Perimetria Octopus

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1. HISTORIA Y DESARROLLO DELOSPERMETROS OCTOPUS

En 1970 Franz Fankhauser, Pierre Koch y Alfred Roulier iniciaron el desarrollo de la pe-rimetra automatizada (1). El primer permetro automatizado fue el Octopus 201 que se co-mercializ por primera vez en 1975, con una duracin de la prueba de unos 20 minutos por ojo. La segunda generacin de Octopus lleg en 1980 con el Octopus 2000. Tres aos despus se desarroll el Octopus 500, un permetro inde-pendiente y compatible con los primeros PCs. El Octopus 1-2-3 se desarroll con posterioridad, en 1989. Entre las ventajas que ofrece el Octo-pus 1-2-3 es la ausencia de cpula, que lo hace ms manejable que otros permetros. Con l se implement el uso de la perimetra automati-zada en la prctica clnica diaria y adems se consigui reducir significativamente el tiempo de exploracin a menos de 3 minutos por ojo.

En 1994 se introdujo otra nueva versin de los permetros Octopus, el Octopus 101 en el que el ordenador forma parte del permetro, y en 2001, se comercializa el Octopus 300 que introduce mejoras ergonmicas y en la capaci-dad de la red.

Por ltimo, se ha desarrollado el Octopus 900, un permetro con cpula de 90, con ac-tualizaciones de software peridicas.

2. OCTOPUS DE LA SERIE 300

Los permetros Octopus 300 son de pro-yeccin directa (modelos 301 y 311). Por este motivo no es necesario realizar la prueba con

CAPTULO 8.2

PERIMETRA OCTOPUS

Carmen Mndez Hernndez, Julin Garca Feijo

baja iluminacin ambiental. El permetro es pequeo y los elementos de control estn in-tegrados en la unidad. Dispone de una pan-talla LCR tctil que permite navegar por los programas. Durante el examen en esta panta-lla se proyecta el video de la monitorizacin del paciente. El sistema informtico permite adems la conexin a un ordenador externo lo que facilita la exportacin de datos que pueden ser explotados en los programas es-tadsticos y hojas de clculo habituales (por ejemplo EXCEL).

Por otra parte, la unidad ptica est montada sobre un vstago que permite su movimiento en las tres dimensiones del espacio. Por ello para seguir la fijacin y mantener el centrado ade-cuado del ojo del paciente se mueve la unidad ptica y no la mentonera, lo que evita distrac-ciones al paciente (fig.1).


Este modelo es un permetro de cpula de 90 (fig.2). Adems de los programas convenciona-

Figura 1: Permetro Octopus 300.

CAPTULO 8. PRUEbAS FUnCIOnALES

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

194

les de perimetra blanco-blanco y azul-amarillo dispone de un mdulo de perimetra cintica de Goldmann con las opciones de exploracin ma-nual o automtica.

El instrumento consta de dos unidades bsi-cas, la cpula y el ordenador de control. Dicho ordenador puede instalarse a distancia de la cpula e incluso en otra habitacin si se desea mantener al paciente aislado de ruidos o cam-bios de iluminacin que pudieran afectar al desarrollo de la exploracin. La cpula integra la pantalla de monitorizacin del ojo del pa-ciente y los controles de la mentonera. Posee dos sistemas de proyeccin independientes, uno para los estmulos y otro para el punto de fijacin. Este ltimo puede proyectar un punto nico, una cruz o un crculo de 6. El ordena-dor de control utiliza un entorno Windows al que est adaptado todo el software del siste-ma. Este permetro es el nico con la cpula esfrica del permetro original de Goldmann, que cubre 90 grados de campo visual. Ofrece varios mtodos de perimetra en un mismo ins-trumento: screening rpido, deteccin precoz de glaucoma y exmenes de perimetra cinti-

ca para anlisis neurolgico y de patologas en estado terminal. Adems, permite realizar un examen del campo visual en tan solo 2 minu-tos y medio.

Otras ventajas que ofrece son el sistema porta lentes refractivo automatizado, y la mejora del sistema de control de fijacin que reconoce el parpadeo que interfiere con el estmulo. Si el permetro identifica parpadeo los estmulos se presentan ms tarde. El eye-tracking automtico, que reconoce la posicin de la pupila, mantie-ne el ojo centrado y detiene el examen en caso de que haya prdida de fijacin, se ha mejorado respecto al del Octopus 300.

Los programas de exploracin perimtrica in-cluyen:

Perimetrablanco-blancoyperimetrasdediagnstico precoz Flicker y azul-amarillo.

PerimetracinticadeGoldmannmanualy automtica.

La introduccin del nuevo software Eye Suite Perimetry permite seleccionar el tipo de impre-sin ya sea estilo Octopus 7 en 1 o Octopus 4 en 1 o formato HFA.

Los modelos se diferencian bsicamente por los programas de exploracin que ofrecen. En la tabla I se muestran las caractersticas tcnicas de los permetros Octopus 300 (Bsico y Pro) y 900 (Bsico y Pro).

Los permetros Octopus permiten tambin que el usuario defina programas de exploracin.

El explorador puede modificar los siguientes parmetros:

Patrndedistribucindelamalladeltest.Puede ser lineal o no lineal.

Nmerodepuntos. Formadelamalla:rectangularocircular. Coordenadasdelcentrodelamalladeex-

ploracin. Espacio entre los puntos de exploracin

(resolucin).Tamaodelestmulo. Duracindelestmulo. Iluminacindefondo. Tipo de estrategia de exploracin. Puede

emplearse la estrategia umbral, dinmica o es-trategias supraumbrales.

Nmerodefasesdelexamen.

Figura 2: Permetro Octopus 900.

8.2. Perimetra Octopus

195


A finales del ao 2013 se comercializar en Europa el Octopus 600 (fig.3). Esta serie de pe-rmetros, est enfocada al diagnstico precoz de glaucoma, ofreciendo la la posibilidad de reali-zar perimetras blanco-blanco y Pulsar.

