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Cas clinique

Pharmaco-bézoar après duodénopancréatectomie céphalique, association Choléstyramine + antisécrétoires : situation à risque en chirurgie pancréatique ?

J.-F. Gillion, M.-C. Jullès, J.-P. Deyme, J.-M. Chollet, M. Lagneau, D. SirieixUnité de chirurgie viscérale et digestive, Hôpital privé d’Antony – Antony.

Correspondance : J.-F. Gillion, hôpital privé d’Antony, 1, rue Velpeau, F 92160 Antony.

e-mail : jfgillion@wanadoo.fr

Résumé / Abstract

Pharmaco-bézoar après duodénopancréatectomie céphalique, association Choléstyramine +antisécrétoires : situation à risque en chirurgie pancréatique ?J.-F. Gillion, M.-C. Jullès, J.-P. Deyme, J.-M. Chollet, M. Lagneau, D. SirieixLes auteurs rapportent une observation de pharmaco-bézoar de choléstyramine après duodénopancréatectomie céphalique. Les occlusions par bézoars de choléstyramine sont rares chez l’adulte mais ce risque mérite d’être connu car la chirurgie pancréatique pourrait constituer une situation à risque en raison de la fréquence de la prescription successive ou concomitante de choléstyramine, d’inhibiteurs de la pompe à protons et d’octréotide.

Mots-clés : Pancréas. Diagnostic. Bézoar médicamenteux. Pharmaco-bézoar.

Medicamentous bezoar following pancreaticoduodenectomy: the combined use ofcholestyramine and antisecretory medications as a risk factor in pancreatic surgeryJ.-F. Gillion, M.-C. Jullès, J.-P. Deyme, J.-M. Chollet, M. Lagneau, D. SirieixThe authors describe a case of pharmaco-bezoar consisting of ingested cholestyramine which occurred post pancreaticoduodenectomy. Intestinal obstruction by a cholestyramine bezoar is a rare occurrence but is worthy of note in the post-pancreatectomy setting where there is often concomitant use of cholestyramine, proton pump inhibitors, and octreotide.

Mots-clés : Pancreas. Diagnosis. Pill bezoar. Pharmaco-bezoar. Medicamentous bezoar.

Cas clinique

Chez une patiente de 79 ans, une tu-meur de la tête du pancréas, sans sté-nose digestive, révélée par un pruritisolé, féroce, mais soulagé par desprises répétées de Cholestyramine,était traitée par une duodéno-pancréa-tectomie céphalique avec montageanastomotique selon la technique deWhipple, comportant une anastomosegastrojéjunale précolique. La lésion,un adénocarcinome excrétopancréati-que, était classée T3 N0 (17N). Lessuites initiales, sous Oméprazole20 mg/24 h et Octréotide 300 μg/24 h, prescrits à titre préventif, étaientsimples. À J6, à la suite d’un saigne-ment digestif haut, les anti-sécrétoiresétaient administrés en continu à la do-se de 100 mg/24 h de Pantoprazole etde 300 μg/24 h d’Octréotide. L’hé-

morragie, bien tolérée, isolée, sanscomplication intra-abdominale, étaitattribuée à une chute d’escarre de laligne d’agrafes du moignon gastrique,sans certitude cependant car l’absencede récidive du saignement et le carac-tère récent de la suture gastrique fai-saient surseoir à la fibroscopie initia-lement envisagée. L’évolution lesjours suivants redevenait favorable,autorisant une réalimentation oralefractionnée, et la sortie de la patienteétait programmée, tandis que l’octréo-tide était arrêté et que le Pantoprazoleétait réduit à 40 mg/24 h. Du Lactu-lose était prescrit pour constipation. ÀJ14 survenait un arrêt brusque dutransit, accompagné d’un météorismerapidement progressif mais indoloreet isolé, sans signe péritonéal ni infec-tieux. La tomodensitométrie objecti-vait une distension colique droite ettransverse majeure (figure 1) en amont

d’un obstacle pré-angulaire gauche(figure 2) avec un côlon gauche plat enaval, vide de gaz et de matières(figure 3). La lumière du transversepré-angulaire était complètement obs-truée par une formation impactée, ar-rondie, bien limitée, hétérogène, dontl’aspect moucheté, renfermant desbulles de gaz, et le caractère isolé, dansun colon par ailleurs non encombré dematières fécales (en dehors d’unedeuxième image du même type dans lecæcum) étaient très évocateurs de Bé-zoar [1, 2].

