PERICARDITELE - de Medicina... · Pericardita în boli autoimune sistemice: poliartrită reumatoidă, LES, sclerodermie, dermatomiozită, spondilită ankilopoietică, periarterita

  • Published on
    05-Feb-2018

  • View
    219

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • PERICARDITELE

    Ciprian Rezu MD, PhD, FESC

  • Pericardul: Rapel anatomic

    Pericardul este un sac fibroelastic seros nchis care se afl posterior fa

    de stern n dreptul coastelor II-VI i anterior fa de vertebrele V-VIII

    n cursul dezvoltrii embrionare, cordul invagineaz acest sac pn la

    nivelul pediculului vaselor mari (aort, vene cave i arter pulmonar)

    Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau

    epicardul (seroas subire, fr strat fibros) i acoper ntreg cordul n

    afara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numit sinus

    oblic; zona dintre vasele mari n care epicardul se reflect asupra sa

    nsi pentru a forma pericardul parietal se numete sinus transvers

  • Pericardite: Entiti nosologice

    Modificarea acut a morfologiei pericardice sau ale volumului i

    compoziiei lichidului pericardic constituie pericardita acut cu variantele

    fibrinoas (uscat)

    lichidian (exsudativ, purulent, hemoragic/chiloas)

    Evoluia lent n timp a acelorai procese constituie pericardita cronic

    pericardit lichidian

    pericardit efuziv-constrictiv

    pericardit constrictiv

    Acumularea de lichid n pericard n cantitate mare sau n mod brusc ori

    dispariia elasticitii pericardice poate genera tamponad cardiac.

    Alte boli ale pericardului:

    chilopericardul

    chistul pericardic

    absena congenital a pericardului

  • Etiologia pericarditei acute

    1. Pericardita idiopatic

    2. Pericardita infecioas

    Viral (cauza cea mai frecvent): enterovirusuri (v. coxsackie,

    echovirusuri), adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v.

    hepatice, HIV, v. Ebstein-Barr, citomegalovirus, v. rubeolic, v.

    rujeolic

    Bacterian: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria

    (meningitidis, gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema

    Pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala

    Lyme

    Fungic: Candida, histoplsmoz

    Parazitar: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus

    3. Pericardita n boli autoimune sistemice: poliartrit reumatoid, LES,

    sclerodermie, dermatomiozit, spondilit ankilopoietic, periarterita

    nodoas, sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixt de esut conjunctiv)

  • Etiologia pericarditei acute

    4. Pericardita n alte procese autoimune:

    RAA

    Pericardit postinfarct miocardic (sindrom Dressler)

    Sindrom postpericardiotomie

    5. Pericardita neoplazic:

    Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom

    Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom

    Hodgkin, melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de

    colon

    6. Pericardita n boli metabolice:

    Insuficien renal (uremie) dializ

    Mixedem

    Chilopericard

    Boal Addison

    Cetoacidoz diabetic, pancreatita acut

  • Etiologia pericarditei acute

    7. Pericardita n alte boli inflamatorii cronice:

    Amiloidoz, sarcoidoz, boli inflamatorii intestinale, boal Whipple

    8. Revrsatul pericardic din sarcin

    9. Pericardita n boli ale structurilor de vecintate:

    Disecie de aort, ruptur anevrism/perete ventricular n pericard

    Miocardit

    Pericardit epistenocardic (pericardit precoce postinfarct)

    Infarct pulmonar

    Pneumonie

    Boli esofagiene

    10. Pericardita postraumatic

    Traumatism direct: plag toracic penetrant, corp strin, perforaie

    esofagian

    Traumatism indirect: plag toracic neperforant

  • Etiologia pericarditei acute

    11. Pericardita iatrogen:

    Pericardit de iradiere

    Pericardit indus medicamentos:

    hidralazin, procainamid, izoniazid

    alfametil-dopa, difenilhidantoin, doxorubicin

    rezerpin, trombofibrinolitice, anticoagulante i.v. sau orale

    cromoglicat disodic, metisergid, ciclosporin

    peniciline, fenilbutazon, dantrolen, mesalazin, minoxidil

    Intervenii chirurgicale cardiace i toracice, proceduri intervenionale

    (implant pace-maker, defibrilator; coronarografie; valvuloplastie,

    biopsii)

  • Pericardita acut se definete ca inflamaia ambelor foie pericardice

    produs de o multitudine de cauze care pot s nu aib obligatoriu

    expresie clinic.

    Studii necroptice au relevat prezena relativ frecvent a pericarditei n

    absena diagnosticului clinic.

