PETUNJUK TEKNIS TATA CARA

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TK, SD, SMP NEGERI

KABUPATEN SIDOARJO TAHUN AJARAN 2019/2020

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo

Nomor: 188/1734/438.5.1/2019 Tanggal 15 Mei 2019

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pahlawan No. 4, Telepon (031) 8921219, Fax. (031) 8051962 S I D O A R J O – 61213

Website : www.dispendiksidoarjo.net E-mail : pendidikan@sidoarjokab.go.id Tahun 2019

PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TK, SD dan SMP NEGERI KABUPATEN SIDOARJO

TAHUN AJARAN 2019/2020

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) merupakan langkah awal proses

pendidikan di bidang pendidikan paud dan pendidikan dasar yang menjadi

kewenangan Pemerintah Daerah. Pelaksanaan PPDB tersebut perlu dirancang

secara matang melalui asas nondiskriminatif, objektif, transparan, akuntabel dan

berkeadilan. Agar penyelenggaraan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TK,

SD, SMP Negeri Kabupaten Sidoarjo Tahun Ajaran 2019/2020 dapat berjalan

dengan lancar, tertib, berdaya guna dan berhasil guna sebagaimana amanat

Peraturan Perundangan yang berlaku tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada Taman Kanak-kanak dan Sekolah

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, maka dipandang perlu disusun

Petunjuk Teknis PPDB TK, SD dan SMP Negeri Kabupaten Sidoarjo Tahun

Ajaran 2019/2020 oleh Kepala Dinas Pendidikan dan KebudayaanKabupaten

Sidoarjo.

B. Dasar

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 dan perubahannya yang kedua

yaitu Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Standar Nasional

Pendidikan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 dan perubahannya yaitu

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan

Penyelenggaraan Pendidikan;

4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Rebuplik Indonesia 51 Tahun

2018 Tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada Taman Kanak-kanak,

Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas,

Sekolah Menengah Kejuruan, atau Bentuk Lain yang Sederajat;

5. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 26 Tahun 2019 tentang Penerimaan Peserta

Didik Baru pada Taman Kanak-Kanak Negeri, Sekolah Dasar Negeri dan

Sekolah Menengah Pertama Negeri di Kabupaten Sidoarjo;

6. Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/410/404.1.3.2/2013 tanggal 14 Mei

2013 tentang Satuan Pendidikan Penyelenggara Sistem Kredit Semester

(SKS) di Kabupaten Sidoarjo.

C. Tujuan

a. Memberikan kesempatan yang seluas-luasnya bagi warga negara usia

sekolah agar memperoleh akses, layanan mutu dan pemerataan

pendidikanyang sebaik-baiknya;

b. Menjaring peserta didik baru teladan, berprestasi dibidang Ilmu Pengetahuan

dan Teknologi, Olahraga,Seni-Budaya dan Kepramukaan serta memiliki

kepribadian dan keterampilan yang baik.

c. Menjaring peserta didik baru yang memiliki kecerdasan, keahlian dan

kebutuhan khusus.

D. TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SD NEGERI

1. Pendaftaran

a. Calon peserta didik baru/ orang tua/ wali mendaftar ke sekolah tujuan

dengan menunjukkan akta kelahiran dan kartu keluarga (KK), surat

keterangan domisili asli dan menyerahkan fotokopi dokumen yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

b. Panitia PPDB SDN wajib memasukkan (mengentry) data pendaftaran

berdasarkan data calon peserta didik baru, sesuai dengan urutan

(pendaftar yang lebih awal didahulukan, dan diberikan bukti nomor urut

pendaftaran).

2. Pengumuman dan Daftar Ulang

a. Pengumuman peserta didik baru yang diterima diumumkan melalui

website https://ppdbsda.net dan papan pengumuman di sekolah

tujuan.

b. Peserta didik baru yang dinyatakan diterima wajib melakukan daftar

ulang di sekolah tujuan.

E. TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI

E 1. JALUR ZONASI

1. Pendaftaran

1. Calon peserta didik baru yang berasal dari SD/ MI di Kabupaten

Sidoarjo menerima kode akses (token) dari kepala sekolah/ wali

kelas, yang diperoleh dari panitia PPDB kabupaten.

