Peut-on améliorer la couverture vaccinale contre l’hépatite B chez les malades infectés par le VIH ?

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    16-Sep-2016

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<ul><li><p> Masson, Paris, 2006. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:443-445</p><p>443</p><p>EDITORIAL</p><p>Peut-on amliorer la couverture vaccinale contre lhpatite B chez les malades infects </p><p>par le VIH ?</p><p>Vincent DI MARTINO (1), Elisabeth MONNET (1, 2)</p><p>(1) Service dHpatologie et de Soins Intensifs, CHU Jean Minjoz ; (2) Dpartement de Sant Publique, Facult de Mdecine et de Pharmacie, Besanon.</p><p>es donnes pidmiologiques franaises [1] et amricai-nes [2, 3] les plus rcentes estiment 7 % la sroprva-lence de lhpatite B dfinie par la dtection de</p><p>lantigne HBs chez les malades infects par le VIH, soit 12 foisplus leve que dans la population gnrale. Quinze pourcentdes malades VIH positifs sont en outre porteurs danticorps anti-HBc de faon isole dont 10 % ont une hpatite B occulte dfiniepar la dtection dADN viral B dans le srum [3]. Chez lesmalades coinfects, lhpatite B a t reconnue comme pouvantvoluer de faon particulirement svre, marque par des rac-tivations frquentes et une progression plus rapide vers la cir-rhose [4] et constitue un facteur de surmortalit prcoce [5, 6].Cest la raison pour laquelle la vaccination contre lhpatite B estrecommande depuis plusieurs annes chez les malades VIHpositifs lorsque ltat immunitaire est conserv ou a t restaurpar le traitement antirtroviral, comme cela a t rappel lors dela confrence de consensus de 2005 [7]. Bien que la vaccinationcontre lhpatite B soit moins efficace chez ces malades compa-rs aux malades VIH ngatifs, particulirement lorsque le taux delymphocytes CD4 est bas ou la charge virale VIH leve [8, 9],une amlioration du taux de rponse est obtenue en augmentantle nombre dinjections [10], en doublant la dose [9], en privil-giant la voie dadministration intradermique, ou en conjuguantau vaccin un stimulant de la rponse immunitaire [11]. Danscette population risque, lobjectif devrait tre de vacciner 90 %des sujets, cest--dire lensemble des malades VIH positifsindemnes dinfection virale B documente par la prsence delantigne HBs ou la dtection de lADN viral B circulant.En effet, contrairement ce qui est admis chez les malades VIHngatifs [12] la prsence isole danticorps anti-HBc ne devraitplus tre considre comme un marqueur dimmunit protectricecontre le VHB chez les malades VIH positifs [13].</p><p>Dans le prcdent numro de Gastroentrologie Clinique etBiologique, Winnock et al. [14] ont rapport les rsultats duneenqute concernant la pratique de la vaccination contre lhpa-tite B chez les malades VIH positifs de la cohorte Aquitaine vusentre novembre 2002 et juin 2003. Le principal rsultat de cettetude est proccupant : le taux de couverture vaccinale ne seraitque de 22 %, bien infrieur aux 90 % attendus. Mme si lamthodologie de ltude (qui repose uniquement sur les dclara-tions des malades et ne confronte pas ces dclarations aux don-nes srologiques) pouvait induire une sous-valuation de cechiffre, il fait peu de doute que la couverture vaccinale des mala-des VIH positifs est largement insuffisante en France. Ces nouvel-les donnes confirment dune part les rsultats des enqutesSofres mdical ralises la demande des laboratoires GSK etcommuniques en 2002, et lexprience de Limoges dautre parto seuls 13,2 % des malades VIH positifs taient vaccins contre</p><p>lhpatite B au moment de la dcouverte de leur sropositivitentre 2000 et 2002 [15].