PERFORASI DUODENUMPERFORASI DUODENUM

SUBBAGIAN BEDAH DIGESTI/BAGIAN BEDAHSUBBAGIAN BEDAH DIGESTI/BAGIAN BEDAHRSUP dr. SARDJITO YOGYAKARTARSUP dr. SARDJITO YOGYAKARTA

20122012

Oleh: Santi RiniOleh: Santi Rini

Pembimbing :Pembimbing :Prof. dr. Marijata, SpB-KBDProf. dr. Marijata, SpB-KBD

REFERAT IREFERAT I

Merupakan bagian pertama dari usus Merupakan bagian pertama dari usus halus, halus, berbentuk C, melekat pada caput berbentuk C, melekat pada caput pankreas, panjang 20-25 cmpankreas, panjang 20-25 cm

Terdiri dari 4 bagian:Terdiri dari 4 bagian:Pars I (superior) Pars I (superior) Pars II (desenden)Pars II (desenden)Pars III (horizontal/inferior)Pars III (horizontal/inferior)Pars IV (asenden)Pars IV (asenden)

ANATOMI DUODENUMANATOMI DUODENUM

Retroperitoneal

Intraperitoneal

Duodenum Pars I (Superior)Duodenum Pars I (Superior) Memanjang dari orificium piloricum gaster hingga collum Memanjang dari orificium piloricum gaster hingga collum

vesica felea, tepat di sisi kanan corpus vertebra L1.vesica felea, tepat di sisi kanan corpus vertebra L1. Panjang Panjang 5 cm. 5 cm. Batas:Batas:

Posterior oleh ductus biliaris komunis, arteri Posterior oleh ductus biliaris komunis, arteri gastroduodenalis, vena porta, dan vena cava inferior. gastroduodenalis, vena porta, dan vena cava inferior.

Anterior oleh lobus quadratus hepar.Anterior oleh lobus quadratus hepar. Superior oleh foramen epiploicaSuperior oleh foramen epiploica Inferior oleh caput pankreasInferior oleh caput pankreas

Setengah bagian proksimalnya bebas bergerak dan Setengah bagian proksimalnya bebas bergerak dan setengah bagian distalnya terfiksasisetengah bagian distalnya terfiksasi

Sebagian besar ulkus duodenum terjadi pada bagian ini.Sebagian besar ulkus duodenum terjadi pada bagian ini.

Duodenum Pars II (Desenden)Duodenum Pars II (Desenden) Berada tepat di sisi kanan linea mediana dan memanjang Berada tepat di sisi kanan linea mediana dan memanjang

dari collum vesica fellea hingga batas inferior dari vertebra dari collum vesica fellea hingga batas inferior dari vertebra L3. L3.

Panjangnya sekitar 7,5 cm. Panjangnya sekitar 7,5 cm. Batas: Batas:

Anterior oleh kolon transversum, lobus hepar dekstra, dan Anterior oleh kolon transversum, lobus hepar dekstra, dan jejunum, jejunum,

Posterior oleh ginjal kanan, Posterior oleh ginjal kanan, Medial oleh caput pankreas, Medial oleh caput pankreas, Lateral oleh kolon asenden dan fleksura kolika dekstra. Lateral oleh kolon asenden dan fleksura kolika dekstra.

Di pertengahan pars II (sisi posteromedial) terdapat traktus Di pertengahan pars II (sisi posteromedial) terdapat traktus pankreatikobiliaris pankreatikobiliaris terdapat papila duodeni mayoris terdapat papila duodeni mayoris (muara dari duktus biliaris dan duktus pankreatikus) serta (muara dari duktus biliaris dan duktus pankreatikus) serta papila duodeni minoris (muara duktus pankreatikus papila duodeni minoris (muara duktus pankreatikus asesorius). asesorius).

