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Si ringrazia per il contributo la

DIRETTORE SCIENTIFICOMarcello Lanari

DIRETTORE RESPONSABILEFranca Golisano

COMITATO DI REDAZIONERino Agostiniani

Caterina Bertolini

Federico Bianchi di Castelbianco

Giovanni Corsello

Tiziano Dall’Osso

Gianna Maria Nardi

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“Conoscere per Crescere” è un

periodico distribuito gratuitamente

alle famiglie italiane.

Autorizzazione Tribunale Bologna

n° 7835 del 10.03.08.

Finito di stampare nel mese di

Ottobre 2015.

Tiratura di questo numero 300.000 copie.

Il marchio dellagestione forestale

responsabile

Sommario

Editoriale

2Choosing wiselyScegliere con saggezza, prudenza, competenzaMarcello Lanari

Come affrontare correttamente la febbrea partire dalla vigile attesaElena Chiappini

Infezioni respiratorie nel neonato e nel lattanteMarcello Lanari, Laura Serra

La bussolaSupporto per interpretare sintomi e disagi

14

24

Prevenire la carie sin dalla gravidanza con la guidadell’igienista dentaleAntonella Abbinante

Irritazioni e infiammazioni genitali in età pediatricaPiercarlo Salari

L’intolleranza lipofobicaFrancesco Baggiani

Come affrontare il problema obesità?Rita Tanas

Il bambino che cresce pocoLuigi Tarani, Giovanni Parlapiano

Uso prudente dell’antibiotico nella tosse acutaAlessandro Zanasi

Conoscere per prevenireSpunti di educazione e innovazione sanitaria

4

47

34

36

40

20

La fluoroprofilassiIndicazioni pratiche per mantenere i denti in saluteGiuseppe Di Mauro

Come nasce una mammaSpazio dedicato alle neomamme

30

La carie: il problemaGiuseppe Marzo

Temi dedicati alla prevenzione

selezionati dal Network GPS

44

PediculosiUn insidioso “grattacapo”Elisabetta Calamelli

OssiuriasiAndrea Lo Vecchio, Maria Cristina Fedele, Alfredo Guarino

Lavorare con la scuolaStrategie di intervento comune fra pediatri e insegnanti

9

18

Le vitamine BUn aiuto naturale al sistema difensivoPiercarlo Salari

Fibra alimentare e salute del bambinoClaudio Maffeis

L’infezione da rotavirusPrevenire si puòPiero Valentini, Francesca Ianniello

Investire in saluteSpazio dedicato allo stile di vita

6

10

28

38

La salute andrologica dell’adolescenteAndrea Lenzi

Il gioco d’azzardo patologicoGiovanni Serpelloni,Claudia Rimondo

Sessualità e affettività in adolescenza:come affrontarleFederico Bianchi di Castelbianco, Laura Sartori

Codice rossoRiflessioni e suggerimenti sui comportamenti a rischio

22

50

Editoriale2

Nell’aprile del 2012 la American Board of In- ternal Medicine Foundation, assieme ad al- cune Società scientifiche mediche, nonché

all’associazione dei Consumatori lancia la campa-gna “Choosing wisely”, allo scopo di indirizzare esostenere i Medici nelle loro responsabilità e scelteprofessionali ed informare e coinvolgere nel con-tempo i pazienti nella discussione riguardo all’ap-propriatezza (e, per converso, all’inutilità) di alcunediffuse pratiche diagnostiche, terapeutiche ed assi-stenziali. A seguito di questa iniziativa, numerosealtre Società scientifiche, supportate dalle evidenzescientifiche di robusti studi clinici, hanno ciascunastilato una lista delle 5 più diffuse pratiche assi-stenziali che non hanno alcuna fondatezza nel per-corso diagnostico e terapeutico per una specificapatologia, risultando addirittura potenzialmentedannose, nonché inutilmente dispendiose per il si-stema sanitario. “Choosing wisely” ad oggi, con-ta la affiliazione di oltre 70 Società scientifiche, trale quali alcune pediatriche.

Spesso accade che, quando cerchiamo il significatodi una parola inglese, troviamo svariati sinonimi,che sottendono però a significati non sempre com-pletamente sovrapponibili, bensì con “coloriture”che solo un madrelingua può cogliere, rendendo lanostra una lingua molto difficile. La parola “wise”,ad esempio, dalla quale deriva l’avverbio “wisely”,può essere tradotta in “assennato, “avveduto”,“prudente”, “ben informato”, “furbo”. Contraria-mente a quanto ho appena sostenuto, ognuno diquesti sinonimi è, invece, assolutamente coerentecon il significato della definizione “choosingwisely”, riguardo cioè alla modalità di agire neiconfronti di un paziente, operando per lui scelteassistenziali con saggezza, prudenza, competenzae sapendo minimizzare i rischi, a fronte di innega-bili benefici. E, aggiungo, permettendogli di esserein grado di partecipare alle nostre scelte di curanti,attraverso un percorso di informazione, crescitaculturale e fiducia reciproca. E’ evidente quantotutto ciò sia poi inderogabile nel caso che il pazien-te sia un bambino, con la sua caratteristica fragilitàe la sua ampia aspettativa di vita e di salute!

L’acceso dibattito che in queste ultime settimaneha scatenato il così detto “Decreto Appropriatezza”del Ministero della Salute, nel quale vengono identi-ficati 208 tra esami e prestazioni a rischio di inap-propriatezza e dunque (immotivatamente) ritenutinon erogabili dal SSN se non a pagamento e addirit-tura causa di sanzionabilità per il medico proscritto-re è, a mio avviso, frutto di scarsa propensione alconfronto tra decisori politici (governo-regioni) eoperatori sanitari, rappresentati dalle sigle sindacali,nonché di una lettura frettolosa dello stesso.Di fatto, il percorso che ha portato alla emissionedel decreto è stato condotto probabilmente in ma-niera non sufficientemente condivisa, scatenandol’apprensione dei medici, a rischio di sanzioni pecu-niarie (che certo non porterebbero a percorsi repen-tinamente virtuosi), piccati nel loro amor proprio didecisori ultimi della salute dei propri assistiti, non-ché di questi ultimi, che con troppa fretta hanno let-to il decreto come un documento restrittivo per illoro diritto alla salute. Nella realtà dei fatti il Decretosi gioverà del parere del Consiglio Superiore di Sani-tà, organismo tecnico di consultazione del Ministro,che ha tutte le prerogative per giudicare l’appro-priatezza o meno degli esami in questione per speci-fiche patologie, età, fattori di rischio, comorbidità...Allacciandoci al nostro precedente discorso, non èun caso che pratiche stigmatizzate come potenzial-mente inappropriate e dannose in differenti circo-stanze come TAC (che comporta l’utilizzo di radia-zioni ionizzanti), o RMN (che nel bambino compor-ta la sedazione) figurino sia nell’elenco stilato damolte Società scientifiche (tra cui quelle pediatri-che) di “Choosing wisely”, sia nella lista del Mini-stero e ciò a fronte di un innegabile eccessivo espesso improprio utilizzo da parte di noi medici,con ricadute potenzialmente dannose per la popo-lazione (e per i nostri conti).

La speranza dunque è che, spentesi le polemichetra Ministro, Regioni, Associazioni mediche e deiConsumatori, si possa ripartire da un percorsopragmatico che individui ogni figura e Istituzione arappresentare correttamente la propria competen-za, dove l’evidenza scientifica sia anteposta agli in-teressi di (ogni) bottega e dove l’interesse del pa-ziente sia anteposto a qualunque altro; ove i medicisiano incentivati e non mortificati ad agire secondocoscienza, ma anche secondo scienza; ove gli assi-stiti credano più al proprio medico, piuttosto cheal primo blog (esempio emblematico il tema dellevaccinazioni!) e cerchino in lui chi li accompagnanel cammino per la salute.

Marcello Lanari

Pediatria e Neonatologia, Imola (Bo)Società Italiana di Pediatria

SCEGLIERE CON SAGGEZZA, PRUDENZA, COMPETENZA

CHOOSING WISELYCHOOSING WISELY

Conoscere per prevenire4 5Conoscere per prevenire 5

La carie dentale è un problema comune nell’infanzia, in parti- colare nei bambini in età pre-

scolare, ed è cinque volte piùdiffusa dell’asma. Anche se èprevenibile, in Italia quasi il 20%dei bambini di età compresa trai 2 e i 5 anni purtroppo la speri-mentano in prima persona.Ma a quale età è bene inizia-re la profilassi? A questa do-manda si dovrebbe rispondere“già in gravidanza”, epoca incui la salute della bocca della fu-tura mamma gioca un ruolo fon-damentale. Va precisato che circa

un quarto delle donne in età ri-produttiva è affetto da carie den-tale attiva o trattata. La presenzadi carie e flora batterica orale ca-riogena nella madre, aumenta ilrischio di insorgenza di cariedentale nel bambino: lo afferma ilGruppo multidisciplinare diesperti in materia di odontoiatria,nelle Raccomandazioni per laPromozione della Salute Oralein Età Perinatale, redatte nel2015 per conto del Ministerodella Salute, con l’obiettivo dipromuovere la salute orale delledonne in gravidanza e prevenirele malattie orali nei bambini pic-coli. Il mantenimento durante lagravidanza di una corretta igieneorale e di corretti stili di vita(astensione da fumo, alcool edroghe, corretta alimentazione,attività fisica), portano indubbibenefici allo stato di salute siadella gestante che del nascituro,che risulterà meno soggetto allepatologie dentali anche da adul-to. Per arrivare alla prevenzionecerchiamo però di capire primacome e perché si genera la carie.

Una malattia infettiva

La carie è una malattia infettivaad eziologia multifattoriale, cheinteressa i tessuti duri dentali de-terminandone la progressiva di-struzione. Affinché si sviluppi,sono necessari tre fattori di ri-schio fondamentali: presenza diflora batterica cariogena, dietaricca di carboidrati fermentabili,ridotte difese dell’ospite influen-zati da fattori genetici e biologi-ci, dall’ambiente sociale (famigliae comunità), dagli stili di vita,dall’accesso alle cure.Il principale batterio coinvoltonella patologia cariosa è lo Strep-tococcus mutans, con la parteci-pazione di lactobacilli. Questibatteri metabolizzano i carboi-drati fermentabili, assunti con la

dieta, producendo acidi or-ganici che a loro volta pro-vocano una diminuizionedel pH, con conseguentedemineralizzazione dellosmalto. La colonizzazio-ne di questi batteri av-viene soprattutto dopol’eruzione dei denti mapuò già iniziare sin dalmomento della nasci-ta, accumulandosi so-prattutto nelle fessu-razioni della superfi-cie linguale.Quanto più elevatesono le

Un flusso salivare insufficiente,

un’elevata concentrazione di bat-

teri cariogeni, abitudini alimentari

inappropriate, un’esposizione al

fluoro insufficiente, una scarsa

igiene orale e un basso stato so-

cio-economico sono riconosciuti

come importanti fattori di rischio

per la malattia cariosa. La saliva

svolge sui tessuti duri e molli un im-

portante effetto protettivo, grazie

all’azione di detersione e lubrifica-

zione: contiene infatti sostanze

che le conferiscono capacità an-

tibatteriche e possiede una pre-

ziosa proprietà nota come capa-

cità tampone, in grado di neutra-

lizzare il pH acido del cavo orale

e di contrastare la demineralizza-

zione dello smalto dentale.

LA CARIE: FATTORI

PROMUOVENTI

E PROTETTIVI

concentrazioni di Streptococcusmutans nel cavo orale della mam-ma, tanto maggiore è il rischio di

trasmissione al proprio figlio equindi più elevato lo sviluppodi lesioni cariose nei denti de-cidui. Andrebbe quindi asso-lutamente evitata da partedella mamma la condivisionedel cucchiaio della pappa o ladetersione del succhiotto conla propria saliva.

Il ruolo dell’alimentazione

La dieta svolge un ruolo ezio-logico di primo piano nella pa-

togenesi della carie edelle erosioni dellosmalto. Gli zuccheri in-trodotti con la dieta, so-prattutto il saccarosio(comune zucchero ali-mentare), assunti più diquattro volte al giornoe addizionati ad ali-menti come dolciumi,bibite, biscotti, suc-chi di frutta, miele,

determinano unaumento del ri-schio di cariedentale. Il con-trollo della fre-quenza di as-sunzione deglizuccheri rappre-senta quindi unfattore chiaveper la preven-zione dellacarie. Il ruolodegli igienistidentali nel for-

nire alle famiglieed ai piccoli pa-zienti consigli die-tetici utili per laprevenzione dellepatologie orali,è privilegiato;essi, inoltre,evidenzianocome il consu-mo elevato efrequente dizuccheri

Antonella Abbinante

Igienista Dentale, Presidente Eletto

Associazione Igienisti Dentali Italiani, AIDI

Conoscere per prevenire4 5Conoscere per prevenire

Non abituare il bambino ad addor-

mentarsi con succhietto impregna-

to di miele o con il biberon conte-

nente bevande zuccherate.

Evitare la condivisione del succhiot-

to o del cucchiaio della pappa, lo

scambio di saliva durante i giochi,

la detersione del succhiotto con la

propria saliva.

Limitare i cibi contenenti zuccheri

solo durante i pasti.

Introdurre precocemente l ’uso di

tazza e bicchierino.

Motivare e istruire, nonni e baby-

sitter, alla corretta igiene orale e

alimentare del bimbo.

In caso di dubbi chiedere consiglio

al proprio pediatra di fiducia.

di mantenere un adeguato livellodi igiene orale con lo spazzolinomanuale.Va ricordato che le corrette abitu-dini di igiene orale vanno acquisi-te durante l’infanzia per poi esse-re rafforzate in adolescenza.

Dalla fluoroprofilassialla sigillatura

Ancora oggi l’OrganizzazioneMondiale della Sanità, considerala fluoroprofilassi, il miglior mez-zo per la prevenzione della carie.Quando erompono i primi molaripermanenti è consigliabile la lorosigillatura, che consiste nellachiusura meccanica, mediante ap-posita resina, da eseguire nellostudio odontoiatrico, dei solchipresenti sulla loro superficie ma-sticatoria, notoriamente espostaper la sua conformazione a unelevato rischio di carie.

rappresenti un fattore di rischioper malattie cardiache, diabete eobesità infantile.Una forma grave della carie den-tale nei bambini di età inferiore asei anni, viene definita carie ad in-sorgenza precoce della prima in-fanzia, la cosiddetta “sindromeda biberon”.Per la sua prevenzione va suggeri-to alla mamma di evitare soprat-tutto prima di andare a letto l’usodi miele (associato al succhietto),tisane dolcificate, biberon conlatte zuccherato o succo di frutta.

L’igiene orale

Per quanto riguarda l’igieneorale nel neonato, bisogna comin-ciare sin dai primi giorni di vita apulire i tessuti orali e le gengive,dopo ciascuna poppata, con unagarzina morbida (tessuto non tes-suto) inumidita. In questo modosi genera nel bimbo una formastabile di apprendimento in gra-do di influenzare i futuri compor-tamenti che lo porteranno ad as-sociare alla fine del pasto, l’esi-genza dell’igiene orale.Dopo l’eruzione del primo denteil genitore può associare alla gar-zina umida uno spazzolino picco-lo e morbido, da impiegare alme-no due volte al giorno, fino all’ac-quisizione di una adeguata ma-nualità da parte del bambino, chein questo modo diventerà semprepiù autonomo e responsabile. Lasorveglianza va comunque prose-guita almeno sino ai 6/7anni.La riduzione della quantità diplacca ed il miglioramento dellasalute di denti e gengive si otten-gono maggiormente con l’utilizzodi uno spazzolino elettrico conmovimento rotante-oscillante ri-spetto a quanto si ottiene conl’uso di uno spazzolino manuale.L’uso dello spazzolino elettricopuò essere, quindi, indicato permigliorare la collaborazione delpaziente verso le manovre di igie-ne orale o in quei pazienti, fra cuii bambini, che presentano unascarsa manualità o una incapacità

PRINCIPALI

INDICAZIONI PRATICHE

PER I GENITORI PER

GARANTIRE LA SALUTE

ORALE AL NEONATO

7Investire in saluteInvestire in salute6

Piercarlo Salari

Pediatra, MilanoResponsabile Gruppo di Lavoro sullagenitorialità, SIPPS

l’altro. E le conseguenze sonospesso inimmaginabili. A titolo diesempio prendiamo in considera-zione l’influenza: ogni 100 bam-bini affetti si stima un aumento di7-12 visite mediche e di 5-7 pre-scrizioni di antibiotici; ogni adul-

to che sia ammala, spesso conta-giato da bambini, perde in mediada 0,6 a 2,5 giorni di lavoro e inItalia costa oltre 900 euro. D’al-tra parte l’influenza, analoga-mente al raffreddore e ad altreforme respiratorie, si trasmettecon estrema rapidità, soprattuttonei luoghi chiusi e affollati: dopolo starnuto di una persona infettain un metro cubo di aria si pos-sono ritrovare fino a 16mila par-ticelle di virus disseminate in unraggio di 1,8 metri.

