Forza lussante del deltoide

Forza di centratura

del deltoideLa scomposizione della forza del deltoide fa comparire una componete longitudinale che va ad essere applicata al centro della

testa

La forza del deltoide applicata al centro della testa a sua volta può essere scomposta in una

forza che comprime la testa alla glenoide e in una forza più forte che tende a spostare la testa in

alto e in fuori

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Articolazione scapolo toracica

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articolazioni

Legamento coraco -acromiale Borsa sotto

acromiale

Capo lungo del Bicipite

Articolazione sottoacromiale

Lo spazio sub acromiale

Legamento coraco acromiale Acromion

(articolazione sotto deltoidea)

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Movimenti articolari della spalla

flessione sul piano sagittale elevazione sul piano scapolare abduzione sul piano coronale

rotazione interna rotazione esterna

abduzione rotazione esterna adduzione rotazione interna

Movimenti articolari della spalla

flessione sul piano sagittale elevazione sul piano scapolare abduzione sul piano coronale

rotazione interna rotazione esterna

abduzione rotazione esterna adduzione rotazione interna

Abduzione

0°- 180°

Scapolo toracica

Scapolo omerale

M. deltoide

M. sovra spinato

M. trapezioGran dentato

Adduzione

0°- 30°

M. Gran Rotondo

M.Gran Dorsale

M. Romboideo

M.Gran Pettorale

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Adduzionerotazione - interna

Piano coronale

Piano sagittale Piano scapolare

Elevazione

0°-180°

M Gran dentato M Trapezio

M Deltoide

M.Sovra spinoso

M Coraco brachiale

M.Gran Pettorale

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Abduzionerotazione esterna

rotazione interna

rotazione esterna

M Gran Dorsale

Adduzione della scapolaM RomboideM Trapezio

Abduzione della scapolaM Gran Dentato M Piccolo Pettorale

M SottoscapolareM Gran Rotondo

M Sotto spinoso

M Piccolo Rotondo

M.Gran Pettorale

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Movimenti della scapola

�Traslazione laterale (abduzione)

�Traslazione mediale (adduzione)

�Basculamento (rotazioni)


Traslazione laterale (abduzione)

tende a spostarsi su di un piano sagittale

la glenoide guarda in avanti


Traslazione mediale (adduzione)

tende a spostarsi su di un piano frontale

la glenoide guarda in fuori

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basculamento

rotazione verso il basso quando angolo inferiore della scapola si porta medialmente e l’angolo superiore lateralmente

rotazione verso l’alto quando l’angolo inferiore si porta lateralmente e l’angolosuperiore medialmente


basculamento

Traslazione laterale (abduzione )

Traslazione mediale (adduzione)

Articolazione sterno claveare

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articolazioni

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Articolazione acromio claveare

Legamento conoide

Legamento trapezoide

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articolazioni

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLACLASSIFICAZIONE

ACUTE• DISTORSIONI (I GRADO)

• SUBLUSSAZIONI (II GRADO)

• LUSSAZIONI (III GRADO)

CRONICHE

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DISTORSIONE SUBLUSSAZIONE LUSSAZIONE

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLACLASSIFICAZIONE

Fratture e Lussazioni della clavicola

LA SPALLA - LUSSAZIONI

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Patologia della spalla La stabilità dell’articolazione della spalla è frutto di un preciso e costante equilibrio fra componenti statiche (cercine glenoideo, capsula articolare, legamenti, pressione endoarticolare) e componenti dinamiche (muscoli: muscoli scapolari e i muscoli della cuffia dei rotatori).

FREQUENTE NELLA PRATICA SPORTIVA, SPECIE NEGLI SPORT DI CONTATTO (RUGBY, FOOTBALL AMERICANO)

DISTINTE IN ACUTE E CRONICHE

DIVERSI TIPI

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLA

GENERALITÀ

Lussazioni inveterate

Lussazioni recidivanti

Lussazioni abituali

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GENERALITÀ

A. ANTERIORI (80-85%)

B. INFERIORI

C. SUPERIORI

D. POSTERIORI

Lussazioni della spalla

Segni e Sintomi• Dolore molto intenso• Evidente deformità dell’articolazione• Impotenza funzionale• Testa omerale anteriore• Acromion sporgente (segno del colpo d’ascia)

• Vacuità della glena• Braccio in abduzione o in elevazione

Lussazione ERECTALussazione ANTERIORE Lussazione POSTERIORE

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IL MECCANISMO TRAUMATICO È NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI INDIRETTO, ED È DOVUTO ALLA CADUTA A TERRA CON L’ARTO SUPERIORE ESTESO IN PROTEZIONE DEL CORPO O AD UNA PRESA DELL’AVVERSARIO CON ARTO IN ABDUZIONE

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLAEZIOPATOGENESI

Lussazione anteriore interna

Meccanismo

• Caduta sulla mano• Rotazione esterna + abduzione

• Qualche volta, trauma in abduzione e R.E.