Batas antara foregut dan midgut tepat di distal papila Batas antara foregut dan midgut tepat di distal papila duodeni mayorisduodeni mayoris

Duodenum Pars III Duodenum Pars III (Horizontal/Inferior)(Horizontal/Inferior)

Bagian duodenum terpanjang, Bagian duodenum terpanjang, memanjang dari sisi memanjang dari sisi kanan vertebra lumbal 3 atau 4 ke sisi kiri aortakanan vertebra lumbal 3 atau 4 ke sisi kiri aorta

Panjangnya 10 cm. Panjangnya 10 cm. Batas:Batas:

Superior : caput dan prosessus uncinatus pankreas, Superior : caput dan prosessus uncinatus pankreas, dengan arteri pankreatikoduodenalis inferior terletak dengan arteri pankreatikoduodenalis inferior terletak pada sulkus di antara pankreas dan duodenum. pada sulkus di antara pankreas dan duodenum.

Anteroinferior : jejunum.Anteroinferior : jejunum.

Duodenum Pars IV (Asenden)Duodenum Pars IV (Asenden) Panjangnya sekitar 2,5 cm Panjangnya sekitar 2,5 cm Melengkung secara oblik ke atas, atau ke sisi kiri aorta Melengkung secara oblik ke atas, atau ke sisi kiri aorta

hingga kira-kira batas atas dari vertebra lumbal II dan hingga kira-kira batas atas dari vertebra lumbal II dan berakhir pada berakhir pada duodenojejunal junctionduodenojejunal junction. Sambungan ini . Sambungan ini berada sekitar 4 cm di inferomedial dari ujung kartilago berada sekitar 4 cm di inferomedial dari ujung kartilago costa IX, dikelilingi oleh lipatan peritoneum yang costa IX, dikelilingi oleh lipatan peritoneum yang mengandung kumpulan serabut otot yang disebut mengandung kumpulan serabut otot yang disebut muskulus/ligamentum suspensoria (ligamentum muskulus/ligamentum suspensoria (ligamentum Treitz). Treitz).

Ligamentum Treitz merupakan sisa dari mesenterium Ligamentum Treitz merupakan sisa dari mesenterium dorsalis yang memanjang dari fleksura duodenojejunal dorsalis yang memanjang dari fleksura duodenojejunal ke ke cruscrus dekstra diafragma. dekstra diafragma.

Batas posterior dari pars IV adalah trunkus simpatikus Batas posterior dari pars IV adalah trunkus simpatikus sinistra, muskulus psoas serta arteri/vena renalis dan sinistra, muskulus psoas serta arteri/vena renalis dan gonadgonadalisalis. .

Vaskularisasi DuodenumVaskularisasi Duodenum

Duodenum pars I divaskularisasi oleh Duodenum pars I divaskularisasi oleh arteri supraduodenalis arteri supraduodenalis cabang pankreatikoduodenalis superior posterior dari cabang pankreatikoduodenalis superior posterior dari

arteri gastroduodenalis (cabang utama dari arteri arteri gastroduodenalis (cabang utama dari arteri hepatika komunis).hepatika komunis).

Pada beberapa individu, bagian proksimal dari 1 cm Pada beberapa individu, bagian proksimal dari 1 cm pertama juga disuplai oleh arteri gastrika dekstra.pertama juga disuplai oleh arteri gastrika dekstra.

Arteri gastroduodenalis mempercabangkan Arteri gastroduodenalis mempercabangkan Arteri supraduodenalis, Arteri supraduodenalis, Arteri retroduodenalis Arteri retroduodenalis Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior. Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior.

Arteri ini berakhir dengan membentuk percabangan Arteri ini berakhir dengan membentuk percabangan menjadi arteri gastroepiploica dekstra dan menjadi arteri gastroepiploica dekstra dan pankreatikoduodenalis superior anterior.pankreatikoduodenalis superior anterior.

Ketiga bagian duodenum yang lain divaskularisasi oleh Ketiga bagian duodenum yang lain divaskularisasi oleh arkade anterior dan posterior. arkade anterior dan posterior.

