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19.01.2015 1 Analgetika Pharmakologische Grundlagen der Behandlung von Schmerzzuständen Prof. Dr. J. Klein, Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler 2 Gliederung Analgetika-Kurs Physiologie der Schmerzentstehung Experimentelle Pharmakologie: Testung von Analgetika Nicht-Opioid Analgetika „Saure“, „Kleine“ Analgetika Nichtsaure Analgetika Opioid-Analgetika Typische Wirkungen des Morphins Charakteristika andere Opiate Rheumatische Schmerzen, chronische und neuropathische Schmerzen, Migräne s. Krankheitslehre Kopfschmerzen, Einsatz von OTC-Analgetika s. Klinische Pharmazie

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19.01.2015

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Analgetika

Pharmakologische Grundlagen der Behandlung von Schmerzzuständen

Prof. Dr. J. Klein, Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler

2

Gliederung Analgetika-Kurs

Physiologie der Schmerzentstehung Experimentelle Pharmakologie: Testung von Analgetika

Nicht-Opioid Analgetika „Saure“, „Kleine“ Analgetika

Nichtsaure Analgetika

Opioid-Analgetika Typische Wirkungen des Morphins

Charakteristika andere Opiate

Rheumatische Schmerzen, chronische und neuropathische Schmerzen, Migräne s. Krankheitslehre

Kopfschmerzen, Einsatz von OTC-Analgetika s. Klinische Pharmazie

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3

Definitionen- Schmerz

Sinneswahrnehmung die entsteht, wenn

mechanische, thermische, chemische oder

elektrische Reize einen Schwellenwert

überschreiten und es dadurch zu einer

Gewebeschädigung mit Freisetzung von

Schmerzmediatoren kommt

4

Schmerzqualitäten I

• Somatische Schmerzen:

a) Oberflächenschmerz: Haut heller Charakter, gut

lokalisierbar, klingt nach Beendigung des Reizes schnell ab

Aδ-Fasern C-Fasern

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3

5

Schmerzqualitäten II

• viszeraler Tiefenschmerz: Muskeln, Gelenke, Knochen, Bindegewebe

dumpf, schwer lokalisierbar, strahlt meist in die Umgebung aus (Bsp.: Kopfschmerzen, Kolik)

• Beispiele: bei Überdehnung der Bauchorgane, Spasmen der glatten Muskulatur, Mangeldurch-blutung des Herzens (Ischämie), Entzündungen

6

Schmerzqualitäten III

• Akuter nozizeptiver Schmerz: begrenzte Dauer, klingt nach Beseitigung der Noxe schnell ab, Warnfunktion

• Chronischer Schmerz:

• Entzündungsschmerz mit Sensibilisierung (Hyperalgesie, Allodynie)

• Dauerschmerz (Tumor, Arthrose) > 3 Monate

• ständig wiederkehrender Schmerz (Migräne)

• Neuropathischer Schmerz: Verletzungen von Nervenzellen oder –bahnen (Amputationen, Gürtelrose, diabetische Neuropathie, Cytostatika)

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4

7

Wahrnehmung des Schmerzes

akute Noxe

Nozizeptoren: Freie sensorische Nerven- endigungen von Aδ- und C-Fasern

Somatotopie („Rindenmännchen“)

praecentralis !

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Schmerzmediatoren und ihre Herkunft

9 Basbaum et al., Cell 2009

Ionenkanäle als Schmerzgeneratoren

10 Basbaum et al., Cell 2009

Capsaicin >43°

Menthol <25° (Oxaliplatin)

H+ (ASICs) pH 7.0 TRPA1: Senf, Tränengase, Nonenal

Nav1.7 (hochreguliert bei Entzündungen)

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Schmerzreaktionen

Schmerz ist von vielen vegetativen Reaktionen begleitet:

• Sympathikusaktiviereung

• Emotionale Komponente variiert individuell • Motorische Reaktionen: Fluchtreaktion

1. Ausschüttung von Catecholaminen 2. Herzfrequenz 3. Blutdruck 4. Pupillen erweitern sich

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Experimentelle Pharmakologie

Analgesietests Um Analgetika auf ihre Wirkung zu testen, werden die Reaktionszeit und die Reaktionsschwelle an Tieren und Menschen bestimmt. Wichtige Begriffe: Schmerzschwelle Schmerztoleranz

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13

Einfache Tierexperimente

Tail Flick Test

Haffner Test (Clips)