Rarità nei bambini

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• DIFFICILE NELLE DISTORSIONI E NELLE SUBLUSSAZIONI (IMPORTANTE ANAMNESI E SEGNO DELL’APPRENSIONE)• PIÙ FACILE NELLE LUSSAZIONI (CLINICO-RX)• DIAGNOSTICA STRUMENTALE (ARTRO-TC, RMN) IMPORTANTE PER LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE (BANKART, HILL-SACHS)


DIAGNOSI

CLINICA


DIAGNOSI

VALUTAZIONE LESIONI ASSOCIATE

Posteriore

Anteriore

Normale

Hill-Sachs

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Bankart

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A.P. Ascellare “Y”

RADIOGRAFIA

La radiografia

LUSSAZIONE ANTERIORE

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LUSSAZIONE POSTERIORE

LUSSAZIONE ERECTA

LUSSAZIONE SOTTOGLENOIDEA + HILL-SACHS

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DISTORSIONI: RIPOSO, CRIOTERAPIA

SUBLUSSAZIONI: BRACCIO AL COLLO PER 15 GIORNI, CRIOTERAPIA

LUSSAZIONI: RIDUZIONE, BENDAGGIO DESAULT, CRIOTERAPIA, EVENTUALE TRATTAMENTO CHIRURGICO


TRATTAMENTO

Che terapia?

Riduzione

Incruenta

• Manovra di Kocher• Manovra di Ippocrate

Cruenta

Solo in casi di frattura lussazione ?

Metodo di riduzione progressiva senza anestesia

Trazione Rotazione esterna Adduzione Rotazione interna

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Trattamento delle lussazioni antero-interne

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In urgenza:

• Riduzione in A.G.

• Trazione sull’asse del braccio con contro-spinta nella ascella (con l’aiuto che si preferisce)

La riduzione può essere instabile se c’è la frattura articolare della glena

Trazione Extrarotazione

Adduzione Intrarotazione

Manovra di Kocher

Manovre di riduzione

Manovra di Stimson

Manovra di Milch

Manovra di Ippocrate

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Manovre di riduzione� Esite la tecnica migliore di riduzione della

lussazione?- Più di 24 tecniche descritte

- Più note � Kocher (71-100%)� Rotazione esterna (78-90%)

� Milch (70-89%) � Stimson (91-96%)


TRATTAMENTO

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Esiste la tecnica migliore?

Esiste la tecnica che meglio sappiamo attuare


TRATTAMENTO

CONTROLLO RADIOGRAFICO POST-RIDUZIONE


TRATTAMENTO

Fare sempre una rx di controllo dopo la riduzione

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Proiezione antero-posteriore

Proiezione assiale

Proiezione di Bernageau

BENDAGGIO DESAULT


TRATTAMENTO

Durata delle immobilizzazione: 3 settimane

poi rieducazione


Confezione di un bendaggio tipo Desault

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Altri sistemi di contenzione

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Immobilizzazione per 3 settimane

Bendaggio tipo Desault

Complicanze:frattura lussazione

Complicazioni precoci

Lesioni vascolari ascellari e Paralisi del n. circonflesso del plesso brachiale

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• SUBLUSSAZIONI E LUSSAZIONI NON TRATTATE ADEGUATAMENTE

• RIPETUTI EPISODI LUSSATIVI

• LESIONI ASSOCIATE: BANKART, HILL-SACHS, CORPI MOBILI ENDOARTICOLARI

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE

EZIOPATOGENESI

• INSTABILITÀ ANTERIORE

• INSTABILITÀ GLOBALE


CLASSIFICAZIONE

• SIMILE ALLE LESIONI ACUTE

• IMPORTARE GRADUARE LA LASSITÀ

• RILEVARE LE LESIONI ASSOCIATE


DIAGNOSI

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Evoluzione delle lussazioni anteriori

Le lussazioni recidivanti sono frequenti

• Intervallo libero variabile• Traumi anche minimi o semplice R.E. ed abduzione• Lussazioni multiple ridotte spontaneamente dal

paziente stesso (lussazione abituale)

Lussazioni recidivanti anteriori(Instabilità cronica anteriore)

Tipi di sports interessati :

RugbyTennis (“armare il braccio”)Hand-ball (armare+contatto)

Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale

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• Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum t est)• Lassità antero-posteriore: cassetto• Test dell’abduzione passiva• Test dell’apprensione


1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)


• Iperlassità inferiore

Sulcum spontaneo


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1 / Iperlassità inferiore : test dello scalino (sul cum test)

2 / Lassità antero-posteriore: cassetto


1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)2 / Lassità antero-posteriore: cassetto

3 / Test dell’abduzione passiva

Normalmente l’abduzione è limitata a 70°


In caso d’iperlassità capsulare, l’abduzione è superiore a 90°


1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum test)



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In caso di rottura della capsula l’abduzione è superiore a 90°


1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum test)



1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)2 / Lassità antero-posteriore: cassetto3 / Test dell’abduzione passiva

4 / Test dell’apprensione

La extrarotazione con la spalla in abduzione, crea un’apprensione


Altri tests per l’instabilità anteriore

« Relocation test »

In R.E. si sub-lussa la spalla. Con la pressione sul braccio in avanti si riposiziona la testa omerale nell’articolazione

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• SEMPRE CHIRURGICO

• FONDAMENTALE UNA CORRETTA RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA


TRATTAMENTO

ARTROTOMIA

INCISIONE CUTANEA INTERVENTO DI LATARJET

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE DELLA SPALLA

TRATTAMENTO CHIRURGICO

ARTROSCOPIA

LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE DELLA SPALLA

TRATTAMENTO CHIRURGICO

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