Arteri yang mensuplai arkade vaskular Arteri yang mensuplai arkade vaskular

pankreatikoduodenalis adalah:pankreatikoduodenalis adalah: Arteri pankreatikoduodenalis superior anteriorArteri pankreatikoduodenalis superior anterior Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior Arteri pankreatikoduodenalis superior posterior

(retrododenalis)(retrododenalis) Arteri-arteri pankreatikoduodenalis inferior anterior Arteri-arteri pankreatikoduodenalis inferior anterior

dan posterior keluar dari arteri mesenterika superior dan posterior keluar dari arteri mesenterika superior atau dari cabang jejunal pertama, atau dari cabang jejunal pertama,

Vena pada duodenum pars 1 bagian distal dan pilorus Vena pada duodenum pars 1 bagian distal dan pilorus biasanya bermuara ke vena gastroepiploica dekstra biasanya bermuara ke vena gastroepiploica dekstra (disebut juga vena subpilorikum). (disebut juga vena subpilorikum).

Duodenum pars 1 bagian proksimal mengalir ke vena Duodenum pars 1 bagian proksimal mengalir ke vena suprapilorikum, yang bermuara ke vena porta dan vena suprapilorikum, yang bermuara ke vena porta dan vena pankreatikoduodenal superior posterior. pankreatikoduodenal superior posterior.

Arkade vena meninggalkan duodenum dengan mengikuti Arkade vena meninggalkan duodenum dengan mengikuti arkade arteri dan cenderung terletak lebih superfisial. arkade arteri dan cenderung terletak lebih superfisial.

Vena-vena superior anterior bermuara ke vena Vena-vena superior anterior bermuara ke vena gastroepiploica dekstra sedangkan vena-vena superior gastroepiploica dekstra sedangkan vena-vena superior posterior biasanya menyilang di posterior duktus biliaris posterior biasanya menyilang di posterior duktus biliaris komunis sebelum memasuki vena porta. komunis sebelum memasuki vena porta.

Vena-vena inferior bermuara ke vena mesenterika Vena-vena inferior bermuara ke vena mesenterika superior, mesenterika inferior, splenikus dan vena superior, mesenterika inferior, splenikus dan vena jejunalis pertama.jejunalis pertama.

Inervasi DuodenumInervasi Duodenum Di dalam dinding duodenum dikenal dua macam pleksus Di dalam dinding duodenum dikenal dua macam pleksus

neural traktus gastrointestinal:neural traktus gastrointestinal: Pleksus Meissner berada di submukosa, sedangkan Pleksus Meissner berada di submukosa, sedangkan pleksus Auerbach berada di jaringan ikat di antara pleksus Auerbach berada di jaringan ikat di antara

lapisan muskularis eksterna sirkularis dan longitudalis. lapisan muskularis eksterna sirkularis dan longitudalis. Serabut parasimpatik preganglionik di dalam pleksus Serabut parasimpatik preganglionik di dalam pleksus

awalnya dibawa oleh nervus vagus. awalnya dibawa oleh nervus vagus. Serabut simpatik postganglionik keluar dari corpus sel Serabut simpatik postganglionik keluar dari corpus sel

yang terletak di ganglia mesenterika superior dan seliaka, yang terletak di ganglia mesenterika superior dan seliaka, pada ganglia rantai simpatik antara T6 sampai T12, atau pada ganglia rantai simpatik antara T6 sampai T12, atau tersebar sepanjang nevus splannikus. tersebar sepanjang nevus splannikus.

Nervus ekstrinsik yang mempersarafi duodenum terkadang Nervus ekstrinsik yang mempersarafi duodenum terkadang meliputi serabut yang keluar dari pleksus hepatikus meliputi serabut yang keluar dari pleksus hepatikus anterior di dekat tepat keluarnya arteri gastrika dekstra. anterior di dekat tepat keluarnya arteri gastrika dekstra.

