CAS CLINIQUE

Pheochromocytome surrenalien chez un insuffisantrenal chronique en dialyse peritoneale

Pheochromocytoma in end-stage renal diseasepatient treated by peritoneal dialysis

Imen Gorsane a, Karim Zouaghi c,*, Rim Goucha a, Mohamed Mongi Bacha a,Hafedh Hedri a, Karima Khiari a, Ezzedine Abderrahim a, Taieb Ben Abdallah a,Nejib Ben Abdallah a, Fatma Ben Moussa c, Hedi Ben Maiz b, Adel Kheder a

a Service de nephrologie et de medecine interne A, hopital Charles-Nicolle, boulevard 9-Avril, BS 1006, Tunis, Tunisieb Laboratoire de recherche en pathologie renale (sante 02), Tunis, Tunisiec Service de nephrologie, hemodialyse et transplantation renale, hopital la Rabta, Tunis, Tunisie

Recu le 12 juin 2006 ; accepte le 19 mai 2008

Nephrologie & Therapeutique (2008) 4, 597—601

Di sponib le en l igne sur www.sc ienced i rect .com

journa l homepage: http://f rance.e l sev ier.com/di rect/nephro

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MOTS CLESDialyse peritoneale ;Insuffisance renalechronique ;Pheochromocytome

Resume Le pheochromocytome est une tumeur rare responsable d’une hypertension arterielle(HTA) paroxystique, difficilement controlable. Son diagnostic permet souvent de traiter radi-calement l’HTA et d’en prevenir les complications a long terme. Peu de cas de pheochromo-cytome survenant chez des patients en epuration extrarenale ont ete rapportes dans lalitterature. Ils posent un double probleme diagnostique et therapeutique. Nous rapportons lecas d’un malade age de 47 ans en dialyse peritoneale automatisee pour une insuffisance renalechronique terminale en rapport avec une nephropathie a depots mesangiaux d’IgA. En dialyse, sapression arterielle etait toujours mal equilibreemalgre l’association de quatre antihypertenseurset une epuration adequate. De plus sont apparues des cephalees, sueurs et palpitations amenanta evoquer le diagnostic de pheochromocytome. La persistance d’une diurese residuelle nous apermis de realiser le dosage des derives methoxyles urinaires qui etaient eleves. Le bilanradiologique etait negatif mais la scintigraphie a la MIBG a montre un foyer de fixation auniveau de la surrenale gauche. Une surrenalectomie gauche par cœlioscopie a ete realisee etl’analyse anatomopathologique a montre une hyperplasie de la medullosurrenale. Depuis, lepatient est bien equilibre sous un seul medicament antihypertenseur. Nous concluons que devant

Abreviations : EER, Epuration extrarenale ; HTA, hypertension arterielle ; IRM, imagerie par resonnance magnetique ; TDM, tomodensi-ometrie ; MIBG, meta-Iodo-Benzo-Guanidine ; HD, hemodialyse ; DP, dialyse peritoneale ; PH, pic hypertensif ; NGC, nephropathielomerulaire chronique ; PKR, polykystose renale ; NA, noradrenaline ; A, adrenaline.* Auteur correspondant.Adresses e-mail : karim.Zouaghi@fmt.rnu.tn, karim.zouaghi@rns.tn (K. Zouaghi).

769-7255/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS et Association Societe de Nephrologie. Tous droits reserves.oi:10.1016/j.nephro.2008.05.002

598 I. Gorsane et al.

Introduction

Le pheochromocytome est une tumeur qui derive des celluleschromaffines de la medullosurrenale secretant des catecho-lamines. C’est une affection rare et il est important d’enfaire le diagnostic car c’est une cause d’hypertension arte-rielle (HTA) curable. Il peut etre malin dans 10 % des cas. Il estpotentiellement mortel du fait de poussees hypertensives etde troubles du rythme cardiaque.

Sa survenue chez des patients en insuffisance renalechronique terminale a ete rarement rapportee dans la lit-terature. Son diagnostic est difficile du fait d’une sympto-matologie trompeuse chez l’insuffisant renal et de l’absencede diurese residuelle chez la majorite de ces malades,rendant les tests diagnostiques traditionnels difficiles a rea-liser ou incertains.