2. Calon peserta didik baru dari luar Kabupaten Sidoarjo memperoleh

token dari panitia PPDB SMP Negeri di Kabupaten Sidoarjo,

dengan menyerahkan fotokopi nomor peserta USBN dan fotokopi

Kartu Keluarga (KK).

3. Setiap calon peserta didik baru dari Kabupaten Sidoarjo maupun

dari luar Kabupaten Sidoarjo hanya mendapatkan 1 (satu) token,

token digunakan untuk memperoleh username, token bersifat

rahasia dan wajib diingat/ dicatat.

4. Calon peserta didik baru/ orang tua/ wali melakukan login, dan akan

ditampilkan pilihan sekolah (SMP Negeri), calon peserta didik baru

dapat memilih 2 (dua) pilihan.

2. Pengumuman dan Daftar Ulang

a. Pengumuman calon peserta didik baru yang memperoleh total skor

tertinggi dan sesuai pagu diumumkan melalui website

https://ppdbsda.net atau papan pengumuman di sekolah tujuan.

b. Calon peserta didik aru yang tercantum dalam pengumuman di

website https://ppdbsda.net atau papan pengumuman, dilakukan

verifikasi/ validasi data/ dokumen asli (bukti cetak pendaftaran

online, Kartu Keluarga (KK)/ surat keterangan domisili, surat

keterangan, pakta integritas dan dokumen asli lain) yang diperlukan

sesuai ketentuan persyaratan dan bukti jarak dari tempat tinggal ke

sekolah tujuan dengan menunjukkan screen shot aplikasi google

maps, google fit, strava atau aplikasi lain, apabila terdapat keraguan

mengenai jarak, panitia PPDB melakukan pengukuran jarak dengan

aplikasi yang sama.

c. Calon peserta didik baru yang setelah dilakukan verifikasi/ validasi

data/ dokumen dan dinyatakan benar dan memenuhi syarat akan

diumumkan sebagai calon peserta didik yang diterima, bagi calon

peserta didik baru yang setelah dilakukan verifikasi/ validasi data/

dokumen dinyatakan tidak benar dan tidak memenuhi syarat,

dinyatakan tidak diterima, diumumkan melalui website

https://ppdbsda.net dan papan pengumuman.

d. Calon peserta didik baru yang dinyatakan diterima wajib melakukan

daftar ulang di sekolah (SMP Negeri) tujuan.

E 2. JALUR PRESTASI

1. Pendaftaran

1. Calon peserta didik baru dari Kabupaten Sidoarjo maupun dari luar

Kabupaten Sidoarjo hanya mendapatkan 1 (satu) token, token

digunakan untuk memperoleh username, token bersifat rahasia dan

wajib diingat/ dicatat.

2. Calon peserta didik baru mendaftarkan secara daring/ online

melalui website https://ppdbsda.net, dengan mengunggah bukti

sertifikat akademik/ non akademik asli yang telah discan dengan

format .pdf.

3. Panitia PPDB kabupaten melakukan verifikasi/ validasi data,

dokumen secara daring/ online.

4. Calon peserta didik baru yang memenuhi kriteria menyerahkan

bukti fotokopi sertifikat yang telah dilegalisir oleh pihak yang

berwenang dan menyerahkan kepada panitia PPDB kabupaten.

5. Calon peserta didik yang dinyatakan memenuhi kriteria diberikan

skor: Juara I Kabupaten: 100; Juara II Provinsi: 105; Juara I

Provinsi: 110; Juara III Nasional: 115, Juara II Nasional: 120; Juara

I Nasional: 125; Juara Internasional: 130.

6. Pemilihan sekolah tujuan ditentukan oleh panitia PPDB kabupaten

berdasarkan jenis prestasi dan jarak tempat tinggal dengan sekolah

tujuan.

2. Pengumuman dan Daftar Ulang

1. Pengumuman calon peserta didik baru yang memenuhi syarat

pendaftaran dan sesuai pagu diumumkan melalui website

https://ppdbsda.net atau papan pengumuman dinas dan sekolah

tujuan.

2. Calon peserta didik baru yang dinyatakan diterima jalur prestasi

wajib melakukan daftar ulang di sekolah (SMP Negeri) tujuan,

menunjukkan bukti pendaftaran daring/ online.

