Perihal : Permohonan Surat Izin Formulir Vdinkes.lomboktengahkab.go.id/wp-content/uploads/2017/02/RADIOLO… · Surat keterangan sehat dari dokter yang telah ... Dengan ini mengajukan
Tempat Bekerja :
...................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Kerja radiografer di
Kabupaten Lombok Tengah.
pada :
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi Ijazah Ahli Madya Radiografer Kesehatan; b. Foto
Copy KTP/Domisili 1 Lembar c. Fotokopi STR yang masih berlaku d.
Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau
sebagai
Pegawai Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP.
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PARI) ; g. Pas foto ukuran
4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Praya, ..20.
Yang memohon,
Meterai Rp.6.000,-
= . =
Permohonan Surat Izin Formulir V.
Kerja Bidan ( SIKB ).
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok-Tengah,
Di
P r a y a.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
A l a ma t : .
Tempat, tanggal lahir : .
Jenis kelamin : .
L u l u s a n : .
Tahun Lulusan : .
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan
(SIPB)/Surat Ijin Kerka Bidan (SIKB)
pada :
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi Ijazah Bidan ; b. Fotokopi STR/SIB yang masih
berlaku c. Fotokopi SK. Penempatan d. Surat persetujuan atasan,
bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai
Pegawai Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah memiliki SIP.
f. Rekomendasi dari organisasi profesi ; g. Pas foto ukuran 4 x 6
cm sebanyak 2 ( dua ) lembar. h. Hasil Tes kompetensi dari
organisasi profesi
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