Nous rapportons le cas d’un patient insuffisant renal austade terminal traite par dialyse peritoneale, chez qui a etedecouvert un pheochromocytome.

Observation

Un patient age de 47 ans est hospitalise dans notre service enaout 1999 pour syndrome nephrotique impur avec hematurieet HTA. La biopsie renale conclut a une nephropathie a depotsmesangiauxd’IgA. Il est traite par un inhibiteur de l’enzymedeconversion (enalapril), des fibrates (fenofibrate) et un anti-aggregant plaquettaire (procardin). L’evolution est marqueepar la degradation progressive de la fonction renale avec uneHTA mal controlee malgre l’adjonction d’un diuretique (furo-semide), d’un betabloquant (betaxolol) et d’un inhibiteurcalcique (amlodipine). Le stade terminal de l’insuffisancerenale est atteint en juin 2003, motivant un traitement pardialyse peritoneale automatisee. Six mois apres, l’HTA esttoujours mal equilibree avec des pics paroxystiques malgreun traitement bien conduit et l’absence de signes de sur-charge. De plus, sont apparues des cephalees, sueurs et

palpitations, triade evocatrice d’un pheochromocytome,(cette symptomatologie etant independante des cycles d’infu-sion et de drainage peritoneal). Le dosage des derives metho-xyles urinaires montre des taux eleves entre quatre et huitfois la normale (metanephrines : 984 nmol/cr [10—200],normetanephrines : 1010 nmol/cr [40—250], 3 methoxy-thyramine : 1236 nmol/cr [10—50]). L’imagerie comportantune echographie renale, une tomodensitometrie (TDM) tho-racoabdominale et une imagerie par resonnance magnetique(IRM) surrenalienne ne montre pas de masse surrenalienne.Devant la forte suspicion clinique, une scintigraphie a la MIBGest realisee qui objective un foyer de fixation au niveau de lasurrenale gauche. Une surrenalectomie gauche est realiseepar cœlioscopie apres une preparation par alphabloquant. Enperoperatoire, il n’a pas ete observe de variations hemody-namiques. Dans les suites operatoires, le patient a repris sadialyse peritoneale automatisee ; sa pression arterielle s’estequilibree avec un seul antihypertenseur (nifedipine).L’examen anatomopathologique conclut a une hyperplasiede la surrenalegauche.Actuellement, apres un reculdequatreans, il n’y a pas eu de recidive de la symptomatologie paro-xystique. Le controle des metanephrines urinaires n’a pu etrefait, le patient ayant perdu sa diurese residuelle en post-operatoire. En revanche, le dosage des catecholamines san-guines s’est avere normal (adrenaline < 0,5 nmol/l [NL < 1],noradrenaline : 4,13 nmol/l [NL < 4], dopamine < 0,9 nmol/l[NL < 1]).

Discussion

Le pheochromocytome est une tumeur rare ; son incidenceannuelle est de deux a huit cas par million d’habitants et de0,5/1000 hypertendus [1—3]. Sa survenue chez des patientsinsuffisants renaux chroniques en EER a ete rarement rappor-tee [4]. En effet, son diagnostic s’avere plus difficile au stadeterminal de l’insuffisance renale ; les signes cliniques compor-tant cephalees, palpitations et pics hypertensifs sont fre-quents chez les insuffisants renaux, sont souvent negliges.

une hypertension arterielle resistante au traitement, il faut toujours rechercher une causesecondaire notamment un pheochromocytome meme si le malade est en epuration extrarenale.# 2008 Elsevier Masson SAS et Association Societe de Nephrologie. Tous droits reserves.