</p><p>Ltude de Winnock et al. [14] a le mrite davoir fourni deslments dexplication de ce phnomne, en tentant de distin-guer les causes relevant de la responsabilit des malades et cel-les relevant des mdecins. Les malades anciens toxicomanes ouayant eu un comportement sexuel risque constituent une popu-lation peu rceptive aux actions mdicales de prvention [16].Dans ltude de Winnock et al. [14], la mconnaissance dun ris-que dhpatite B tait observe chez 44 % des malades suivispour leur infection VIH. Ce chiffre est probablement plus levdans la population des malades VIH positifs tout venant , nonrestreinte aux malades inclus dans une filire de soins. Linforma-tion la plus intressante (et la plus courageuse) fournie par lesauteurs a t la mise en vidence dune insuffisance de prise encharge mdicale, comme lindiquaient labsence de propositionde vaccination 65 % des malades, et labsence de contrlesrologique de lefficacit vaccinale chez prs de 80 % des rarespersonnes vaccines, alors que ce contrle est recommand chezles malades VIH positifs. La mise en vidence des causes relevantde la responsabilit des mdecins dans le dfaut de vaccinationcontre lhpatite B chez les malades VIH positifs constitue lafois une mauvaise et une bonne nouvelle : mauvaise nouvelle,bien sr, car elle peut constituer une perte de chance pour lesmalades concerns ; bonne nouvelle car cela indique quuneamlioration de la participation des mdecins la prvention delhpatite B devrait entraner une augmentation tangible ou, quisait, spectaculaire de la couverture vaccinale contre lhpatite Bchez les malades infects par le VIH. Cest donc en direction desmdecins gnralistes, infectiologues ou internistes impliqusdans la prise en charge de linfection VIH que doivent se concen-trer les efforts dinformation et de sensibilisation. La connais-sance pralable des freins la vaccination anti-hpatite B est,dans cette perspective, trs utile.</p><p>Dans lenqute de Winnock et al. [14], les freins la vacci-nation contre lhpatite B exprims par les mdecins interrogspouvaient tre regroups en trois principaux lments : i) loublide la vaccination contre lhpatite B, favoris par la mobilisationde lattention et de lnergie pour le contrle de linfection VIHii) la volont (injustifie) de rserver la vaccination aux sujetsles plus risques alors que le vaccin est indiqu chez tous lesmalades monoinfects par le VIH, iii) un dfaut dvaluation durapport bnfice/risque de la vaccination anti-VHB. Il est aussipossible que certains mdecins en charge de linfection VIHsous-estiment les risques lis lhpatite B, compte tenu de lexis-tence de plusieurs molcules antirtrovirales efficaces contre leVHB. Ce dernier point na pas t abord dans cette enqute.</p><p>L oubli de la vaccination semble llment le plus impor-tant quantitativement et le plus difficile corriger. Il nest spcifi-que ni de la rgion Aquitaine, ni des malades VIH positifs, nidune spcialit mdicale. On le retrouve en effet pour dautresgroupes risque qui ncessitent une prise en charge spcialisepar des mdecins non directement confronts lhpatite B,</p><p>Tirs part : V. DI MARTINO, Service dhpatologie, CHU Jean Minjoz, 25000 Besanon.E-mail : vdimartino@chu-besancon.fr1</p><p>L</p></li><li><p>V. Di Martino, E. Monnet</p><p>444</p><p>comme les transplants cardiaques (Piti-Salptrire, donnesnon publies) ou rnaux [17]. Une couverture vaccinale insuffi-sante contre lhpatite B a aussi t rapporte chez les maladescirrhotiques dont seuls 25,8 % taient vaccins dans une tudeamricaine [18]. Plusieurs actions pourraient tre proposespour remdier ces oublis : lorganisation de prise en chargemultidisciplinaire des malades VIH positifs, impliquant si possibleun hpatologue ou tout autre mdecin entran prvenirlhpatite B, la diffusion de systmes informatiques de rappel aumoment de la prescription reminders [19].