Tail Immersion Test

Hot plate Test

Foot-Withdrawal-Test

Randall-Selitto-Test

Versuch zur Schleimhautanästhesie

Elektrische Reizung der Kaninchenzahnpulpa

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Tail-Flick-Test

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Hot-Plate-Test

Fortgeschrittene Verfahren

Schmerz- und Analgetikaforschung beinhaltet immer in vivo-Verfahren

Chronische Schmerzen

Neuropathische Schmerzen

Elektrophysiologische Verfahren (meist im Rückenmark, Vorderhorn)

Konfokale Mikroskopie und Anfärbung von molekularen Markern

Transgene Tiere

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Gliederung Analgetika-Kurs

Physiologie der Schmerzentstehung Experimentelle Pharmakologie: Testung von Analgetika

Nicht-Opioid Analgetika „Saure“, „Kleine“ Analgetika

Nichtsaure Analgetika

Opioid-Analgetika Typische Wirkungen des Morphins

Charakteristika andere Opiate

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Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR, NSAID; COX-Hemmer)

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Analgetika 19

Eicosanoid-System

Schmerzmediatoren und ihre Herkunft

20 Basbaum et al., Cell 2009

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COX

COX

COX1 COX2

konstitutiv ständig aktiv induziert

von Entzündungsfaktoren in einwandernden

Leukozyten und Makrophagen

Anita Schuwald

Analgetika 22

Prostaglandine

Schmerz

Fieber

Entzündung

Magensäure

Magenschleim

Nierendurchblutung

Wehen

Prostacyclin

Dilatation von Gefäßen

Hemmung der Thrombozytenaggregation

Thromboxan

Konstriktion von Gefäßen

Förderung der Thrombozyten-aggregation

Leukotriene

allergische Reaktion (Asthma)

COX Lipoxygenase

NSAR

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Fieberregulation im Hypothalamus

Exogenes Pyrogen

Interleukin-1

Macro- phagen

Thermoregulatorisches Zentrum

Prostaglandine

cAMP

Wärmeproduktion

Fieber

Wärmeabgabe

Fieber= Temperaturregulation auf höherem Temperaturniveau Sollwertverstellung nach oben

24

NW der unselektiven COX-Hemmer

GI-Störungen (Magen ! Duodenum !) mit Blutungen und Ulzerationen

Nierenfunktionsstörungen Na+-Retention (mögl. Folge: Hypertonie+Ödembildung)

Abnahme der Uterusmotilität

Kardiovask. Komplikationen: Schlaganfall, Myokardinfarkt

Auslösung eines Asthma-Anfalls (Leukotriene)

Thrombozytenaggregationshemmung

(oft gewollt)

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Saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika (COX-Hemmer)

Hauptsächlich zur Analgesie verwendet:

Acetylsalicylsäure

Ibuprofen

Naproxen

Diclofenac

Hauptsächlich zur Entzündungshemmung verwendet:

Indomethacin, Phenylbutazon, Piroxicam

(hier nicht besprochen)

Alle Substanzen: Anreicherung in entzündetem Gewebe

25

Nicht-saure Analgetika

Paracetamol

Phenazon und Propyphenazon

Metamizol

Vermutlich auch COX-Hemmer

Mehr zentral wirksam ?

Nicht-Opioid-Analgetika: Nefopam, Flupirtin (keine COX-Hemmer)

Wirkung im Rückenmark

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Anita Schuwald

Analgetika 27

Saure antipyretische Analgetika (NSARs)

Nicht-opioide Analgetika

Metamizol Paracetamol Phenazon

(Antipyrin)

Propyphenazon

Acetylsalicylsäure Ibuprofen Diclofenac

Nicht-saure antipyretische Analgetika

28

O

O

O OAcetylsalicylsäure

Irreversibler COX-Hemmer (Serin-Acetylierung) Thrombozytenaggregations-Hemmung (100mg tgl.) Analgetikum und Antipyretikum (ED:0,5-1g) Antiphlogistikum in hohen Dosen (nicht mehr gebräuchlich) Schneller Wirkeintritt, aber HWZ nur ca. 15 Minuten (!) Metabolit Salicylsäure auch analgetisch, aber nicht mehr wirksam an Thrombocyten (HWZ 3-6 h; Elim. 0. Ordnung). Hemmstoff von NF-kB.