Prevenzione a 360°

L’autunno è dunque il momen-to giusto per pensare alla preven-zione: sia perché l’organismo, disolito, non ha ancora del tuttoesaurito i benefici delle vacanzesia perché è bene prepararsi adaffrontare le sfide più imprevedi-bili. In che modo?La vaccinazione contro l’influenzaè una valida strategia, che il Mini-stero della Salute consiglia su lar-ga scala e in particolare ai bambi-ni portatori di malattie croniche(asma, cardiopatie, diabete, fibro-

A soli 10 giorni dalla riaper- tura delle scuole, com’è sta- to diffuso da un’agenzia

stampa, si stimavano già 500milabambini raffreddati, con un picconei primi tre anni d’età. L’autunnocon le imprevedibili variazioni ditemperatura e clima, che alterna-no un giorno soleggiato e caldoa un giorno ventoso e fresco, av-via infatti una stagione in cui, ri-prendendo le normali attività la-vorative o scolastiche, riemergonole classiche infezioni respiratorie,meglio note come malattie da raf-freddamento. Quanto più a lungo,infatti, il clima resta mite tantominore si mantiene il rischio dicontagio, che registra però un’im-pennata pochi giorni dopo l’arrivodei primi freddi, che portano achiudere le finestre e accendere ilriscaldamento e possono esporrea bruschi sbalzi di temperaturanel passaggio da un ambiente al-

si cistica). E’ bene però ricordareche la sua protezione non puòche essere limitata ai soli virus in-clusi nella sua composizione: re-stano così inevitabilmente “sco-perte” tutte le malattie causatedagli altri patogeni, stagionali enon, quali rhinovirus, adenovirus,virus parainfluenzali e così via,che spesso favoriscono l’insedia-mento secondario di batteri(quando non sono già questi ulti-mi a prendere sin da su-bito il sopravvento). Sug-gestive sono le conclu-sioni di un’indagine con-dotta in Sicilia di recen-tissima pubblicazione: inetà prescolare fino al 50%delle infezioni delle alte vieaeree si sviluppano a parti-re da un’otite media, la cuiincidenza oscilla dal 6% al64% e in 3-4 bambini su10 è ricorrente. E la com-presenza di asma, tosse enaso che cola, in questa ca-sistica si associa a un au-mento di oltre il 70% delrischio di recidiva di otite.Per la prevenzione dellevarie malattie da raffred-damento, contro le qualinon sono disponibili vacci-ni, restano dunque fonda-mentali le norme igienichebasilari, a partire dal lavag-gio delle mani e dall’abitu-

dine di starnutire e tossire nelfazzoletto, che sono peraltro piùdifficili da insegnare ai bambinipiccoli. Ma non basta. È tuttaviaopportuno puntualizzare che il si-stema immunitario, per poteroperare in piena efficienza e rea-gire prontamente alle aggressionimicrobiche, necessita di alcunicomponenti che devono esserenecessariamente introdotti conl’alimentazione. Tra questi spicca-no le vitamine del gruppo B: unapporto adeguato di acido folico,riboflavina (B2) e altre vitaminedel gruppo, quali la B6 e la B12, inaggiunta ad altri nutrienti (beta-carotene, vitamine C ed E, ferro,zinco, rame, selenio), è indispen-sabile per prevenire o controllarelo stress ossidativo e mantenereun perfetto equilibrio funzionalenecessario alla risposta immunita-ria, sia anticorpale (inclusa, tral’altro, la risposta allo stesso vacci-no influenzale) sia cellulare.

Il ruolo dell’alimentazione

La “preparazione” alla nuovastagione epidemica deve comin-ciare da un’alimentazione sanaed equilibrata. In tal senso lasupplementazione con vitaminedel gruppo B, spesso suggeritanei periodi di convalescenza,

rappresenta un cardine dellaprevenzione dell’influenza e dellemalattie da raffreddamento. Il ri-corso a un integratore è utile siaa compensare la perdita di que-ste vitamine, dovuta alla conser-vazione e alla cottura dei cibi, sia

a soddisfare i giusti fabbi-sogni in quei bambini eadulti costretti a pasti ra-pidi o per lo più legati auna dieta monotona, se-lettiva o ripetitiva. Anchealla comparsa dei primisintomi di una malattia daraffreddamento è benenon perdere di vista le vi-tamine B: spesso i bambi-ni, ai primi sintomi di ma-lessere, diventano inappe-tenti o molto selettivi nel-le scelte alimentari. Inquesto caso è opportunonon forzarli a mangiarema favorire l’idratazioneproponendo loro spessodi bere (l’acqua è uncomponente fondamen-tale per la produzionedel muco) e sfruttandoancora una volta gli ef-fetti vantaggiosi di un’in-tegrazione con vitaminedel gruppo B.

LE VITAMINE BLE VITAMINE BUN AIUTO NATURALE AL SISTEMA DIFENSIVO

INFLUENZA SEMPRE

IN AGGUATO

INFLUENZA SEMPRE

IN AGGUATO

Sulla base dei dati di sorveglianza

nazionale (rete Influnet) nella sta-

gione 2014-2015 la fascia d’età

maggiormente colpita dall’in-

fluenza si è confermata quella tra

0 e 14 anni con un picco di 28,7

casi per 1000 tra i 0 e i 4 anni e

pari a 20,9 tra i 5 e i 14 anni, rag-

giunto a fine gennaio. Il virus in-

fluenzale è presente nelle secrezio-

ni respiratorie di una persona infet-

ta per 5-10 giorni, è molto conta-

gioso e in genere si diffonde da

persona a persona attraverso l’ina-

lazione di piccole gocce aeree

prodotte con la tosse o gli starnuti.

IL RAFFREDDOREIL RAFFREDDORE

Il raffreddore comune ha un peri-

odo di incubazione medio più bre-

ve rispetto a quello dell’influenza

(1-2 giorni rispetto alle 18-72 ore

dell’influenza), con possibilità di

eliminazione del virus prima del-

la comparsa dei sintomi, rappre-

sentati prevalentemente da naso

che cola, starnuti, sensazione di

ovattamento e difficoltà nella per-

cezione dei sapori. Anch’esso è

destinato a risolversi spontanea-

mente nell’arco di 4-9 giorni, ma

spesso risulta molto fastidioso sia

durante il giorno sia nel corso del

riposo notturno. Il raffreddore può

essere causato da più di 200 tipi

di virus diversi.

ANTIBIOTICI:

UN’ARMA DA UTILIZZARE

CORRETTAMENTE

ANTIBIOTICI:

UN’ARMA DA UTILIZZARE

CORRETTAMENTE

Un’abitudine pur troppo ancora

diffusa è quella di ricorrere subi-

to ai trattamenti antibiotici per la

cura delle malattie delle vie ae-

ree, anche quando queste pato-

logie siano evidentemente di ori-

gine virale. Sono molti gli esperti

e le istituzioni sanitarie e scientifi-

che che ogni anno richiamano

l’attenzione sull ’ impor tanza di

uti l izzare correttamente questi

farmaci, limitandoli alle sole in-

fezioni batteriche. Le vitamine B,

grazie al loro effetto favorevole

sulle difese, possono contribuire

a rendere meno vulnerabile i l

bambino, migliorando la pron-

tezza della sua reazione alle ag-

gressioni mirobiche.

9

I pidocchi sono parassiti di pic-cole dimensioni (2-4 mm) cheinfestano il cuoio capelluto del-

l’uomo e colpiscono in particolarei bambini in età prescolare e sco-lare che frequentano le collettivi-tà. Questi insetti, pur nutrendosidi sangue umano, non trasmetto-no infezioni all’uomo ma depon-gono minuscole uova (“lendini”)sul fusto del capello a 3-4 mmdal cuoio capelluto causandola cosiddetta “pediculosidel capo”. Nonostante lacredenza comune, ipidocchi non saltanoda una testa all’al-tra, ma è neces-sario un con-tatto direttostretto per la tra-smissione o, in mi-sura minore, lo scam-bio di oggetti ocapi di vestiarioinfestati. La pedi-culosi non è sinoni-mo di scarsa igiene enon è possibile preve-nirla, né lavando piùspesso i capelli, né ta-gliandoli. Il sintomo piùcomune è il prurito inten-so al capo, in prevalenzanotturno, con arrossamen-to del cuoio capelluto inparticolare vicino alleorecchie e sulla nucadove i pidocchi depon-gono le uova; pertantoin tali sedi possono ri-scontrarsi anche lesionida grattamento chepossono sovrainfettar-si. In caso di sospettainfestazione è neces-sario ispezionare at-tentamente il capo

aiutandosi con un pettine a dentifitti alla ricerca delle uova, che sipresentano come minuscoli gra-nuli biancastri adesi al capello, odegli insetti adulti. Il trattamen-to consiste nell’applicazione sututto il cuoio capelluto di pro-dotti specifici che sono in com-mercio sotto forma di lozioni oschiume e che devono rimanere

a contatto con icapelli per di-

Elisabetta Calamelli

Pediatra, Dottorato di Ricerca,Università degli Studi di BolognaUOC Pediatria e Neonatologia, Imola

Pediculosi

Lavorare con la scuola

UN INSIDIOSO “GRATTACAPO”verse ore(meglio se pertutta la notte), ripe-tendo il trattamentodopo 7 giorni.E’ importante che il tipo ditrattamento sia prescritto dalpediatra. E’ inoltre consigliato la-vare a 60°C o a secco gli oggettipersonali che possono essere statiinfestati (cappelli, cuscini, lenzuo-la…) o conservarli chiusi in sac-chetti di plastica per 10-14 gior-ni. Gli animali domestici non de-vono essere trattati in quantonon sono gli ospiti di questo

piccolo parassita. La guari-gione è considerata talese dopo 2 settimane dalprimo trattamento nonci sono più uova sui ca-pelli, pertanto è neces-sario controllare scru-

polosamente il capo,magari con l’uso

di una lente, du-rante questolasso di tempoe rimuovere leuova rinvenu-te. Il bambi-no deve es-sere allon-tanato dallacollettivitàfino a quan-do non ha ef-fettuato iltrattamento

specifico eriammesso con

il certificato delpediatra curante o

scolastico. Il tratta-mento preventivo èindicato esclusiva-mente nei compagnidi letto del soggettoaffetto. Nel caso cheall’interno della stessacollettività o dellostesso nucleo familia-re si riscontrino nu-merosi casi o recidi-ve è bene fare uncontrollo clinico atutti i contatti.

11

Che cos’è la fibra alimentare? Per fibra alimentare si intendono

lunghe catene di carboidrati chenon vengono digeriti o assorbiti nel-l’intestino tenue e quindi non dispo-nibili per il metabolismo cellulare(polisaccaridi non amidacei) (FAO/WHO). La fibra alimentare compren-de fibre solubili in acqua (alcuneemicellulose, gomme, pectine, beta-glucani e mucillagini) e fibre insolu-bili (cellulosa, alcune emicellulose,ecc.). Gli alimenti vegetali possonocontenere uno o ambedue i tipi difibra, in proporzioni differenti.

Quali alimenti sono più ricchiin fibra?

Legumi (fave, fagioli, lenticchie,ceci), cereali (come orzo, farro, gra-no saraceno, pasta integrale) fruttacome pere, kiwi, mele e banane, ver-dura come carciofi, carote, radicchiorosso e cavolo verza sono tra gli ali-menti più ricchi in fibra.

ll fabbisogno di fibra nellediverse età

Il fabbisogno di fibra aumentacon l’età come riportato in figura.

La quota di fibra indicata è relati-va all’assunzione adeguata in fun-zione degli apporti energeticimedi per età e sesso (LARN*).Purtroppo gran parte della popo-lazione adulta, e anche i bambini,non assume la quantità di fibraraccomandata. Due indagini re-centemente condotte in Italiahanno evidenziato che dal 33 al52% dei piccoli di età compresatra i 12 ed i 36 mesi e il 25% cir-ca dei bambini di 8-9 anni assu-me una quantità di fibra inferioreal raccomandato.

Perché è importante assu-mere fibra alimentare?

La fibra non è un nutriente es-senziale nella dieta. Non ha unafunzione plastica e/o energeticacome proteine, carboidrati o li-pidi. In particolare, il contenutoenergetico medio della fibra è dicirca 2 kcal/grammo (FAO/WHO)e, per le quantità di fibra nor-malmente assunte dalla popola-zione, è responsabile di menodell’1% delle calorie totali inge-rite giornalmente.Tuttavia, la fibra svolge un ruoloimportante nel promuovere l’in-cremento della massa fecale e iltransito intestinale, quindi laregolarità intestinale, oltre adinteragire con la flora battericaintestinale.

Benefici per la salute

StitichezzaLe fibre accompagnate dall’assun-zione di acqua favoriscono l’au-mento della massa fecale e la velo-cità di transito intestinale, contri-buendo ad aumentare la frequen-za dell’evacuazione. Questo, ac-canto alla regolare pratica di attivi-tà fisica, migliora la sintomatologiain caso di stipsi funzionale, favoren-

do la sua ri-soluzione.

Claudio Maffeis

Direttore UOC di Pediatria ad Indirizzo

Diabetologico e Malattie del Metabolismo

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata

Verona

IpercolesterolemiaIl colesterolo elevato è un fattoredi rischio cardiovascolare. Mante-nere livelli di colesterolo adeguatiper l’età contribuisce quindi a pre-venire la malattia cardiovascolare.Anche i bambini possono avere li-velli di colesterolo elevati nel san-gue sia per motivi genetici che perl’assunzione di una dieta squilibra-ta, con elevata assunzione di cibiricchi in grassi, soprattutto di ori-gine animale. Un adeguato appor-to di fibra solubile e acqua primadel pasto è in grado di ridurre laquota di colesterolo assorbita, fa-vorendo la riduzione dei valori cir-colanti di colesterolo, anche quelladel cosiddetto colesterolo “cattivo”(LDL: lipoproteina a bassa densità).

ObesitàIn Italia un bambino di 9 anni su10 è obeso e 2 su 10 sono sovrap-peso. Dal 40 all’80% di questibambini resteranno obesi ancheda adulti se non si provvede ad in-tervenire con una adatta terapia.Fondamentale la prevenzione. Unacaratteristica comune a tanti bam-bini obesi è la scarsa assunzione difrutta e verdura, quindi di fibra.L’assunzione di fibra comporta evi-denti vantaggi in questi bambini,legati all’induzione di un maggiorsenso di sazietà e di un miglior

profilo metabolico postprandia-le. La sensazione di maggior

sazietà indotta da un pastocontenente fibra (principal-mente solubile) accompa-gnato da una buona quanti-tà d’acqua (che avviene in

modo naturale con l’assun-zione di frutta e verdura) è le-

gata ad almeno due fattori prin-cipali: l’aumento del volume delcontenuto gastrico e la riduzionedella velocità di svuotamento ga-strico. Queste due azioni permet-tono da una parte di favorirel’azione degli ormoni gastrointe-stinali che promuovono nel siste-ma nervoso centrale (ipotalamo) lasensazione di sazietà (PYY, GLP-1,CCK, insulina), dall’altra di ridurrela secrezione gastrica e pancreati-

Le fibre attraversano l’intestino te-nue senza essere digerite e giun-gono all’intestino crasso, dovesono parzialmente o completamen-te fermentate dai batteri intestina-li. Il processo di fermentazionecomporta la sintesi di acidi grassi acatena corta e gas, liberati dai bat-teri. In particolare, è stato dimo-strato che la flora batterica intesti-nale svolge un ruolo importantissi-mo per il mantenimento dello statodi salute, risultando coinvolta sianella regolazione della risposta im-munitaria (allergie, malattie au-toimmuni, neoplasie), che nell’in-fiammazione sistemica e nella re-golazione metabolica (obesità, dia-bete, malattie neurodegenerative,ecc.). Il realizzarsi di una “di-sbiosi” (un’alterazione nel-l’equilibrio della flora batteri-ca intestinale) è stato associa-to allo sviluppo di gran partedelle malattie di cui soffrel’umanità (obesità, tumori,malattia cardiovascolare, dia-bete, ipertensione arteriosa, ma-lattie neurodegenerative, ecc.).L’assunzione di antibiotici sommini-strati alla madre o al bambino, iltipo di allattamento, l’introduzionedi cibi solidi con lo svezzamentohanno un impatto sulla flora intesti-nale, così come la dieta e lo stile divita nelle età successive. Tuttavia,è stato dimostrato che la die-ta e l’assunzione di prebio-tici1 e/o probiotici2 posso-no avere un ruolo nel con-trastare lo sviluppo delladisbiosi e/o nel risolverla.Inoltre l’assunzione d’ac-qua insieme alla fibra so-lubile determina la forma-zione di un gel viscosoche promuove la riduzionedella velocità di svuota-mento gastrico (legato alvolume della massa gelati-nosa) e una riduzione dellaquota di nutrienti assorbiti, inparticolare lipidi, oltre che del-la velocità del loro assorbimento.Questi effetti legati all’assunzionedi fibra comportano rilevanti bene-fici per la salute.

Investire in salute 11Investire in salute10

Fibra alimentare e salute del bambinoFibra alimentare e salute del bambinoca dell’ormone maggiormentecoinvolto nella stimolazione cen-trale dell’appetito (ghrelina).L’assunzione di fibra col pastopromuove inoltre una riduzionedell’assorbimento dei lipidi e unariduzione del picco iperglicemicopostprandiale. Poiché l’obesità,anche nel bambino, si accompa-gna frequentemente ad un au-mento dei livelli di trigliceridi cir-colanti e della glicemia, con con-seguente secrezione compensato-ria di insulina, gli effetti beneficidella fibra al riguardo sono moltoimportanti sia in un’ottica di trat-tamento che di prevenzione dellecomplicanze metaboliche del-l’obesità (dislipidemia, intolleran-za al glucosio, steatosi epatica).

Conclusioni La fibra alimentare è componen-

te importante della dieta del bam-bino e dell’adolescente. Le nuoveevidenze scientifiche sulle relazionitra dieta, assunzione di fibra, floramicrobica intestinale e salute sug-geriscono di promuovere il consu-mo di fibra sia nei bambini che ne-gli adolescenti, carente in almenoun 25% dei casi. L’assunzione re-golare di fibra attraverso frutta everdura, cereali integrali e legumisecondo le raccomandazioni nutri-zionali nazionali (LARN) è un’abitu-dine nutrizionale che tutti i bambi-ni dovrebbero apprendere e man-tenere per la vita. L’esempio diret-to della famiglia, sostenuta daiconsigli del pediatra, e completatadall’esperienza scolastica (menseed attività educativa sulla buonanutrizione) è essenziale per garan-tire il raggiungimento di questoimportante risultato.