La perimetra Pulsar es un procedimiento pe-rimtrico desarrollado por Gonzlez de la Rosa

que emplea estmulos que combinan resolucin espacial y contraste, bien en movimiento, o bien en pulsos, para el diagnstico precoz del glau-coma (fig.4). Ha sido diseada con el objetivo de poder explorar funciones que se alteran de forma precoz en el glaucoma.

Estudios realizados por Gonzlez de la Rosa y por otros grupos de investigacin indepen-dientes, han analizado la capacidad diagnsti-ca para detectar defectos campimtricos preco-

TAbLA I. Caractersticas tcnicas, programas y perimetras especiales disponibles para Octopus 300 y 900OCTOPUS 300

bSICOOCTOPUS 300

PROOCTOPUS 900

bSICOOCTOPUS 900

PRORango perifrico 30 30 90 90PerimetraestticaDS,NS Disponible Disponible Disponible DisponibleControl de fijacin/dimetro pupilar Disponible Disponible Disponible DisponibleIdentificacin de posicin de la mirada/ parpadeo Disponible Disponible Disponible Disponible

Sensor de no contacto de la cabeza Disponible Disponible Disponible DisponibleSistema automtico de eyetracking Opcional Disponible Opcional DisponibleConexin Ethernet Disponible Disponible Disponible DisponibleTamao del estmulo III, V Disponible Disponible Disponible DisponibleTamao del estmulo I-V Disponible DisponibleTest de Esterman Disponible DisponiblePortalentes automatizado Disponible DisponibleControl de la distancia a la lente Disponible DisponiblePrograma EyesuitePro Opcional Disponible Disponible DisponiblePrograma Eyesuite Advance Opcional Disponible Opcional Disponible

Figura 3: Permetro Octopus 600, enfocado a diagns-tico precoz de glaucoma porque incorpora perimetra blanco-blanco y Pulsar en un slo permetro.

Figura 4: Estmulo de la perimetra Pulsar que combina resolucin espacial y contraste. Cortesa de Gonzlez de la Rosa.


196

ces, mostrando Pulsar resultados anormales en hipertensos oculares sin signos morfolgicos o funcionales de patologa, sobre todo en aquellos casos en los que la raz cuadrada de la varianza (sLV) de TOPG1 se consider como valor dis-criminante (2-6). La capacidad diagnstica de Pulsar es aplicable, tanto a la deteccin precoz, especialmente cuando se tiene en cuenta la sLV, como a la deteccin de progresin. Gracias a su rango dinmico y el reducido efecto aprendizaje es aplicable al estudio de glaucomas incipien-tes y moderados. En glaucomas avanzados el anlisis campimtrico debe limitarse a la zona central, eliminando las reas con glaucoma ab-soluto.

En la tabla II se muestran las caractersticas tcnicas y sistema ptico de los permetros de la serie 300 y 900.

En la Tabla III se muestran los programas de Octopus, la zona del campo visual explorado y patologas en los que se pueden usar en la cl-nica.

En la Tabla IV se muestran los programas, y estrategias que estn disponibles para Octopus 300 y 900

5. PERMETROS OCTOPUS Y PERMETROS HUMPHREY. COMPARACIn DE LA MEDIDA DE LA SEnSIbILIDAD RETIAnA

El procedimiento bsico de la perimetra es-ttica consiste en determinar la capacidad del paciente para distinguir los estmulos presenta-dos sobre la iluminacin de fondo del perme-tro. Por ello son factores importantes tanto la ilu-

TAbLA II. Caractersticas de los sistemas pticos de los permetros Octopus 300 y 900OCTOPUS 300 OCTOPUS 900

Generacin del estmulo Sistema de proyeccin directa Sistema de proyeccin en espejoRango perifrico (distancia) 30 (infinito) 90 (cpula de Goldmann 30cm)Iluminacin de fondo (asb) 31/314 0/4/31/314Tamao del estmulo (Goldmann) III y V I, II, III, IV y VDuracin del estmulo 100, 200 y 500 ms 100, 200, 500, 1.000 msIntensidad del estmulo(asb, rango dinmico) 0,48-4.800 (40 dB) 0,2-10.000 (47 dB)

TAbLA III. Tipos de programa, rea de campo visual que exploran y su utilidad en la clnicaPROGRAMAS rea de exploracin Utilidad

G1/G2 30/60 Glaucoma y uso general32 30 Glaucoma y uso general

M1/M2 (0,7) M1: 4-10-26 M2: 60

Examen macular

08 (2) 10 Examen macularn1 4-26-70

Macula y mancha ciegaNeurolgico

LVC 30 Exploracin de baja visin (CV central)LVP 90 Exploracin de baja visin (CV perifrico)

ST/STX 30 56

Screening de glaucoma. Patologas retinianas perifricas

07 30-80 NeurolgicobT 50 nasal

82 temporal 60 superior

Blefaroptosis

Esterman 80 Funcin visualD1 2652 Diabetes

GKP 10-30-90 Perimetria cintica GoldmannAzul amarillo 30-60-90 Diagnstico precoz

Flicker 30 Diagnstico precoz


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minacin de fondo como la luminancia de los estmulos presentados durante la prueba. Como se aprecia en la tabla II, los permetros tienen distintas caractersticas tcnicas. Esto tiene re-percusiones sobre la medida de la sensibilidad retiniana en decibelios en cada instrumento. Los dos modelos de OCTOPUS estn calibrados de tal manera que los valores de la sensibilidad reti-niana en dB obtenidos por ambos modelos sean equiparables.