Perforasi DuodenumPerforasi Duodenum

Trauma:Trauma:TajamTajamTumpulTumpul

Non-trauma Non-trauma ulkus duodenum ulkus duodenum

Perforasi Duodenum Traumatik Perforasi Duodenum Traumatik

seringkali tak terdiagnosis dan mematikan. seringkali tak terdiagnosis dan mematikan. umumnya terjadi bersamaan dengan cedera umumnya terjadi bersamaan dengan cedera

intraabdomen yang lain. intraabdomen yang lain. Trauma pada gaster dan duodenum jarang Trauma pada gaster dan duodenum jarang

menimbulkan perforasi (sekitar 5,3% dari menimbulkan perforasi (sekitar 5,3% dari seluruh trauma tumpul abdomen), namun seluruh trauma tumpul abdomen), namun memiliki tingkat komplikasi hingga 27-28%memiliki tingkat komplikasi hingga 27-28%

Lokasi anatomi duodenum yang paling sering cedera adalah duodenum pars 2 (33%), pars 3 dan 4 (20%),

Cedera pars 1 adalah cedera duodenum yang paling jarang terjadi, yaitu sebesar 14%. Cedera multipel terjadi pada 14% kasus.

Perforasi Duodenum NontraumatikPerforasi Duodenum Nontraumatik

Ulkus duodenum dan ulkus gastrik tetap Ulkus duodenum dan ulkus gastrik tetap menjadi penyebab tersering perforasi menjadi penyebab tersering perforasi gastroduodenalgastroduodenal..

dengan insidensi antara 2-10% pasien dengan insidensi antara 2-10% pasien Lokasi tersering terjadinya perforasi ulkus Lokasi tersering terjadinya perforasi ulkus

adalah duodenum pars I (35-65%), di adalah duodenum pars I (35-65%), di pilorus (25-45%) dan di gaster (5-25%).pilorus (25-45%) dan di gaster (5-25%).

Etiologi ulkus gastroduodenal:Etiologi ulkus gastroduodenal:Terkait dengan sekresi asam lambung dan Terkait dengan sekresi asam lambung dan

pepsinpepsinDikombinasi dengan infeksi Dikombinasi dengan infeksi Helicobacter Helicobacter

pyloripylori & penggunaan obat-obat anti- & penggunaan obat-obat anti-inflamasi non steroid (OAINS).inflamasi non steroid (OAINS).

Penyebab lain Penyebab lain obstruksi, iskemia, dan obstruksi, iskemia, dan keganasankeganasan

DiagnosisDiagnosis

Klinis dari ulkus duodenum:Klinis dari ulkus duodenum: Nyeri abdomen Nyeri abdomen terlokalisir di mid-epigastrium, terlokalisir di mid-epigastrium,

tolerabletolerable, awalnya timbul episodik & kemudian menetap , awalnya timbul episodik & kemudian menetap jika ulkus sudah semakin dalamjika ulkus sudah semakin dalam

Perforasi Perforasi nyeri peritoneal difus, mendadak, demam, nyeri peritoneal difus, mendadak, demam, takikardi, dehidrasi, ileus. Defans muskular (+), nyeri takikardi, dehidrasi, ileus. Defans muskular (+), nyeri tekan (+). Gambaran udara bebas (+) secara radiologis. tekan (+). Gambaran udara bebas (+) secara radiologis.

Perdarahan Perdarahan masif jika terjadi jika penetrasi ulkus ke a. masif jika terjadi jika penetrasi ulkus ke a. gastroduodenalis (jarang), sebagian besar ulkus terletak gastroduodenalis (jarang), sebagian besar ulkus terletak superfisial & menmbulkan perdarahan minorsuperfisial & menmbulkan perdarahan minor

Obstruksi Obstruksi terjadi pada inflamasi akut duodenum, terjadi pada inflamasi akut duodenum, dapat disertai dengan dapat disertai dengan gastric outlet obstruction gastric outlet obstruction (anoreksia, mual, muntah, pengosongan lambung (anoreksia, mual, muntah, pengosongan lambung lambat) lambat) inflamasi kronis menimbulkan stenosis inflamasi kronis menimbulkan stenosis duodenum.duodenum.