La dilatation colique d’amont s’accom-pagnait d’une importante distension dumoignon gastrique contrastant avec unedistension très modérée du grêle. Si lacause de l’occlusion était trouvée, on ex-pliquait mal l’importante distension dumoignon gastrique contrastant avec unedistension très modérée du grêle, limitéeau grêle distal. Les reconstructions sa-

Figure 1 : Tomodensitométrie abdo-minale, reconstruction frontale : dis-tension colique majeure en amont d’un obstacle pré-angulaire gauche.

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gittales permettaient d’en comprendrele mécanisme (figure 4), montrant unecompression extrinsèque des anses affé-rente et efférente de l’anastomose gas-trojéjunale précolique par le colon dilatéen amont de l’obstacle. Au cours de lamise en place d’une sonde gastrique à vi-sée décompressive (patiente pourtantconsciente et en position demi-assise),survenait une inhalation de liquide gas-

trique et une détresse respiratoireconduisant à une intubation immédiate,complétée d’une aspiration trachéo-bronchique et de mesures préventivesd’un syndrome de Mendelsohn. La dés-obstruction colique per-coloscopiqueapparaissait aléatoire, compte tenu de ladensité habituelle des bézoars, et dange-reuse, risquant par l’insufflation d’aggra-ver encore la distension colique.D’ailleurs la crainte d’une dilacérationdiastatique du cæcum, mesuré à plus de12 cm de diamètre, conduisait à uneréintervention en urgence après stabili-sation de l’état de la patiente.

À la réintervention, on ne trouvait aucu-ne fistule ni collection péri-anastomoti-que. L’anastomose gastrojéjunale étaitétanche et perméable, siège d’unecompression extrinsèque par le côlontransverse distendu. La distension ducæcocôlon droit était majeure avec as-pect préperforatif du cæcum. La jonc-tion côlon plat - côlon dilaté siégeait enaval de l’anastomose gastrojéjunale, dansla région pré-angulaire gauche, sièged’un obstacle intraluminal totalementobstructif, non pesant, visible à traversla paroi colique distendue comme une

masse de couleur blanchâtre, de consis-tance mastic mais friable. Sa fragmenta-tion par manipulations à côlon ferméentraînait le passage immédiat de gazdans le côlon d’aval et une décompres-sion du côlon transverse droit. Le cæ-cum restait cependant très distendu,préperforatif, empêchant de fragmenteren sécurité la deuxième formation in-tracæcale visualisée sur le scanner(figure 1). Par prudence, une colostomielatérale droite était réalisée. Dans cetteambiance de détresse vitale, l’examendes selles passait au second plan. Unsyndrome de défaillance respiratoireaigu était évité et la patiente pouvait êtreextubée après dix jours d’assistance ven-tilatoire. Les suites ultérieures étaientsimples et la patiente quittait l’hôpital àJ52 pour un séjour d’un mois en maisonde convalescence où elle poursuivait sarééducation et sa réhabilitation. Le réta-blissement d’un transit intestinal normalétait obtenu au 3e mois après fermeturede la colostomie droite.

À la consultation du 6e mois, la patienteétait en excellent état général. Son tran-sit était normal sans modificateurs dutransit. Le dosage des marqueurs séri-ques et la tomodensitométrie abdomi-nale n’objectivaient pas de récidive de samaladie pancréatique.

Commentaires

La cholestyramine, résine échangeused’ions, à base de polystyrène, non ab-sorbable, est très efficace pour traiter leprurit lié à la cholestase. Elle adsorbe lesacides biliaires, empêchant leur réab-sorption dans l’iléon distal dans le cadredu cycle entéro-hépatique des sels bi-liaires. En contrepartie, elle fait partiedes substances pouvant induire des bé-zoars médicamenteux [3, 4], surtout enprésence d’associations médicamen-teuses facilitantes. Dans notre cas, lapatiente, dont le prurit avait été traitépendant les 15 jours précédant l’inter-vention par de la Choléstyramine (4 g/j)avait ensuite reçu des anti-sécrétoirespuissants et à fortes doses et une séda-tion prolongée pendant son séjour enréanimation. Si l’âge n’est pas, en soi,une contre-indication à une chirurgiepancréatique majeure, il peut s’accom-pagner d’un certain degré de « pares-se » intestinale. Notre patiente présen-

Figure 2 : Tomodensitométrie abdo-minale, reconstruction frontale : for-mation arrondie impactée dans la lu-mière colique.

