PERMOHONAN SURAT BERLIBUR/KEMBALI SEMENTARA KE INDONESIA

Kepada Yth.Konsul Protokol dan KonsulerKonsulat Jenderal Republik Indonesiadi Osaka

a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

b. Tempat,Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

c. Universitas/Sekolah : ……………………………………………………………………

d. Biaya/Beasiswa dari : ……………………………………………………………………

e. Tanggal Tiba di Jepang : ……………………………………………………………………

f. Alamat Lengkap di Jepang : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Telp. & Fax. : ……………………………………………………………………

g. Alamat Lengkap di Indonesia : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Telp. & Fax. : ……………………………………………………………………

h. Paspor (Jenis & No.) : ……………………………………………………………………

Tanggal Pengeluaran : ……………………………………………………………………

Berlaku sampai dengan : ……………………………………………………………………

i. Terakhir Kembali ke Indonesia : ……………………………………………………………………

j. Akan Kembali Sementara ke IndonesiaMulai Tanggal : ……………………………………………………………………

Sampai Tanggal : ……………………………………………………………………

Sesuai Persetujuan dari : ……………………………………………………………………

k. Tujuan Datang di Indonesia : ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

.……………….…., ……………..………………………Pemohon,

(………………………………..…………………………)

Lampiran :- Surat izin berlibur dari Sekolah/Prof.- Photocopy Paspor. (halaman : Pemilik, Masa Berlaku Paspor, Visa, Re-entry)- Photocopy Surat Persetujuan Sekretariat Kabinet RI yang masih berlaku.- Biaya 2.300 yen, (pembayaran melalui rekening pos KJRI – Osaka)

Nama Rekening : 在大阪インドネシア共和国総領事館 (Zai Osaka Indonesia Kyouwakoku Souryoujikan) No. Rek. : 00970-4-257046 (Resit asli pembayaran disertakan).

- Amplop pengembalian beralamat lengkap + prangko