1) Prebiotici: sostanze non digeribili di origi-ne alimentare che, assunte in quantità adegua-ta, favoriscono selettivamente la crescita el’attività di uno o più batteri presenti nel trat-to intestinale o assunti insieme al prebiotico.2) Probiotici: si tratta di microorganismi vivied attivi, in grado di raggiungere l’intestino,moltiplicarsi ed esercitare un’azione di equi-librio sulla microflora intestinale mediantecolonizzazione diretta.

*Società Italiana Nutrizione Umana. LARN. Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti edenergia per la popolazione italiana. IV revisione. SICS Editore, Milano, 2014.

Le infezioni respiratorie sono frequenti in età pediatrica -

soprattutto in quella prescolare, in cui si possono attendere in media fino a cinque episodi in un anno - al punto

da collocarsi tra le prime cause di consulto del pediatra. Farin-giti, otiti, laringiti, bronchiti e broncopolmoniti sono soltantoalcuni esempi di manifestazioni, che possono essere ben localiz-zate a un distretto più vulnerabile, come per esempio l’orecchiomedio, oppure interessare sin da subito un carattere più esteso,caratterizzato dalla presenza di più disturbi (per esempio tos-se catarrosa, mal di gola, starnuti, naso che cola) oltre natural-mente al sintomo cardine, la febbre. La principale condizionefavorente è rappresentata dall’inesperienza e dall’immaturitàdel sistema immunitario nei primi anni di vita.

Il confronto con l’ambienteL’ingresso del bambino al nido o all’asilo comporta l’esposi-zione a una molteplicità di microrganismi di natura batterica evirale la cui circolazione aumenta esponenzialmente nei mesifreddi, complice la sua permanenza in luoghi chiusi e affollati.Una situazione del tutto simile si può replicare a casa, nelle fa-miglie numerose: la presenza di fratellini o sorelline più gran-di, infatti, favorisce non soltanto l’importazione entro le muradomestiche di germi di ogni tipo ma anche il loro reciprocoscambio, in una sorta di ping-pong tra piccoli e grandi respon-sabile di assenze da scuola e dal lavoro, e necessità di cure con-tinue. Questo, però, non significa che i figli unici siano più “for-tunati”: quella delle infezioni respiratorie ricorrenti è una realtàestremamente diffusa nel mondo pediatrico, senza distinzionedi area geografica, ceto sociale o provenienza etnica.

Le infezioni: ricorrenti, concomitanti,secondarie e resistentiPrima di entrare nel dettaglio del sistema immunitario è benequalche ulteriore precisazione sulle infezioni dei bambini.Quelle ricorrenti sono per definizione caratterizzate dallacomparsa di oltre 6 episodi in un anno o più di un’infezione almese nel periodo settembre-aprile. I dati indicano che ne sonocolpiti il 6% dei bambini italiani: al di sotto dei 6 anni d’età sistimano infatti circa 6-8 episodi ogni anno, dei quali due terzi

a carico delle alte vie aeree (naso, orecchio e gola) e oltre il70% di natura virale. La coinfezione è caratterizzata dalla pre-senza contemporanea di due elementi microbici. Si parla invecedi infezione secondaria o sovrapposta quando un primo ger-me, il più delle volte un virus, indebolisce le difese creando lecondizioni per cui ad esso subentri un secondo agente, nellamaggior parte dei casi batterico: è il caso per esempio dell’in-fluenza complicata da una successiva bronchite. Un’infezione,infine, è detta resistente quando il microrganismo in causa hasviluppato una capacità di sopravvivere al farmaco che dovreb-be invece annientarlo: la situazione più diffusa, che rappresentaoggi un serio problema sanitario e sociale, è la resistenza agliantibiotici, promossa da un impiego inappropriato di questi ul-timi, per esempio perché somministrati in assenza di un’infezio-ne batterica oppure a dosi o modalità non corrette.

I timori dei genitoriAgli occhi dei genitori le infezioni, soprattutto se ricorrenti,sono spesso vissute come un sinonimo di debolezza costitu-zionale: il dubbio che li assilla e spesso li induce a chiedere alpediatra la prescrizione di esami specifici è quello che il pro-prio bimbo abbia un deficit immunitario. Una causa di ansiaaltrettanto importante è poi il timore che l’uso ripetuto o in-tensivo di farmaci possa causare effetti tossici. In realtà, comedimostra l’esperienza pratica, nella stragrande maggioranza deicasi i risultati degli accertamenti escludono problemi seri erassicurano sul fatto che le capacità protettive del bambinosono del tutto normali.

Un sostegno alle difese naturaliA questo punto, però, nei genitori sorge spontaneo un interroga-tivo che il più delle volte assume il carattere di una vera e pro-pria richiesta: si può fare qualcosa per aiutare il bambino a reagi-re alle aggressioni microbiche? La risposta è affermativa. Pursenza eliminare il rischio di infezioni, peraltro legato a una mol-teplicità di fattori non sempre prevedibili come la casualità del-l’esposizione agli agenti microbici, l’andamento della stagioneepidemica, lo stato generale di salute del piccolo, la sua alimenta-zione e così via, si può fare ricorso a prodotti che favorisco-no le naturali difese dell’organismo. Si tratta di preparati checonsentono di sfruttare al meglio le risorse dell’individuo attra-verso un’azione articolata su un duplice fronte: da un lato, infatti,potenziano la funzione delle singole classi di cellule difensi-ve e dall’altro migliorano il coordinamento tra di esse, otti-mizzando in questo modo la rapidità e l’organizzazione dellaloro attività. È naturalmente compito del pediatra suggerirecaso per caso la strategia più opportuna. È bene però sottolinea-re che la ricerca scientifica ha compiuto notevoli passi nella com-prensione e nello studio dei meccanismi con cui opera il sistemaimmunitario. Si è scoperto, per esempio, che l’intestino sin dalleprime epoche di vita, complice la flora batterica che vi si insedia,è l’organo più importante per la maturazione delle cellule immu-nitarie, in termini sia di risposta nei confronti dell’ambienteesterno sia di sviluppo della tolleranza agli alimenti o, se si consi-dera l’aspetto opposto, di possibile insorgenza di allergie.

Una soluzione

innovativaTra le varie tipologie esistenti, merita di essere evi-

denziato Haliborange Immunostimolante, un integra-

tore pronto all’uso caratterizzato da un gradevole gu-

sto all’arancia e da una formulazione innovativa in vir-

tù dei suoi quattro componenti che agiscono in manie-

ra sinergica tra loro.

I fermenti lattici tindalizzati

Si tratta di lattobacilli trattati con un particolare trat-

tamento termico, la tindalizzazione che, pur privan-

doli della vitalità, li mantiene inalterati nella loro strut-

tura e quindi nelle loro caratteristiche. Rende i latto-

bacilli presenti nel preparato stabili nel tempo.

L’astragalus membranaceus

E’ una pianta diffusa in Oriente, di tradizionale im-

piego nella medicina cinese, dalla cui radice si estrag-

gono alcuni zuccheri. Questi ultimi promuovono la pro-

duzione sia di anticorpi sia di sostanze che mediano

l’interazione tra le cellule del sistema immunitario.

L’echinacea purpurea

Il suo uso medicinale è secolare nel Nord America, sua

area di provenienza, per la sua utilità nelle ferite,

grazie alle sue proprietà cicatrizzanti e antinfettive.

Dalle sue radici si estraggono componenti che favori-

scono le naturali difese dell’organismo e le funziona-

lità delle prime vie respiratorie.

Lo zinco

E’ un importante messaggero del sistema immunita-

rio e contribuisce alla protezione delle cellule dallo

stress ossidativo e alla normale funzione del sistema

immunitario; interviene inoltre nel processo di divi-

sione delle cellule.

Le vitamine

Alcune vitamine sono fondamentali per le difese. Tra

queste vanno segnalate la D3 e la B6, che contribuisco-

no alla normale funzione del sistema immunitario.

La posologia consigliata

Sono consigliabili due cicli (1 flaconcino al giorno per i

10 giorni coperti dalla confezione) intervallati da 10 a

30 giorni, da praticare nel periodo di diffusione delle

patologie invernali e dei cambi di stagione, quando

maggiore è la necessità di sostenere le naturali dife-

se dell’organismo.

Il sistema immunitarioIl sistema immunitario è paragonabile a un esercitocostituito da vari tipi di cellule ciascuno dei quali im-pegnato in un’attività particolare: alcuni linfociti B,per esempio, sono specializzati nella produzione dianticorpi (immunità umorale), altri invece interagisco-no con i linfociti T, “istruendoli” a combattere i pato-geni (immunità cellulare), mentre i macrofagi e altriglobuli bianchi intervengono in prima linea con l’in-tento di inglobare (fagocitosi) o distruggere i germi(batteriocidia). Si tratta quindi di una rete ben orga-nizzata in cui ciascun componente svolge il proprioruolo in sinergia con gli altri.

Come affrontare l’invernoe i cambi di stagione

Come affrontare l’invernoe i cambi di stagione

Conoscere per prevenire14 Conoscere per prevenire 15

Tra gli eventi immancabili nellavita di ciascun bambino, enaturalmente nel percorso di

esperienze di ogni genitore, rien-tra la febbre. Si tratta di un mec-canismo di difesa e non di un ne-mico da stroncare il più in frettapossibile: come vedremo trapoco è la spia di uno stato dimalessere, spesso dovuto a infe-zione, e come tale deve esseretenuta sotto controllo. Le attualiindicazioni, espresse dalle LineeGuida, infatti, raccomandano diprestare particolare attenzionealla corretta misurazione e valu-tazione della febbre e al tempostesso forniscono ai genitorichiari orientamenti su come af-frontarla senza incorrere in atteg-giamenti troppo (e inutilmente)aggressivi o in errori grossolanisuggeriti dall’ansia.

opportuno prestare attenzione allacomparsa di eventuali sintomi so-spetti o a un rapido peggioramen-to del quadro generale, da ripor-tare al pediatra, che valuterà diconseguenza il da farsi.

In quali casi la febbre è allar-mante?

La febbre deve essere sempreconsiderata con sospetto in alme-no due principali evenienze: nelprimo semestre di vita, con parti-colare riguardo ai primi tre mesi,epoca in cui il bambino gode an-cora della protezione degli anti-corpi acquisiti dalla madre nell’ul-timo periodo della gravidanza: unlattante con febbre deve esseresottoposto subito a visita. La se-conda situazione di allarme èquella in cui si osserva un’altera-zione seria della respirazione edello stato di coscienza del bam-bino (vigilanza): è infatti necessa-rio ricorrere subito al pediatra oal pronto soccorso se il coloritodella pelle diventa pallido o cia-

Dove e come si deve rilevarela temperatura corporea?

La misurazione della tempera-tura corporea deve essere pratica-ta in maniera precisa e con lo stru-mento giusto. La sede corretta, sindalle prime settimane di vita, èquella ascellare. Lo strumento daimpiegare è un buon termometroelettronico (ricordiamo che quelloa mercurio non è più in uso).

Cosa devono fare i genitorisubito alla comparsa dellafebbre?

In primo luogo non farsi pren-dere dal panico, soprattutto se sitratta della prima volta. Questonon significa banalizzarla: al suoinizio è importante osservare l’an-damento della temperatura e pa-rallelamente il comportamento delbambino, di cui è bene asseconda-re le richieste. Per esempio è im-portante dargli da bere piuttostoche forzarlo a mangiare ed evitaredi coprirlo eccessivamente se nonè lui a manifestare tale esigenza. È

COME AFFRONTARE COR RETTAMENTE LLLLLA FEBBREA FEBBREA FEBBREA FEBBREA FEBBRE

Elena ChiappiniPediatra infettivologo, Ospedale Pediatrico

Universitario “A. Meyer”, Firenze

notico (bluastro) oppure se ilbambino tende ad essere sempremeno reattivo agli stimoli, appareletargico o presenta vistose alte-razioni del comportamento.

Come si deve affrontare lafebbre?

Gli antipiretici di comune im-piego nel bambino sono due: ilparacetamolo e l’ibuprofene. En-trambi vanno somministrati prefe-ribilmente per bocca (la suppostaè indicata solo in caso di vomitoo impraticabilità della via orale) ein rapporto al peso. La posologiadel paracetamolo è di 10-15 mg/kg fino a un massimo di 60-80mg/kg giornalieri, con una fre-quenza ogni 4-6 ore. L’ibuprofe-ne può essere utilizzato a partiredal terzo mese di vita e al di so-pra dei 5,6 Kg di peso al dosag-gio giornaliero complessivo di20-30 mg/Kg di peso corporeo aintervalli di 6-8 ore.Il miglior criterio di riferimentonon è soltanto il valore di tempe-ratura, ma anche la vivacità delbambino, che non necessariamen-te è correlata alla febbre.

L’effetto degli antipiretici èimmediato?

In generale occorrono almeno30 minuti perché compaiano iprimi effetti dell’antipiretico enon è affatto scontata una norma-lizzazione immediata della tem-peratura. Questo tuttavia, non èindice della gravità della malattia.I genitori quindi non devono ce-dere alla tentazione di aumentareil dosaggio o la frequenza degliantipiretici oppure di associare oalternare paracetamolo e ibupro-fene. Per qualsiasi dubbio è sem-pre opportuno rivolgersi al pro-prio pediatra.

Gli antibiotici sono di aiutonella febbre?

È bene chiarire che gli antibio-tici agiscono selettivamente con-tro i batteri e devono perciò esse-re somministrati sotto strettaprescrizione del pediatra (di soli-to dopo 2-3 giorni di febbre). Se

impiegati in maniera inappropria-ta, per esempio nel trattamentodi infezioni virali quali raffreddoreo influenza, non soltanto sonoinefficaci, ma favoriscono addirit-tura la comparsa di resistenze,ossia di microrganismi dotati del-la capacità di sopravvivere allaloro azione sia di trasmettere adaltri germi tale prerogativa.

Cosa si intende per “vigileattesa”?

Come già accennato, a ecce-zione delle situazioni di emergen-za, per fortuna poco frequenti, igenitori devono saper osservare easpettare: la febbre va infatti ge-stita in maniera serena, facendoun uso ragionato dei farmaci eavendo l’accortezza di tenere instretta considerazione non soltan-to il termometro ma anche il be-nessere e, naturalmente, l’interes-se del bambino.

La bussola14 La bussola 15

A PARTIRE DALLA VIGILE ATTESAA PARTIRE DALLA VIGILE ATTESA

Il tratto gastrointestinale dell’uomo è colonizzato da 10 a 100mila miliardi di microrganismi (circa 100 miliardi di batteriper grammo di feci) denominati con il termine complessivodi microbiota, ovvero un numero superiore a più di 10 voltequello delle cellule del corpo e con un genoma superiore di150 volte quello umano e interagente con esso. Il numero dispecie stimato varia molto ma si ritiene che esse siano più di1.000 con più di 7.000 ceppi rappresentati. Questa coloniz-zazione inizia in minima parte già prima della nascita in quan-to nella placenta sono state trovate specie microbiche similia quelle presenti nella bocca e nelle tonsille della madre. Mala vera colonizzazione inizia alla nascita quando il neonato èesposto al complesso microbiota ambientale e solo intornoai due anni di età raggiunge il numero di specie e le com-plessità presenti nell’adulto. Fino a non molti anni fa il micro-biota veniva considerato come un “organo dimenticato” maattualmente gli è riconosciuto un ruolo cruciale nello sviluppo,istruzione e funzionalità del sistema immunitario, nel mante-nimento della funzionalità della barriera mucosa intestinale,nella regolazione della motilità intestinale, nell’assorbimentodei nutrienti e nella distribuzione dei lipidi e, del tutto recente-mente, nell’interazione con il sistema nervoso centrale. E’ ov-vio che una qualunque alterazione dell’ecosistema intestina-le comporta uno squilibrio di queste funzioni. Tra le causeprincipali di squilibrio microbico vanno annoverate le gastro-enteriti infettive e la somministrazione di antibiotici soprattuttonelle prime età della vita. In questi casi risulta importante l’inte-grazione della flora batterica mediante l’utilizzo dei probiotici.

NUOVI STUDI SUL RAPPORTO TRAMICROBIOTA E OBESITÀLa prevalenza di obesità è in crescente aumento negli ultimianni in tutti i Paesi industrializzati e riguarda non solo gli adul-ti ma soprattutto gli adolescenti e i bam-bini tanto da essere considerata “lanuova epidemia mondiale”.

Le cause sottostanti l’obesità sono complesse e includonofattori genetici ed endocrini, cambiamenti nelle abitudini estili di vita alimentari, diminuzione dell’attività fisica, il tuttoall’interno di fattori socio-economici e culturali. In Italia abbia-mo raggiunto livelli di sovrappeso nei bambini del 20,9% e difranca obesità del 9,8%. Il 10% di questi bambini può averecome conseguenza una steatosi epatica che, oltre ai classiciproblemi legati alla sindrome metabolica quali l’ipertensio-ne, il diabete tipo 2 e la dislipidemia, può assumere un de-corso evolutivo progredendo fino alla cirrosi.Recenti lavori hanno dimostrato che il microbiota intestinalegioca un ruolo importante nel metabolismo corporeo. Difattiè un eccellente motore energetico che consuma, immagazzi-na e ridistribuisce energia permettendoci di estrarre calorieda carboidrati altrimenti indigeribili quali la cellulosa. La fer-mentazione microbica dei polisaccaridi ingeriti porta, a livel-lo del colon, alla formazione di monosaccaridi e acidi grassia catena corta; il loro susseguente assorbimento stimola lasintesi di trigliceridi nel fegato con conseguente accumulo digrasso e formazione di steatosi. Qualunque alterazione neirapporti tra i vari tipi di microbi che compongono il microbio-ta può portare a conseguenze sul metabolismo energetico.Per esempio si è visto che la somministrazione di antibioticinei primi anni di vita può essere la causa di obesità nelle etàsuccessive come conseguenza del dismicrobismo attuato dal-la terapia antibiotica. E’ quindi raccomandabile l’utilizzo diuna supplementazione con probiotici, possibilmente multicep-po, durante qualunque terapia antibiotica e ancora per qual-che giorno dopo la sospensione della stessa.