Klinis dari trauma duodenum:Klinis dari trauma duodenum: Riwayat benturan di daerah mid-epigastrium Riwayat benturan di daerah mid-epigastrium

(misal : terkena setir, jatuh dari ketinggian (misal : terkena setir, jatuh dari ketinggian ekstrim)ekstrim)

Tanda klinis dapat tidak manifes pada awalnya, Tanda klinis dapat tidak manifes pada awalnya, tapi dapat juga ditemukan nyeri tekan di kuadran tapi dapat juga ditemukan nyeri tekan di kuadran kanan atas/mid-epigastrium, defans muskuler.kanan atas/mid-epigastrium, defans muskuler.

Ruptur duodenum di retroperitoneal tidak akan Ruptur duodenum di retroperitoneal tidak akan manifes sampai sekresi duodenum masuk ke manifes sampai sekresi duodenum masuk ke intraperitoneal intraperitoneal

RadiologisRadiologis

Rontgen thorax posisi tegakRontgen thorax posisi tegakDPL/FASTDPL/FASTCT-scan abdomenCT-scan abdomen

ManajemenManajemen

Ulkus duodenum:Ulkus duodenum: 50% kasus perforasi ulkus akan menutup sendiri 50% kasus perforasi ulkus akan menutup sendiri

terapi konservatif, jika : terapi konservatif, jika : Onset < 24 jamOnset < 24 jam Nyeri perut ringanNyeri perut ringan Hemodinamik stabilHemodinamik stabil Tidak ada tanda-tanda sepsis pada pasien usia < 70 thTidak ada tanda-tanda sepsis pada pasien usia < 70 th

Dekompresi dengan pipa nasogastrik, resusitasi Dekompresi dengan pipa nasogastrik, resusitasi cairan, pemberian obat-obatan PPI (cairan, pemberian obat-obatan PPI (proton pump proton pump inhibitorinhibitor), profilaksis tromboembolik, dan terapi ), profilaksis tromboembolik, dan terapi antibiotik yang sesuai, biasanya memberikan antibiotik yang sesuai, biasanya memberikan perbaikan dalam waktu 12 jam perbaikan dalam waktu 12 jam

Indikasi laparotomi emergensi:Indikasi laparotomi emergensi: Pasien dengan hemodinamik tidak stabil, Pasien dengan hemodinamik tidak stabil, Onset gejala lebih dari 24 jam, Onset gejala lebih dari 24 jam, Adanya tanda peritonitis dan sepsis, Adanya tanda peritonitis dan sepsis, Pasien berusia lebih dari 70 tahun (biasanya Pasien berusia lebih dari 70 tahun (biasanya

tidak berespons baik terhadap terapi non-tidak berespons baik terhadap terapi non-operatif) operatif)

Dengan pemberian antibiotik terhadap H. pylori, Dengan pemberian antibiotik terhadap H. pylori, dan obat-obat penurun asam lambung, hampir dan obat-obat penurun asam lambung, hampir 90% perforasi dapat ditangani dengan 90% perforasi dapat ditangani dengan simple simple suturesuture dengan atau tanpa dengan atau tanpa omental patchomental patch ((Graham patchGraham patch). ).