Figure 3 : Tomodensitométrie abdo-minale, reconstruction sagittale : côlon d’aval plat.

Figure 4 : Tomodensitométrie abdo-minale, reconstruction sagittale : compression extrinsèque de l’anastomo-se gastrojéjunale précolique par le colon dilaté en amont de l’obstacle (noter la distension du moignon gastrique au dessus de l’anastomose et la distension du cæcum au dessous de l’anastomose).

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tait de plus une hypo-activité intestinale[3] dont atteste son mégadolicho-colondroit manifestement ancien.

Les occlusions par bézoars de cholésty-ramine ont surtout été décrites en pé-diatrie chez les enfants traités pour cho-lestase intrahépatique [5]. Elles sontrares chez l’adulte mais ce risque mérited’être connu car la chirurgie pancréati-que pourrait constituer une situation àrisque en raison de la fréquence de laprescription successive ou concomitan-te de Choléstyramine, d’inhibiteurs dela pompe à protons et de somatostatine.

Une des particularités de cette observa-tion est que l’obstruction colique s’étaitcompliquée d’une obstruction de l’anas-tomose gastrojéjunale avec stase gastri-que majeure conduisant à une acutisa-tion dangereuse de la situation clinique.La compression gastrique par un colondroit distendu n’avait été rapportéequ’une seule fois et ce chez un patientnon opéré [6]. Un montage « anato-mique » avec anastomose pylorojéjuna-le ou un montage trans-mésocoliqueauraient pu prévenir cette complication.

Le traitement peropératoire d’un bé-zoar ne pose pas de difficulté particuliè-re, le problème est de ne pas passer àcôté. L’éventualité d’un bézoar, mêmerare, doit être connue pour y penser etle rechercher notamment au tempsd’exploration de l’intervention. S’il estrepéré dans le grêle ou le colon, il peutêtre fragmenté par malaxage et poussévers l’aval, notamment en aval de la val-vule iléocæcale s’il siège dans le grêle [7,

8]. L’estomac doit alors être systémati-quement exploré à la recherche d’unautre bézoar [2, 7]. S’il siège encoredans l’estomac, il est repéré et extrait aumoment de l’anastomose gastrojéjunaleou pancréatogastrique, sachant qu’ilpeut ne pas être spontanément visibles’il siège loin dans la grosse tubérosité,ce qui s’est peut-être produit dans notreobservation. La migration transanasto-motique du bézoar a pu être à l’originede l’épisode unique de saignement gas-trique à J7 observé chez notre patiente.Il avait été attribué à une chute d’escarrede la ligne d’agrafes du moignon gastri-que, sans certitude cependant car l’ab-sence de récidive du saignement et lecaractère récent de la suture gastriqueavaient fait surseoir à la fibroscopie.

Le traitement « à ventre fermé » (no-tamment en postopératoire) d’un bé-zoar est beaucoup plus complexe carson délitement médicamenteux ou en-doscopique est aléatoire et un geste chi-rurgical s’avère souvent nécessaire [4,7]. Chez notre patiente le recours à unedésobstruction colique per-coloscopi-que avait été écarté, car elle apparaissaitaléatoire, compte tenu de la densitéhabituelle des bézoars, et dangereuse,risquant par l’insufflation d’aggraverencore la distension colique.

Différentes mesures préventives pour-raient être proposées : réduire la poso-logie de la cholestyramine au strict né-cessaire, y associer des prokinétiques,voire une préparation colique ; réduirela durée du traitement en réduisant ledélai pré-opératoire ; réduire la durée

du traitement préventif par inhibiteursde la pompe à proton et somatostatine.

La rareté des cas rapportés n’incite ni àabandonner le seul traitement efficacedu prurit cholestatique, ni à se priver dela réduction par inhibiteurs de la pompeà proton et somatostatine de risquesautrement plus fréquents, mais l’éven-tualité d’un pharmacobézoar induit parces associations médicamenteuses faci-litantes, courantes en chirurgie pan-créatique, doit être connue ne serait-ceque pour penser à le rechercher autemps d’exploration de l’intervention.

Références

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