3. Jenis-jenis sertifikat prestasi berjenjang

a. Akademik : Olimpiade Sains Nasional (OSN), Olimpiade Penelitian

Siswa Indonesia (OPSI) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan

Kompetisi Sains Madrasah (KSM) oleh Kemenag.

b. Non Akademik:

1) Olah Raga; Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN), Liga

Sepak Bola Siswa Indonesia(GSI)/ Liga Pelajar Indonesia (LPI)

yang diselenggarakan oleh Kemdikbud, Kejurkab, Porkab,

Kejurprov, Porprov, Kejurnas, PON yang diselengarakan oleh

KONI, Pekan Olahraga Pelajar Daerah (POPDA), Aksioma

(Kemenag).

2) Seni; Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N), Festival

Literasi Siswa (FLS), Pekan Seni Pelajar (PSP), Gelar Tari

Remaja/ Pagelaran Pertunjukkan Seni Traditional (PPST), Konser

Karawitan Anak Indonesia (KKAI), Aksioma (Kemenag).

3) Event Nasional dan Internasional Akademik/ non-akademik

perorangan.

4) Event Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo,

Akademik/ non-akademik perorangan.

E 3. JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA/ WALI

a. Calon peserta didik baru mendaftar secara luar jaringan/ offline.

b. Calon peserta didik baru/ orang tua/ wali menyerahkan data/ dokumen

(copy KK, No.USBN, SK/ Skep orang tua/ wali, dan dokumen lainnya).

c. Pengumuman calon peserta didik baru yang memenuhi syarat pendaftaran

dan sesuai pagu diumumkan melalui papan pengumuman di sekolah

tujuan.

d. Calon peserta didik baru yang dinyatakan diterima wajib melakukan daftar

ulang di sekolah (SMP Negeri) tujuan.

F. CARA PENGHITUNGAN TOTAL SKOR

TOTAL SKOR DIHITUNG DENGAN MENJUMLAHKAN SKOR JARAK DITAMBAH

PEROLEHAN SKOR ATAU TAMBAHAN SKOR

Contoh :

Data calon peserta didik baru:

SMP Negeri ABC berlokasi di RT 12, RW 02, Desa “X”

Si “A” (calon peserta didik baru) bertempat tinggal di RW 02, Desa “X” tinggal

bersama orang tua/ wali sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), jarak tempat

tinggal dengan SMP Negeri ABC 510 meter.

Si “B” (calon peserta didik baru) tinggal bersama orang tua/ wali, tempat

sekolah (SD/ MI) asal dekat dengan tempat tinggal, namun Kartu Keluarga

(KK) orang tua/ wali tidak sama dengan tempat tinggal, jarak tempat tinggal

dengan SMP Negeri ABC 510 meter.

Si “C” (calon peserta didik baru) bertempat tinggal di Desa “Y” tinggal

bersama orang tua/ wali sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), jarak dari

tempat tinggal dengan SMP Negeri ABC 2,05 km, Si “C” berasal dari

keluarga tidak mampu.

Si “D” (calon peserta didik baru) bertempat tinggal di Desa “Z” tinggal

bersama orang tua/ wali sesuai dengan Kartu Keluarga (KK), jarak dari

tempat tinggal dengan SMP Negeri ABC 6,05 km, Si “D” memperoleh surat

keterangan sebagai peserta didik teladan.

Si “E” (calon peserta didik baru) bertempat tinggal di Desa “XY”, termasuk

desa yang sulit terjangkau.

Si “F” (calon peserta didik baru) bertempat tinggal di Desa “YZ”, anak

seorang pendidik, jarak dari tempat tinggal ke SMP Negeri ABC 2,25 km.

Si “G” (calon peserta didik baru) berasal dari SD “XX” yang berjarak 1, 5 KM

dari SMP Negeri ABC dan bertempat tinggal di Desa “OZ”, jarak dari tempat

tinggal ke SMP Negeri ABC 1, 5 km atau lebih. Jumlah siswa SD “XX” 120

siswa.

Skor yang diperoleh:

Si “A”, skor jarak = 95, skor kesesuaian KK= 15, total skor = 110;

Si “B”, skor jarak = 95, total skor = 95;

Si “C”, skor jarak = 80, skor keluarga tidak mampu = 20, total skor = 100;

Si “D”, skor peserta didik teladan = 100, total skor = 100;

Si “E”, skor peserta didik SD/ MI sulit terjangkau = 100, total skor = 100;

Si “F”, skor jarak = 78, skor anak pendidik = 20, total skor = 98.