DIETA E MICROBIOTALa dieta, nella sua composizione quali-quantitativa, è unodei fattori chiave che determina la distribuzione percen-tuale nei vari componenti del nostro microbiota favorendosempre più la dominanza di ceppi che tendono ad estrar-re molta energia dagli alimenti. Questa tendenza può es-sere invertita dal cambiamento degli stili di vita e dalla re-strizione alimentare. Recentemente la somministrazione diun multiceppo di probiotici (VSL#3) per 4 mesi senza al-cun altro cambiamento nelle abitudini alimentari o dello stiledi vita ha dato risultati interessanti che aprono la strada aulteriori future ricerche per la gestione dell’obesità in ma-niera fisiologica.

IL MICROBIOTA

Cod. VL/1186/2015/IT

Lavorare con la scuola18 19Lavorare con la scuola 19

ore dopo che il bambino si è ad-dormentato.Utile per confermare la diagnosi èlo scotch-test: un nastro adesivotrasparente viene applicato allaregione anale, le uova (e talvoltagli stessi parassiti) aderiscono alnastro adesivo e vengono identifi-cati con l’esame al microscopio.Esso dovrebbe essere effettuatonon appena la persona affetta sisveglia al mattino (perché il ba-gno o movimenti intestinali pos-sono rimuovere la maggior partedelle uova e dei parassiti).

Come trattare? Nel caso in cui si sospetti una

infestazione da parassiti intestina-li, il medico deve sempre essereconsultato prima di iniziare la te-rapia. Tra i farmaci disponibili, cisono i seguenti antiparassitari:1. Mebendazolo (Vermox®);2. Albendazolo (Zentel®);3. PirantelPamoato (Comban-

trin®).

Il trattamento è in grado di elimi-nare i parassiti nella loro forma vi-tale (ma non le uova), per questomotivo la terapia specifica preve-de due dosi successive del farma-co. La prima dose va effettuatanon appena viene posta la dia-gnosi per eliminare i vermi attual-mente presenti nell’intestino. Unaseconda dose deve essere sommi-nistrata dopo 2 settimane dallaprima allo scopo di eliminare ivermi che nel frattempo sono natidalle uova ancora presenti nellazona anale.

Cos’è l’ossiuriasi intestinale? Gli ossiuri (Enterobius vermicu-

laris) sono vermi responsabili dellaforma più comune di parassitosiintestinale umana. Essi colpisconoin prevalenza i bambini in età pre-scolare e scolare causando lorofastidio e dolore localizzati per lopiù nei pressi dell’ano. Per quantofrequente possa rivelarsi, questainfezione è relativamente sempliceda curare purché vengano seguiticon scrupolo i consigli del pedia-tra. Particolare attenzione va po-sta quando queste infezioni av-vengono in bambini già inseriti incomunità come asili, scuole, cam-peggi, case famiglia per la rapidadiffusione dell’infestazione in altrisoggetti conviventi e l’alto rischiodi re-infestazioni.

Come si manifesta? Il sintomo più evidente è il pru-

rito. Localizzato nella regione del-l’ano, risulta più intenso durantele ore notturne a causa della mi-grazione dei parassiti versol’area del retto per la deposi-zione delle uova. Questo sin-tomo è da tenere in parti-colare riguardo, inquanto un ec-cessivo grat-tarsi del bam-bino potreb-be produrreeczema, lesio-ni cutaneecon possibilisovra-infezionibatteriche cutanee.Nelle bambine tale sintomato-logia può verificarsi anche in al-tre zone, come ad esempioquella vulvare, tra le piccole egrandi labbra. Disturbi intestinali

di varia natura accompagnano disolito l’infestazione da ossiuri,compresa l’abbondante produ-zione di gas intestinali (meteori-smo), il riscontro di feci poco for-mate o anche in alcuni casi didiarrea franca.

Come si trasmette? Il contagio avviene attraverso

l’ingestione del parassita median-te consumo di cibo contaminato oper contatto con superfici e altriesseri viventi infestati, che agisco-no in questo caso da vettori. Puòaccadere che altri bambini ne sia-no portatori e che possano tra-smetterli attraverso il contatto conlenzuola, biancheria intima, coper-te, giocattoli o con mani non ade-guatamente pulite e disinfettate.Le uova passano nell’apparato di-gerente per schiudersi nell’intesti-no tenue. Dall’intestino tenue le lar-ve continuano il loro percorso finoall’intestino crasso e al retto, dovedi notte depositano migliaia diuova. Quando il bambino si grattanell’area dove avverte il prurito, lemicroscopiche uova di enterobio si

spostano sulle dita che, contami-nate, possono poi trasportare leuova su varie superfici. Le uovasono purtroppo piuttosto resisten-ti nell’ambiente esterno e possonorimanere vitali (cioè infettive) in unambiente adatto fino a tre setti-mane. Sebbene non tollerino benele alte temperature ambientali,possono sopravvivere a lungo abasse temperature.

Come si diagnostica? Se si sospetta un’infe-stazione da ossiuri è utile

identificare i segni rea-li della presenza

dei vermi, cheappaionocome fila-menti bian-chi piccoli emobili (tal-volta assimi-lati al parmi-giano grat-

tugiato), visibili nellazona anale (rettale) sulle feci

del bambino o anche sullabiancheria intima al mattino.

La probabilità di isolare gli os-siuri è particolarmente alta 2 o 3

Andrea Lo Vecchio, Maria Cristina

Fedele, Alfredo GuarinoDipartimento di Scienze Mediche Traslazionali

Sezione Pediatria, Unità di malattie infettive

pediatriche, Università di Napoli Federico II

O iuriasiPREVIENI L’INFEZIONE

Lavati le mani dopo essere stato con i bambini

che sono in trattamento per la cura dagli ossiuri,

prima di mangiare o di maneggiare il cibo, dopo

avere usato il bagno e dopo aver cambiato un

pannolino.

Maneggia la biancheria, i vestiti e gli asciugamani

della persona infetta con attenzione. Evita di scuo-

terli all’aria e lava gli articoli infetti (biancheria

intima, lenzuola, pigiama e asciugamani) in ac-

qua calda, separatamente dagli altri lavaggi.

Gli ambienti più comuni in cui può esserci una

trasmissione delle uova sono: lenzuola, asciuga-

mani, biancheria intima e pigiami, servizi igieni-

ci e sanitari, cibo, bicchieri, posate e piani cuci-

na, giocattoli e sabbionaie, banchi e tavoli da

pranzo nelle scuole.

Tieni le unghie pulite e tagliale corte. Evita di

mangiarle.

Non grattare la pelle intorno alla zona dell’ano.

Fai indossare al tuo bambino pigiama e mutan-

de attillate e mettigli i guanti. In questo modo

sarà più difficile graffiarsi durante la notte e con-

taminarsi le mani con i vermi.

Ogni membro della famiglia deve lavarsi ogni

mattina e cambiare ogni giorno la biancheria in-

tima (è più indicata la doccia anziché il bagno nella vasca che po-

trebbe contenere dell’acqua contaminata). Durante il trattamento,

fai la doccia sia la sera che la mattina, per rimuovere le uova che

sono state deposte durante la notte.

Negli asili e nelle scuole in cui c’è un’infezione diffusa, tutti i bambini

devono essere trattati nello stesso momento

Nonostante il trattamento ade-guato, le infezioni da ossiuri ten-dono a recidivare negli stessi sog-getti e questo porta a frequenticambiamenti di terapia e nuovi ci-cli di trattamento che non sempresono necessari. Oltre al tratta-mento non adeguato (mancatasomministrazione a 2 settimane),la causa più frequente della reci-diva è infatti la reinfezione in am-bito familiare/comunitario. E’ in-fatti comune che dopo aver ade-guatamente trattato un esponen-te della famiglia, classe o comuni-tà in generale, ci si possa nuova-mente infettare acquisendo i pa-rassiti da altri esponenti dellastessa comunità non adeguata-mente trattati.Per questo motivo è necessarioche il trattamento farmacologicosia esteso a tutti i membri del nu-

SINTOMIPrurito intorno all’ano, che di

solito peggiora durante la not-

te, causato dai vermi che si spo-

stano verso la zona anale per

deporre le uova.

Irrequietezza, insonnia.

Enuresi (minzione nel letto).

I r r i tabil i tà (come digrignare

i denti durante la notte).

Nelle femmine, l’infezione può

diffondersi alla vagina e causa-

re perdite vaginali.

cleo famigliare (o della comuni-tà), possibilmente nello stessotempo, in modo da debellare de-finitivamente la presenza del pa-rassita. Al trattamento è fonda-mentale affiancare adeguate mi-sure di prevenzione che rendanomeno frequenti le reinfezioni(grattandosi il bimbo entra incontatto con le uova e le può in-goiare mettendo le mani in boc-ca) come: il lavaggio frequentedelle mani, della biancheria e deivestiti utilizzati a temperatureadeguate si rivela pratica moltoefficace. Evitare quanto possibileche il bambino ceda al prurito edisinfettarne le mani in caso diavvenuto contatto con la regioneanale. Per placare un intenso pru-rito perianale efficace l’applica-zione di pomate emorroidarie abase di anestetici.

ss

Conoscere per prevenire20

Piercarlo Salari

Pediatra, MilanoResponsabile Gruppo di lavoro sullagenitorialità, SIPPS

predisposte: lo sfregamento delleparti intime durante il gioco op-pure il contatto con il terrenosono tipiche cause di fastidio inti-mo e comparsa di secrezioni ma-leodoranti che il più delle volte sitraducono in una vulvovaginite, ecioè infiammazione dei genitaliesterni. In alcuni casi anche un’in-fezione urinaria, una gastroenteri-te con scariche liquide o viceversala stitichezza possono indurre sin-tomi del tutto simili e facilitarel’impianto di microrganismi.

Nei maschietti, invece, è classi-co l’arrossamento del prepuzioe/o del glande (balanite e balano-postite) associato in genere a bru-ciore alla minzione. Due sono inparticolare i messaggi utili per igenitori. Innanzitutto è bene evita-re il rischio che un disturbo persi-sta più o meno inosservato, alpunto da trasformarsi in una con-dizione cronica e più complessada trattare. In secondo luogo, aldi là del disagio locale, va ricorda-to che l’insidia sempre in agguatoè l’estensione del processo infiam-matorio o, peggio, infettivo ai tes-suti vicini e in particolare alle vieurinarie. Tale evenienza è moltopiù frequente nella femminuccia,in cui il tramite con la vescica, co-stituito dall’uretra, è breve e retti-lineo e dunque più esposto alla ri-salita dei germi, ostacolati invecenell’apparato maschile da un per-corso più lungo e sinuoso.

Dopo questa premessa, mira-ta a richiamare l’attenzione suavvisaglie e manifestazioni so-spette, è scontata la domanda:cosa fare in termini di prevenzio-ne? Come già accennato in pri-mo luogo è fondamentale istrui-re il bambino all’igiene: peresempio dovrebbe lavarsi le maniprima del contatto con i genitali,mantenendoli sempre ben deter-si attraverso una pulizia quoti-diana. Nelle femmine è fonda-

mentale procedere sempre dallavagina verso l’ano e non viceversamentre nei maschi è opportunauna delicata trazione sul prepu-zio in modo da scoprire, perquanto possibile, il glande esfruttare l’asportazione di even-tuali detriti con il risciacquo.

Naturalmente il pediatra deveessere prontamente consultato intutte le situazioni che dovesseroapparire poco convincenti o in cuii disturbi sono intensi o vannopeggiorando. L’altro presuppostochiave è la scelta del detergente,che nella femminuccia è ancor piùimportante: il pH vaginale, infatti,fino all’adolescenza si mantieneelevato, intorno a 5, ed è oppor-tuno che il preparato impiegatone sia rispettoso, onde evitare didiventare esso stesso fonte di irri-tazione. Non solo. Per la bambi-na, come pure per la donna adul-ta, è bene evitare prodotti a basedi composti chimici di sintesi:meglio gli estratti naturali, comequello di calendula, apprezzatoper la sua azione lenitiva, l’olio dienotera, dotato di effetto antipru-riginoso, e il lichene islandico, unantibatterico naturale. L’assenzadi profumi e conservanti e la gra-devolezza sono altri importantirequisiti da tenere in debita con-siderazione. Infine la disponibilità,oltre al liquido, di salviettine mo-nodose offre l’opportunità allabambina, soprattutto in età scola-re, di mantenere una scrupolosaigiene intima anche fuori casa,godendo di una sensazione di fre-schezza e sollievo e senza rischia-re l’insorgenza di reazioni allergi-che a nichel e parabeni.

La salute intima dei bambini rappresenta un aspetto di particolare interesse e al

tempo stesso quanto mai delicatoper quanto riguarda la salvaguar-dia del loro benessere e l’educa-zione sanitaria.Lo sguardo vigile della mamma èsempre il miglior occhio clinico ein questo senso è importante chei genitori mettano da parte ognipudore o imbarazzo e dedichinoall’area genitale la stessa attenzio-ne di qualunque altra zona. Il mo-mento del bagnetto è fondamen-tale: sin dai primi anni di vita ilbambino, attraverso l’esempiopratico, deve imparare a prender-si cura di tutto il corpo.

La prevenzione passa infattidall’informazione e dalla sensibi-lizzazione nei confronti dei segna-li anomali che il bambino è il pri-mo a cogliere e segnalare: pruri-to, bruciore, dolore, arrossamen-to, cattivo odore sono tutti ele-menti che devono essere affronta-ti alla loro prima insorgenza.

Se nei primi 2 anni il pannolinoè in genere il principale promotoredella comparsa di dermatiti e altreforme infiammatorie. Quando inve-

ce il bambino di-venta autonomo

subentra unamiriade di altrifattori in gra-do di innesca-re a cascatauna fenome-nologia sem-pre più com-

plicata. In talsenso le femmi-nucce sono mag-

giormente

Conoscere per prevenire20

23Conoscere per prevenireConoscere per prevenire22

L’adolescenza rappresenta una complessa fase di transizione della vita, in cui avviene la

pubertà e quindi la maturazionedell’apparato sessuale e riprodut-tivo maschile. In questa comples-sa fase della vita è fondamentalemonitorare che i numerosi cam-biamenti avvengano in manieracorretta, per individuare precoce-mente patologie che, se trascura-te, potrebbero provocare proble-mi di salute durante l’età adulta.Eppure in Italia meno del 5% deiragazzi al di sotto dei vent’anniha fatto una visita dall’andrologo,mentre più del 40% delle ragazzedella medesima età sono state al-meno una volta da un ginecologo.Troppo spesso, infatti, immaginia-mo che l’apparato sessuale ma-schile sia forte e resistente; alcontrario esso può andare incon-tro a diverse problematiche, spe-cialmente durante lo sviluppo.Probabilmente questa tendenza atrascurare durante l’età evolutival’importanza della prevenzionedella salute andrologica è stata lacausa dell’incremento delle pato-logie della sfera sessuale e ripro-duttiva maschile registrato negliultimi anni. Molto spesso tali pa-tologie hanno infatti origine pro-prio durante il periodo dell’infan-

zia o dell’adolescenza, e hannoquasi sempre un peggioramentoprogressivo nel tempo. Eccoquindi l’importanza di evidenziar-le precocemente.

Quali sono i principali cam-biamenti che avvengonodurante l’adolescenza?

Durante l’adolescenza il corpova incontro a importanti cambia-menti: si sviluppano i muscoli, lastatura, la voce diventa più pro-fonda, compaiono i caratteri ses-suali secondari e gli organi ses-suali maturano. Non sempre è fa-cile convivere con questa nuovaimmagine di sè, ed è naturale chesorgano domande e dubbi. Lanostra cultura inoltre non favori-sce una discussione chiara su al-cuni temi, al contrario spesso siviene in contatto con informazio-ni dall’origine incerta che nonfanno altro che aumentare le insi-curezze e generare timori. Ogniragazzo ha i suoi tempi di matu-razione e di trasformazione. Spes-so, proprio il tema delle dimen-sioni e dei confronti con gli amicio i fratelli, magari più grandi,mette molto in ansia l’adolescen-te, e crea falsi problemi, comesenso di inadeguatezza, paura diessere poco virile, come peresempio accade per le dimensionidel pene, che variano da ragazzoa ragazzo, e non hanno nulla ache vedere con la capacità ses-suale e riproduttiva.

A cosa serve la visita andro-logica nell’adolescente?

In questa delicata fase la visi-ta andrologica aiuta a risponde-re a dubbi e preoccupazioni edè necessaria ad informare su sti-li ed abitudini di vita capaci diinfluenzare la salute sessuale eriproduttiva. Non tutti sanno,infatti, che una corretta alimen-tazione, una regolare attività fi-sica e uno stile di vita privo difumo, alcol e sostanze dopantio droghe, rappresentano il pri-mo e fondamentale step neces-sario a preservare anche la salu-te andrologica.Inoltre la visita andrologica ha ilfine di verificare che non vi sianoproblemi di sviluppo dei genita-li. Questi problemi sono moltocomuni: vanno dalle alterazionidel prepuzio e del frenulo, ad al-terazioni del volume o della po-sizione dei testicoli, a patologiecome il diffusissimo varicocele. Aquesta età è possibile anche lacomparsa di ginecomastia. Infi-ne, durante la visita, l’andrologocontrolla che non vi siano segnidi comparsa del tumore al testi-colo, uno dei tumori che colpi-scono più frequentemente i gio-vani fra i 15 e i 35 anni, e inse-gna al ragazzo la manovra del-l’autopalpazione testicolare.Solo in caso sia necessario ven-gono richieste ulteriori indagini,tra cui, ad esempio, dosaggi or-monali ed una ecografia dei te-sticoli.