Debido a las diferencias tcnicas entre los permetros OCTOPUS y los ZEISS-HUMPREY (HFA-II) (iluminacin de fondo y luminancia de los estmulos presentados) existe una diferencia de unos 3-4dB en los datos de sensibilidad reti-niana. As los valores de la sensibilidad retiniana son mayores en los permetros HFA-II. Para faci-litar la comparacin existen tablas de conversin para los distintos puntos del campo visual. Sin embargo, los valores del defecto (defecto medio y defectos de los puntos individuales) son com-parables entre los permetros, por lo que anali-zar los mapas de defecto puede ser ms prctico que emplear tablas de conversin. En general la estrategia SITA de Humphrey es comparable a la Dinmica de Octopus y la SITA Fast a la es-trategia TOP. La malla ms habitual cuando se

trabaja con Humphrey es la 24-2, mientras que en Octopus la ms utilizada es la G.

La Serie 900 de Octopus incluye los progra-mas 10-2, 24-2 y 30-2 para facilitar el segui-miento de pacientes que han sido explorados con anterioridad con permetros Humphrey. En la Tabla V se muestran las estrategias y los pro-gramas comparables entre Humphrey y Octo-pus.

6. nDICES PERIMTRICOS

a) Sensibilidad media (mean sensitivity o MS)

Es la media aritmtica de las sensibilidades de todos los puntos estudiados.

b) Defecto medio (mean defect o MD)

Es la media aritmtica de las diferencias de las sensibilidades de cada punto con respecto al va-lor normal para una persona de la misma edad (sensibilidad media corregida por la edad, lo que permite comparaciones entre grupos de edades distintos). Es un parmetro independiente de la

TAbLA IV. Tipos de examen del campo visual, estrategias y tipos de perimetras especiales para Octopus 300 y 900OCTOPUS 300

bSICOOCTOPUS 300

PROOCTOPUS 900

bSICOOCTOPUS 900

PROTIPO DE EXAMEnPerimetra Blanco-blanco Disponible Disponible Disponible DisponiblePerimetra Azul-amarillo Opcional Disponible Opcional DisponiblePerimetra Flicker Opcional Disponible Opcional DisponiblePerimetra Rojo-Blanco (en tests personalizados) Opcional DisponiblePerimetra cintica manual Opcional DisponiblePerimetra cintica automatizada Opcional DisponibleESTRATEGIASTOP (2-3 min) Opcional Disponible Opcional DisponibleDinmica (5-8 min) Disponible Disponible Disponible DisponibleNormal(Bracketing4-2-1,8-12min) Disponible Disponible Disponible DisponibleLVS, 2-LT, 1-LT Disponible Disponible Disponible DisponibleTESTS DISPOnIbLESG- test de glaucoma Disponible Disponible Disponible DisponibleM- test macular, 5/12/30 Disponible Disponible Disponible Disponible32, ST, LVC Disponible Disponible Disponible Disponible07,LVP,D1,N1,30-2,24-2,10-2 Disponible DisponibleBT, BG, FG, Esterman Disponible Disponible

2-LT: supraumbral de dos niveles, 1-LT: supraumbral un nivel.


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edad y es el que ms se relaciona con el dao global del campo visual. Sus valores normales oscilan entre 2 y 2dB. Equivale a la desviacin media de Humphrey pero se expresa con el signo cambiado; negativo hacia la patologa en Hum-phrey y positivo en Octopus. En la figura 5 se puede apreciar un descenso difuso de la sensibi-lidad en el ojo izquierdo, frente a un campo vi-sual normal en el ojo derecho en un paciente con pseudoexfoliacin y catarata en el ojo izquierdo.

c) Varianza de prdida

La varianza de prdida (loss variance o LV) es el resultado de dividir la suma de las dife-rencias cuadrticas entre el defecto medio y el defecto encontrado en cada punto en concreto, por el nmero de casos menos uno. Representa la variabilidad del campo visual. A mayor va-riabilidad, mayor ser el valor de la varianza. Una varianza de prdida elevada indicar irre-gularidad en el campo visual. Sin embargo una

varianza baja puede corresponder a un campo visual completamente normal o a otro total-mente patolgico siempre que el campo visual presente poca irregularidad. Habitualmente se considera normal si su valor es inferior a 7dB. Con objeto de facilitar la comparacin de los resultados entre las perimetras realizadas con Octopus o Humphrey, Gonzlez de la Rosa in-trodujo el uso de la raz cuadrada de este valor (raz cuadrada de la varianza o sLV), es decir, su desviacin tpica, de esta manera equivaldra al PSD de la perimetra Humphrey.

En la Figura 6 se aprecia un campo visual con aumento de sLV por la presencia de un escoto-ma profundo inferior en un paciente con glau-coma asimtrico.

d) Varianza de prdida corregida (correctedloss variance o CLV)

Es la diferencia entre la varianza de prdida y la fluctuacin RMS (fluctuacin patolgica me-

TAbLA V. Programas y estrategias perimtricas que ayudan a comparar las exploraciones realizadas con Humphrey y Octopus

OCTOPUS HUMPHREY ObSERVACIOnESESTRATEGIAS Normal Umbral completo Trabaja con todos los tests de umbral

Dinmica Fastpac Trabaja con todos los tests de umbralDinmica o TOP SITA Standard TOP trabaja con malla G, 32 y M

TOP SITA Fast TOP trabaja con malla G, 32 y M1-LT Zona-2 Limitado para programas especiales2-LT Zona-3 Programas de screening que pueden

extenderse con estrategia dinmica o normal para cuantificar defectos

PROGRAMAS 30-2 o 32 30-2 Usar Programa 30-2 o 32 para anlisis de progresin

24-2/32/G24-2 Usar Estrategia 24-2 para

anlisis de progresin10-2/M

10-2 Usar Programa 10-2, estrategia Dinmica para

anlisis de progresin07 con Estrategia Dinmica 60-4

07 con estrategia 2-LT Test de screening 130 puntos de 0-70Programa G de 0-60 Escaln nasal El patrn G puede continuarse con los

30 centrales. Se aaden 14 puntos de los 30-60 aadiendo el escaln nasal

y un anillo perifricoEsterman

monocular/binocularEsterman monocular/

binocular


199

Figura 5: Campo visual con disminucin de DM de 6,1 dB (5-a). La disminucin difusa de la sensibilidad es de aproxi-madamente 3dB. Se aprecia un defecto difuso y un arciforme en el hemicampo inferior. El campo visual de la figura 5-b sin embargo, no presenta defecto difuso atribuible a opacidad de medios y la curva de defectos es normal.