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Acetylsalicylsäure-Bindung

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Acetylsalicylsäure: Grenzen der Therapie

UAW: Blutungen (lokal reizend, COX-Hemmer, Gerinnungshemmer). KI hohe Blutungsneigung ! UAW: Allergien (v.a. Atopiker, Haut, Asthma) UAW bei chronischem Gebrauch: Analgetikaniere UAW: erhöhte Harnsäurespiegel (in hoher Dosis urikosurisch) KI: virale Erkrankungen von Kindern < 14 J., wegen Reye-Syndrom KI ab 36. SW, Wehenhemmung, vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli IA: Ibuprofen mind. 2 Std. später einnehmen, da es sonst die COX-1 blockiert

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Amphiphile Säuren

Naproxen

Ibuprofen

Diclofenac

Gute antiphlogistische Wirkung

Länger wirksam (ca. 12 h), z.B. bei Regelschmerzen

Massive GI-Blutungen möglich bei Dauertherapie

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Amphiphile Säuren

Naproxen

Ibuprofen

Diclofenac

sehr gut analgetische (und auch antiphlogistische) Wirksamkeit

schwache Präferenz für COX-1

ED ab 200mg, max. TD 1.2-2.4 g

Hohe PEB (99%)

langsamerer Wirkungseintritt als ASS, aber schnelle Elimination (HWZ 2h), keine Kumulation, geringe Toxizität

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Amphiphile Säuren

Naproxen

Ibuprofen

Diclofenac

ist stark wirksam und wird in niedrigen Dosen zugeführt (50-150mg/d)

Hoher first pass effect. Variable Halbwertszeiten (1-3h)

Geringe Präferenz für COX-2

Hepatische Verstoffwechslung. Hepatotoxizität möglich.

Cave: 12% erleiden unter Dauertherapie GI-Beschwerden

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Paracetamol

NH C CH3

O

OH

wirkt gut analgetisch+antipyretisch, aber nicht antiphlogistisch. Keine Anreicherung in entzündetem Gewebe.

Wahrscheinlicher WM: zentrale COX-Inhibition ED: 0,5-1 g bis zu 4mal täglich. Ab ca. 6g

gefährlich !!! Dosierung bei Kindern nach Alter und Gewicht 1. Wahl bei Schwangeren

wird p.o. gut resorbiert und durch hepatische

Biotransformation mit HWZ von 2h eliminiert (Glucuronide, Sulfate)

UAW (selten) Überempfindlichkeitsreaktionen; Nierenschäden b. chronischer Einnahme

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Paracetamol-Vergiftung

N-Acetylcystein p-Chinonimin

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Pyrazolon Derivate

Metamizol

Stark analgetisch und antipyretisch, z.B. postoperativ

Sehr wirksam bei Koliken („spasmolytische“ Wirkung ?)

Zentrale Wirkung im PAG, WM unbekannt

Strenge Indikationsstellung, am besten orale Gabe (0.5-1g, wirkt ca. 6Std.)

UAW: Allergische Reaktionen, Agranulozytose (selten, 1:106), Rotfärbung des Urins (Rubazonsäure)

Schock möglich bei i.v. Gabe

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Nicht-Opioid-Analgetika

Flupirtin (Katadolon)

Mittelstark wirksames Analgetikum

Kaliumkanal-Öffner (GIRK), hemmt Schmerzleitung im Rückenmark

Muskelrelaxierende Zusatzwirkung

ED ab 100mg, HWZ 7h

UAW Müdigkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, grüner Harn (!)

Nefopam

Mittelstark wirksames Analgetikum

Hemmt Aufnahme von Noradrenalin, Serotonin; anticholinerg,-histaminerg

ED ab 30mg, HWZ 5h

UAW nach WM, Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck; GI-Störungen; Miktionsstörungen, Mundtrockenheit etc.

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Fazit Nicht-Opioid-Analgetika

Gut wirksam bei akuten Schmerzen und zur Fiebersenkung

Saure Analgetika besonders wirksam bei Entzündungsschmerzen

Dauertherapie nicht empfehlneswert:

Magen- und Duodenalgeschwüre

Hohe Blutungsneigung bei ASS

Analgetika-Niere !

