1
3(5621$/ ,1-85< :25.(56ҋ &203(16$7,21 48(67,211$,5( 1DPH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'DWH RI DFFLGHQW BBBBBBBBBBBBBBBBBBB :KHUH GLG WKH DFFLGHQW KDSSHQ" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'HVFULEH WKH DFFLGHQW LQ \RXU RZQ ZRUGV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3OHDVH FLUFOH ZKDW KDSSHQHG , ZDV WKH GULYHU D SDVVDQJHU RI WKH YHKLFOH , ZDV VHDWHG LQ WKH IURQW EDFN OHIW ULJKW 0\ YHKLFOH ZDV KLW KLW WKH RWKHU YHKLFOH 7KH LPSDFW ZDV IURP WKH IURQW ULJKW OHIW UHDU 'XULQJ LPSDFW , ZDV ORRNLQJ VWUDLJKW ULJKW OHIW %RWK KDQGV ZHUH RQ WKH VWHHULQJ ZKHHO \HV QR %RWK KDQGV ZHUH RQ WKH VWHHULQJ ZKHHO \HV QR 0\ IRRW ZDV RQ WKH EUDNH \HV QR , ZDV EUDFHG IRU LPSDFW \HV QR , ZDV ZHDULQJ P\ VHDWEHOW \HV QR $IWHU WKH DFFLGHQW ZHUH \RX XQFRQFLRXV" \HV QR :HUH \RX LQ D GD]H" \HV QR +DYH \RX VHHQ DQ\ RWKHU GRFWRU IRU WKLV" \HV QR 1DPH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'LG \RX JR WR WKH KRVSLWDO" \HV QR ,I \HV ZKHQ" LPPHGLDWHO\ DIWHU QH[W GD\ 0HWKRG RI WUDQVSRUWDWLRQ DPEXODQFH SULYDWH FDU 1DPH RI KRVSLWDO BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $WWHQGHG E\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :HUH \RX [UD\HG" \HV QR ,I \HV ZKDW ZDV WKH GLDJQRVLV" BBBBBBBBBBBBBBBBBB ,I \HV ZKDW ZDV WKH GLDJQRVLV" BBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :HUH \RX DGPLWWHG" \HV QR +RZ ORQJ GLG \RX VWD\" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :KDW WUHDWPHQW ZDV UHQGHUHG" BBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :KDW UHFRPPHGDWLRQV ZHUH PDGH" BBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0DUN \RXU SDLQ :KHUH ZHUH \RX LQ WKH FDU DIWHU WKH DFFLGHQW" BBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'LG \RX VWULNH DQ\WKLQJ LQ WKH YHKLFOH GXULQJ WKH LPSDFW" ,I VR ZKDW SDUW RI \RX DQG ZKDW GLG LW VWULNH" BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,PPHGLDWHO\ DIWHU WKH DFFLGHQW KRZ GLG \RX IHHO" BBBB ,PPHGLDWHO\ DIWHU WKH DFFLGHQW KRZ GLG \RX IHHO" BBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,V \RXU SDLQ &RQVWDQW" \HV QR 2Q DQG RII" \HV QR 6KDUS" \HV QR 'XOO" \HV QR 2WKHU BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :KDW PDNHV \RXU SDLQ ZRUVH" VLWWLQJ WR VWDQGLQJ VWUDLQLQJ FRXJKLQJ VQHH]LQJ PRYLQJ ERZHOV 'R \RX KDYH QXPEQHVV WLQJOLQJ" DUPV KDQGV ILQJHUV OHJV IHHW WRHV :KDW LV \RXU PRVW FRPIRUWDEOH SRVLWLRQ" VLWWLQJ OD\LQJ RQ ULJKW VLGH OD\LQJ RQ OHIW VLGH OD\LQJ RQ EDFN OD\LQJ RQ VWRPDFK VWDQGLQJ RWKHUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'R DQ\ RI WKH IROORZLQJ UHOLHYH \RXU SDLQ" KHDWLQJ SDG KRW EDWK VKRZHU LFH SDFN 'R DQ\ RI WKH IROORZLQJ UHOLHYH \RXU SDLQ" KHDWLQJ SDG KRW EDWK VKRZHU LFH SDFN 'R \RX IHHO EHWWHU ZKHQ \RX PRYH DURXQG UHVW +DYH \RX ORVW DQ\ WLPH IURP ZRUN EHFDXVH RI WKH DFFLGHQW" \HV QR ,I \HV SOHDVH JLYH WKH GDWHV BBBBBBBBBBBBBBBBBB WR BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3DWLHQW VLJQDWXUH BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 'DWH VLJQHG BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3DJH

Personal Injury/ Workers' Compensation Questionnaire

Embed Size (px)

DESCRIPTION

If you are a new patient who has been in an automobile accident or slip-and-fall, please fill out this form along with the Application for Treatment.

Citation preview