Si “G”, skor kuota pemerataan akses layanan pendidikan = 100

serta kuota pemerataan akses layanan pendidikan 5% dari jumlah SD “XX”

maksimal 6 siswa.

Calon peserta didik baru yang diterima adalah yang memperoleh Total Skor

Tertinggi sesuai daya tampung sekolah tujuan, apabila terdapat Total Skor

sama, maka yang diterima adalah peserta didik yang mendaftar lebih awal.

G. DAFTAR SMPN DAN SDN PENYELENGGARA LAYANAN PENDIDIKAN

KHUSUS DAN SD/ MI SULIT TERJANGKAU.

1. Daftar SMPN penyelenggara layanan pendidikan inklusif

2. Daftar SMPN SPP-SKS

Kode SP

Satuan Pendidikan Kode SP

Satuan Pendidikan

02 SMPN 3 SIDOARJO 26 SMPN 3 KRIAN

08 SMPN 4 SIDOARJO 27 SMPN 1 BALONGBENDO

09 SMPN 6 SIDOARJO 40 SMPN 2 TARIK

11 SMPN 2 BUDURAN 31 SMPN 1 PRAMBON

13 SMPN 2 CANDI 32 SMPN 1 WONOAYU

16 SMPN 2 PORONG 34 SMPN 2 TAMAN

19 SMPN 2 KREMBUNG 37 SMPN 2 SUKODONO

20 SMPN 1 TULANGAN 39 SMPN 2 GEDANGAN

21 SMPN 1 TANGGULANGIN 43 SMPN 4 WARU

23 SMPN 1 JABON 44 SMPN 2 SEDATI

25 SMPN 2 KRIAN

No. Satuan Pendidikan

1 SMPN 1 SIDOARJO

2 SMPN 3 SIDOARJO

3 SMPN 5 SIDOARJO

4 SMPN 1 KRIAN

5 SMPN 1 TAMAN

6 SMPN 1 SEDATI

3. Daftar SD/ MI Sulit Terjangkau

H. JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMPN

PPDB Jalur Prestasi

No. Pelaksanaan Waktu 1 Pendaftaran 20 – 23 Mei 2019

2 Verifikasi/ validasi data 24 – 25 Mei 2019

3 Pengumuman 27 Mei 2019 (Pukul 14.00 WIB)

4 Daftar ulang 28 – 29 Mei 2019

PPDB Jalur Zonasi

1 Pendaftaran 10 – 13 Juni 2019 2 Pengumuman verifikasi/ validasi data 14 Juni 2019 (Pukul 14.00 WIB) 3 Verifikasi/ Validasi data 15, 17, 18, 19 Juni 2019 4 Pengumuman 22 Juni 2019 (Pukul 14.00 WIB) 5 Daftar ulang 24 – 26 Juni 2019

PPDB Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/ Wali

1 Pendaftaran 24 – 25 Juni 2019

2 Pengumuman 29 Juni 2019 (Pukul 14.00 WIB)

3 Daftar ulang 1 – 2 Juli 2019

No. Satuan Pendidikan

1 SDN Gebang 2 Sidoarjo

2 MI Al-Abror Kalikajang Gebang Sidoarjo

3 SDN Kedungpeluk 2 Candi

4 SDN Sawohan 2 Buduran

5 SDN Plumbon 1 Porong

6 SDN Tambak Kalisogo 1 Jabon

7 SDN Kupang 3 Jabon

8 SDN Kupang 4 Jabon

9 SDN Kedungpandan 2 Jabon

I. JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SDN

PPDB Jalur Zonasi

No Pelaksanaan Waktu

1 Pendaftaran 17 – 20 Juni 2019 2 Pengumuman 24 Juni 2019 (Pukul 14.00 WIB) 3 Daftar Ulang 25 - 27 Juni 2019

PPDB Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua/ Wali

1 Pendaftaran 1 – 4 Juli 2019

2 Pengumuman 8 Juli 2019 (Pukul 14.00 WIB)

3 Daftar ulang 8 – 9 Juli 2019

J. Ketentuan Lain

1. Calon peserta didik baru yang diterima jalur prestasi di SMPN tidak dapat

mendaftar jalur zonasi atau perpindahan orang tua.

2. Calon peserta didik baru teladan hanya diperuntukkan bagi peserta didik yang

bersekolah di Kabupaten Sidoarjo.