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5 min Pausenbilder

H. Vogeler (1896) „Sleeping beauty“

V. Kush (1999) „The Opium lovers“

E.S. Grasset (1897) „Morphinomanie“

40

Gliederung Analgetika-Kurs

Physiologie der Schmerzentstehung Experimentelle Pharmakologie: Testung von Analgetika

Nicht-Opioid Analgetika „Saure“, „Kleine“ Analgetika

Nichtsaure Analgetika

Opioid-Analgetika Typische Wirkungen des Morphins

Charakteristika andere Opiate

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Opium

Papaver somniferum (Schlafmohn)

Nutzen für Analgesie

Schlaf (Morpheus)

Euphorie

Und Diarrhoe

...seit Tausenden von Jahren („Laudanum“)

Geschichtliche Aspekte

1806 Isolierung von Morphin (Sertürner, Paderborn)

1874 Synthese von Diacetylmorphin („Heroin“)

1883 erster Bericht über Morphinsucht

1939 Synthese von Pethidin; 1946 Methadon

1951 Erstes Opiatrezeptormodell vorgeschlagen

1957f. Charakterisierung der Opiatwirkungen in isolierten Organen

1970f. Experimentelle Beschreibung von Opiatrezeptor-Subtypen (Martin)

1975 Isolierung der endogenen Opioide mit Peptidstruktur (Hughes and Kosterlitz; Snyder)

1992 Klonierung des ersten Opiatrezeptors (-Subtyp; Edwards)

1996 -Rezeptor-Knockoutmaus (Uhl, Kieffer)

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Endogene Opioidpeptide

Opioidpeptide werden von drei verschiedenen Genen kodiert:

• Prepro-Opiomelanocortin ß-Endorphin, (ACTH), (MSH), in Hypophyse gebildet; HWZ 15-20 min • Prepro-Enkephalin met-Enkephalin, leu-Enkephalin (5:1); im Plasma HWZ nur 60 sec • Preprodynorphin Dynorphin

• Achtung: Nociceptin wirkt algetisch am ORL1-Rezeptor.

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Wirkort der Opioide

Opioide

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Synaptische Übertragung im Rückenmark

Opiatrezeptoren

Achtung: der sog. Sigma-Rezeptor ist kein Opiatrezeptor.

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Opioidrezeptor-vermittelte Wirkungen

Rezeptortyp und Vorkommen

Wirkung

μ Wichtigster Rezeptor:

Thalamus, Hirnstamm, Cortex u.a.

Analgesie

Euphorie

Miosis

Obstipation

Antitussive Wirkung

Erbrechen

Abhängigkeit

δ Limbisches System, Cortex

Analgesie

Atemdepression

Obstipation

κ Cortex, Rückenmark,

Periphere Zellen

Analgesie

Sedation

Dysphorie

µ-Rezeptor hat Splice-Varianten und Polymorphismen.

Opiatrezeptoren kommen als gemischte Dimere vor.

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Opium und Sertürner

Papaver somniferum

Adam Sertürner

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Structural similarities

Met-Enkephalin (mammalian)

Morphine (plant

product)

Morphin: Analgesie

Voller Agonist an allen Opiatrezeptor-Subtypen (höchste Affinität am -Subtyp)

Analgetische Wirkung Am wirksamsten bei schweren Schmerzen (Infarkt,

Tumor, Trauma, Koliken etc.)

Verringerung der Schmerzwahrnehmung und

Veränderung der Schmerzwahrnehmung (affektive Verarbeitung) sowie

Verringerte Angst und weniger Leidensgefühl; Sedation

Keine gute Wirkung bei Entzündungsschmerzen (Zahn-, Kopfschmerzen)

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Wirkweise inhibitorischer Opiatrezeptoren (hier: postsynaptisch)

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Morphin-induzierte Analgesie: Verringerung bei -Opiatrezeptor-defizienten Mäusen

Sora et al., PNAS 1997

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Weitere zentrale Wirkungen des Morphins

Sedation, (zufriedene) Schläfrigkeit

Euphorie, Toleranz, Entwicklung einer Abhängigkeit Selten beim Einsatz gegen chronische Schmerzen

Atemdepression

Verringerte Empfindlichkeit gg. CO2 in den Atemzentren im Hirnstamm

Haupttodesursache bei Überdosierung

Übelkeit und Erbrechen (Emesis)

Nach akuter Gabe; verschwindet bei Dauergabe

Miosis (keine Toleranz)

Periphere Wirkungen des Morphins

Verringerung der gastrointestinalen Motilität

Segmentale Konstriktion der glatten Muskeln im Darm (spastische Obstipation), vermittelt durch cholinerge Fasern im ANS/ENS.

