Pharmacologie gériatrique

INTRODUCTION

Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans

Consommation des médicaments

Durée de vie moyenne de l’homme

Vieillissement

Au cours du vieillissement : modification de l’anatomie des principaux organes et systèmes

Système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, rein, foie, masse musculaire, graisse

Modifications fonctionnelles

MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES LIEES A L’AGE

Diminution des capacités fonctionnelles :

Environ 2/3 des sujets âgés

Fonction rénale

Fonction hépatique

Modification de la pharmacocinétique des médicaments

Perturbations de certains mécanismes homéostatiques

Mécanismes de régulation

Sensibilité cellulaire

Expression de certains récepteurs

Modification de la pharmacodynamie des médicaments

Modifications pharmacocinétiques

Résorption

Diminution de la vitesse de résorption

Modification des habitudes alimentaires

Consommation de plusieurs médicaments

Réduction de la vitesse de la vidange gastrique

Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques (par dim° de l’albumine sérique)

Augmentation de la fraction libre

Risque de toxicité

La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP

Liaison aux protéines plasmatiques

Distribution

Conséquences

Réduire les doses des médicaments liposolubles

VD des médicaments liposolubles

VD des médicaments hydrosolubles

Métabolisme

Diminution de la capacité métabolique du foie

Insuffisance cardiaque congestive

Réduction du débit sanguin hépatique

Réduction de la clairance hépatique des médicaments

Atteinte hépatique (cirrhose, hépatite virale) : plus fréquente chez le sujet âgé

Déficit nutritionnel grave : (avitaminose)

Polymédication

Interactions médicamenteuses

Induction ou inhibition enzymatiques

Phase I : phase de détoxification : très réduite

Phase II : phase de conjugaison : très peu modifiée

Risque de majoration de la biodisponiblité

Toxicité

Modifications intéressant les médicaments à coefficient d’extraction hépatique élevé (>70%)

Médicaments à métabolisme hépatique

Elimination

Filtration glomérulaire

Réduction de la clairance de la créatinine

Réduire la dose en fonction de la clairance

Peu de psychotropes éliminés intacts par le rein

Attention au litihium

Débit sanguin rénal

Sécrétion tubulaire

Médicaments nécessitant un ajustement thérapeutique

Elimination rénale prédominante

Modifications pharmacodynamiques

Moins importantes

Modification des caractéristiques de certains récepteurs

Modification du nombre de certains récepteurs

Modification de la réponse aux médicaments

Certaines pathologies fréquentes chez le sujet âgé

Modifications de la tolérance aux psychotropes

Réduction des neurones dopaminergiques

Fréquence du syndrome extrapyramidale aux NL

Processus expansifs de la prostate

Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques

Augmentation de la pression intraoculaire

Survenue de glaucome par NL et AD imipraminiques +++

Perte de la régulation sympathique

Survenue d’hypotension orthostatique par NL et AD imipraminiques +++

Troubles de rythme fréquents

Toxicité cardiaque accrue des NL et AD tricycliques

Effets indésirables médicamenteux et sujet

âgé

INCIDENCE ET PREVALENCE

– en fonction de l’âge, quelles que soient les situations (ambulatoire, hospitalisation)

– incidence variable selon les études, expliquée par l’utilisation de méthodes différentes :

définition de l’effet indésirable identification des effets indésirables (mode

prospectif ou rétrospectif) méthode d’imputabilité lieu d’étude effectifs

– peu d’études faites.

CLASSES THERAPEUTIQUES IMPLIQUEES

médicaments cardiovasculaires

anti-inflammatoires non stéroïdiens

psychotropes

LES FACTEURS DE RISQUE

- Age en lui-même ?