Andrea Lenzi

Ordinario di Endocrinologia,Università “La Sapienza” di Roma,Presidente Società Italiana di Endocrinologia

23

Il ruolo delle campagne diprevenzione

L’aumento delle patologie del-l’apparato sessuale e riproduttivomaschile, in buona parte legatoanche a comportamenti scorrettio dannosi acquisiti in età giovanile,ha evidenziato l’esigenza di realiz-zare campagne di prevenzione ri-volte proprio ad una popolazionegiovanissima ed in età scolare,come il Progetto di Prevenzione inAndrologia “Amico Andrologo”.Questa Campagna è stata realizzataper conto del Ministero della Salutedall’Università degli Studi di Roma,dalla Fondazione Amico Andrologo(www.amicoandrologo.it/web/it) edalle Società Italiana di Andrologiae Medicina della Sessualità SIAMS(www.siams.info) e della SocietàItaliana di Endocrinologia SIE(www.societaitalianadiendocrinologia.it)ed è rivolta agli studenti di etàsuperiore ai 18 anni, frequentantile ultime classi delle scuole se-condarie di secondo grado.Lo scopo è di informare ed edu-care i ragazzi in merito ad argo-

ANDROLOGICA

DELL’ADOLESCENTE

menti troppo spesso consideratitabù, spiegando l’importanzadella prevenzione e di un corret-to stile di vita, e di individuareprecocemente, tramite la possi-bilità di una visita, le patologiein grado di influenzare negativa-mente la fertilità, la sfera ses-suale e la salute generale. Nellenumerose scuole raggiunte dal-l’iniziativa è stato riscontrato ungrande interesse da parte deiragazzi e circa il 35% di essi hausufruito della possibilità di fareuna visita con lo specialista.L’analisi dei dati raccolti ha evi-denziato dati importanti su abitu-dini di vita dannose, soprattuttoper quanto riguarda l’uso di so-stanze illegali e la conoscenza delsesso da parte dei ragazzi.Il 46,5% dei ragazzi ha provatoalmeno una volta una drogad’abuso e il 5,5% di loro fumamarijuana e hashish quotidiana-mente; il 61,4% dei rapporti ses-suali avviene senza alcun metodocontraccettivo e solo la metà deiragazzi riferisce di aver ricevuto

LA SALUTEuna sufficiente informazione sullaprevenzione delle malattie a tra-smissione sessuale; infine, più al-larmante di tutti è che il 79% deiragazzi non si era mai sottopostoad una visita andrologica e addi-rittura il 38% ignorava il significa-to della parola andrologo.Dalle visite andrologiche, inve-ce, è emerso che circa il 56% diquesti ragazzi riportava, in varieforme, delle affezioni meritevolidi accertamenti o trattamenti,capaci di alterare la fertilità o lafunzione sessuale. Il varicocele èl’alterazione maggiormente rap-presentata (circa il 30% dei ra-gazzi), seguito da un ridottovolume testicolare e da altera-zione del prepuzio.Pertanto lo screening andrologi-co è risultato uno strumentodecisamente importante peridentificare precocemente di-sfunzioni andrologiche ma an-che per rassicurare molti ragaz-zi circa i dubbi inespressi sullanormalità dei loro organi geni-tali e sulla sfera sessuale.

Codice rosso

La bussola24 25La bussola

Un’attenta valutazione del bam-bino (iperproduzione di secrezioninasali generalmente fluide ed in-colori, tosse, aumento della fre-quenza del respiro, difficoltà re-spiratorie ad alimentarsi, apnee,letargia), febbre spesso non eleva-ta, insieme alla storia clinica (pervalutare il decorso della malattia eper individuare eventuali condizio-ni di alto rischio), sono alla basedella diagnosi di bronchiolite edella sua gravità e comunque de-vono indirizzare i genitori ad unapronta valutazione da parte delPediatra. La diagnosi eziologica(cioè del germe responsabile) nonviene ritenuta indispensabile nellapratica clinica, pur avendo spessoun valore epidemiologico ed unruolo nella distribuzione dei pa-zienti ospedalizzati.

E’ opportuno considerare chele forme più lievi di bronchiolitepossono essere adeguatamentegestite a domicilio dal Pediatradi famiglia, limitando gli accessiin ospedale. In assenza di indi-cazioni per il ricovero è necessa-rio che lo stesso Pediatra di Fa-miglia (o il medico di continuitàassistenziale o del Pronto Soc-corso nei giorni festivi) fornisca-no ai genitori le istruzioni per larivalutazione del bambino, assi-curandosi della loro compliancealle indicazioni, della capacità divalutazione e dell’assenza di dif-ficoltà a ritornare per un’even-tuale rivalutazione.

Numerose terapie comune-mente utilizzate per il tratta-mento della bronchiolite (bron-codilatatori, cortisonici, anti-biotici) non hanno evidenza diefficacia e il trattamento di

supporto (ossigeno e idratazio-ne) nel neonato/lattante ospe-dalizzato è tutt’oggi l’approc-cio raccomandato dalle princi-pali Linee Guida nazionali ed in-ternazionali. La scarsità di effi-caci trattamenti per la bron-chiolite enfatizza il ruolo dellaprevenzione nel ridurre l’impat-to di questa malattia.

La profilassi ambientale è in-dispensabile per ridurre la dif-fusione del virus in ambienteospedaliero, ambulatoriale edanche a domicilio: infatti il VRS(ma anche gli altri virus), sipropaga facilmente per via ae-rea, attraverso le goccioline disaliva emesse con gli starnuti, icolpi di tosse, le secrezioni na-sali e attraverso il contatto conoggetti, abiti e superfici conta-minate, tra cui le mani, su cuipuò depositarsi e rimanere atti-vo per diverse ore.

E’ stato ampiamente dimo-strato che l’osservazione delleindicazioni sull’igiene dellemani e delle superfici contami-nate è tecnica semplice, pococostosa e molto efficace nel ri-durre la diffusione epidemicadei virus (in particolare VRS),con calo del tasso di infezioni.La profilassi ambientale, specieper neonati e lattanti, si effet-tua inoltre con le indicazioniriassunte di seguito:

Nel nostro Paese assistiamo alla circolazione di parecchi microrganismi (in partico-

lare virus) responsabili di infe-zioni respiratorie nel neonato enel lattante, nel periodo com-preso tra il tardo autunno e laprimavera, definita pertanto sta-gione epidemica. Le differenzeclimatiche che vi sono tra regio-ni del nord e del sud e delle iso-le possono comportare modifi-che sulla partenza e la fine dellastagione epidemica, spesso ri-tardate nel Mezzogiorno. I virusrespiratori maggiormente circo-lanti sono quelli influenzali, pa-rainfluenzali, i rinovirus, i me-tapneumovirus e il virus respira-torio sinciziale (VRS). Quest’ulti-mo in particolare può determi-nare fenomeni di maggior im-patto clinico e assistenziale (visi-te, accessi in PS e ospedalizza-zioni) quando colpisce alcu-ne fasce più fragili della po-polazione, tra le quali an-ziani, malati cronici, neo-nati e piccoli lattanti.Un’infezione respiratoriain un neonato può com-portare solo qualche di-sturbo connesso all’in-gombro del naso da par-te delle secrezioni, conqualche turba del sonno odella capacità di alimentar-si. Tuttavia, data l’età delpaziente è sempre bene con-sultare il Pediatra anche per sin-tomatologia di scarsa entità.Questi infatti potrà suggerire ri-medi quali instillazione nelle na-rici (con cauta attenzione!) dipoche gocce di soluzione fisiolo-gica, o il posizionamento del ne-onato con la parte superiore del

Marcello Lanari, Laura SerraUOC Pediatria e Neonatologia, Imola

corpo lievemente sollevata, perfavorire il deflusso delle secre-zioni, ed escludere infine pro-blemi maggiori. Talvolta l’infe-zione delle vie aeree superioripuò progredire, coinvolgendotutto l’apparato respiratorio delpiccolo, con compromissionedel suo stato generale.

La bronchiolite acuta, dovutaal coinvolgimento delle vie ae-ree più piccole e periferiche, èla più frequente infezione dellebasse vie respiratorie nel neo-nato/lattante ed è la causaprincipale di ospedalizzazionesotto l’anno di vita (2-5% ditutti i bambini, a seconda dellerealtà, con picco di ospedaliz-zazione a 2 mesi di vita), tal-volta con necessità di ricoveroin terapia intensiva. Neonati elattanti con fattori di rischioquali prematurità, broncodi-splasia, cardiopatie congenite e

immunodeficienze, sono parti-colarmente soggetti a malattiagrave ed ospedalizzazione.E’ stato evidenziato inoltre checirca il 30-40% dei bambinicon pregressa ospedalizzazioneper bronchiolite potrà presen-tare episodi ricorrenti di bron-cospasmo fino all’età adulta.

La diagnosi di bronchiolite siconcentra in due momenti prin-cipali: quello della diagnosi cli-nica e quello della diagnosieziologica (cioè della ricercadel germe in causa).La diagnosi clinica di malattia edella sua severità deriva dall’in-terpretazione da parte del me-dico dell’insieme di segni e sin-tomi tipici. I bambini con bron-chiolite acuta possono presen-tarsi con un’ampia gamma disintomi, rilevabili spesso anchedalla famiglia, che vanno dauna iniziale infezione delle vieaeree superiori, tipo raffreddo-re, fino ad un’incombente in-sufficienza respiratoria.

La bussola24 La bussola

Attualmente non esiste alcunvaccino attivo contro l’infezione daVRS, mentre esiste quello control’influenza stagionale, che non puòessere però somministrato al disotto dei 6 mesi di vita. E’ tuttaviaun modo indiretto di prevenire lamalattia influenzale nel neonato enel lattante (specie se appartenen-te alle categorie a rischio già men-zionate) quello che prevede la vac-cinazione antinfluenzale della don-na in gravidanza e dei familiari cheaccudiranno il piccolo.

raccomandare ai soggetti con sinto-mi di infezione respiratoria di copri-re naso e bocca in caso di tosse estarnuti e lavare le mani prima diqualsiasi contatto con i piccoli;evitare la condivisione di stoviglieed effetti personali con loro, speciese portatori di infezione;ove possibile, in periodo epidemico,minimizzare la frequenza di comunitào di ambienti con alta possibilità dicontatto con persone infette (mezzi ditrasporto pubblici, supermercati…);evitare l’esposizione al fumo passi-vo di sigaretta in quanto questoaumenta il rischio di sviluppare in-fezioni respiratorie;privilegiare fortemente, anche perquesto motivo, l’allattamento al seno,che si è visto avere un effetto protet-tivo verso le infezioni respiratorie.

INFEZIONI RESPIRATORIE

nel neonato e nel lattante

INFEZIONI RESPIRATORIE

nel neonato e nel lattante

29Codice rossoCodice rosso28

Piero Valentini, Francesca IannielloClinica Pediatrica, Università Cattolica, Roma

Il rotavirus rappresenta una delle cause più frequenti di diarrea

grave nel lattante e nel bambi-no <5 anni, soprattutto se fre-quentano la comunità (es. asilonido).Questo virus, che appartiene allafamiglia dei Reoviridae, è capacedi aderire alle cellule dell’intestinotenue e di produrre una tossinache le distrugge; ne risulta unostacolo all’assorbimento di ac-qua e di nutrienti, con conse-guente diarrea secretoria e perdi-ta di liquidi e di elettroliti nellume intestinale. Una volta che ilvirus è entrato in contatto conl’organismo, l’incubazione duracirca 2 giorni, poi compaiono isintomi: febbre lieve-moderata(circa 38°C o più), disturbi allostomaco, vomito e diarrea acquo-sa. La febbre e il vomito compaio-no spesso per primi, in seguito sipresenta la diarrea che può pro-lungarsi per circa una settimana.Complessivamente, la malattiadura in media 3-8 giorni e talvol-ta può richiedere ricovero ospe-daliero per disidratazione, soprat-tutto nei bambini più piccoli, incui si può verificare una rapidaprogressione del quadro clinicofino ad esiti fatali se non si inter-viene con terapie di supporto.Non esiste una terapia antiviraleper l’infezione da rotavirus e,come ben noto, trattandosi di unvirus, non servono gli antibiotici.

La diagnosi viene effettuata ricer-cando gli antigeni specifici del ro-tavirus in campioni fecali del pa-ziente; il ceppo coinvolto si può ul-teriormente caratterizzare tramitesaggi immuno-enzimatici o moleco-lari, ma questo tipo di analisi nonviene effettuato comunemente.

Ogni anno, nel mon-do, l’infezione darotavirus causa circamezzo milione di de-cessi sotto i 5 anni;di questi, l’80% circasi verificano nei Pae-si in via di sviluppo,dove tre quarti deibambini presentanoil loro primo episo-dio di diarrea da ro-tavirus prima dei 12mesi di età. Nel mon-do si stimano più di25 milioni di visiteambulatoriali e piùdi due milioni di ri-coveri per questa in-fezione.

Anche se i ceppi virali mostranonotevole diversità, 5 sono i siero-tipi responsabili della maggiorparte delle infezioni da rotavirus,ma la forma più pericolosa è quel-la provocata dai rotavirus A (ed inmisura minore da quelli B e C).L’aver contratto il virus una voltanon dà immunità sufficiente, an-che se le infezioni che si contrag-gono negli anni successivi e in etàadulta tendono a presentarsi informa più leggera.

Oltre alle comuni norme igienicheche diminuiscono la trasmissionedell’infezione, come il lavarsi lemani, e l’allattamento al seno chedetermina il passaggio al bambi-no di anticorpi materni, la miglio-re forma di protezione dalle forme

28

L’INFEZIONE DA L’INFEZIONE DA L’INFEZIONE DA L’INFEZIONE DA L’INFEZIONE DA RRRRROOOOOTTTTTAAAAAVIVIVIVIVIRRRRRUSUSUSUSUSPREVENIRE SI PUO

‘

Il virus si trasmetteper via oro-fecale:è rilasciato in ele-vate quantità at-traverso le feci edil vomito di unsoggetto infetto el’ingresso nell’or-ganismo avvienetramite l’ingestio-ne di acqua/cibi

contaminati oil contatto consuperfici conta-minate. L’elimi-nazione del virusin molti bambinipuò durare fino adieci giorni (in al-cuni casi fino adue mesi) dopol’insorgenza del-l’infezione, favo-rendo il diffondersidel contagio.

più gravi della malattia da rotavi-rus è la vaccinazione.Si tratta di un vaccino a virus viviche si assume per bocca e puòessere somministrato insieme allealtre vaccinazioni; ne esistono duetipi in Italia, uno da somministra-

re in due dosi e l’altro in tre.I vaccini contro il rotaviruspossono essere co-sommini-strati insieme a tutti gli altrivaccini raccomandati.In generale, la vaccinazionefornisce una protezione del90-100% contro le malattiegravi da rotavirus e del 74-85% contro le altre forme. Perentrambi i tipi, la protezionecontro le infezioni gravi da ro-tavirus si estende al secondoanno di follow-up.Un recente studio effettuatosu oltre 175 mila pazienti ha

mostrato che il vaccino haun’efficacia di circa il 75%nel ridurre la comparsa diinfezione da rotavirus nellapopolazione infantilequando i bambini sonovaccinati a un anno.

Si stima che la vac-cinazione potreb-be prevenire 8 de-cessi su 10 e ridur-re la severità del-la malattia.

I due vaccini attual-mente in commerciosono risultati efficacie sicuri e non è statodescritto alcun au-mento del rischio diquesta patologianei gruppi vaccinatiquando viene ri-spettato il calen-dario vaccinale,

ovvero quando la pri-ma dose viene somministrata en-tro le 12 settimane di vita.

