P.UTeM(ISO)PK11 F1 Semakan 1

PERPUSTAKAAN

UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA

BORANG PERMOHONAN SISTEM PEMBEKALAN PENERBITAN (SPP)

Sila isikan butir-butir yang diperlukan dengan lengkap dan tepat di Ruangan A, B dan C. Fill in details entailment completely and right in Column A, B and C.

A. Butiran Pemohon / Applicant Details

Nama pemohon/Applicant name:

No. Kad Matrik/Staf:

No. Matric Card / Staff

No. Tel. Rumah/Bimbit:

House / Hp no

E-mel: E-mail

No. Tel. Jabatan/Fakulti: Department /Faculty no

Fakulti/Jabatan: Fakulty/Department

Kursus: Course

Alamat Sekarang/Address now: Anda seorang/You are: Staf Akademik/ Pelajar Staf Pengurusan/Pentadbiran

Academic Staff Student Management/Admin Staff Lain-lain. Sila Nyatakan:………………………….

Other Invite state

B. Butiran Bahan / Material Details

Pengarang buku/artikel:

Author

Judul buku/artikel: Material Title

Akhbar/Jurnal/Persidangan: Press/Journal/Conference

Tempat diterbitkan:

Place published

Penerbit:

Publisher

No. ISBN: Edisi: Edition

Judul Siri: Serial Title

Jilid: Volume

Bil./ No. Bulan/tahun:

Month/Year

Muka surat

Page

No. ISSN:

Tarikh diperlukan:

Date Needed

Adakah masih diperlukan selepas tarikh berkenaan:

Do still needed after the date

YA / TIDAK Yes/No

Sumber rujukan: Source of reference

C. Arahan Pembekalan: (sila tandakan /)

Supply Order Fotokopi Mikrofis Mikrofilem E-mel

Photocopy Microfiche Microfilm E-mail

Buku untuk dipinjam

Material to be borrowed

Faksimili. Sila nyatakan no.faks:………………………………………………………………………………

Fax

Lain-lain. Sila nyatakan:………………………………………………………………………………………

Others

Sila nyatakan jika anda mahu membayar secara peribadi apabila bahan diterima. YA/TIDAK Invite state if you want pay personally when material accepted. Yes/No

Sekiranya mengguna peruntukan lain, sila nyatakan kaedah pembayaran. ………………………………………

If use other provision, invite state payment method

D. Pengakuan Hakcipta sebagaimana tertakluk di bawah Akta Hakcipta 1987 (Akta 332)

Copyright confession like subjected under Copyright Act 1987 (Act 332)

Saya mengaku bahawa:

i) Saya memerlukan salinan berkenaan untuk kegunaan penyelidikan yang bukan mencari keuntungan,

pengajian persendirian, kritikan, ulasan dan pelaporan peristiwa-peristiwa semasa;

ii) Saya belum pernah dibekalkan dengan satu salinan artikel yang sama atau sebehagian dari artikel yang sama;

iii) Saya telah membaca dan patuh kepada peraturan-peraturan dan perintah-perintah yang tercatat dalam Akta

Hakcipta 1987 (Akta 332) dan;

iv) Saya sedar bahawa pernyataan ini tidak mengandungi kenyataan yang tidak benar.

I profess:

i) I need the copy for research use which not lucre, private learning, criticism, comment and reportage

events during; ii) I never been supplied with one article copy that same or part of from article that same;

iii) I read and conforming to rules and orders that record in Copyright Act 1987 (Act 332) and;

iv) I aware that this statement does not contain untrue statement

Tandatangan Pemohon:…………………………………………….. Tarikh:……………………..

Applicant Signature Date

Tandatangan Pustakawan:………………………………………….. Tarikh:……………………..

Librarian Signature Date