Figura 6: Paciente con glaucoma asimtrico que presenta un escotoma profundo inferior en el ojo derecho. El valor de sLV es 9,4dB.


200

nos fluctuacin fisiolgica). Es decir se utiliza la fluctuacin a corto plazo determinada durante la perimetra para corregir la LV (se resta a la LV el cuadrado de la fluctuacin (SF)). Este valor es todava ms sensible para la deteccin de de-fectos locales incipientes.No se calcula en elprograma TOP, para no aumentar el tiempo de exploracin (ver apartado h: fluctuacin a corto plazo).

e) Curva de bebie

En presencia de un defecto difuso es a menu-do difcil cuantificar un defecto local adicional. Para resolver este problema, Bebie introdujo una curva de defectos acumulativos. El principio de la curva de Bebie consiste en ordenar los valo-res de los defectos focales de menor a mayor, es decir, los puntos estudiados del campo visual se distribuyen en relacin a la profundidad de su defecto o desviacin con respecto al nivel nor-mal esperado en un sujeto de la misma edad. Los puntos se colocan en el eje de las x y los de-

fectos en dB en el de las y. En el grfico tambin se muestra el rango de normalidad correspon-diente al 5-95% de la poblacin para identifi-car si las respuestas del paciente se encuentran dentro de la banda considerada normal. En el centro de esta franja se representa el percentil 50 o el valor medio de las respuestas que dara un paciente normal.

Los puntos del campo visual que presentan menos defecto se localizarn a la izquierda y los de mayor defecto se ordenarn progresivamente hacia la derecha. Una cada o pendiente de la curva hacia la derecha indica que hay un defec-to focal en el campo visual (fig.7) mientras que si todos los puntos del campo visual tienen valo-res de defectos similares, la pendiente ser me-nor y la curva de defectos ser paralela a la del percentil 50. Un defecto difuso del campo visual se representar como una depresin generaliza-da en todos los puntos de la curva de defectos (fig.8), mientras que un defecto localizado ser representado como una cada hacia la derecha de la curva (fig.9).

Figura 7: Modificacin de la curva de Bebie por la pre-sencia de un defecto focal. La curva de defectos tiene una pendiente marcada, por la presencia de unos pun-tos con valores de sensibilidad normal, en el centro del campo visual (a la izquierda de la curva) y otros que presentan defectos superiores a 15dB.

Figura 8: Campo visual con escotoma inferior y dis-minucin de sensibilidad generalizada de aproximada-mente 1 dB. La curva de Bebie presenta una disposicin horizontal por una prdida de sensibilidad muy pareci-da en todos los puntos del campo visual. A la izquierda se aprecia una pendiente por el escotoma inferior que se inicia en la mancha ciega.


201

f) Indicadores de colaboracin del individuo (falsos positivos y negativos)

i) Falsos positivos: el sujeto contesta en au-sencia de estmulo.

ii) Falsos negativos: el sujeto no responde a un estmulo con un nivel de intensidad lo sufi-cientemente alto como para ser visto. Miden la falta de atencin.

En la prctica, los falsos positivos son escasos y los falsos negativos se incrementan conforme existen zonas extensas de defecto absoluto. En glaucomas avanzados el porcentaje de falsos ne-gativos puede ser ms elevado, por lo que hay que tenerlo en cuenta de cara a la valoracin de la fiabilidad del campo visual.

Sin embargo un paciente ansioso frente a la realizacin de la perimetra puede presentar un elevado porcentaje de falsos positivos. Al con-trario de lo que sucede con los falsos negativos, la presencia de falsos positivos puede implicar que el campo visual no es fiable.

g) RF: Factor de fiabilidad

Es el porcentaje de respuestas falladas. Se calcula a partir del nmero total de preguntas de prueba y el nmero total de respuestas err-neas. Por ejemplo, si el nmero de falsos posi-tivos fue de 4 sobre 20 preguntas de prueba y la de negativos de 7 sobre 22, el RF es: (4+7)x100/22+20=26,2%. Se considera que el RF no debera ser mayor del 15%.

h) Fluctuacin a corto plazo. SF

Es la variabilidad del umbral para una misma localizacin del campo visual determinada re-petidamente durante el mismo examen.

Con la exploracin en dos fases del cam-po visual se exploran distintos puntos repe-tidamente, el resultado de las exploraciones tiene por tanto un resultado promedio y una desviacin estndar. SF es la media de las des-viaciones estndar de los valores de sensibi-lidad obtenidos en las distintas exploraciones

de cada uno de los puntos del campo visual examinados.

Aunque la fluctuacin a corto plazo puede aumentar en los pacientes con defectos glauco-matosos su utilidad es evaluar la fiabilidad de la exploracin. Tambin se utiliza como factor de correccin de la varianza de prdida para cal-cular la varianza de prdida corregida. La dis-traccin del paciente durante la realizacin del campo visual, o el estrs pueden aumentarla. Por el contrario, la fluctuacin a largo plazo es la fluctuacin fisiolgica que se puede observar al estudiar el campo visual a lo largo de das, semanas o meses. Es mayor en los campos vi-suales patolgicos y depende de factores tanto fisiolgicos o incluso por la hora del da a la que se realice el campo visual.

Medir la fluctuacin implica prolongar la duracin del examen por este motivo SF no es calculado en la estrategia TOP, con un tiempo de exploracin inferior a 3 minutos por ojo para evitar el efecto fatiga y la fluctuacin.