Rekurensi menurun drastis dengan pemberian Rekurensi menurun drastis dengan pemberian medikmentosa paska operasimedikmentosa paska operasi

Untuk ulkus dengan ukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan Untuk ulkus dengan ukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan besar (1-3 cm) cukup dilakukan besar (1-3 cm) cukup dilakukan simple suturesimple suture dan dan omental omental patchpatch

Untuk ulkus dengan ukuran sangat besar (lebih dari 3 cm, Untuk ulkus dengan ukuran sangat besar (lebih dari 3 cm, atau yang ukuran defeknya terlalu besar sehingga omental atau yang ukuran defeknya terlalu besar sehingga omental patch saja dinilai tidak cukup aman untuk menutup defek patch saja dinilai tidak cukup aman untuk menutup defek tersebut) perlu dilakukan operasi lain: tersebut) perlu dilakukan operasi lain: reseksi bagian duodenum yang perforasi, reseksi bagian duodenum yang perforasi, gastrektomi parsial, dengan rekonstruksi Billroth I atau II. gastrektomi parsial, dengan rekonstruksi Billroth I atau II. Konversi dari perforasi menjadi piloroplasti atau Konversi dari perforasi menjadi piloroplasti atau

penutupan perforasi dengan serosal patch atau graft penutupan perforasi dengan serosal patch atau graft pedikel dari jejunum, pedikel dari jejunum,

Gastrojejunostomi proksimal dan/atau vagotomiGastrojejunostomi proksimal dan/atau vagotomi

Trauma gastroduodenal tumpul maupun tajam:Trauma gastroduodenal tumpul maupun tajam: Ditangani dengan simple suture, tanpa perlu direseksiDitangani dengan simple suture, tanpa perlu direseksi Jika didapati jaringan rusak yang luas pada duodenum Jika didapati jaringan rusak yang luas pada duodenum

pars II dan III akibat trauma tumpul, maka perlu pars II dan III akibat trauma tumpul, maka perlu dilakukan reseksi dan rekontruksi. dilakukan reseksi dan rekontruksi.

Perforasi akibat keganasan umumnya memerlukan reseksi Perforasi akibat keganasan umumnya memerlukan reseksi dalam penanganannya dalam penanganannya

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

ReferensiReferensi1.1. Mitchell AWM, Drake RL, Vogl Wayne, Gray H. Mitchell AWM, Drake RL, Vogl Wayne, Gray H. Gray’s Anatomy for Students, 2nd Gray’s Anatomy for Students, 2nd

editionedition. Churchill Livingstone; 2007. . Churchill Livingstone; 2007. 2.2. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Colborn GL, Weidman TA, et al. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Colborn GL, Weidman TA, et al. Skandalakis’s Skandalakis’s

Surgical AnatomySurgical Anatomy. The McGraw-Hill Companies; 2006. The McGraw-Hill Companies; 20063.3. Dardinski VJ. Dardinski VJ. The anatomy of the major duodenal papilla of man, with special reference The anatomy of the major duodenal papilla of man, with special reference

to its musculatureto its musculature. J Anat 1935;69:469. J Anat 1935;69:4694.4. Watts DD, Fakhry SM. Watts DD, Fakhry SM. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis

from 275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trialfrom 275,557 trauma admissions from the East multi-institutional trial. J Trauma . J Trauma 2003;54(2):289–2942003;54(2):289–294

5.5. Demetriades D. Asensio JA. Demetriades D. Asensio JA. Trauma ManagementTrauma Management. Landes, USA; 2000 . Landes, USA; 2000 6.6. Behrman S. Behrman S. Management of complicated peptic ulcer diseaseManagement of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg . Arch Surg

2005;140:201–2082005;140:201–2087.7. Svanes C, Salvesen H, Stangeland L, Svanes K, Soreide O. Svanes C, Salvesen H, Stangeland L, Svanes K, Soreide O. Perforated peptic ulcer Perforated peptic ulcer

over 56 years. over 56 years. Time trends in patients and disease characteristicsTime trends in patients and disease characteristics. Gut 1993;34:1666–. Gut 1993;34:1666–16711671

8.8. Townsend CM. Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th editionPractice, 18th edition. Saunders; 2007. Saunders; 2007