Investire in saluteInvestire in salute

News

Un’app spiega le corrette

procedure salvavita

Non è un’eventualità cosìremota quella di doversoccorrere un bambino. Perquesta ragione è importantesapere non soltanto comeintervenire ma anche quali errorievitare. Proprio a questi obiettivi èmirata l’applicazione persmartphone e tablet “Salva una

vita”, presentata durantel’XI Congresso nazionale dellaSocietà Italiana di Medicina diEmergenza ed Urgenza Pediatrica(SIMEUP) e promossa dal Ministerodella Salute: non si tratta di indurrei cittadini a sostituirsi al medicoma di informarli e sensibilizzarlisulla cultura del primo soccorso.Collegato all’app c’è il sitowww.appsalvaunavita.it da cuiscaricare informazioni utili. Tra levarie possibili emergenze varicordato il trauma cranico,principale causa di morte edisabilità nel bambino sopral’anno di vita e di accesso alPronto Soccorso, con oltre600.000 casi l’anno. Proprio inquesto ambito SIMEUP e SocietàItaliana di Pediatria (SIP) hannorivisto le Linee Guida perassicurare appropriatezza euniformità degli interventi sul

territorio nazionale

Bevande zuccheratee diabete: un legamesospetto

Secondo una recente analisiinglese che ha esaminato irisultati di 17 studi il consumo dibevande zuccherate potrebbecausare nel prossimo decennioun aumento dei casi di diabete ditipo 2, indipendentementedall’obesità. Per quanto non cisiano ancora conclusionidefinitive secondo i ricercatoriquesta ipotesi riguarderebbeanche le bibite dolcificate e isucchi di frutta

Rubrica 31Rubrica30

Come nasce una mammaUno spazio dedicato alla neomamma perUno spazio dedicato alla neomamma perUno spazio dedicato alla neomamma perUno spazio dedicato alla neomamma perUno spazio dedicato alla neomamma per

accompagnarla e aiutarla nel peraccompagnarla e aiutarla nel peraccompagnarla e aiutarla nel peraccompagnarla e aiutarla nel peraccompagnarla e aiutarla nel percorsocorsocorsocorsocorso

di crdi crdi crdi crdi crescita del suo bambinoescita del suo bambinoescita del suo bambinoescita del suo bambinoescita del suo bambino

Sotto il profilo scientifico non ci sono dubbi: il fluoro è al- tamente efficace sulla carie

dentaria, come prevenzione sia pri-maria, cioè su denti sani, con loscopo di evitare la sua insorgenza,sia secondaria, ossia quando uno opiù denti sono già stati colpiti.Questo è un dato importante per-ché la carie rimane tuttora una del-le malattie più diffuse nella popola-zione generale e nei bambini: bastipensare che in Italia si stima che nesiano interessati circa il 22% a 4anni e circa il 44% a 12 anni d’età.Per questa ragione è fondamentalenon perdere di vista questo ambi-to di particolare rilevanza, ai fininon soltanto estetici ma anchefunzionali (masticazione, correttapronuncia delle parole) e di salutein generale. Non bisogna infatti di-menticare che la cavità orale è unaporta di ingresso per una varietàdi germi e nella stragrande mag-gioranza delle volte la carie si as-socia a disturbi gengivali e a for-mazione di depositi microbici me-glio noti come placca batterica. Ilfluoro è uno strumento di notevolerilevanza ed efficacia per due ra-gioni principali: perché è in gradodi interagire con lo smalto sia du-rante che dopo la sua formazione,incorporandosi in esso e renden-dolo più resistente agli agenti ca-riogeni; perché previene lo svilup-po della flora batterica che costi-tuisce la placca. Il fluoro contribui-sce inoltre alla mineralizzazione eal mantenimento del calcio nelleossa. Per questa ragione il suo ap-porto (fluoroprofilassi) dovrebbe

Come nasce una mamma 31Come nasce una mamma30

essere garantito a ogni bambino.Ne parliamo quindi con il Dott.Giuseppe Di Mauro, Presidentedella Società Italiana di PediatriaPreventiva e Sociale (SIPPS).

Perché è necessario sommi-nistrare il fluoro, pur essendoun sale minerale già presen-te in natura?

La fonte principale di fluoro èl’acqua potabile, dove la sua con-centrazione varia in base all’areageografica e per legge non devesuperare il valore di 1,5 mg/l.Esso è presente anche in diversialimenti (in particolare pesce, neifrutti di mare, té, patate, cereali,spinaci). Il più delle volte, però,soprattutto nei bambini, non vie-ne coperto il fabbisogno ottima-le, stabilito in un intervallo tra1,5 e 4 mg al giorno. Ecco per-ché è importante un apporto ex-tra di fluoro.

E’ vero però che ci sono deilimiti da rispettare nell’ap-porto di fluoro?

Sì, non si devono superare in-dicativamente i 0,05-0,07 mg/Kgdi peso al giorno. Un apporto ec-cessivo di fluoro comporta un’al-terazione dell’aspetto dei denti(comparsa di macchie biancastrein particolare sugli incisivi supe-riori, in assoluto più sensibili).Va detto però che tale evenienzariguarda per lo più le popolazioniresidenti in zone con acque già innatura molto ricche in fluoro e la

Indicazioni pratiche per mantenere

i denti in salute

LALALALALA FLUOROPROFILASSIFLUOROPROFILASSIFLUOROPROFILASSIFLUOROPROFILASSIFLUOROPROFILASSI

Quali sono gli strumenti praticiper la fluoroprofilassi?

In commercio sono disponibilivari preparati che il pediatra potràsuggerire. Per praticità sarebbe co-munque utile far riferimento a unalinea unica di prodotti, orientandosiin particolare a quelli in grado dioffrire maggiore palatabilità, possi-bilità di scelta tra via sistemica(gocce orali) e topica (spray) e pro-tezione orale più ampia, per esem-pio grazie alla compresenza di xili-tolo, un anticariogeno che esercitaun’azione antibatterica e riducel’accumulo della placca sui denti.Per i bambini che già seguono unprogramma di fluoroprofilassi conlo spray o le gocce sono stati appo-sitamente formulati dentifrici in gelsenza fluoro che svolgono un’azio-ne protettiva sui denti e rappre-sentano il giusto complemento.

La dentizione Lo sviluppo dei denti ha inizio

già durante la vita fetale: quelli“da latte” (o decidui), sono in tut-to 20 e incominciano a svilupparsinel secondo mese di gravidanza,mentre quelli permanenti, chesono 32 e sostituiscono i primidopo la loro progressiva caduta,nel quarto-quinto mese. Un mo-mento importante dello sviluppodei denti è la mineralizzazione,cioè il deposito di calcio, che av-viene dalla corona (la parte visibiledel dente) alla radice a partire dalquinto mese per i denti decidui edalla nascita fino a 18-25 anniper i denti permanenti. Questalunga e complessa fase di crescitaspiega perché i denti siano estre-mamente sensibili a eventuali ca-renze nutritive, sia durante la gra-vidanza che dopo la nascita.

La carie La carie è una malattia infetti-

va, cronica e trasmissibile che

comporta la degenerazione e, incaso di progressione, la distruzio-ne del dente. Essa è multifattoria-le, e cioè promossa da una serie dicondizioni, quali per esempio con-formazione della bocca e florabatterica in essa presente, dieta ein particolare apporto di zuccheri,capacità difensive dell’individuo,flusso e composizione della saliva.E’ bene sapere che nel cavo oraleci sono almeno 20 specie di bat-teri cariogeni, dei quali il più notoe temuto è lo Streptococcus mu-tans: essi sono in grado aderire aidenti, fermentare gli zuccheri ecrescere in ambiente acido. E’proprio quest’ultimo l’elementoche intacca lo smalto, provocan-done in un primo tempo la demi-neralizzazione (un processo chepuò essere arrestato grazie alfluoro e a una corretta igiene ora-le) e in seguito la disgregazionedella sottostante dentina. Tale fe-nomeno, non più reversibile, com-porta la formazione delle classi-che lesioni erosive, non soltantoantiestetiche ma anche associatea dolore dovuto all’interessamen-to della polpa del dente. Va ricor-dato che la carie andrebbe curataanche nei denti da latte.

Il dentifricio Il dentifricio può essere impie-

gato quando un bambino è suffi-cientemente collaborante e ingrado di gestire in relativa auto-nomia il lavaggio dei denti e cioèorientativamente a partire dai 3anni d’età. A tale scopo si consi-glia una pasta dentifricia a bassocontenuto di fluoro (500 parti permilione, ppm) oppure priva difluoro se si pratica già la profilas-si. Dopo i 6 anni si può passare aun dentifricio contenente almeno1.000 ppm di fluoro, da impiega-re due volte al giorno, raccoglien-do sullo spazzolino una quantitàpari alla grandezza di un pisello.

Come e per quanto tempo sipuò praticare la fluoroprofilassi?

La fluoroprofilassi, intesa comeprevenzione della carie attraversol’utilizzo del fluoro,rappresenta lapietra miliare della prevenzionedella carie ed è necessaria per tut-ti gli individui.Gli integratori fluorati sono in par-ticolare consigliati dal pediatranei casi di oggettiva difficoltà nel-l’uso di spazzolino e dentifriciofluorato (fluoroprofilassi topica) ocome metodica di fluoroprofilassiaggiuntiva nei soggetti a rischiodi carie. Nel bambino si prevedel’apporto di 0,25 mg al giornodalla nascita fino a 3 anni (in al-ternativa, tra 0 e 6 mesi, 1 mg algiorno di fluoro alla donna che al-latta al seno) e 0,50 mg al giornoin seguito fino ai 6 anni. Dopo ilterzo anno d’età il pediatra nellasua prescrizione terrà conto peròdell’eventuale utilizzo di un denti-fricio al fluoro: in tal caso fino a 6anni la dose di fluoro per boccaresterà di 0,25 mg al giorno.

nata, al pari di tutte le altre curedella persona, che spetta ai geni-tori insegnare non con intransi-genza ma attraverso il proprioesempio e possibilmente, all’inizio,sotto forma di gioco. Già a partiredai sei mesi sarebbe utile effettua-re una rudimentale pulizia delle ar-cate dentarie passandovi sopra de-licatamente una garza dopo i duepasti, mentre verso l’anno e mez-zo-due anni l’impiego dello spaz-zolino, prima gestito dai genitori,deve consolidarsi nella vita delbambino. Se il dentifricio è utilesoprattutto come veicolo di fluoro,lo spazzolino svolge un importanteeffetto di rimozione meccanica deiresidui alimentari la cui trasforma-zione chimica, come in particolarenel caso degli zuccheri, produce inbocca notevole acidità. La premes-sa indispensabile è la sorveglianzadei genitori e del pediatra, chesuggerirà le opportune visite pe-riodiche di controllo e la sigillaturadei denti nei 2 anni successivi allaloro eruzione.

sua incidenza è del tutto irrilevan-te nel nostro Paese. Il rispettodelle raccomandazioni attuali noncomporta invece alcun rischio difluorosi.

Che legame c’è tra fluoro-profilassi e igiene orale?

Sono del tutto complementa-ri. L’igiene orale è un aspetto fon-damentale che fa parte dell’educa-zione sanitaria del bambino. Perlui lavarsi i denti dovrebbe signifi-care un atto piacevole da praticareregolarmente nel corso della gior-

Incisivi centrali

Incisivi laterali

Canini

Primi molari

Secondi molari

6-8

8-11

16-20

10-16

20-30

ERUZIONE (MESI) CADUTA (ANNI)

Superiori Inferiori Superiori Inferiori

I DENTI DA LATTE(DECIDUI)

5-7

7-10

16-20

10-16

20-30

7-8

8-9

11-12

10-11

10-12

6-7

7-8

9-11

10-12

11-13

IL CALENDARIO DELLA DENTIZIONE

Bambini e adolescenti insovrappeso sono vittimepredestinate di pregiudizi,derisione e bullismo:dannosi come, o anche più,del grasso stesso.

Se nell’immaginario popolare, cinematografico, letterario il bullo è di solito rappresenta-

to da ragazzi di grossa corporatu-ra, la realtà è ben distante. I ragazziche hanno problemi con la bilanciasono più spesso vittime di bullismorispetto ai coetanei normopeso.Questa discriminazione socialedell’obesità è documentata, oltreche dai recenti casi di cronaca, dauna crescente letteratura scientifi-ca, che posiziona lo stigma delpeso a percentuali più alte diquello razziale, religioso e diorientamento sessuale.

La derisione, l’atteggiamentoprevenuto degli altri e il conse-guente rifiuto, costituiscono le for-me più comuni di persecuzione.L’intolleranza lipofobica (relativacioè alle persone “grasse”) comin-cia in tenera età: molti bambini,già a tre anni, giudicano i coetaneisovrappeso come compagni digioco poco desiderabili, rappre-sentandoli come pigri, sporchi,brutti, stupidi e bugiardi.

E’ allarmante sapere che quasiil 100% dei minori sovrappesoammette di aver subito ripetutiepisodi di vessazione e derisione.Offese e soprusi giungono princi-palmente dal gruppo dei pari, nelcontesto scolastico. Ma anche gliinsegnanti rientrano talvolta fra lefonti di stigma, in particolare do-

centi di scienze motorie e al-lenatori: una constatazionealquanto preoccupante seconsideriamo l’importanzadello sport, se vissuto sere-namente, come momento dipromozione del benessere.Le prese in giro e la mancan-za di tutela, ben più della pigri-zia, sono dunque motivo di asten-sione dalle attività ginniche permolti giovani obesi.

E non sembra esserci pace nep-pure fra le mura domestiche: ge-nitori e fratelli sono molto spessoindicati come attori di mortifica-zioni e derisione.

Nella maggioranza dei casi lavolontà non è quella di nuocere: sitende erroneamente a pensareche ramanzine, battute e frecciatepossano aiutare nella conquistadella salute. In realtà questa seriedi piccole vessazioni, oltre a nonfavorire la perdita di peso, risulta-no nocive più della stessa obesità,generando isolamento sociale ed“effetto pigmalione”, ossia l’ac-quisizione involontaria da partedella vittima delle caratteristicheattribuitele dal pregiudizio stesso.

Lo stigma sociale può addirit-tura compromettere il benesserefisico e peggiorare l’infiammazio-ne di basso grado che si accom-pagna all’eccesso di peso, maanche lo status socio-economico,la qualità degli studi e le sceltedi vita.

La presa in giro e il disvaloreattribuito a chi sia in sovrappeso,sembrano essere oggi l’ultimopregiudizio accettato a livello so-ciale. Le ragioni di ciò sono darintracciare soprattutto nella con-vinzione stratificata e solida chedietro alle grandi dimensioni siceli una colpevolezza della perso-

na, ossia che il sovrappeso siamatematicamente legato a scarsaforza di volontà e disimpegno,opinioni ormai ripetutamentesmentite dalla ricerca scientifica.Se a livello di cura individualepossiamo cercare di modificaresolo il bilancio fra calorie in entra-ta e in uscita, oggi sappiamo cheil controllo del peso è una que-stione molto più complessa.

La necessità è quella di fare unapiccola rivoluzione copernicana einiziare a guardare al problemadell’obesità non come colpa per-sonale, ma come responsabilità diuna società obesogena. L’atteg-giamento universale pregiudizialee discriminante nei confronti dichi sia anche solo pochi kg so-vrappeso non aiuta la cura ma,aumentando lo stress, la rendeimpossibile e quindi si rivela alta-mente dannoso. L’informazione ela consapevolezza sulla questionedello stigma ponderale in Italiasono ancora latenti, ma qualcosainizia a muoversi. Nel frattempo,forse, sarebbe più opportuno co-minciare a ripensare l’intera que-stione e guardare con rispettoquei bambini e adulti che lottano,spesso con piccole vittorie misco-nosciute dai più, contro un corpo,una fame, un metabolismo, unamalattia che non hanno scelto,ma che vien fatta loro pesarecome una colpa.

Per approfondimenti: FrancescoBaggiani, P(r)eso di mira. Pregiu-dizio e discriminazione dell’obesi-tà. Ed. Clichy, 2014.

Conoscere per prevenire34

L’intolleranza

Francesco BaggianiPedagogista, Greve in Chianti, Firenze

lipofobica

L’eccesso di peso dei bambini è sotto gli occhidi tutti: genitori, insegnanti, medici. E’ diven-tato tanto frequente che non lo percepiamoquasi più. I nostri occhi si sono così abituati aquesta nuova situazione che l’accettiamo, lanormalizziamo, almeno finché non si superanocerti livelli o finché non scatta la derisione.

Che fare?

La Sanità sta cercando in tutti i modi di aumentareil livello di allerta. Ma quando noi genitori o educatorio pediatri ce ne accorgiamo cosa dobbiamo o possia-mo fare? Ci sono risposte adeguate? O forse è meglio“fare come gli struzzi” e non vederla nemmeno?

Le strategie tradizionali ed il circolo vizioso:derisione, dieta e fallimento

Finora le strategie dei professionisti sanitari sonostate per la prevenzione “l’educazione nutrizionale”dei bambini e per la cura la “dieta”. Ricercatoriesperti e gli stessi adolescenti con messaggi in rete,invece ci allertano che ciò non solo è insufficiente,ma potenzialmente pericoloso.La cura con la dieta è impossibile senza modificarel’ambiente familiare. Si finisce col fallire e scaricare suibambini il fallimento, deridendoli con commenti sulcorpo o rimproveri sui comportamenti: entrambi, an-che se fatti a fin di bene, procurano un danno enorme.Lo stigma su corpo e peso con tutte le sue conse-guenze negative, oggi agito continuamente e da tut-ti, introiettato sempre più precocemente, nuoce pri-ma e più delle pur numerose complicanze organichedell’obesità, ben note ai pediatri.La derisione extrafamiliare nell’infanzia si dimentica,non quella dei genitori. Frasi come “lo sai che tuquesto non lo puoi mangiare” “sei sicuro chene vuoi ancora? Così non miglioriamo certo!” o“non vedi che i pantaloni non ti stanno più!”certamente non li fanno star bene e non migliorano icomportamenti alimentari. Già il parlare di dieta e sa-pere di avere una mamma a dieta favoriscono com-portamenti alimentari insani (alimentarsi con quantitàdi calorie troppo ridotte, per esempio meno di 900 al

giorno, usare pasti ipocalorici pronti o saltare i pasti)o altamente pericolosi (digiunare, vomitare e usarefarmaci per dimagrire) e persino l’esordio di Disturbidel Comportamento Alimentare (DCA). Purtroppo an-che i medici cadono frequentemente nelle trappoledel pregiudizio. Sentendosi impotenti di fronte al-l’obesità, si finisce per puntare sul terrorismo verso igenitori, colpevolizzandoli fino all’umiliazione, pen-sando di indurre una svolta. La derisione invece riducel’autostima e l’autoefficacia, causa tristezza e isola-mento, aumenta il mangiare per emozioni e le perditedi controllo alimentare. Così in adolescenza il 31%dei nostri bambini con Sovrappeso e Obesità, dovutida un insieme di fattori genetici, ambientali e familia-ri, tende a cronicizzare, con una riduzione quasi solonelle ragazze; mentre i DCA completi o parziali arriva-no a frequenze elevate, anche del 13% (quasi tuttinelle ragazze), perlopiù con abbuffate di tipo bulimi-co, misconosciuti e ahimè diagnosticati tardivamente.