Figura 9: Campo visual con curva de defectos con pa-trn mixto. El paciente presenta una disminucin gene-ralizada del campo visual y un escotoma inferior. El de-fecto difuso es de 1,6dB. Los puntos del campo visual superior son los responsables de la pendiente en la parte derecha de la curva de defectos, con puntos que pre-sentan defectos de 25 dB.


202

7. ESTRATEGIAS PERIMTRICAS

a) Estrategia umbral completo

La forma tradicional de bsqueda del est-mulo es de manera escalonada (Bracketing). Se empieza con la presentacin de un estmulo de intensidad igual a la esperada para un sujeto de la misma edad. Segn la respuesta del sujeto a este estmulo, el siguiente ser 4dB ms o menos intenso. Una vez producida una inversin en la respuesta del paciente (visto o no visto), se pro-cede con escalones de 2dB o incluso de 1dB.

Los programas perimtricos ms utilizados, como el 32 de Octopus, emplean una media de 15 minutos en determinar el umbral de 76 puntos y usan de 400 a 600 presentaciones de estmulo, se puede incrementar hasta media hora si se usa la perimetra cintica. Esta dura-cin es excesiva para el buen rendimiento del paciente producindose el efecto fatiga, lo que ha determinado la necesidad de buscar tcnicas que permitan acortar el tiempo de examen. Para ste propsito se han desarrollado, los estmu-los mltiples, el anlisis del rea de Bjerrum, las modificaciones del escaln luminoso entre estmulos, la reduccin del nmero de puntos examinados, la deduccin probabilstica y la perimetra orientada por tendencias (TOP).

b. Estrategia de umbral completo para baja visin. (LVS)

Esta estrategia emplea los pasos bsicos de la prueba de umbral completo (pasos de 4, 2 y 1 dB). Sin embargo para reducir el tiempo de exploracin comienza con el estmulo ms bri-llante (0dB).

c. Estrategia dinmica

Esta estrategia fue diseada para disminuir el tiempo de examen utilizando pasos mayores en las zonas donde el defecto es mayor y con-servando los pasos de 2dB para las zonas con defectos moderados o las zonas con valores nor-

males. El umbral se cruza slo una vez y el um-bral de cada punto concreto se calcula como la media entre el ultimo punto visto y el ltimo no visto. Esta estrategia permite un ahorro de tiem-po de aproximadamente un 45% por lo que el tiempo de realizacin de la prueba es de unos 6-7 minutos. Con esta estrategia se aprecia un descenso en el defecto medio cuando se com-para con la estrategia de umbral completo, pro-bablemente debido a la disminucin del efecto fatiga por lo que los resultados seran quiz ms fiables. El tiempo de exploracin es algo mayor en el caso de pacientes con defectos profundos. En sujetos normales y con glaucomas modera-dos su precisin es similar a la estrategia de um-bral completo y podra ser menor en los pacien-tes con defectos avanzados.

d. Estrategia TOP

La estrategia TOP, es una estrategia perimtri-ca corta, usada en los permetros Octopus desde 1997 que se basa en el hecho de que los puntos del campo visual estn relacionados entre s, so-bre todo los adyacentes. Teniendo en cuenta esto, cada punto del campo visual es examinado una sola vez, y su respuesta es aplicada no slo a ese punto en concreto, sino tambin a los adyacentes (7). La estrategia ha sido adaptada para las mallas 32 (regular) y G1 (irregular) del permetro Octo-pus y macular (8). Las mallas son divididas en 4 sub-matrices con puntos repartidos de manera regular en el caso de 32 y simtrica en el caso de G1. Para ganar simetra en el caso de la malla G1, se han aadido ocho puntos paracentrales. La estrategia comienza con el examen de la pri-mera sub-matriz. Para ello, se utilizan intensida-des de estmulo equivalentes a la mitad del valor normal, corregido para la edad del sujeto. Tras el examen de la primera sub-matriz, se crea un vec-tor o escaln igual a 4/16 del valor de umbral normal, corregido para la edad del sujeto en ese punto. Segn la respuesta del paciente (visto o no visto), el vector desplazar la estimacin del um-bral hacia arriba o hacia abajo. Los vectores son a su vez aplicados a las tres sub-matices restan-tes, usando un proceso de interpolacin linear.


203

De esta manera, la respuesta a cada punto es al mismo tiempo aplicada a todos los de su entorno. En el caso de la matriz G1, la interpolacin tiene tambin en cuenta la distancia entre los puntos, ya que la separacin entre ellos no es regular. As se obtiene una serie de valores al final del estudio de la primera sub-matriz que es usada como pun-to de partida para la segunda fase del examen. La segunda matriz, que est intercalada con la pri-mera, se examina usando las intensidades lumi-nosas calculadas al final de la primera fase. Del mismo modo que antes, el paciente responder visto o no visto a cada uno de los estmulos pre-sentados y estas respuestas se aplicarn a las tres sub-matrices restantes mediante interpolacin. Los vectores creados sern esta vez 3/16 del valor de umbral normal en cada punto.

Las submatrices tercera y cuarta son exami-nadas de la misma manera. Se aplican vectores progresivamente ms suaves (2/16 y 1/16 del va-lor de umbral normal), hasta alcanzar los valores de umbral. Los puntos no vistos en la primera matriz tienen una influencia muy importante en el umbral final, por lo que son examinados dos veces, para evitar que se produzcan falsos nega-tivos en esta fase crtica (9).

e) Estrategias supraumbrales

Con el desarrollo de las nuevas estrategias r-pidas estas estrategias pueden considerarse ob-soletas (10). Sin embargo los permetros todava disponen de estas opciones.