9.9. Higham J, Kang J, Majeed A. Higham J, Kang J, Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency ot haemorrhage among older subjectsulcer in England: increasing frequency ot haemorrhage among older subjects. Gut . Gut 2002;50:460–4642002;50:460–464

10.10. Gisbert J, Legido J, Garcia-Sanz I, et al. HGisbert J, Legido J, Garcia-Sanz I, et al. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer: elicobacter pylori and perforated peptic ulcer: prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugsprevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Liver . Dig Liver Dis. 2004;36:116–120Dis. 2004;36:116–120

11.11. Lui FY, Davis KA. Lui FY, Davis KA. Gastroduodenal perforation: Maximal or Minimal InterventionGastroduodenal perforation: Maximal or Minimal Intervention. . Scandinavian Journal of Surgery. 2010; 99:73-77Scandinavian Journal of Surgery. 2010; 99:73-77

12.12. Oosting SF, Peters FT, Hospers GA, Mulder NH. Oosting SF, Peters FT, Hospers GA, Mulder NH. A patient with metastatic melanoma A patient with metastatic melanoma presenting with gastrointestinal perforation after dacarbazine infusion: a case reportpresenting with gastrointestinal perforation after dacarbazine infusion: a case report . J Med . J Med Case Reports 2010;4(1):10Case Reports 2010;4(1):10

13.13. Jacobs DG, Angus L, Rodriguez A et al. Jacobs DG, Angus L, Rodriguez A et al. Peritoneal lavage white count: A reassessmentPeritoneal lavage white count: A reassessment. J . J Trauma 1990;30:607Trauma 1990;30:607

14.14. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al. Surgeon-performed ultrasound for the Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuriesassessment of truncal injuries. Ann Surg 1998;228:557. Ann Surg 1998;228:557

15.15. Malhotra AK, Fabian TC, Katsis SB et al. Malhotra AK, Fabian TC, Katsis SB et al. Blunt bowel and mesenteric injuries: the role of Blunt bowel and mesenteric injuries: the role of screening computed tomographyscreening computed tomography. J Trauma 2000;48:991–1000. J Trauma 2000;48:991–1000

16.16. Fakhry S, Watts D, Clancy K et al. Fakhry S, Watts D, Clancy K et al. Diagnosing blunt small bowel injury (SBI): an analysis of Diagnosing blunt small bowel injury (SBI): an analysis of the clinical utility of computerized tomography (CT) scan from a large multi-institutional trialthe clinical utility of computerized tomography (CT) scan from a large multi-institutional trial . J . J Trauma 2001;51:1232Trauma 2001;51:1232

17.17. Crofts TJ, Kenneth GM, Park MB, Stelle RJC, Chung SSC, Li AKC. Crofts TJ, Kenneth GM, Park MB, Stelle RJC, Chung SSC, Li AKC. A randomized trial of A randomized trial of nonoperative treatment for perforated duodenal ulcernonoperative treatment for perforated duodenal ulcer. N Engerapi antibil J Med . N Engerapi antibil J Med 1989;320:970–9731989;320:970–973

18.18. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL, Leaper DJ. Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL, Leaper DJ. Evaluation of a protocol for Evaluation of a protocol for the nonoperative management of perforated peptic ulcerthe nonoperative management of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1999;86:131–134. Br J Surg 1999;86:131–134

19.19. Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B, et al. Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcermetronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer . . N Engl J Med 1993;328:308–312N Engl J Med 1993;328:308–312

20.20. Blomgren LGM. Blomgren LGM. Perforated peptic ulcer: long-term results of simple closure in the elderlyPerforated peptic ulcer: long-term results of simple closure in the elderly. . World J Surg 1997;21:412–415World J Surg 1997;21:412–415

21.21. Gupta S, Kaushik R, Sharma R, Attri A. Gupta S, Kaushik R, Sharma R, Attri A. The management of large perforations of duodenal The management of large perforations of duodenal ulcersulcers. BMC Surgery. 2005; 5-15. BMC Surgery. 2005; 5-15