Nuove Strategie di Prevenzione

Il percorso oggi proposto per ridurre insiemeobesità e DCA persegue altre strade realizzabili nel-l’ambito della rete scuola-famiglia-pediatra:

1.1.1.1.1. offrire cibo e attività motorie sane e piacevoli, riva-lutando il ruolo di modello di operatori formati;

2.2.2.2.2. lavorare con i bambini sull’accettazione dellediversità e la valorizzazione delle doti interiori,offrendo competenze per difendersi dal marke-ting dell’industria alimentare e dalle trappole diimmagini corporee manipolate;

3.3.3.3.3. formare gli educatori ed i pediatri su comunica-zione empatica, derisione e offrire percorsi dicura di bullismo e DCA.

In ambito politico legiferare su:

1.1.1.1.1. diritti umani per proteggere le persone conobesità dalla discriminazione;

2.2.2.2.2. norme che favoriscano cibi sani, una sana attivi-tà fisica a prezzi contenuti per tutti e regole perla pubblicità.

Nuove Strategie di Terapia

Per il trattamento utilizzare i percorsi educativi di mi-glioramento dello stile di vita, centrati sull’empower-ment delle famiglie e sulla comunicazione empatica, nonderidente, per aumentare la loro auto-efficacia, valoriz-zando la “connessione” e curando la loro vergogna.

Conoscere per prevenire36

Rita Tanas

Pediatra Endocrinologo, Poliambulatorio Futura, FerraraCentro Obesità Villa Igea, Forlì

Codice Rosso38 Codice Rosso 39

Giovanni Serpelloni,Claudia Rimondo*Sistema Nazionale di Allerta Precoce, Unitàdi Coordinamento Operativo di Verona, Pro-getto del Dipartimento Politiche Antidroga,Presidenza del Consiglio dei Ministri*Università degli Studi di Verona, Dipartimen-to di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità

Il gioco d’azzardo

patologico

Negli ultimi 5 anni, in Italia,

il gioco d’azzardo ha assunto dimensioni rilevan-ti e continua a ricevere una spintacommerciale sempre più forte.Il gioco d’azzardo patologico(GAP) è una dipendenza compor-tamentale patologica caratterizza-ta da un persistente comporta-mento di gioco d’azzardo maladattivo e da un disturbo del con-trollo dell’impulso. Esso rappre-senta un grave problema di salutepubblica, crea problemi psico-so-ciali al soggetto coinvolto, è cau-sa di problemi finanziari e puòcondurre a disturbi di natura anti-sociale. Questa patologia è spessoassociata a tentativi di suicidio ealti tassi di comorbilità psichiatri-ca. Il GAP è comunque una pato-

logia prevenibile, curabile e gua-ribile, che necessita di diagnosiprecoce, cure specialistiche esupporti psicologici e sociali.Il profilo del giocatore d’azzardoproblematico italiano è: giovaneadulto maschio, usa vari tipi digioco contemporaneamente, acui dedica molto tempo; ha spes-so una storia familiare di gioco emostra scarsa capacità di gestio-ne del denaro. Attenzione deveessere rivolta anche a donne e an-ziani che possono iniziare a gio-care, rispettivamente, per com-battere la depressione o la noia.

La vulnerabilità Alcuni individui che giocano

d’azzardo sono più inclini di altria sviluppare una dipendenza perdiversi fattori individuali (tempe-ramento orientato alla ricerca delrischio, alterazione dei sistemidella gratificazione, deficit dellefunzioni prefrontali con bassocontrollo degli impulsi), ambien-tali (relazioni famigliari problema-tiche, scarsa prevenzione, man-canza di leggi deterrenti) e di fat-

tori dipendenti dalle caratteristi-che dei giochi. Anche l’uso di so-stanze stupefacenti e l’abuso al-colico rappresentano fattori di ri-schio associati. Lo sviluppo delladipendenza presuppone uno sta-to di vulnerabilità preesistente alcontatto con il gioco d’azzardoed una carenza di fattori protetti-vi (scarso attaccamento parentale,deficit del controllo famigliare,scarsi sistemi sociali protettivi,ecc.). Il percorso evolutivo verso ilgioco d’azzardo patologico sipuò manifestare con: intensifica-zione degli accessi al gioco, au-mento delle spese, fantasie di su-per vincite, menzogne, cambia-menti dell’umore e delle amicizie,forte desiderio di giocare e im-possibilità di resistervi (craving),insorgenza di sentimenti di in-quietudine quando impossibilitatia giocare (astinenza).

Il GAP e Internet Negli ultimi anni, è stato svi-

luppato un nuovo mercato deigiochi d’azzardo in Internet, conl’impiego di tecnologie digitaliche permettono un sempre mag-gior coinvolgimento di larghistrati della popolazione. I siti webrisultano fruibili da chiunque, in-cluse persone minorenni che, perle loro abilità tecnologiche, risul-tano i soggetti maggiormenteesposti a questo tipo di stimolo.Inoltre, poiché tali forme di giocopermettono di mantenere l’anoni-mato online, risulta problematicotracciarne l’uso da parte dei gio-catori e rende quindi più difficileun intervento su di essi.

Gambling e neuroimaging Le tecniche di neuroimaging

hanno dimostrato che, a livellocerebrale, i soggetti affetti da Mancata attivazione della corteccia prefrontale ventrolaterale destra sia in condizione di guadagno monetario che di perdita.

De Ruiter et al., 2009

GAP, sottoposti a stimolo visivoevocativo del gioco, mostranonon solo un forte risveglio del-l’impulso al gioco ma anche unadiminuzione dell’attività della cor-teccia prefrontale ventrolaterale,cioè un deficit del controllo degliimpulsi e dei processi decisionali.Ciò significa che il giocatore di-pendente ha un’alterazione dellacapacità di valutazione e di previ-

sione della perdita al gioco eduna tendenza ad assumere com-portamenti impulsivi.Gli studi di neuroimaging hannoanche evidenziato che, nei sog-getti con dipendenza da gioco,le “sfiorate vincite” producono inessi la medesima (o maggiore)sensazione di gratificazione cheprodurrebbe un’effettiva vincita.Questo sarebbe in relazione con

un deficit geneticamente deter-minato dei sistemi di gratificazio-ne dopaminergici, spesso asso-ciato a questa patologia. Per que-sta ragione, essi provano il desi-derio di continuare a giocare.

La prevenzione e la cura La prevenzione rappresenta

l’azione principale per evitare e ri-durre rischi e danni sanitari corre-lati al GAP. La prevenzione seletti-va, rivolta a soggetti a rischio disviluppare la malattia, è finalizza-ta a cogliere precocemente il de-ficit del controllo degli impulsiemotivi e comportamentali e apotenziare l’autocontrollo, la re-golazione emotiva ed il supportoeducativo alla famiglia. La richie-sta di aiuto da parte del pazienteva indirizzata verso i Dipartimentidelle Dipendenze territoriali.Le opzioni di intervento sonomolteplici e devono includere:cessazione completa del gioco,counseling individuale, tratta-mento ambulatoriale cognitivo-comportamentale, programmi re-sidenziali (nei casi più gravi), ge-stione della comorbilità psichia-trica e della dipendenza da so-stanze (se presenti).Trattamenti farmacologici posso-no essere indicati, ma con caute-la, nella riduzione di ansia e de-pressione.

Conoscere per prevenire40 Conoscere per prevenire 41

Il concetto di “crescita” è insito nel concetto di persona e

ancora di più in quello dibambino: in puero homo, diceva-no i romani. La crescita dopo lanascita può essere suddivisa in 5fasi: infanzia, fanciullezza, prea-dolescenza, adolescenza e stadioadulto. Ognuna di esse ha carat-teristiche e velocità differenti, an-che se la massima velocità di ac-crescimento si raggiunge nell’ulti-ma fase del periodo fetale.Tra i mammiferi solo l’homo sa-piens ha un’accelerazione di cresci-ta alla pubertà che nel maschiodura il doppio della femmina, co-sicchè si può spiegare perché i ma-schi siano mediamente 13 cm piùalti delle femmine. La nostra specieè inoltre caratterizzata anche dallapiù lunga durata delle fasi che pre-cedono l’età adulta e ciò comportadiversi vantaggi, come la ridottanecessità di cibo giornaliero, le

Conoscere per prevenire40

scarse rivalità sessuali e il maggiortempo per trasmettere le cono-scenze alla progenie.

Fattori coinvolti nel processodi crescita

La crescita del bambino è ilrisultato di un complesso proces-so di interazioni in cui interven-gono fattori di diversa natura.I principali sono:a. Fattori nutrizionali: la

quantità e la qualità dei cibiassunti, sia dalla madre du-rante la gravidanza che dalbambino successivamente.

b. Fattori fisici: temperatura,altitudine e stagioni climati-che sembrano avere un ruolomarginale. Inquinamento acu-stico grave e radiazioni ioniz-zanti possono, invece, avereconseguenze molto gravi.

c. Fattori chimici: l’esposizionefetale ed infantile a sostanzeinquinanti può inibire la cresci-ta (es. policlorobifenili, piomboe fumo di sigaretta). In parti-colare l’assunzione di alcol ingravidanza può determinare la

sindrome feto-alcolica con defi-cit staturo-ponderale e cogniti-vo ed anomalie comportamen-tali e della faccia.

d. Fattori psicoaffettivi: l’am-biente familiare e le relazionisociali hanno ripercussioni im-portanti nel processo di accre-scimento.

e. Fattori genetici: essi in-fluenzano la statura più delpeso ed agiscono soprattuttodopo i 6 anni.

Valutazione della crescita Per valutare lo stato di crescita

di un bambino o di un adolescentevanno considerati diversi parametri:1. Le misure antropometriche:

peso, altezza, circonferenzacranica e BMI, riferiti a specifi-che tabelle dei percentili adat-tate per sesso, età ed etnia.

2. L’età ossea: mediante radio-grafia mano-polso e si basasui tempi che lo scheletro im-piega per passare dalla strut-tura osseo-cartilaginea del ne-onato a quella totalmente os-sea dell’adulto.

Il bambino che cresce poco

Luigi Tarani, Giovanni ParlapianoDipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria

Infantile, Policlinico Umberto I, “Sapienza”

Università di Roma

3. Le tappe di sviluppo pu-berale: attraverso la rileva-zione dei 5 stadi di Tannerche valutano lo sviluppo deigenitali esterni nel maschio(G), delle mammelle nellefemmine (B) e della peluriapubica in entrambi (PH).

Anamnesi ed esame obiettivo Il corretto inquadramento della

crescita richiede un’accurataanamnesi familiare, a partire dallavalutazione dell’altezza dei genito-ri. Sono importanti anche la cono-scenza dell’età di insorgenza dellaprima mestruazione materna (me-narca), dei dati relativi alla gravi-danza del bambino in esame e dieventuali fratelli precedenti e lemodalità del parto.Si devono inoltre annotare il peso,l’altezza e la circonferenza cranicaalla nascita, gli eventi del periodoneonatale, il tipo di alimentazione,l’eventuale presenza di malassorbi-mento e l’andamento delle tappedello sviluppo psicomotorio.

L’esame obiettivo deve valutare al-tezza, peso, circonferenza cranica,apertura delle braccia, rapporto traarti e tronco, velocità di crescita esviluppo sessuale. Infine deve esse-re ricercata la presenza di: anoma-lie del volto, oculari, orali, degliarti, della pigmentazione cutanea,e anomalie anali e/o genitali, non-ché di sordità, cardiopatie congeni-te, deficit neurologici, ritardo men-tale e anomalie degli organi interni.

Principali cause di bassa statura La definizione di bassa statura

viene adottata nel bambino che sitrova al di sotto del 3° percentiledella statura per l’età cronologica,nelle curve di crescita della pro-pria etnia. Circa il 90% dei difettidi crescita sono dovuti ad una for-ma di bassa statura definita “idio-patica”, cioè a causa sconosciutae che può essere di natura familia-re, e dunque tipica dei bambinicon entrambi i genitori bassi, ocostituzionale, nella quale i geni-tori sono di statura normale, ma

uno di loro è stato basso per tut-ta l’età pediatrica per poi recupe-rare alla pubertà che, comunqueè iniziata in ritardo.Il restante 10% dei bambini dibassa statura presenta difetti dicrescita primari o secondari.I primi sono essenzialmente subase genetica e sono in generedovuti o a forme particolarmentegravi di prematurità o a vere eproprie sindromi genetiche. Traqueste le principali sono la S. diTurner, la S. di Down, la S. Feto-alcolica, la S. di Noonan, la S. diDi George, l’Associazione VATER,la S. CHARGE e le infezioni conna-tali (TORCH-HIV).I difetti di crescita secondari sonoinvece ascrivibili o a patologied’organo croniche (cardiopatiecongenite, malattie polmonari, in-testinali, renali, ecc.) o a disturbiormonali (deficit di ormone dellacrescita, tiroideo, ecc.).La terapia della bassa statura idio-patica non esiste, mentre le formesecondarie migliorano trattando lacausa che le determina.

INTERVENTI PREVENTIVIINTERVENTI PREVENTIVIINTERVENTI PREVENTIVIINTERVENTI PREVENTIVIINTERVENTI PREVENTIVI

*Ogni decisione viene lasciata all’odontoiatra che valuterà il rischio in merito al singolo elemento dentario.

fondamentale è svolto dal fluoro,contenuto nel dentifricio o nei gelfluorati, che a contatto con i dentiesercita una funzione protettiva.Le Linee Guida Ministeriali, in ac-cordo con le più accreditate Li-nee Guida Internazionali, hannostabilito l’assoluta efficacia delfluoro topico. La quantità di den-tifricio da usare e la concentra-zione del fluoro sono state defi-nite in funzione dell’età del bam-bino, consigliandone l’uso sin dai6 mesi e cioè appena spunta ilprimo dentino.Nelle Linee Guida è stato inoltrefortemente consigliato l’uso digel e/o collutori al fluoro sia perapplicazione professionale cheper uso domiciliare.

Un altro presidio importante nellaprevenzione della carie è la sigil-latura di solchi e fossette dei mo-lari permanenti. E’ una metodicache non ha controindicazioni.Può essere consigliata a tutti main maniera particolare a bambiniche abbiano già un’esperienza dicarie magari sui denti decidui.In conclusione, le Linee Guida so-stengono l’importanza delle mi-sure di prevenzione e in partico-lare l’uso del fluoro fin dal pri-mo anno di vita dei nostri bam-bini. E’ però molto importante,date le caratteristiche della pa-tologia cariosa di cui abbiamodiscusso all’inizio di questa bre-ve disamina, che i bambini ven-gano portati in visita molto pre-sto dagli Odontoiatri Pediatrici:non solo per intercettare e cor-reggere abitudini viziate poten-zialmente pericolose ma soprat-tutto per poter personalizzaresulle esigenze del singolo bam-bino il più corretto dei protocol-li di prevenzione e sensibilizzaree istruire correttamente i genito-ri. Chiaramente in questo ultimopunto di grandissimo aiuto sonoi Pediatri che possono certamen-te consigliare e indirizzare i ge-nitori verso un percorso di pre-venzione della carie in sinergiacon gli Odontoiatri Pediatrici.

44 45

La carie è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo. Comincia interessando la superficie

esterna del dente ed è causata da batteripresenti nel cavo orale.L’arma più efficace per contrastare la carieè e sarà sempre la prevenzione. Il dentenasce sano, ma il rischio di carie si pre-senta con l’eruzione del primo dentino,nel primo anno di vita.I molteplici fattori che concorrono a svilup-pare la carie sono in parte individuali e inparte ambientali. Tra i fattori individualirientrano il tipo di flora batterica orale, laforma anatomica dei denti e la loro posi-zione nelle arcate dentali, la quantità e laqualità del flusso salivare e il grado di mi-neralizzazione dello smalto. Tra i fattoriambientali, invece, assumono particolareimportanza il tipo di alimentazione, le abi-tudini di igiene orale ed il corretto uso delfluoro, sostanza in grado di esercitare unimportante effetto di protezione.La carie si sviluppa attraverso la colonizza-zione del cavo orale da parte di batteri aci-doproduttori, che utilizzano gli zuccherisemplici introdotti con la dieta.Inizia così una fase di demineralizzazioneche, nel tempo, può trasformarsi in lesio-ne cavitaria. La saliva contribuisce a remi-neralizzare le superfici dentali grazie alsuo contenuto in minerali come gli ionicalcio e fosfato e al suo effetto tamponesul pH della bocca.Pertanto un’elevata concentrazione di bat-teri cariogeni, abitudini alimentari inap-propriate, un flusso salivare inadeguato,un deficit di fluoro insufficiente e unascarsa igiene orale sono riconosciuti comeimportanti fattori di rischio per la carie.La terapia della sola lesione cariosa deldente non provvede, da sola, all’eliminazio-ne di tutti i fattori che concorrono all’in-staurarsi della stessa; permane quindi laprobabilità di sviluppare nuove lesioni ca-riose se non si eliminano tutte le cause.

A tale scopo le misure preventive sono in-dispensabili per ridurre il rischio di nuovelesioni o per arrestarne la progressione.Recentemente sono state proposte, dalMinistero della Salute, nuove LineeGuida per la promozione e la preven-zione delle patologie orali in età evo-lutiva, il cui ultimo aggiornamento èstato pubblicato nel novembre 2013.Il documento redatto dal Ministero èconsultabile sul sito: www.salute.gov.it

Rischio di carie e suggerimenti delleLinee Guida Ministeriali

Nelle Linee Guida Ministerialisono evidenziati alcunigruppi con un rischio dicarie medio/elevato edinterventi preventivisuggeriti.Il rischio carie medio/elevato è presente insoggetti con: placcaevidente sui denti an-teriori, apparecchioortodontico, fluoro-profilassi topica (ap-plicazione di prodottial fluoro) non ottimale,assunzione casuale ofrequente (più di duevolte) di zuccheri fuoridai pasti, stato socioeconomico medio-bassoo basso, controlli odon-toiatrici scarsi o assenti,almeno una lesione cario-sa, lesioni cariose nella ma-dre, disabilità e/o bassoflusso salivare.Le Linee Guida contengonouna serie di raccomandazioniche ripropongono in manieraorganica i concetti riassuntiprecedentemente e che ri-guardano sia l’individuazio-ne dei soggetti a rischioche i protocolli operativiutili alla prevenzione diquesta patologia.