Los permetros OCTOPUS incorporan dos posibilidades:

i) Estrategia de dos niveles. (2-LT)

Con esta estrategia se proyectan nicamente dos estmulos en cada punto a estudiar. Clasifi-ca cada punto como normal, defecto relativo o defecto absoluto. Es por lo tanto una estrategia cualitativa. El procedimiento es el siguiente:

Se emplean los valores de sensibilidad nor-mal de cada punto a estudiar como referencia. La intensidad del primer estmulo se calcula

restando 4 dB a la sensibilidad de referencia. El segundo estmulo se presenta con la luminancia mxima (0dB). Por lo tanto las respuestas del paciente pueden ser:

Ve el primer estmulo: la sensibilidad se clasifica como normal para ese punto.

Noveelprimerestmuloyveelsegundo:se clasifica como defecto relativo.

Noveningnestmulo:seclasificacomodefecto absoluto.

ii) Estrategia de un nivel (1-LT)

En este caso solo se presenta un estimulo de 6 dB por debajo de la sensibilidad de referencia. En cada punto nicamente se indica si el est-mulo ha sido visto o no.

8. PROGRAMAS bSICOS

El permetro OCTOPUS tiene diferentes pro-gramas para el estudio del glaucoma. Los ms empleados son el programa 32 y el programa G1. Ambos programas pueden realizarse con la estrategia de umbral completo, la estrategia di-nmica o la estrategia TOP.

a) Programa 32

Este programa, diseado en 1976 posee una malla en rejilla de 76 localizaciones equidistan-

Figura 10: Distribucin de puntos en la malla 32.


204

tes entre ellas 6 (fig.10). Esta malla es por tanto idntica a la 30-2 del permetro Humphrey. La disposicin de los puntos permite una resolu-cin foveal de 4,2.

b) Programa G1

El programa G1 fue diseado por Flammer en 1987 (11). Pretenda obtener un programa ms sensible para el diagnstico del glaucoma analizando menos puntos que el programa 32. De este modo se estudian 59 puntos distribui-dos en los 30 centrales (fig.11). En este progra-ma los puntos a estudiar no son equidistantes y hay una mayor densidad en la zona central del campo visual. De esta manera la resolucin en la zona foveal es de 2,8, mayor que la de la malla 32 (6). Adems posee un punto espec-fico central para estudiar la sensibilidad (12). Con la estrategia de umbral completo, los pun-tos se exploran en 4 fases. Los ms importantes son explorados en las 2 primeras, de forma que cuando se ha completado el 50% del campo visual, se dispone ya del 80% de la informa-cin, dejando los puntos que dan menos infor-macin para el final de la prueba, cuando el paciente est ms cansado.

El programa G2 aade al G1 otros 14 pun-tos que estudian la zona nasal del campo vi-sual (entre los 30 y los 60). Con esta varia-cin el nmero total de puntos estudiados es de 73.

9. MAPAS DE IMPRESIn DE OCTOPUS

El mapa ms empleado es el de siete en uno (seven in one).

En este mapa de impresin se facilitan los si-guientes bloques de informacin (fig.12):

1. Bloque de datos del paciente. En este blo-que se muestran los datos demogrficos del pa-ciente (punto 1 en fig.12).

2. Bloque de datos del examen (punto 2 en fig.12).

Incluye el ojo, la fecha de examen, la du-racin de la prueba, el programa, la estrategia empleada y las fases empleadas, el tamao del estmulo empleado y su duracin, y el nmero de estmulos presentados as como las repeticio-nes y los falsos positivos y negativos. Las repeti-ciones se realizan cuando el sistema detecta que el paciente ha parpadeado o perdido la fijacin durante la presentacin de un estmulo.

3. Mapa de grises (punto 3 de la fig.12). En este caso la impresin es en color. Las zonas de alta sensibilidad se representan con colores claros (blanco-amarillo). Las zonas de menor sensibilidad se representan con colores oscuros. Existen dos opciones para la representacin del mapa de grises. En la opcin estndar se re-presentan los valores reales de la sensibilidad, y en la opcin CO (comparacin), se representan los valores de desviacin con respecto a los va-lores normales corregidos con la edad.

4. Mapa de valores de la sensibilidad (punto 4 de la fig.12). En l se muestran los datos de la sensibilidad obtenidos durante la prueba. Los valores estadsticos y la curva de Bebie se calcu-lan a partir de estos datos.

5. Mapa de comparacin (punto 5 de la fig.12). En este mapa se presenta la diferencia entre los valores de sensibilidad del paciente (del mapa de valores de sensibilidad) y los datos correspondientes a la base normativa de acuer-do con la edad del paciente.

6. Curva de Bebie (punto 6 de la fig.12): cur-vadedefectos acumulados. (NOTA: sedetallaen el apartado anterior). Bajo ella se encuentra un nmero, la desviacin (punto 7 de fig.12). Este nmero es una estimacin de la prdida di-fusa de la sensibilidad y se deriva de la curva de Figura 11: Distribucin de puntos en la malla G1.


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Figura 12: Formato de impresin 7 en 1 de Octopus. Explicacin en el texto.


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Bebie. Puede dar una idea de la prdida difusa del campo visual que puede deberse por ejem-plo a la presencia de cataratas.

7. Mapa de comparacin corregida (punto 8 de fig. 12). Se deriva de restar a los valores del mapa de comparacin el valor de la des-viacin mencionada en el apartado anterior. Este mapa resalta las prdidas focales sobre las prdidas de sensibilidad difusas generalizadas (muchas veces debidas a cataratas, coroidosis mipica).

8. Mapa de probabilidad (punto 9 de fig.12). Se calcula sobre los valores del mapa de com-paracin. La significacin estadstica de las po-sibles diferencias estadsticas con respecto a los valores de referencia se proporciona en cada punto estudiado en forma de un pequeo cua-drado. Cuanto ms oscuro es el cuadro mayor es la probabilidad de que la diferencia no se deba al azar.

9. Mapa de probabilidad corregido (punto 10 de fig.12). Se calcula sobre los valores del mapa de comparacin corregido. La presenta-cin grafica es idntica al mapa de probabili-dad. En este mapa se resaltan ms los defectos localizados.