Obstipation oft schwer und schmerzhaft – keine Toleranzentwicklung

Erregung glatter Muskeln: Harnverhalt, Sph. Oddi (Opiate nicht bei Gallenkolik verwenden)

Vgl. Loperamid (Imodium®)

Freisetzung von Histamin aus Mastzellen

„Pseudoallergische“ Reaktion (nur Morphin und Pethidin): Jucken und Bronchokonstriktion

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Anita Schuwald

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Naloxon i.v. (0,4-2mg)

Künstliche Beatmung

Akute Opioidvergiftung

Koma

Hyperventilation Atemdepression

Blutdruck fällt

Miosis

Therapie

56

Kontraindikationen für Opiate

Atemwegserkrankungen mit verminderter Atemfunktion (Asthma bronchiale) oder Sekretstau

Darmträgheit: z.B. Ileus, Hypothyreose

Kolik der Harnwege oder der Gallenblase

(außer Pethidin)

Allergien der Haut, z.B. Urtikaria

Achtung: bei Leber-/Niereninsuffizienz Kumulationsgefahr!

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Pharmakokinetik von Morphin

Orale Gabe möglich aber starker first-pass effect (50-80%). Wegen schneller Glucuronidierung an C3 und C6.

Vorsichtige Dosierung bei Neugeborenen (!): hohe Empfindlichkeit gg. Morphin und

unreife Leberfunktion

I.m., i.v. und intrathekale Injektionen möglich

Patienten-kontrollierte Pumpen für Tumorpatienten.

Morphin hat eine Halbwertszeit von 3-4 Std. Hängt ab von Leber- und Nierenfunktion, entero-

hepatischem Kreislauf und der Kumulation des analgetisch wirksamen Morphin-6-glucuronid.

Retardformen sind erhältlich (12 h Wirkdauer)

Wirkungen von Morphin bei Dauergabe

Toleranz: (viel) höhere Dosen werden für gleiche Wirkung benötigt Ausgeprägt bei Morphin und Buprenorphin

Gilt für Analgesie, Euphorie, Atemdepression, Übelkeit

I.A. nicht vorhanden bei Miosis und Verstopfung

Schwere Entzugssymptomatik (Dysphorie, Hyperalgesie, Leibkrämpfe, Entzugs-„Grippe“); deutliche physische Abhängigkeit !

Psychologische Abhängigkeit („craving“) hängt von der Motivation der Einnahme ab !

Immunosuppressive Wirkungen Opiatrezeptoren auf Lymphocyten

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Strukturelle Variationen: Opiate

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Pharmakologische Klassifikation

Reine Agonisten

Partialagonisten

Gemischte Agonisten/ Antagonisten (an versch. Rez.)

Reine Antagonisten

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Reine Opioidagonisten

Morphin

Codein

Pethidin

Tramadol

Levomethadon

Fentanyl

Sufentanil

Remifentanil

Alfentanil

Antitussivum und Analgetikum (in Komb.)

Prodrug: analgetische Effekt nach

O-Demethylierung zu Morphin über CYP2D6

• „Ceiling effect“ reduziert Mißbrauch

bei „Poor Metabolizern“ (5-10% Kaukasier)

nur schwache/ ausbleibende Wirkung

Anita Schuwald

Analgetika 62

Reine Opioidagonisten

Morphin

Codein

Pethidin

Tramadol

Levomethadon

Fentanyl

Sufentanil

Remifentanil

Alfentanil

analgetische Wirkung 5- bis 10x schwächer als Morphin • anticholinerge Zusatzwirkung, nicht spasmogen wie Morphin, keine Miosis äquipotenter Metabolit Norpethidin prokonvulsiv (Tremor) (t1/2=20h) Gefahr bei Kumulation: Krampfanfälle, Erregungszustände keine Daueranwendung, meist im Rahmen der Geburtshilfe

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Reine Opioidagonisten

Morphin

Codein

Pethidin

Tramadol

Levomethadon

Fentanyl

Sufentanil

Remifentanil

Alfentanil

bis zu 100%ige orale Bioverfügbarkeit bei wiederholter Gabe extrem lange Plasma-t1/2 (8-75h, meist 24-36h) trotz hoher Lipophilie nur langsames Anfluten im Gehirn(keine suchtfördernde

Euphorie), da hohes Verteilungsvolumen und Verteilung im peripheren Gewebe Nach Absetzen später einsetzendes und milderes, aber längeres Entzugssyndrom (im Vgl. zu Morphin/Heroin) • Ähnlich: Piritramid