Come proteggere i denti delbambino dalla carie

La prevenzione deve essere in-staurata il prima possibile, con vi-sita del bambino già nel primoanno di vita, quando l’odontoiatrapediatrico può valutare la situazio-ne e fornire ai genitori tutte le in-formazioni necessarie a evitare abi-tudini scorrette e a instaurarne divirtuose per la prevenzione.Un’abitudine errata, per fortunaoramai sempre più rara, è quelladi dare ai bambini il ciuccio intin-to nel miele con lo scopo di cal-marlo ma con l’unica conseguen-za di distruggere in tempi anchebrevi i suoi dentini. Una situazio-ne analoga si può verificare per ilbiberon, se viene lasciato al bam-bino quasi a permanenza e nonsoltanto per le reali necessità dinutrizione, in particolare come ul-timo atto prima di addormentar-si. E’ questo un concetto che puòessere applicato anche per bam-bini più grandi consigliando dievitare o quantomeno limitare for-temente l’assunzione di sostanzezuccherate fuori dai pasti previsti.Un’abitudine da instaurare subitoè invece quella della detersione edello spazzolamento dei denti sindalla loro eruzione.Nel momento della detersione espazzolamento dei denti, un ruolo

Giuseppe MarzoDirettore della Scuola di Specializzazione inOrtognatodonzia dell’Università degli Studi dell’Aquila

LA CARIE: IL PROBLEMALA CARIE: IL PROBLEMA

In collaborazione con In collaborazione con

Conoscere per prevenire 47Conoscere per prevenire46

Alessandro Zanasi

Presidente Associazione Italiana Studio

Tosse (AIST), Sant’Orsola Malpighi, Bologna

Un sondaggio condotto negliStati Uniti ha riscontrato comegli antibiotici siano prescrittinel 44% dei pazienti con raf-freddore, nel 46% di quelli coninfezioni del tratto respiratoriosuperiore e nel 75% di quellicon bronchite.I bambini di età compresa fra 0e 4 anni ricevono il 53% di tuttigli antibiotici prescritti in ambi-to pediatrico e la realtà non èmolto diversa in Italia dove èemerso come buona parte degliitaliani abbia utilizzato antibio-tici senza prescrizione medica(quasi il 50%) per curare infe-zioni, mal di gola, influenza etosse e vengano spesi oltre 400milioni di euro/annui in antibio-tici. Una revisione Cochrane sul-l’uso degli antibiotici nella tossee nel raffreddore ha conclusoche non ci sono sufficienti evi-denze di reali benefici derivantidall’impiego degli antibioticinel trattamento delle infezionidel tratto respiratorio superiore,mentre riscontra un significativoaumento degli eventi avversi as-sociato al loro utilizzo. A ripro-va due recenti studi, il primopubblicato su l’European Re-spiratory Journal da un grup-po di ricercatori britannici ripor-ta come nelle patologie non gra-vi delle vie aeree l’assunzione diquesti farmaci non determini al-cun beneficio aggiuntivo rispettoal trattamento con un placebo,

anzi, potrebbe scatenare effetticollaterali come diarrea e vomito.Lo studio mostra come ci sia latendenza ad associare la produ-zione di catarro di colore gialloo scuro alle infezioni batterichee si creda (erroneamente) che untrattamento antibiotico possaessere risolutivo.Questa ricerca condotta su3.402 pazienti con tosse acuta,ha confermato che nei malati contosse e produzione di muco co-lorato vengono prescritti gli anti-biotici molto più frequentementerispetto ai pazienti che non pro-ducono muco o lo producono dicolore bianco/chiaro. Praticamen-te il trattamento antibiotico nonera associato alla frequenza e allagravità dei sintomi ma al coloredell’espettorato.

Il secondo studio ha coinvoltopiù di 2.000 pazienti, reclutatiin 12 diversi Paesi europei. Dopoaver escluso che i loro sintomirespiratori potessero essere cau-sati da una polmonite, i ricerca-tori hanno prescritto a circametà dei partecipanti l’assunzio-ne di tre compresse al giorno diantibiotico (amoxicillina) per unasettimana. L’altra metà ha, inve-ce, assunto per lo stesso periodotre compresse al giorno di unplacebo costituito essenzialmen-te da zucchero. L’effetto, però, èstato il medesimo. L’antibioti-co, infatti, non ha mostrato

La tosse acuta è un problema molto frequente nei bambini; la maggior parte di loro ogni

anno presenta più di cinque infe-zioni virali delle vie aeree superioriassociate a tosse, che solitamentetendono a risolversi spontanea-mente nel giro di 2-3 settimane.Generalmente questa tipologia ditosse riguarda di più la prima in-fanzia che la seconda e gli adole-scenti, con un’incidenza che variadal 25% al 46%. La tosse acutanei bambini può tuttavia perdura-re ben oltre 20 giorni e diventarefonte di preoccupazione e disagioper i piccoli pazienti e i loro geni-tori. E’ pertanto difficile che nelcorso della visita medica non ven-ga prescritto almeno un farmacosintomatico. Inoltre, contraria-mente alle raccomandazioni, aibambini con tosse acuta noncomplicata, vengono frequente-mente prescritti anche antibiotici.Sono diverse le motivazioni chespingono il medico a questa“malpractice”: i ripetuti accessiambulatoriali per una tosse chepersiste, un espettorato giallastroo scuro, rumori polmonari anoma-li, l’incertezza della diagnosi espesso l’insistenza dei genitoriche vedono nell’antibiotico la ri-soluzione del problema.

nella

Uso prudentedell

,antibiotico

tosse acuta

Conoscere per prevenire 49Conoscere per prevenire48

alcun beneficio né in termini di gravità,né di durata dei sintomi, nemmeno nei pa-zienti più anziani. L’unica differenza riscontra-ta riguarda gli effetti indesiderati, più fre-quenti in chi aveva assunto l’amoxicillina. L’usodi questi farmaci è utile quando l’infezione èdi origine batterica e causa infezioni gravi,quale ad esempio una polmonite. In tutte lealtre situazioni, quando è probabile chesia un virus a causare il disturbo, l’anti-biotico non serve a nulla: la prescrizione diantibiotici in questi casi espone inutilmente lepersone agli effetti collaterali, mina l’efficaciafutura della cura e promuove l’insorgenza diresistenza batterica.

L’abuso e il cattivo utilizzo degli antibiotici,come quello nella tosse acuta non complicata,determina un continuo declino della loro effi-cacia. Purtroppo tale declino non è compen-sato, come invece avveniva in passato, dalladisponibilità di nuovi farmaci antibatterici.L’uso improprio degli antibiotici ha fatto sìche oggi la loro efficacia non sia più un benegarantito, come a lungo siamo stati abituati apensare, e che quelli disponibili debbano es-sere maggiormente difesi, alla stregua di “ri-sorse non rinnovabili”.

Cosa fare però quando una tosse violenta eincontrollata causa un deterioramento dellaqualità di vita o è fonte di possibili complican-ze? L’antibiotico non è quasi mai il rimediogiusto: è necessario invece rassicurare genitorie piccoli pazienti e iniziare un trattamentosintomatico. A tal proposito i risultati di unrecente studio condotto dall’Associazione Ita-liana Studio Tosse e presentato all’annualecongresso dell’American College of Chest Phy-sician a Philadelfia, hanno sottolineato comenella tosse acuta secondaria a infezioni dellealte vie respiratorie l’utilizzo di un agente mu-coattivo (sobrerolo) e di un sedativo perifericodella tosse (levodropropizina) siano in gradodi ridurre significativamente la sintomatologiatussigena. Hanno inoltre confermato l’inutilitàdell’antibiotico in età pediatrica in questi casi.

Quanto detto finora, suggerisce un usoprudente degli antibiotici nella tosse acuta le-gata ad infezioni, non complicate, delle vieaeree superiori.I genitori raramente sono soddisfatti da unapproccio osservazionale, e spesso si aspetta-no dal Pediatra la prescrizione di un antibioti-co. E’ quindi necessario che la classe medicaeduchi i pazienti riguardo la storia naturaledella malattia, che può perdurare per diversesettimane e spieghi bene come, in questi casi,la prescrizione dell’antibiotico sia addiritturacontroproducente, potendo aumentare la resi-stenza microbica e gli eventi avversi.

Conoscere per prevenire

News

Il nuovo vaccino anti-HPV

e l’aggiornamento

delle raccomandazioni

Siamo ancora lontani dai livelli auspicabili di vacci-

nazione contro il Papillomavirus umano (HPV) e gli studi

rivelano che per la sua diffusione è irrinunciabile il

ruolo che ginecologi, ostetrici e altre figure del mon-

do sanitario, pediatri inclusi, possono svolgere nel pro-

muovere informazione e sensibilizzazione. Questo

concetto è sottolineato anche nelle nuove racco-

mandazioni della Commissione sulla salute dell’ado-

lescente dell’American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG), che includono il nuovo vac-

cino enavalente contro gli originari quattro ceppi del

tetravalente e da altri 5 ceppi aggiuntivi, tutti respon-

sabili di cancro cervicale, vulvare, vaginale, anale e

del pene. L’attuale vaccino ha un’efficacia superiore

al 99% nel ridurre la malattia da ceppi HPV 6, 11, 16

e 18 e del 96,7% nel diminuire quella da ceppi 31,

33, 45, 52 e 58. Il nuo-

vo vaccino può esse-

re impiegato per com-

pletare la serie in chi,

maschio o femmina,

ha ricevuto solo una o

due dosi del prece-

dente vaccino

Conoscere per prevenire50 Conoscere per prevenire 51

Federico Bianchi di Castelbianco,Laura Sartori*Psicoterapeuta e Direttore IdO

*Psicoterapeuta dell’età evolutiva

Codice rosso

Le esperienze sessuali in

adolescenza possono essere vissute in modo positivo,aiutando l’adolescente nel suopercorso di crescita, o, al contra-rio, attivare comportamenti ses-suali a rischio.

Una ricerca svolta dall’IdO diRoma tra ragazzi italiani tra gli 11e i 19 anni evidenzia come laprecocizzazione della sessualità,accompagnata dall’importanzaattribuita alla perfezione delcorpo e da una scarsa informazio-ne e consapevolezza, sia alla basedi una progressiva scissione tra lasfera affettiva e sessuale e un au-mento dei comportamenti sessua-li a rischio tra gli adolescenti.

Ciò ha comportato il diffondersidi malattie veneree,l’aumento di gravidanze prematu-re, l’instaurarsi di relazioni aride ela diffusione di contenuti virtualilegati al sesso che spesso genera-no ulteriore confusione.

Codice rosso50

tati di pensiero critico e capaci di operare scel-te autonome e assumere comportamenti re-sponsabili.Si deve quindi passare da un sapere astratto etendente al dogmatico, a una conoscenza piùconcreta e individualizzata nella modalità co-municativa, per far sì che ai ragazzi arrivino,non solo gli elementi nozionistici, ma anche tut-to ciò che è relativo al riconoscimento e al con-tenimento del loro vissuto emotivo, indipenden-temente dalla tematica su cui verte la richiesta.E’ un dato di fatto che l’informazione corretta eche stimola la possibilità di scelte consapevoligenera comportamenti più adeguati e meno ri-schiosi.E’ importante che genitori ed educatori stimoli-no gli adolescenti a resistere ai condizionamentida parte del gruppo e a imparare a dire “No”;li informino su cosa porta alla gravidanza; illu-strino i vari metodi anticoncezionali e i loro li-velli di sicurezza e di protezione dalle gravidan-ze indesiderate e dalle malattie sessualmentetrasmissibili, senza mai trascurare le componen-ti emotive legate alle esperienze sessuali.

Il problema irrisolto dell’educazionesessuale

La panoramica delle attuali difficoltà degliadolescenti a rapportarsi all’affettività e allasessualità inevitabilmente rimanda alla questio-ne dell’educazione sessuale e a chi se ne do-vrebbe occupare. In Italia la prima proposta le-gislativa avanzata per introdurre l’educazionesessuale nelle scuole risale al 1910, ma nono-stante la proposta non avesse ottenuto abba-stanza consensi per il varo di una legge, il di-battito è ancora in corso. A oggi, l’introduzio-ne dell’educazione sessuale nei programmi di-dattici non è stata ottenuta.Da una ricerca effettuata dall’IdO di Roma nel2010, in diverse scuole superiori della capitale,su un campione di 1.600 soggetti, è emersoche alla domanda “Ritieni che la scuola debbagarantire l’informazione sulla sessualità?”, il60% risponde “Sì, dalle medie”, il 23% rispon-de “Sì, dalle superiori”, solo il 7% dice di“No”. Inoltre, l’85,7% dei giovani vorrebbe chel’offerta informativa venisse da personale extra-scolastico. E’ curioso come, dalla stessa inchie-sta, la quasi totalità dei giovani intervistati ri-tengono di aver ricevuto un’educazione sessua-le sufficiente e/o adeguata, anche se circa il26% dice di aver avuto le informazioni dagliamici. Ciò significa che i ragazzi ancora preferi-scono ricorrere al passaparola, perché trattarel’argomento con genitori e adulti risulta imba-razzante o difficile da affrontare.Probabilmente, se ci fosse l’abitudine a parlar-ne, sia a scuola che a casa, i ragazzi impare-rebbero a superare l’impaccio e, di conseguen-za, ad avere informazioni più chiare e precise.

E’ fondamentale che i genitori simostrino disponibili al dialogo,qualora i figli ne sentissero il bi-sogno, ma senza imporsi troppo,e che diano loro la possibilità diattingere informazioni da fontichiare e sicure, magari indivi-duando con loro testi e siti inter-net a cui fare riferimento.

Sul sito d’informazione giovanilewww.diregiovani.itè presente la rubrica“Se Sso è meglio” che vuole infor-mare i giovani e accompagnarli inquesto viaggio di scoperta dellasessualità. Gli approfondimentisono supportati da uno spazioaperto alle domande che arrivanodirettamente dai giovani:“Chiedilo agli esperti”.Migliaia di ragazze e ragazzi han-no chiesto aiuto e consulenzescrivendo all’indirizzoesperti@diregiovani.it

Oltre a trattare aspetti tecnici eteorici della sessualità, questoservizio si pone l’obiettivo didare sostegno e accoglienza aitimori e alle paure che si presen-tano e che fanno parte di questopercorso.Riteniamo che i giovani siano fru-itori attivi dell’informazione, do-

Durante la preadolescenza nascela consapevolezza di essere indivi-dui sessuati e generativi, quindi sifanno strada le prime curiositàsulla sessualità. Per i genitori e glialtri adulti di riferimento (inse-gnanti, educatori) può essere dif-ficile gestire questa nuova dimen-sione e trovare una chiave di ac-cesso all’argomento. Non è facilestare vicino a preadolescenti eadolescenti senza essere invadentie rispettando i loro tempi.A volte si pensa che siano troppopiccoli per affrontare certe tema-tiche, altre volte i genitori riten-gono che siano ormai grandi eche sappiano già tutto quello chec’è da sapere. Così sembra nonesserci mai un tempo adatto perparlare della sessualità.

Se si prova imbarazzo ad affronta-re il tema, può essere utile usaredegli strumenti informativi chepossano fare da supporto. Unmodo potrebbe essere quello diacquistare un libro ad hoc per igiovani che dia tutte le indicazio-ni, in modo semplice, efficace eimmediato sulla sessualità, inmodo che i ragazzi possano sa-perne di più, evitando di ricevereinformazioni da amici inesperti eda siti inaffidabili.

Letti per Voi

Per quanto grave e diffuso ancora oggi il fenomenodella violenza sulle donne non emerge nella suainterezza. La violenza subita, soprattutto fra le muradomestiche, continua spesso a rappresentare per lasocietà moderna un tabù. E anche la vittima, per paurao vergona, preferisce tacere.

Tre storie di donne dalcuore grande e daldestino ineluttabilmen-te segnato: Silvia, Jas-mine e Sara cammi-nano indipendenti masuccubi delle scelte edella mano altrui. Trestorie diverse, slegatefra loro, segnate dauna ferita profonda.Chi sono “le Padronedel nulla”? “Le Padro-ne del nulla” hanno oc-chi profondi che paio-no fissare il vuoto, an-che se in cuor loro siagitano tempeste disentimenti e bufere di

pensieri. Cercano la vita attraverso la disperazione, acca-rezzando sogni di felicità e nutrendosi di speranze vaghe.Allo stesso tempo si mettono alla ricerca del senso dellaloro vita interrotta improvvisamente da una cesura irrever-sibile: qualcosa, di colpo, ha rovesciato le regole di ungioco che fino a poco tempo prima pareva filare secon-do disegno e al quale “le Padrone del nulla” non possonoopporsi. Devono continuare a camminare. E’ la vita chelo impone. Ognuna reagirà a modo suo, seguendo il cuo-re e assecondando la propria intelligenza

Anna Bossi Colombo

Nata in provincia di Varese, ha vissuto partedella sua infanzia in Francia, a Lyon. Tornatain Italia si è laureata in Lingue all’UniversitàCattolica di Milano. E’ stata per diversi anniinsegnante di francese. Vive attualmente aBrescia con il marito, medico, esperto dimusica contemporanea. Il figlio è fotografodi moda a New York. Tali sensibilità artistichesono state influenti sull’autrice. E’ alla sua pri-ma esperienza letteraria

E’ possibile acquistare il libro “Le Padrone del nulla” presso:

· Libreria Tarantola Brescia. Telefono 030/290171

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