10. ndices del campo visual (punto 11 de fig.12). En este bloque se encuentran los ndices estadsticos del campo visual. Sensibilidad me-dia (MS, dB), defecto medio (MD, dB), varianza de prdida (LV, dB) (2), varianza de perdida co-rregida (LV, dB) (2), fluctuacin a corto plazo (SF, dB) y factor de fiabilidad (RF, %).

10. EFECTOS IMPORTAnTES A TEnER En CUEnTA PARA InTERPRETAR UnCAMPO VISUAL

a) Efecto aprendizaje

Mejora los resultados a partir del primer exa-men perimtrico y puede mejorar los resultados del DM hasta en 2dB (perimetras convenciona-les) en los exmenes posteriores al primero, o si-mular una mejora del campo. Esta mejora pue-de alcanzar los 3dB entre la primera y la quinta exploracin, aunque se aminora mucho a partir

de la segunda. El mayor tiempo de aprendizaje requerido podra inducir una mayor variabilidad en la LV. Por tanto, es importante tener en consi-deracin este efecto a la hora de valorar los CV. Esta regla es particularmente importante al usar estrategias perimtricas rpidas (13).

b) Efecto fatiga

Es un factor importante a considerar ya que altera la estabilidad de los ndices estadsticos del CV, especialmente de la LV. Ello es debido al deterioro del umbral causado por el agota-miento de la funcin retiniana al contemplar el fondo de una cpula perimtrica uniforme y sin contrastes.Noslodisminuye laSM,sinoquealtera la LV debido a la diferencia de umbrales existentes entre el principio y el final de la prue-ba. Adicionalmente, cuando el paciente est cansado, presenta defectos de atencin momen-tneos (efecto hipnosis) que provocan cadas transitorias y bruscas del DM, que van a tener su traduccin en la LV final (14).

11. AnLISIS DE PROGRESIn COnPRIMETRA OCTOPUS

El programa EyeSuite (15) permite el anlisis de progresin siempre que se use el mismo pa-trn en todas las exploraciones, con la excep-cin de los programas 30-2 y 32. Ambos pro-gramas slo se diferencian en los dos puntos de localizacin de la mancha ciega y estos no son incluidos en el anlisis de progresin.

Octopus gracias a su programa EyeSuite per-mite hacer tres modos de anlisis de progresin, tendencia de progresin global del defecto me-dio y varianza de prdida, progresin por sec-tores o clusters y progresin de cada punto del campo visual o Polar Trend. Proporciona un anlisis de progresin global, prdida de dB/ao y progresin por sectores. Este programa puede ser adaptado a versiones anteriores de Octopus como los de la serie 300.

AnlisisdeprogresincalculadoendBporao incluyendo niveles de probabilidad de to-


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dos los campos visuales de ambos ojos realiza-dos por el paciente.

Cdigosdecoloresparaelanlisisrpidode los resultados, donde se puede identificar si hay alguna fluctuacin significativa.

Anlisisdecluster,dondesecombinaaltasensibilidad de una forma especfica para mejor anlisis en reas importantes del campo visual segn la distribucin de los haces de capa de fibras nerviosas.

Anlisispolardondesecombinaestructuray funcin. Con este anlisis es fcil de identificar el defecto campimtrico que podra progresar.

a) Global Trend o Anlisis de Tendencia deldefecto medio y varianza de prdida

Representa grficamente la tasa de progre-sin global en decibelios/ao y el grado de sig-nificacin de la progresin y la fluctuacin (16).

La representacin grfica (fig.13) que repre-senta en ordenadas los cambios en el defecto medio (DM) y en abscisas los aos en los que se realizaron los campos visuales, muestra la pendiente de progresin, reflejada por la lnea trazada por los puntos que representan el de-fecto medio de los campos visuales selecciona-dos. Adems, identifica la fluctuacin a lo lar-go del seguimiento. En este ejemplo, la tasa de progresin del Defecto medio es de 1,3dB/ao (p


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En la parte superior del grfico, se identifi-ca una zona gris que corresponde a los valores de DM situados dentro de la normalidad para el 95% de la poblacin normal para la edad. Ade-ms, se representa una lnea de color rojo que corresponde a una prdida de sensibilidad de 15dB y que ayudara a identificar los defectos graves que implicaran una limitacin funcional severa. Tambin se muestra el punto que corres-ponde a una prdida de 25dB o ceguera legal en el punto de origen del eje de ordenadas.

El aparato permite adems comparar la re-presentacin grfica de lnea de regresin de la progresin con los campos visuales que se han realizado al paciente (fig. 15). La tendencia de la progresin es analizada para el defecto medio

(DM) y la raz cuadrada de la varianza (sLV) de ambos ojos. Con el objetivo de equiparar la va-rianza de prdida (LV) a la Desviacin estndar del patrn o modelo (PSD o DSM) se muestran los valores como raz cuadrada de la varianza (sLV).

Dado que la progresin en glaucoma puede tener un defecto difuso y local y que es frecuen-te que los pacientes con glaucoma desarrollen adems catarata, el programa Eyesuite permi-te identificar la progresin del defecto difuso (DDc) del focal (LDc).

Con este anlisis de progresin, podemos va-lorar de forma global si el campo visual est em-peorando y si la progresin tiene o no un defecto local marcado, lo que indicara que el escotoma ha empeorado o si por el contrario, el defecto

Figura 15: Anlisis de tendencia de la progresin. En este caso, se muestra la tendencia de progresin para el defecto medio (DM) y raz cuadrada de la varianza (sLV) de los campos visuales realizados por el paciente desde 2005 a 2010. La tendencia de la progresin para el ojo izquierdo (OS) estn a la izquierda de la imagen y la del ojo derecho (OD), a la derecha. La serie de campos visuales seleccionados para analizar la progresin se muestra en la parte inferior de la imagen, la serie del ojo izquierdo es la superior y la del ojo derecho la inferior. En este paciente se aprecia una progre-sin significativa en el ojo izquierdo mientras que el ojo derecho no presenta progresin y los valores del DM y sLV se mantienen dentro de la normalidad durante todo el seguimiento.