</p><p>Le second lment tmoigne de la non prise en compte desrecommandations concernant la vaccination contre lhpatite Bgnralise lensemble des malades VIH positifs. Largumentqui peut tre avanc est quau moment de la prise en charge delinfection par le VIH, un facteur de risque majeur dinfection parle VHB, comme la toxicomanie intraveineuse, peut avoir disparu.Dautres modes de contamination restent nanmoins possibles,ce qui justifie la vaccination. La non prise en compte des recom-mandations risque aussi de provenir de la rapide volution deces dernires, aboutissant une certaine confusion. Les recom-mandations concernant la vaccination contre lhpatite B chezsujets VIH positifs porteurs danticorps anti-HBc de faon isoleen sont lexemple caricatural. Dans ldition 2004 du rapportDelfraissy [20], il tait crit que toute personne infecte par leVIH sans aucun marqueur du VHB doit tre vaccine contre leVHB et il ntait pas mentionn dexception pour lanticorpsanti-HBc isol. Un an aprs, la confrence de consensus euro-penne a recommand de vacciner les sujets porteurs danti-corps anti-HBc de faon isole [7].</p><p>La sous-estimation du rapport bnfice risque relve lafois dune sous-estimation de lefficacit de la vaccination et dela crainte excessive des effets secondaires. Les progrs rcentsobtenus en terme defficacit de la vaccination contre lhpatiteB chez les malades VIH positifs mritent donc dtre rappels etdtaills. Il est clair que le protocole standard de vaccination(20 g administs par voie intramusculaire M0, M1, et M6)appliqu aux sujets VIH positifs fournit des rsultats dcevants,mme lorsque le chiffre de lymphocytes CD4 est suprieur 350/mm3. Cest ce qua montr une tude randomise rcenteo un tel protocole nentranait que 39,3 % de rponses [9].Ce protocole doit donc tre abandonn au profit de protocolesrenforcs : double dose (64,3 % de rponses dans la mmetude [9]), ou injections rptes, permettant dans le meilleurdes cas (6 injections chez des malades ayant plus de500 lymphocytes CD4/mm3) un taux de rponse de lordre de90 % [10]. Dans un avenir proche, ces protocoles de vaccina-tion renforce devraient inclure des adjuvants stimulateurs de larponse immunitaire auxiliaire. Une tude randomise en dou-ble aveugle contre placebo a rcemment valu cette attitude enutilisant, couple une double dose de vaccin (40 g) adminis-tre M0, M1, M2, la molcule CPG7909, agoniste des toll-like rcepteurs 9 et puissant activateur de la rponse Th1.Le taux de rponse tait de 100 % ds la 10me semaine et taitmaintenu jusqu la 48e semaine (fin de ltude), alors que dansle groupe 40 g + placebo, le taux de rponse ne dpassait pas89 %, et diminuait partir de la 12me semaine pour ntre plusqu 63 % la 48e semaine [11]. La vaccination contre lhpa-tite B sera donc dans un avenir proche aussi efficace chez lesmalades VIH positifs immunocomptents que chez les maladesVIH ngatifs.</p><p>La crainte des effets secondaires du vaccin contre lhpatiteB, largement alimente par la polmique franaise sur les casdatteintes dmylinisantes du systme nerveux central la fin dusicle dernier, a une dimension irrationnelle. Elle ne peut trecombattue au quotidien que par une attitude bienveillante,modeste, et respectueuse de lautonomie des malades que nousavons le devoir dinformer de la faon la plus complte possible</p><p>[21]. Dans lenqute Baromtre sant 2000, qui explore les com-portements de sant des franais sur un chantillon reprsentatif,le vaccin contre lhpatite B se situait au second rang des vaccinsles plus contests (23,6 % des sonds), derrire le vaccin contrela grippe (23,7 %), et devant toutes les vaccinations (21 %).La mme enqute avait identifi les facteurs significativementassocis une opinion dfavorable vis--vis du vaccin anti-VHBen analyse multivarie : le sexe fminin, le fait davoir consultun acupuncteur ou un homopathe dans les 12 derniers mois, lacrainte des vaccinations en gnral, et la remise en question delinnocuit de certains mdicaments [22]. Dans la cohorte deWinnock et al. [14], dont les caractristiques nont pas t rap-portes en dtail, le taux de refus du vaccin contre lhpatite Btait tout fait comparable (21 %). Cela suggre que lopinionconcernant le vaccin contre lhpatite B nest probablement