    Histopatologic: hiperemie;

    infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare)

    depuneri de fibrin cu aderene ntre straturi sau

    ntre pericard i structurile adiacente (pleur,

    mediastin)

    Prezentarea clinic a pericarditei acute este practic identic la toate

    formele (uscat, lichidian)

    Pericardita acut: date generale

  • Durere toracic anterioar:

    frecvent localizare precordial (mai rar retrosternal)

    caracter constrictiv

    prelungit, fr legtur cu efortul

    nu cedeaz la NTG

    dependent postural (mai intens n decubit dorsal, calmat n poziia

    eznd)

    accentuat de micrile respiratorii, tuse, deglutiie sau sughi

    instalare progresiv, pe parcursul ctorva ore

    Durerea iradiaz spre umrul stng, gt ceaf, marginea stg. a

    trapezului (irit pleura diafragmatic) dg. diferenial relativ dificil cu

    durerea de cauz coronarian)

    Durerea se poate nsoi de dispnee i disfagie (pericardul posterior irit

    esofagul)

    Prezentare clinic

  • Frectura pericardic

    Cauza: material fibrinos depus ntre cele dou foie ale pericardului inflamat

    Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare piele-pe-

    piele ca de du-te vino, aprnd clasic n tripl caden n cele trei momente

    ale micrii ventriculare rapide pe pericard: sistola ventricular, umplerea

    ventricular rapid i sistola atrial:

    n circa o treime din cazuri este n doi timpi

    la numai 10% este ntr-un singur timp

    Zgomot inconstant, foarte variabil n timp

    Persist n apnee (spre deosebire de frectura pleural)

    Frectura pericardic se aude n pn la 85% din cazuri, mai bine pe marginea

    stng a sternului (cu membrana stetoscopului bine apsat pe torace), la apex

    n poziia eznd i aplecat n fa sau n poziie genupectoral

    n evoluie, frectura poate disprea i reaprea pe parcursul ctorva zile n

    funcie de evoluia cantitii de lichid pericardic i de procesul de vindecare

  • ECG n pericardita acut

    Evoluie n 4 stadii (date de inflamaia epicardului deoarece pericardul

    propriu-zis este inert electric):

    Stadiul I:

    segment ST supradenivelat (inflamaia miocardului ventricular

    subepicardic), cu concavitatea n sus, n aproape toate derivaiile (cu

    excepia aVR i V1-V3); raport de amplitudine ST/T n V6 > 0,24

    pattern de tip concordant n DI DIII (spre deosebire de IMA)

    segment PQ subdenivelat (repolarizare atrial anormal datorit

    inflamaiei) n DII, DIII, aVL, aVF i supradenivelat n aVR

    Stadiul II: ECG normal dar cu unde T aplatizate difuz +/-

    supradenivelare ST non-diagnostic

    Stadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales n

    derivaiile precordiale stngi (poate persista la pacieni cu

    pericardita cronic)

    Stadiul IV: ECG normal sau persisten a modificrilor difuze de und

    T (pericardit cronic)

  • Diagnostic diferenial ECG

    Cu infarctul miocardic acut (IMA) n care:

    supradenivelarea ST este cu concavitatea n jos, relativ mare (n

    pericardit depete rar 5 mm) i discordant n DI DIII

    coexist la un moment dat al evoluiei un segment ST

    supradenivelat cu und T negativ

    unde T ample i ascuite de tip "hiperacut" apar n IMA numai la

    debut, n mod pasager

    apar rarisim modificri de PR (IMA atrial)

    poate aprea alungire de interval QT

    Cu varianta normal de repolarizare precoce n care:

    ST supradenivelat nu apare dect n precordiale

    raportul ST/T n V6 este ntotdeauna < 0,24

  • Alte elemente de explorare

    Radiografia toracic:

    are valoare diagnostic mic n pericardita acut necomplicat

    poate fi normal

    cantitate lichidian mare => cordul este mrit simetric, form de caraf

    ideal, a se compara cu radiografii anterioare

    Date de laborator:

    creterea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50% dintre

    pacieni i la niveluri > 1,5 ng/ml la peste 20%), creterea CPK

    testele nespecifice de inflamaie pozitive (VSH, PCR, leucocitoz cu Ly )

    adenozin-deaminaz n lichidul pericardic (TBC)

    bilan tiroidian

    enzime pancreatice

    dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic)

    Biopsii:

    realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de

    pericardit recidivant neexplicat

    analiza anatomopatologic i bacteriologic a lichidului evacuat n timpul drenajului

  • Ecocardiografia: cea mai bun metod

    diagnostic Confirm diagnosticul:

    spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace,

    circumferenial sau nu

    absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut

    (uscat)

    Evalueaz tolerana revrsatului, deceleaz o tamponad

    (revrsat compresiv):

    jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului

    interventricular (sindrom de adiastolie)

    variaii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare

    Cutarea etiologiei: tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct (ce a evoluat

    paucisimptomatic)

    tumor cardiac

    semne n favoarea diseciei aortice

  • Faza I: evaluare general: anamnez, examen clinic, ECG, Rx. toracic,

    ecocardiografie i explorri uzuale de laborator + teste etiologice

    (exsudat faringian, IDR la PPD, teste virusologice, testare HIV, teste

    imunologice factor reumatoid)

    Faza II: pericardiocentez (la cei cu lichid pericardic n cantitate mare,

    persisten peste 7 zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de

    pericardit purulent) cu analiza lichidului extras (ex. cito-bacteriologic,

    culturi pentru b. Koch, Brucella) i teste imunologice (LES)

    Faza III: biopsie pericardic n absena unei etiologii aparente sau la

    persisten peste 3 sptmni

    Faza IV: cauz nc neclar cu persistena lichidului n pericard: terapie

    anti-tuberculoas empiric

    Protocol de atitudine general

  • Pericarditele acute

    Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru

    toate procedurile)

    TEHNICA CARACTERISTICI

    Obligatorii (clasa I):

    Auscultaia: Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)

    ECG Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n

    teritoriul anterior i inferior; deviaii ale segmentului PR n

    opoziie cu polaritatea undei P

    Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului

    ST la linia izoelectric, PR deviat.

    Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz

    progresiv

    Stadiul III: unde T inversate generalizat

    Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita

    Ecocardiografie Revrsate tip B-D ( Horowitz)

    Semne de tamponad (Tabelul 2)

    Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)

    (b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)

  • Pericarditele acute

    Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru

    toate procedurile)

    TEHNICA CARACTERISTICI

    Obligatorii (clasa I):

    Radiografia cardio-

    pulmonar:

    Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n

    caraf

    Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal

    asociat

    Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac

    testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):

    Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i

    histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei

    Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):

    CT Revrsate, peri- i epicardice

    RMN Revrsate, peri- i epicardice

    Pericardioscopie, biopsie

    pericardic

    Stabilirea etiologiei specifice

  • Diagnosticul i managementul sindroamelor

    pericardice majore

    *RP = revrsat pericardic

  • Complicaii

    Lichid pericardic => tamponad cardiac

    Fibroz/calcificri => pericardit cronic constrictiv

    Pericardita viral, idiopatic, postpericardiotomie i dup

    IMA este de obicei autolimitat i dispare n 2-6 sptmni

    n 9% apare o form uoar de pericardit constrictiv dup

    30 zile care se remite n 3 luni

  • Tamponada cardiac (pericardic)

    Creterea cantitii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sau

    n mod brusc determin o cretere a presiunii exercitate asupra cordului

    producnd:

    o reducere dramatic a umplerii ventriculare n diastol (pn la

    colaps al cavitilor drepte), cu scderea consecutiv a debitului

    sistolic VD i VS => oc cardiogen

    congestie venoas n faa cordului drept (staz jugular,

    hepatomegalie, edeme ale membrelor i eventual ascit) cu presiuni

    pulmonare normale

    interdependen ventricular (creterea presiunii din VD n inspir

    determin bombarea septului interventricular spre VS cu reducerea

    suplimentar a debitului sistolic ejectat n aort - scderea TAs cu

    peste 10 mm Hg duce la apariia pulsului paradoxal)

  • Etiologia tamponadei cardiace

    Neoplasme

    Pericardit idiopatic

    Tuberculoz

    Infecii virale

    Hemopericard (

  • Hemodinamica n tamponada cardiac

    Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid)

    Reducere a umplerii

    diastolice VD i VS

    Interdependen

    ventricular

    Reducere debit

    sistolic VD i VS

    Reducere debit

    sistolic VS

    Scdere

    TA

    Scdere

    DC

    Congestie venoas n

    faa cordului drept Puls

    paradoxal

    Cretere TAd

    Tahicardie

    inspir

    Retur venos

    VD

    Presiune vv.

    pulm.

  • Clinica tamponadei cardiace

    Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulrii de lichid

    pericardic i de volumul acestuia

    La acumulare rapid foarte rapid:

    dispnee intens, tahicardie

    congestie venoas retrograd rapid instalat (turgescen jugular,

    hepatomegalie)

    colaps vascular periferic

    simptome i semne obiective ale bolii cauzale

    La acumulare cu vitez medie lent:

    fenomene congestive drepte (ca de ICC)

    hipotensiune arterial cu puls paradoxal

    simptome i semne ale bolii cauzale puine sau absente

    !!! n absena interveniei rapide

    colaps, oprirea cordului prin disociaie electromecanic

  • Date paraclinice

    Ecocardiografia = explorarea esenial

    Semne ecocardiografice:

    lichid pericardic n cantitate mare (evideniaz i dispunerea

    topografic a acestuia)

    reducere a amplitudinii excursiei DE i pantei EF a valvei mitrale la

    prima diastol din inspir

    variaie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei

    tricuspide

    colaps AD, VD (protodiastolic) i AS

    congestie fix a VCI (scdere < 50% n diametrul proximal la

    inspir profund)

    Explorare RMN util pentru diagnosticul cauzal i pentru deosebirea

    de hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte

    colecii

  • Diagnosticul tamponadei cardiace

    Clinic

    Creterea presiunii venoase sistemicea, tahicardie, puls paradoxal,

    hipotensiune, dispnee sau tahipnee fr raluri pulmonare

    supraadugate

    Factori precipitani

    Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.),

    intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic,

    traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,

    insuficien renal, septicemie

    ECG

    Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i

    und T), alternan electric (a complexului QRS, rar a undei T),

    bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n

    faza agonic)

    Radiografie toracic Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri

    Ecocardiografie M-

    mode/2D

    Colaps diastolic al peretelui liber...

Recommended

View more >