KEYWORDSChronic renal failure;Pheochromocytoma;Peritoneal dialysis

Summary Pheochromocytoma is a rare tumor responsible for paroxysmal hypertension whichis difficult to control. Diagnosis is important because it represents a curable form of hyperten-sion. Few cases of pheochromocytoma patients with end-stage renal failure were reported in thelitterature. These cases are specially responsible for diagnosis and therapeutic problems. Wereport here a case of an end-stage renal failure patient who has pheochromocytoma, he wastreated by automated peritoneal dialysis. The patient is a 47-year-old man who has an IgAglomerulonephritis. On peritoneal dialysis, his blood pressure level remains high despite fourantihypertensive drugs association and adequate dialysis. Furthermore, the patient sufferedfrom headaches, sweats and palpitations. This leads to suspect pheochromocytoma. Thus,urinary excretion rates of metanephrines and normetanephrines were high. Radiographicdiagnosis tests were negative but MIBG scintigraphy was able to localise the tumor in the leftsuprarenal gland. He had coelioscopic left adrenalectomy without complications, microscopicstudies showed an hyperplasia of the adrenal medulla. Soon after surgery his blood pressure waswell controled by one antihypertensive drug. We conclude that refractory hypertension, as apossible diagnosis, is uncommon in peritoneal dialysis patients. Pheochromocytoma must beeliminated by careful evaluation.# 2008 Elsevier Masson SAS et Association Societe de Nephrologie. Tous droits reserves.

Tableau 1 Recapitulatif des principales caracteristiques des pheochromocytomes rapportes dans la litterature en hemodialyse.

Ref. Age Sexe Symptomes Duree HD(ans)

NI Imagerie NA(Pg/ml)

A(Pg/ml)

Chirurgie Siege Taille(cm)

[4] 25 F Crise d’epilepsie + PH 2 ? TDM 8002 304 Oui D 3[7] 46 F PH 1 ? TDM > 20000 > 1000 Oui G ?[9] 37 M Lombalgies 17 Uro-mal 6979 5366

[10] 28 F PH 14 NGC TDM + MIBG 23000 23000 Oui G 3[10] 48 F Cephalees

+ palpitations + PH5 NGC TDM + MIBG 24300 2620 Oui D 2

[10] 38 M PH 11 NGC TDM + IRM + MIBG 802 19 Oui D 17 � 17[10] 55 M Incidentalome 11 NGC MIBG 178 15 Oui G 5[11] 33 F PH postmictionnel 18 LUPUS ECHO + TDM 820 40 Oui Vessie 4,5 � 4,2[12] 37 M Cephalees + HTA

paroxystique16 PKR TDM + MIBG 9430 1525 Oui G 3

[13] 54 F Instabilitehemodynamique/HD

4 ? TDM 5760 376 Oui G ?

[14] 50 F HTA labile + sueurs 2 NGC TDM ? ? Oui D 6 � 3[15] 53 M Palpitations + PH/HD 14 ? TDM + MIBG ? ? Oui G 2[16] 45 F Cephalees,

nausees, PH4 NGC TDM 420 800 Oui G 4

[17] 52 M Perte de poids+ PH apres HD

8 NGC TDM + MIBG 1341 521 Non G 3

[20] 25 M Cephalees + sueurs 4 Reflux TDM 1985 158 Oui D 4[23] 41 F Palpitations + rush 2 NGC TDM 1420 132 Oui D 5 � 4Cas 47 M HTA refractaire 6 mois NGC-IgA MIBG ? ? Oui G —

PH : pic hypertensif ; HD : hemodialyse ; NI : nephropathie initiale ; Uro-mal : uropathie malformative ; NGC : nephropathie glomerulairechronique ; HTA : hypertension arterielle ; PKR : polykystose renale ; G : gauche ; D : droit ; NA : noradrenaline ; A : adrenaline ; MIBG :scintigraphie.

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De plus, les dosages urinaires des catecholamines et desmetanephrines, qui constituent d’habitude des tests diagnos-tiques conventionnels simples, sont difficiles a realiser, du faitde la reduction de la diurese chez ces patients. Les circon-stances de decouverte du pheochromocytome chez lespatients en EER sont surtout une HTA refractaire et des picstensionnels paroxystiques [4—16]. Parfois, le pheochromocy-tome est decouvert comme un incidentalome surrenalien lorsd’une exploration radiologique [10,17,18] (Tableau 1). Saekirapporte le cas d’une patiente en DP dont le diagnostic depheochromocytome a ete evoque devant une symptomatolo-gie paroxystique survenant pendant le drainage peritoneal[10]. Notre patient n’a pas presente de symptomatologiesimilaire.