pasdiffrente chez les malades infects ou non par le VIH. Parmi lescauses de refus, les craintes exprimes vis--vis des effets secon-daires du vaccin taient frquentes tant chez les malades (58 %)que les mdecins (31,6 %). Bien que ces craintes naient pas trapportes ni par les malades, ni par les mdecins comme lacause principale de non vaccination, ces chiffres levs auregard de la faible frquence et de la bnignit des effets secon-daires rellement imputables au vaccin contre lhpatite B, mri-tent quelques commentaires. Le premier est que les mdecins sontvraisemblablement guids par un principe de prcaution qui pri-vilgie le court terme (risque hypothtique daffection dmylini-sante dans les mois qui suivent la vaccination) au dtriment de laprvention du risque beaucoup plus avr dhpatopathie svrequi a linconvnient de survenir plus long terme. Ils ne sont pasnon plus labri de ractions irrationnelles et il est aussi possibleque certains mdecins ne sont pas assez convaincus par lesarguments scientifiques qui dfendent la vaccination. Cela a uneconsquence immdiate car 42 % des malades non vaccinstaient favorables la vaccination. Le second est que le pourcen-tage de 31,6 % pourrait tre considr comme un indicateur delimpact dltre sur la pratique mdicale de la polmique sur lavaccination contre lhpatite B mesur 5 ans aprs. On peut eneffet supposer que lopinion de la majorit des mdecins delenqute de Winnock et al. [14] tait plus neutre que celle deshpatologues alerts par leur socits savantes sur le risque derecrudescence dhpatite fulminante B, des neurologues sensibili-ss au risque de sclrose en plaque, ou des pdiatres confrontsaux angoisses des parents. Ils auront probablement entendu lespropos mdiatiss des ligues antivaccinales, auront appris ladcision politique de supprimer la vaccination en milieu scolaire,et auront probablement souffert de la trop longue absence puisde la diffusion trop confidentielle de donnes scientifiques rfu-tant les accusations portes lencontre du vaccin contre lhpa-tite B. Il serait intressant de connatre lvolution de la craintedes effets secondaires exprime par les mmes mdecins audcours des confrences de consensus de 2003 et de 2005.Mais quel que soit le rsultat, il y a probablement une largeplace pour de nouvelles campagnes dinformation.</p><p>En rsum, la couverture vaccinale contre lhpatite B est trsinsuffisante dans la population risque des malades VIH positifs.Cela rsulte essentiellement de la faible implication des mdecinsdans cette action essentielle de prvention, favorise par ledfaut dimage du vaccin, la persistance de cloisonnement entreles spcialits mdicales, une probable sous-estimation delimportance pronostique des hpatites virales chez les maladescoinfects, et peut-tre une confiance exagre envers les mdi-caments analogues nuclos(t)idiques. La prise de consciencesalutaire que permet lenqute de Winnock et al. [14] doit nousencourager retrousser nos manches pour amliorer cette situa-tion. Bien quaucune mesure spcifique nait t propose pourles malades VIH positifs parmi les propositions daction ducomit stratgique du programme national hpatites virales [22],la dynamique cre par ce programme devrait nous y aider.</p></li><li><p>Couverture vaccinale contre lhpatite B et VIH</p><p>445</p><p>RFRENCES</p><p>1. Larsen C, Pialoux G, Salmon S, Antona D, Piroth L, Le Strat Y, et al.Prvalence des co-infections par les virus des hpatites B et C dans lapopulation VIH+, France, juin 2004, BEH 2005;23:109-12.</p><p>2. Kellerman SE, Hanson DL, McNaghten AD, Fleming P. Prevalence ofchronic hepatitis B and incidence of acute hepatitis B infection in humanimmunodeficiency virus-infected subjects. J Infect Dis 2003;188:571-7.</p><p>3. Shire NJ, Rouster SD, Rajicic N, Sherman KE. Occult hepatitis B inHIV-infected patients. J Acquir...</p></li></ul>

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