Fa#ori'di'rischio'

Federico(Sciarra(

premessa

• Stud

i epidem

iologici trasversa

li • 

Associa

zione fattori d

i rischio-BPCO

• 

Intero decorso m

ala

ttia

• Period

o prenatale e perinatale • 

Eziologia m

ultifattoria

le

Fattori d

i rischio

• End

ogeni o individ

uali im

mod

ificabili

• Esogeni o a

mbienta

li mod

ificabili

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili

• Razza

• Età

• 

Sesso • 

Ana

mnesi fa

milia

re positiva

per BPCO

• 

Pattern genico

predisponente lo

sviluppo della

BPCO

• 

Deficit d

i alfa

1 a

ntitripsina

• Ba

sso peso alla

nascita

• 

Malattie respiratorie

infantili

• A

topia ( elevati livelli IG

E) • 

iper-reattività

bronchia

le • 

Suscettibilità ind

ividua

le a

i fattori d

i rischio

Fattori d

i rischio mod

ificabili

• Fum

o di ta

bacco

• Esposizione la

vorativa

• 

Inquinam

ento outdoor

• Inquina

mento ind

oor • 

Esposizione a fum

o passivo

• A

buso di a

lcool • 

Dieta

povera d

i frutta

• Ba

sso livello di sta

to socio-economico

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: razza

• Fa

ttori di correzione etnici

• 2012: ta

sk force internaziona

le - Glob

al Lung

Function Initia

tive – FEV

1/FVC

invaria

to per qualunque ra

zza

– Differenze FV

1 e FVC

• proporziona

li • ind

ipendenti età

e razza

• d

ipendenti a

da

ttam

enti am

bientali e d

ifferenze socioeconom

iche

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: razza

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: razza

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: età

• Ra

pporto età BPC

O incerto

• 7°-8° d

ecad

e di vita

↑ ricoveri e morta

lità per BPC

O

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: età

• V

iegi e altri: 1980-1993, Tosca

na

Fumatori

Non

fumatori

Fascia età

38%

8%

25-64 anni

58%

16%

> 64 anni

Prevalenza

tosse e cata

rro cronico

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: sesso!

• Preva

lenza BPC

O : ♂, 3,5 %

vs ♀, 2,3 % ( report

health search 2012)

• Preva

lenza fum

o : ♂, 25,4 % vs ♀, 18,9 %

( doxa

2014)

• M

annino e a

l.,2000, USA: 20054 a

dulti d

al 1988 a

l 1994 (N

AN

HES III)

Prevalenza BPC

O ♂

11,2%

7,9%

4,6%

Prevalenza BPC

O ♀

14,7%

12,1%

6,8%

fumatori

Ex fumatori

Non fum

atori

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: sesso

• M

annino, 2002 : d

ati BPC

O USA

1980-2000 M

aggiore sensibilità ♀ vs ♂ da

nni da

fumo

Tasso mortalità BPC

O su

100.000 Sesso

A

nno

20,1 ♀

1980 56,7

♀ 2000

73,0 ♂

1980 82,6

♂ 2000

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: sesso • 

Nilsson 2001: 41544 soggetti – follow

-up 33 anni

Mod

ificata

da

Nilsson ed

altri: Morta

lity am

ong ma

le a

nd fem

ale sm

okers in Swed

en: a 33 yea

r follow up

Differenza

Tasso m

ortalità

♂ vs ♀ non significa

tiva

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: a

nam

nesi fam

iliare positiva

per BPCO

•  M

cCloskey, 2001 ed

altri: – Rischio BPC

O significa

tivo in fratelli fum

atori d

i pa

zienti con grave BPC

O

• 

Ca

rrozzi, 2001 ed a

ltri: – A

nam

nesi fam

iliare positiva

per BPCO

in pazienti

con altera

zioni funzione polmona

re

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: pa

ttern genetico predisponente

• A

ggregazione fa

milia

re per BPCO

– Ind

ipendente a

bitudine ta

bagica

- Ind

ice predisposizione genetica

- D

ifficile individ

uazione

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: d

eficit alfa

1 antitripsina

• G

licoproteina

• Fluid

i intra ed

extra cellula

ri • 

Inibitrice proteasi (elastasi neutrofili)