- Poly médication et interactions médicamenteuses

- Antécédents d’effets indésirables médicamenteux

- Petit poids corporel

- Modifications pharmacocinétiques et dynamiques

- Age en lui-même ? NON

Ajusté au nombre de médicaments

La consommation augmente avec l’âge (Val de Marne, 2002) :

• 55-59 ans : 2,9 médicaments/ordonnance

• 65-69 ans : 3,3 médicaments/ordonnance

• 75-79 ans : 3,8 médicaments/ordonnance

• 85-89 ans : 4,3 médicaments/ordonnance

Exemple de médicaments utilisés chez le sujet âgé

Les neuroleptiques

Phénothiazines surtout les plus anciennes

Hypotension orthostatique +++

Thioridazine : demi-vie doublée chez le sujet âgé

Fluphénazine : fraction libre majorée

Réduire les posologies

Halopéridol :

Préférer autres NL si syndrome extrapyramidal sous jacent

Effets extrapyramidaux très marqués

Toxicité des neuroleptiques

Effets neuropsychiques

Syndrome extrapyramidal :

Dyskinésie aiguë :

Akinésie

Hypertonie

Tremblement

• Crises oculocéphalogyres

• Torticolis

• Crises linguo-masticatrices

Agitation, réactions anxieuse, délire

Effets nerveux végétatifs Hypotension OS

Effets atropiniques

Effets endocriniens Gynécomastie

Aménorrhée

Galactorrhée

Effets exceptionnels Atteinte hépatique

Syndrome malin

Agranulocytose

LES NEUROLEPTIQUES ATYPQUES =

TRAITEMENT DE CHOIX CHEZ LE SUJET AGE

AUSSI EFFICACES ET MIEUX TOLERES QUE LES NL CLASSIQUES

Les antidépresseurs

Fréquence des tentatives de suicide chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 2 fois celle observée chez les plus jeunes

Sujets âgés aussi sensibles aux antidépresseurs

Mais plus susceptibles aux effets indésirables des imipraminiques

Liés aux blocage des récepteurs α1

Effets centraux

Tremblement des mains et de la langue

Dysarthrie

Confusion mentale

Hypotension orthostatique

Toxicité des antidépresseurs

Effets en rapport avec le blocage cholinergique

Sécheresse de la bouche

Rétention d’urine

Constipation

Troubles de l’accommodation

Effets cardiaques

Tachycardie et arythmie : stimulation sympathique et effet anticholinergique

Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like

Les ISRS

Sensiblement moins anticholinergiques

Ne réduisent pas le tonus sympathique

Altèrent peu les performances psychométriques

Relativement bien tolérés chez le sujet âgés

Moins d’effets cardiaques

Les sédatifs-hypnotiques

Toxicité des benzodiazépines

Sédation, somnolence

Troubles du comportement : excitation (effet désinhibiteur)

Syndrome de sevrage : à l’arrêt

Dépression respiratoire

Dépendance

Surdosage

Obnubilation

Coma

Dépression respiratoire

Dépression du système cardiovasculaire

Benzodiazépines et barbituriques : augmentation de la ½ vie de 50 à 150% entre 30 et 70 ans

Diminution de la fonction rénale

Diminution de la fonction métabolique du foie (physiologique ou pathologique)

Augmentation du volume de distribution

Préférer lorazépam et oxazépam car Pharmacocinétique très peu affectée par l’âge

A dose préconisée chez l’adulte

Risque d’intoxication

Réduire les doses

Les analgésiques morphiniques

Changements pharmacocinétiques avec l’âge

Sujets âgés nettement plus sensibles aux effets respiratoires

Rétention d’urine, constipation

Schéma

Utiliser à bon escient et avec précautions les morphiniques

Essayer de donner la dose efficace et non toxique après évaluation individuelle de la sensibilité

Ne pas appréhender la prescription des morphiniques chez le sujet âgé vu la fréquence

des situations douloureuses chroniques

Mais

Eviter le dextropropoxiphène : sédatif; efficacité = paracetamol

Les Antihypertenseurs

Préférer les sélectifs

Bêtabloquants

Les Antihypertenseurs

A éviter

Autres

Les cinq recommandations capitales

Noter soigneusement les antécédents de prises de médicaments

Ne prescrire que pour une indication spécifique et rationnelle

Définir un objectif au traitement, puis débuter avec des posologies faibles et adapter la posologie à l’effet désiré

Maintenir une attention toute particulière en ce qui concerne les réactions et interactions médicamenteuses

Simplifier le schéma d’administration autant que possible