3. Calon peserta didik baru dapat melakukan perubahan pilihan sekolah dalam

pendaftaran online, maksimal 12 jam sebelum pengumuman.

4. SMP Negeri (kecuali Penyelenggara SKS) diberikan kuota dari peserta didik

teladan sebanyak 20% (dua puluh persen) dari 90% (sembilan puluh persen)

kuota zonasi.

K. Alur Pendaftaran

1. PPDB SD Negeri Jalur Zonasi

2. PPDB SMP Negeri Jalur Zonasi

3. PPDB SMP Negeri Jalur Prestasi

Calon peserta didik baru luar Sidoarjo, mengambil token di SMPN se-Kab. Sidoarjo, membawa Kartu USBN, KK, surat keterangan domisili asli/ copy

Calon peserta didik baru luar Sidoarjo, mengambil token di SMPN se-Kab. Sidoarjo, membawa Kartu USBN, KK, surat keterangan domisili asli/ copy

4. PPDB SDN dan SMPN Jalur Perpindahan

Sidoarjo, Mei 2019

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIDOARJO TTD. Drs. Ec. ASROFI, M.M, M.H. Pembina Utama Muda NIP. 19620524 199003 1 003

SURAT KETERANGAN PESERTA DIDIK TELADAN I

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: NAMA :……………………………………………….

NIP :………………………………………………. (PNS)

JABATAN : KEPALA …………………………………… (SD/ MI) Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan hasil musyawarah bersama dewan guru telah memutuskan peserta didik teladan sebagai berikut:

No NAMA NIS KELAS KETERANGAN

1 VI –

2 VI –

3 VI –

4 VI –

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagai syarat pendaftaran PPDB Jalur Peserta Didik Teladan. Mengetahui, Sidoarjo, 2019 Pengawas SD/ MI Kepala SD/MI ……………… ……………………………….. ____________________ ______________________ NIP NIP

Keterangan: a. Setiap rombel, peserta didik teladan hanya 1 (satu) orang, setiap SD/ MI maksimal diakui 4 (empat)

rombel. SD/ MI yang memiliki 1 (satu) rombel hanya dapat mengirim 1 (satu) peserta didik teladan. SD/ MI yang memiliki 2 (dua) rombel hanya dapat mengirim 2 (dua) peserta didik teladan. SD/ MI yang memiliki 3 (tiga) rombel hanya dapat mengirim 3 (tiga) peserta didik teladan.

b. Peserta didik teladan SD/ MI dipilih dari siswa kelas 6 (enam). c. Peserta didik teladan hanya untuk SD/ MI di Kabupaten Sidoarjo, kelas 6 (enam) tahun ajaran 2018/2019

SURAT KETERANGAN PESERTA DIDIK TELADAN II

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: NAMA :……………………………………………….

NIP :………………………………………………. (PNS)

JABATAN : KEPALA …………………………………… (SD/ MI) Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan hasil musyawarah bersama dewan guru telah memutuskan peserta didik teladan sebagai berikut:

No NAMA NIS KELAS KETERANGAN

1 VI –

2 VI –

3 VI –

4 VI –

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagai syarat pendaftaran PPDB Jalur Peserta Didik Teladan. Mengetahui, Sidoarjo, 2019 Pengawas SD/ MI Kepala SD/MI ……………… ……………………………….. ____________________ ______________________ NIP NIP

Keterangan: d. Setiap rombel, peserta didik teladan hanya 1 (satu) orang, setiap SD/ MI maksimal diakui 4 (empat)

rombel. SD/ MI yang memiliki 1 (satu) rombel hanya dapat mengirim 1 (satu) peserta didik teladan. SD/ MI yang memiliki 2 (dua) rombel hanya dapat mengirim 2 (dua) peserta didik teladan. SD/ MI yang memiliki 3 (tiga) rombel hanya dapat mengirim 3 (tiga) peserta didik teladan.

e. Peserta didik teladan SD/ MI dipilih dari siswa kelas 6 (enam). f. Peserta didik teladan hanya untuk SD/ MI di Kabupaten Sidoarjo, kelas 6 (enam) tahun ajaran 2018/2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ….....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

Jabatan : Ketua RT......., RW.........., Desa/ Kelurahan ........................................