• D

eficit grave:

– ↑ enfisema

polmona

re – O

mozigosi per a

llele Z (oltre 95% soggetti m

ala

ti) – Ra

zza bia

nca, d

i origine europea nord

ica

– Ra

ro negli asia

tici e nei neri

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: a

ltri fattori chia

ma

ti in causa

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: ba

sso peso alla

nascita

ed infezioni

respiratorie infa

ntili

• A

ssociazione positiva

peso alla

nascita

e FEV1 in età

a

dulta

• 

Associa

zione negativa

infezioni respiratorie infa

ntili vira

li e batteriche e FEV

1 in età a

dulta

• 

Associa

zione negativa

abitud

ine taba

gica m

aterna

e FEV

1 in età adulta

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: iper-rea

ttività bronchia

le ed a

topia

• A

topia • 

Iper-reattività

aspecifica

– Più frequente nelle d

onne – Risposta all’ inalazione d

i meta

colina – inversa

mente �

FEV1

– predittore a

ccelerato d

eclino funzionale

– → ostruzione vie aeree ?

– conseguenza infia

mm

azione ed

ostruzione fum

o –correlate?

• > pred

isposizione fuma

tori → BPC

O

Fattori d

i rischio imm

odifica

bili: Suscettibilità

individ

uale a

i fattori

esogeni • 

BPCO

eziologia m

ultifattoria

le

• Pred

isposizione individ

uale – M

anca

ta correla

zione autom

atica

fattori

endogeni e m

ala

ttia

– Ma

ncata

compa

rsa d

i ma

lattia

per stessa

combina

zione di fa

ttori in individ

ui diversi

Fa

ttori di rischio m

odifica

bili: fum

o di ta

bacco

• 

fumo d

i taba

cco: sigaretta

, sigaro, pipa

, ecc

• fum

o di m

arjua

na

• 

fumo pa

ssivo

• fum

o dura

nte la gra

vida

nza!

• BPC

O = intera

zione geni-am

biente

• fum

atori -> BPC

O = 10 – 20 %

• segni o sintom

i di BPC

O -> 40-50%

fuma

tori

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco – percentuale BPC

O

fuma

tori

Modificata!da!Il'Fum

o'in'Italia'2014'6'indagine!demoscopica!Doxa!per!conto!dell’ISS,!in!

collaborazione!con!l’Is:tuto!di!Ricerche!Farmacologiche!M

ario!Negri!!