64

Reine Opioidagonisten

Morphin

Codein

Pethidin

Tramadol

Levomethadon

Fentanyl

Sufentanil

Remifentanil

Alfentanil

Starke analgetische Wirkung (100x potenter als Morphin) kurze Wirkdauer (30-40min) bei chronischen Schmerzen als TTS (Durogesic®); langsam einsetzende Wirkung bei Schmerzdurchbrüchen als Lutscher (Actiq®) oder Nasenspray Goldstandard bei den Opioidnarkotika CAVE: hohe Gefahr für „silent death“, d.h. letaler Atemstillstand ohne Bewusstseins- verlust und ohne Schmerz

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Reine Opioidagonisten

Morphin

Codein

Pethidin

Tramadol

Levomethadon

Fentanyl

Sufentanil

Remifentanil

Alfentanil

Hochpotente Opiate, bis zu 1000mal potenter als Morphin. Rigor möglich. i.v.-Gabe notwendig, hauptsächlich in der Anästhesie eingesetzt Halbwertszeit steigt mit Dauer der Infusion (Kumulation) Beste Steuerbarkeit bei Remifentanil, wird von Plasmacholinesterase abgebaut

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Partielle Agonisten

Buprenorphin

(Temgesic®)

Partieller µ-Agonist aber κ- und δ-Antagonist Starkes Analgetikum mit „Ceiling effect“ Hoher first pass aber relativ lange HWZ. Sehr hohe Affinität an µ-Rezeptor (Antidot: Doxapram) Geeignet zur Substitution (Subutex®). Gabe sublingual oder per TTS möglich (weniger Obstipation)

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19.01.2015

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Anita Schuwald

Analgetika 67

Partielle Opioidagonisten

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Reine Opioidantagonisten

Naloxon (Narcanti®) • Antidot, antagonistische Eigenschaften an μ, δ, κ Rezeptoren • Wirkdauer 30 – 45 min; muss parenteral appliziert werden. Schnelle Konjugation mit Glucuronsäure in der Leber

Naltrexon (Nemexin®) • Oral applizierbarer, langwirksamer Opiatantagonist (Wirkdauer: 24–48h)

• Hauptverwendung zur Rückfallprophylaxe bei Heroin- und

Alkoholabhängigen. Täglich 50mg oder einmal wöchentlich i.m.-Injektion

Methylnaltrexon

• stark polares quartäres Amin nicht ZNS-gängig, nichtanalgetisch

• subkutane Applikation gegen opioid-bedingte periphere NW, v.a.

gegen Obstipation im Rahmen der Palliativtherapie

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Neue Analgetika

Epibatidin aus Fröschen (nikotinischer Agonist)

Calcium channel blocker (omega-Toxine aus Meeres-Schnecken)

Cannabinoids (CB1-, CB2-Agonisten)

P2X3/4 und SP-Antagonisten

Enkephalinase-Inhibitoren (Thiorphan)

Neuropeptide: Calcitonin, Somatostatin, CCK ???

Diabetische Neuropathie

Polyneuropathie: Störungen bzw. Tod der peripheren Nerven

Gründe: Entzündungen, Hormon- und Stoffwechsel-störungen

Beispiele: Alkoholabusus, Diabetes mellitus, Acrylamid, Hexan

Diabetische Neuropathie

Zu Beginn Schmerzen, Missempfindungen in Armen und Beinen

Herabgesetzte Muskelkraft in Armen und Beinen

Zum Ende vollkommener Verlust von Empfindungen

Diabetisches Fußsyndrom (chronisches Geschwür)

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Diabetische Neuropathie

Häufig: ein Drittel aller Diabetiker

Vorbeugung: glykämische Kontrolle nur bei Typ 1-Diabetes sehr effizient. Jährliche Kontrollen !

Diagnose: Nadeln, Vibrationen, Reflexe, Nervenleitung (große Fasern), Hautbiopsie

Empfohlene Behandlung (FDA): Duloxetin, Pregabalin, Tapentadol (NNT ca. 4 für 50%ige Schmerzreduktion), Opiate (!), α-Liponsäure (?)

Topische Behandlung wenig effektiv

TENS, Massagen ineffektiv. Akupunktur: keine EBM.

Bild: Blücher- Apotheke Frankfurt

Phantomschmerzen

Durchschnittene Axone sensorischer Fasern machen Kontakte und bilden spontan feuernde Herde

Großhirnrinde projiziert Schmerzen in amputiertes Gewebe

Therapie: Antiepileptika