Kecamatan.............................., Kabupaten...........................................

menerangkan bahwa :

Nama Anak : ……………………………………………………................

Tempat/ tanggal Lahir :……………………………………………………………......

Asal SD/ MI : SD/ MI ............................................., Kec......................

Kab/Kota.............................., Prov.................................

Nama orang tua/ wali : ……………………………………………………………….

Pekerjaan orang tua/ wali : .......................................................................................

Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri/ Rumah Saudara,dll / Kontrak/ Kost (*)

Alamat KTP/ KK : Jln................................................., RT........, RW..........

Desa/ Kel..………………, Kec…....................................

Kab/ Kota.........................., Prov......................................

Dengan ini menerangkan bahwa anak tersebut benar-benar telah bertempat tinggal/

domisili bersama orang tua/ wali di RT…., RW….., Desa/Kel….........……………

Kabupaten Sidoarjo, sejak bulan…………................, tahun............ hingga saat ini.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya, untuk keperluan

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kabupaten Sidoarjo tahun ajaran 2019/2020.

Sidoarjo,....................... 2019

Menyetujui,

KETUA RW ………………. Ketua RT …………………….

…………………………….. …………………………………

Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan ……………………….. ………………………………………….

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka memberikan surat keterangan

domisili kepada:

Nama Anak : …………………………………………………….....

Tempat/ tanggal Lahir :……………………………………………………......

Nama orang tua/ wali : …………………………………………………….....

Alamat tempat tinggal/ Domisili : ............................................................................

............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Surat keterangan domisili dimaksud dibuat dengan sebenarnya/ sesuai kenyataan/

tidak direkayasa.

2. Dalam memberikan surat keterangan domisili dimaksud tidak ada paksaan/ tekanan/

dan kami tidak menerima imbalan/ hadiah dalam bentuk apapun.

3. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat bukti, fakta dan data yang tidak sesuai,

maka kami yang memberikan surat keterangan domisili bersedia dituntut/ menerima

sanksi hukum, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo,....................... 2019

Ketua RW ………………. Ketua RT …………………….

Materai 6000

…………………………….. …………………………………

Kepala Desa/Kel...…………………

………………………………………….

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ….....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

Jabatan : Ketua RT......., RW.........., Desa/ Kelurahan ........................................

Kecamatan.............................., Kabupaten...........................................

menerangkan bahwa :

Nama Anak : ……………………………………………………................

Tempat/ tanggal Lahir :……………………………………………………………......

Asal SD/ MI : SD/ MI ............................................., Kec......................

Kab/Kota.............................., Prov.................................

Nama orang tua/ wali : ……………………………………………………………….

Pekerjaan orang tua/ wali : .......................................................................................

Status Tempat Tinggal : Rumah Saudara,dll / Kontrak/ Kost (*)

Alamat KTP/ KK : Jln................................................., RT........, RW..........

Desa/ Kel..………………, Kec…....................................

Kab/ Kota.........................., Prov......................................

Dengan ini menerangkan bahwa anak tersebut benar-benar dari orang tua/ wali yang tidak

mampu/ miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kabupaten Sidoarjo tahun ajaran

2019/2020.

Sidoarjo,....................... 2019

Menyetujui,

KETUA RW ………………. Ketua RT …………………….

…………………………….. …………………………………

Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan ……………………….. ………………………………………….

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka memberikan surat keterangan tidak

mampu kepada:

Nama Anak : …………………………………………………….....

Tempat/ tanggal Lahir :……………………………………………………......

Nama orang tua/ wali : …………………………………………………….....

Pekerjaan orang tua/ wali : .............................................................................

Alamat tempat tinggal/ Domisili : ............................................................................

............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Surat keterangan tidak mampu dimaksud dibuat dengan sebenarnya/ sesuai

kenyataan/ tidak direkayasa.

2. Dalam memberikan surat keterangan tidak mampu dimaksud tidak ada paksaan/

tekanan/ dan kami tidak menerima imbalan/ hadiah dalam bentuk apapun.

3. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat bukti, fakta dan data yang tidak sesuai,

maka kami yang memberikan surat keterangan domisili bersedia dituntut/ menerima

sanksi hukum, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo,....................... 2019

Ketua RW ………………. Ketua RT …………………….

Materai 6000

…………………………….. …………………………………

Kepala Desa/Kel...…………………

………………………………………….