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco – inda

gine Doxa

• M

aggiore preva

lenza d

i BPCO

• 

Ma

ggior tasso d

i morta

lità per BPC

O

• M

aggior preva

lenza d

i sintomi respira

tori • 

Ma

ggiori altera

zioni della

funzionalità

polm

onare

• M

aggior ta

sso annua

le di rid

uzione del V

EMS

•  C

orrelazione d

iretta col pa

ck years*

* Pack yea

rs = (n°sigarette die x n°anni fum

o) : 20

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco - Fuma

tori vs non fum

atori

• D

onato, 2000, Brescia

: 1497 soggetti, 50% ♂

• Età

40-59 anni

Prevalenza N

° pacchetti /anno sesso 7,5%

1-14

♂ 41,3%

+ 30

♂ 1,9%

1-14

♀ 14,9%

+14

♀

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco - prevalenza

e pa

ck years

• m

ortalità

BPCO

fuma

tori vs non fuma

tori: • 

12,7 volte • 

8,6 volte con – 15 sigarette d

ie • 

22,5 volte con + 24 sigarette d

ie

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco-tasso m

ortalità

pa

ck years

• V

iegi e altri : 1980-1993, Tosca

na

Fumatori

Non fum

atori Fascia età

38%

8%

25-64 anni

58%

16%

> 64 anni

Prevalenza

tosse e cata

rro cronico

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco - sintomi respira

tori fum

atori vs non fum

atori

• ↓ FEV

1 nei fuma

tori da

7 a 33 m

l/anno →

200 ml/

anno

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

fumo d

i taba

cco - riduzione FEV

1

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Esposizione lavora

tiva

• esposizioni professiona

li a polveri orga

niche ed

inorganiche, a

genti chimici e fum

i

– Am

erican Thora

cic Society, 2003 • 10-20%

sintomi BPC

O

• 10-20% rid

uzione FEV1/FV

C

–  recente revisione della

letteratura

• rischio a

ttribuibile di popola

zione – 15 %

per BPCO

– 18%

riduzione FEV

1/FVC

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Esposizione lavora

tiva – ca

tegorie esposte

• Settori m

etallurgico e m

inerario

– cad

mio, crista

lli di silice, ca

rbone e berillio • 

Settore edile

– polveri di cem

ento, sabbia

ed a

ltro • 

Settore agricolo

– polvere di cerea

li • 

Settori tessile e chimico

– solventi organici com

e forma

ldeid

e o stirene • 

Lavora

tori cartiere, ind

ustrie alim

entari, a

dd

etti al

trasporto d

i merci , persona

le milita

re

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Esposizione lavora

tiva stud

io ECRH

S • 

European C

omm

unity Respiratory Hea

lth Survey, com

unità Europea

, 1990 – 14 pa

esi industria

lizzati; 13253 soggetti; età

20-44aa

– Preva

lenza a

sma

e ma

lattie a

llergiche giovani

ad

ulti – A

ssociazione esposizione la

vorativa

e: •  sviluppo d

i bronchite cronica significa

tiva

•  altera

zioni della

funzione polmona

re non significa

tiva

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Esposizione lavora

tiva – stud

io Norvegia

• stud

io epidem

iologico longitudina

le, Norvegia

; Eur Resp

ir J 1993; 1933 soggetti; età 22-54a

a

• Esposizione a

biossido d

i zolfo (SO2) e fum

i di m

etallo

– Declino FEV

1 diretta

mente �

numero sosta

nze nocive

– Declino FEV

1 > fuma

tori vs non fuma

tori

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Esposizione lavora

tiva- conta

mina

nti e settori d

i lavoro

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

inquinam

ento outdoor

• Fum

o nero, particelle corpuscola

te: – C

ombustione com

bustibili fossili • Petrolio e suoi d

erivati (benzine, gasolio, solventi, cherosene, olii lubrifica

nti, catra

me)

• Ca

rbone • G

as na

turale

– Incidenza

< vs fumo d

i taba

cco – ↓ funziona

lità polm

onare

– ↑ sintomi bronchite cronica

– ↑ iper-rea

ttività bronchia

le

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

principali inquina

nti outdoor

• PM

10 • 

Biossido d

i zolfo (SO2 )

• m

onossido d

i carbonio (C

O)

• O

ssidi d

i Azoto (N

ox) • 

Idroca

rburi • 

Ozono (O

3) • 

Piombo (Pb)

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

effetti degli inquina

nti outdoor

• A

breve termine

– ogni ↑ 10 µg/m3 d

i PM10

• ↑ 3,4% m

ortalità

per ma

lattie respira

torie •  ↑ ≈ 1%

am

missioni osped

aliere e visite urgenti per

patologie respira

torie • 

A lungo term

ine – ↑ m

ala

ttie e sintomi respira

tori – ↑ a

lterazioni funzione polm

onare

– ↑ rischio relativo m

orte per patologie ca

rdiorespira

torie

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

inquinam

ento indoor

• luoghi d

i vita e d

i lavoro

– abita

zioni, uffici, strutture comunita

rie, locali

destina

ti ad

attività

ricreative e socia

li, mezzi d

i tra

sporto pubblici, am

bienti confinati

– Si trascorre m

aggior pa

rte del tem

po – concentra

zioni inquinanti ind

oor > concentra

zioni stessi inquinanti, outd

oor

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

principali inquina

nti indoor

• fum

o passivo • 

particolato sospeso respirabile, PM10 e PM

2,5 • 

Biossido di azoto, NO

2 • 

Formaldeide

• C

omposti organici volatili, V

OC

• 

Muffe e A

llergeni indoor

Fa

ttori di rischio m

odifica

bili: fum

o di ta

bacco a

mbienta

le (ETS)