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medio empeora debido a que el defecto difuso ha aumentado. Los parmetros DD y LD se ob-tienen a partir de la curva de Bebie. El progra-ma permite hacer una seleccin de los campos visuales que consideremos para analizar la pro-gresin. Para obtener el mejor rendimiento en la identificacin de la progresin, es aconsejable escoger 5 o 6 campos visuales. Si optramos por un periodo de tiempo excesivamente largo po-dramos minimizar o sobrestimar la progresin. Esta regla no es aplicable en aquellos casos en los que la progresin es baja, (menos de 0,5dB/ao) que debera incluir un mayor nmero de campos visuales. Obviamente, es necesario identificar el efecto aprendizaje para establecer un campo visual basal adecuado. El efecto aprendizaje, la fluctuacin y la fiabilidad se pueden identificar revisando la serie de campos visuales, y la tasa de falsos positivos y negativos.

En la figura 16 se aprecia la progresin del mismo paciente de la figura 15, pero seleccio-

nando los ltimos 6 campos visuales realizados entre los aos 2009 y 2012. Con la seleccin de estos campos visuales, la tasa de progresin del DM del ojo izquierdo es menor (0,5dB/ao fren-te a los 0,9 dB/ao del anlisis de progresin de la figura progresin 3) y la fluctuacin tambin lo es (0,8dB/ao frente a 2,1dB/ao). Sin embargo, la tendencia de la progresin del defecto local no sufre tanta modificacin 0,7dB/ao frente a 0,5dB/ao). En los ltimos tres aos el defecto difuso del ojo izquierdo no ha sufrido cambios mientras que el defecto focal ha empeorado, lo que implica que ha habido progresin.

b) Anlisis de progresin de clusters

El anlisis de tendencia de la progresin nos da una tasa de progresin ao e incluso la ten-dencia futura del campo visual. Pero este an-lisis debe combinarse con el estudio de lo que

Figura 16: Anlisis de la tendencia de progresin del mismo paciente de la figura 15 escogiendo nicamente los cam-pos visuales realizados en los ltimos 3 aos del seguimiento, desde 2009 a 2012.


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sucede en cada sector del campo visual, ya que como sabemos hay sectores del campo visual que se afectan ms precozmente que otros (17). En estos sectores podra detectarse un aumen-to de la fluctuacin como primera fase antes de que se establezca definitivamente el escoto-ma. Este estudio de progresin es el Anlisis de Clusters o sectores que como en el anlisis de tendencia de la progresin global identifica si los cambios producidos en cada sector son es-tadsticamente significativos usando los mismos smbolos (fig.17).

El programa determina la progresin agru-pando los puntos del campo visual en 10 secto-res teniendo en cuenta la distribucin de la capa de fibras nerviosas.

Mediante esta divisin podemos comparar los cambios que se han producido en cada sec-tor, comprndolos entre s e identificar diferen-

Figura 17: Anlisis de la tendencia de progresin por cluster o sectores. El campo visual se divide en 10 sectores siguiendo el patrn de distribucin de la capa de fibras nerviosas. En la parte izquierda de la imagen se representa la tendencia por cluster co-rregida por el defecto difuso del ojo izquierdo y a la izquierda de la imagen se muestra el anlisis de pro-gresin por cluster con los smbolos que muestran si la progresin de cada sector es o no estadsticamente significativa.

Figura 18: Imagen del anlisis de progresin por cluster de un paciente en el que se aprecia progresin en 8 de los 10 sectores del ojo derecho y aumento de la fluctuacin al sector correspondiente al haz papilomacular superior. En el ojo izquierdo no se aprecia progresin.


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cias en cuanto a la progresin entre hemicam-pos (fig.18).

Octopus dispone adems de un software que permite identificar la progresin campimtrica y su correlacin estructural segn la distribucin de los escotomas y su relacin con la distribu-cin de los haces de la capa de fibras nerviosas.

c. Anlisis de Progresin mediante Polar Trend

Permite identificar el defecto focal del campo visual y correlacionarlo con el dao estructural en la capa de fibras y el nervio ptico. El pro-grama representa los puntos del campo visual con una distribucin inversa al campo visual, de forma que se puede identificar el dao estructu-ral que ha originado ese defecto campimtrico.

Figura 19: Representacin del esquema de progresin mediante Polar trend, en la que se puede apreciar los puntos del campo visual que han empeorado durante el seguimiento del paciente (representados como lneas rojas) y los que se mantienen estables o han mejorado (puntos de color verde), si no han cambiado, o lneas de color verde si ha mejorado la sensibilidad (ejemplo, efecto aprendizaje).

(fig.19). En el grfico los puntos son represen-tados con los cambios que han experimentado durante el seguimiento. Los puntos que han em-peorado son representados con lneas rojas y los que han mejorado (por ejemplo por aprendiza-je) son representados en verde. La parte central del grfico presenta un crculo coloreado en gris que corresponde con los cambios en dB situa-dos en el rango de la normalidad (defectos de 4 a +4dB). Los anillos concntricos azules identi-fican los defectos de 10, 20 y 30dB.

Los puntos del campo visual con mayor pro-gresin sern representados por trazados rojos de mayor longitud. La parte ms externa de la lnea representar el estado actual de ese punto (su prdida de sensibilidad en dB). Los puntos que han mejorado se representan en color ver-de, cuanto ms largo sea el trazado ms mejora


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habr tenido ese punto cuyo estado final ser identificado por el extremo ms proximal de la lnea. Es infrecuente encontrar trazados verdes largos. El efecto aprendizaje se suele identificar por trazados verdes cortos en muchos puntos del campo visual.

bIbLIOGRAFA

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Perimetria Octopus