Date   

  PERSONNEL ACTION FORM JEFFERSON COUNTY SCHOOL BOARD 

 

  Recommendation: (Please type)    

Last Name:    

Address:    

 First Name: 

    

   

 Middle Name: 

   Telephone: 

   

 Position Title: 

   School/Dept. 

   

  

   Race: 

   

 Social Security No.: 

   Employee No. 

   

    New Employees      Present Employees       Instructional    Non‐Instructional    Administrative    Other:     

         Personnel Action   

  Check Appropriate Box:   

  Appointment      Reappointment       

  Contract Extension    Specify Number of days:    Probationary       

  Transfer             

 School/Dept.:  From:      To:   

 

 Position:  From:      To:   

 

     

 Beginning Date:   

Ending Date:   

 

  Hours per day:    /per month    Up to ________hours    per day    per week   

     

  Check Appropriate Boxes:   

  New Position?    Yes    No     

  Is this an allocated position?    Yes    No     

  Replacement Position?    Yes    No  Replacing Name:     

  Has applicant been previously employed with Jefferson County Schools?    Yes    No     

  If yes, specify position title and termination date:     

     

  Payroll/Accounting Information:     Fund    Function:    Object:    Cost Center    Project    Program:     

  Salary Schedule Level/Step:    Number of Work Days per year     

       Approvals:                

  Principal or Administrator  Date    Human Resource Specialist  Date  

             

  Chief Financial Officer  Date    Assistant Superintendent – Teaching and Learning  Date  

             

  Superintendent of Schools  Date    Date of School Board Approval   

  Distribution:         Payroll     /    Personnel Department     /     Employee      /     Supervisor