• ↑ ca

rico globale d

i particelle e ga

s inala

ti da

l polmone

– ↑ broncopneumopa

tia cronica

ostruttiva

– ↑ sintomi respira

tori diretta

mente �

ore esposizione – ↓ funzione polm

onare

• ETS ba

mbini d

irettam

ente � sintom

i respiratori cronici

• ETS gra

vida

nza inversa

mente �

aum

ento del FEV

1 della

fa

se di a

ccrescimento d

ei bam

bini

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

abuso d

i alcool

• A

buso di a

lcool – ↑ preva

lenza broncopneum

opatia

cronica ostruttiva

–  ↑ d

eclino funzione polmona

re • 

Studio M

ORG

EN (M

onitoring of Risk Fa

ctors and

Hea

lth in the N

etherland

s); 2001; 13 651 soggetti; età 20-59 a

a;

follow-up d

i 4 anni.

– Mod

este quantità

di a

lcool • effetti protettivi funzione polm

onare

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

dieta

povera d

i frutta

• Sosta

nze antiossid

anti

– Effetti positivi patogenesi BPC

O

– Effetti positivi degra

do funziona

lità respira

toria

età-correla

ta

• Stud

io caso-controllo Brita

nnico: – D

ieta ricca

di frutta

e verdura

• ↓ rischio BPC

O

• Indipend

ente da

calo pond

erale

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

alim

enti/sostanze a

d a

zione protettiva

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

iponutrizione • 

19-74% d

ei casi d

i BPCO

• 

Esordio subd

olo (indica

tori ema

tochimici nella

norm

a e m

anifesta

zioni cliniche tard

ive) • 

Sviluppo cronico, ma

rasm

atico

– Spesso peso norma

le con ↓ ma

ssa m

agra

– ↓ m

assa

ma

gra 20-35%

BPCO

– ↓ m

assa

ma

gra a

ssociata

↓ funzionalità

polm

onare

• ↑ com

plicanze e m

ortalità

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

iponutrizione • 

Ca

lo pondera

le – Rid

otto introito calorico

• dispnea

, anoressia

, senso precoce di sa

zietà,

depressione, rid

otta ca

pacità

di a

cquistare e

prepara

re il cibo, diete sbila

nciate

– Aum

entato d

ispendio energetico

• Ventila

zione, aum

ento dei sintom

i seconda

ri alla

a

erofagia

, dispnea

post-prand

iale, ipossia

peri-pra

ndia

le

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

iponutrizione • 

Alterazioni a

natom

o-funzionali

– ↓ tessuto polmona

re, elasticità

polmona

re, tessuto m

uscolare

• ↓ forza m

uscoli respiratori (-60%

), ventilazione

ma

ssima

le (-50%), ca

pacità

vitale (-38%

) • 

Imm

unodepressione cellula

re e umora

le – C

arenza

ma

cro e micro nutrienti

• ↑ rischio infezioni da

opportunisti

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

eccesso pondera

le • 

BMI ≥ 30

– altera

ta d

inam

ica respira

toria

– compa

rsa d

i dispnea

• m

aggior la

voro card

iaco

• ma

ggior lavoro m

uscoli respiratori d

ella

parete tora

cica e d

el dia

fram

ma

– com

pressione da

sovracca

rico di m

assa

a

diposa

, soprattutto intra

dd

omina

le – m

aschera

mento perd

ita m

assa

ma

gra

Fattori d

i rischio mod

ificabili:

Basso livello d

i stato socio-econom

ico

• Rischio BPC

O inversa

mente �

stato socioeconom

ico – > esposizione inquina

nti am

bientali interni ed

esterni –  vivere in a

mbienti a

ffollati

– carenza

di a

limenta

zione – infezioni – a

ltri fattori correla

ti al ba

sso livello socioeconomico