La persistance d’une diurese residuelle chez notre patientnous a permis de realiser le dosage des derives methoxylesurinaires montrant des taux entre quatre et huit fois lanormale. Le dosage sanguin des catecholamines chez lesdialyses pose aussi un probleme diagnostique puisque leurstaux sont plus eleves que ceux d’un groupe temoin ayant unefonction renale normale et ce par baisse de leur clairance ;mais ils ne depassent pas trois fois la normale [4,5,10—12,19,20]. Quinze a 24 % des catecholamines sont eliminespar les reins. En revanche, les derives libres sont elimines dansseulement 14 a 16 % par les reins. De ce fait, les taux circulantsdes catecholamines et surtout des metanephrines libres nedependent pas du degre d’insuffisance renale et constituentdonc des tests diagnostiques fiables [21]. Les dosages sanguinset urinaires peuvent etre faussement positifs du fait decertains traitements. Ainsi, il faut arreter les betabloquants,les antidepresseurs tricycliques, les benzodiazepines, les

amphetamines et la methyldopa. De plus, le syndromed’apnee du sommeil et certains stress physiques peuventdonner des faux positifs [5].

Les explorations radiologiques permettent un diagnosticde localisation de la tumeur. La sensibilite de l’IRM est de98 %, celle de la TDM est de 89 % et celle de la scintigraphie ala MIBG est de 81 %.

La scintigraphie est indiquee si la TDM et l’IRM sontnegatives ou si l’on suspecte une tumeur extrasurrenalienne[10,19,22]. La localisation du pheochromocytome est extra-surrenalienne dans 10 % des cas. Chez notre malade, la fortesuspicion clinique et biologique nous a conduit a realiser unescintigraphie, malgre la negativite de la TDM et de l’IRM.Certaines explorations restent du domaine de l’experimen-tation. On peut citer la tomographie par emission de posi-trons conjugues a l’hydroxyephedrine ou a la fluorodopamineavec une sensibilite de 90 % [24,25].

Le traitement du pheochromocytome des patients en EERest identique a celui des patients a fonction renalenormale. Letraitement chirurgical doit etre precede par une preparationqui se resume a la prescription d’un alphabloquant et al’augmentation du poids sec. Le phenoxybenzamine, qui estun agent alphabloquant non selectif, est le traitement dechoix. Il n’y a pas d’etudes concernant son utilisation chezles patients dialyses. Si ce traitement antihypertenseur estinsuffisant, les betabloquants et les inhibiteurs calciques sontaussi une bonne indication [26,27]. Le traitement chirurgicalest realise sous un bon monitorage hemodynamique et unproduit anesthesique adapte [13,16,28,29]. Des accidentsd’hypotension ou d’hypertension severes peuvent surveniren postoperatoire immediat. La resection complete du

600 I. Gorsane et al.

pheochromocytome peut etre affirmee en postoperatoire parla mesure des catecholamines sanguines et urinaires et deleurs metabolites dont les valeurs sont normalisees deuxsemaines apres la resection. Un dosage annuel pendant dixans est recommande pour detecter une eventuelle recidive[26,27,30].

Certains auteurs optent pour un traitement conservateurdu fait du risque d’hypotension apres resection chirurgicaleet du faible risque de malignite [30]. Un pheochromocytomenon opere est potentiellement mortel du fait de pousseeshypertensives et de troubles du rythme cardiaque ; il a etememe decrit des defaillances multiviscerales [31].

Depuis l’avenement de la cœlioscopie, les voies d’abordchirurgicales ouvertes, classiques, sont devenues beaucoupplus rares, car la surrenale est un organe profond qui estmieux explore en cœlioscopie. La cœlioscopie est la voieelective pour les « pheochromocytomes » dont la taille estinferieure a trois centimetres [32]. Le traitement etait chi-rurgical par cœlioscopie chez notre malade apres une pre-paration par un alphabloquant. En postoperatoire, il apresente une hypotension arterielle transitoire. Une mono-therapie par nifedipine a la dose de 40 mg par jour a permisd’equilibrer sa pression arterielle.

A notre connaissance, c’est le deuxieme cas de pheochro-mocytome rapporte chez un patient en dialyse peritoneale.Saeki et al. rapportent brievement le cas d’une patiente priseen charge initialement en hemodialyse puis transferee endialyse peritoneale continue ambulatoire. La patiente a deve-loppe deux ans apres une symptomatologie paroxystique faitede pics tensionnels, cephalees, palpitations survenant lors dechaque cycle de drainage. Les explorations hormonales etradiologiques ont revele secondairement un pheochromocy-tomeet lapatientea ete retransferee enhemodialysede facondefinitive [10]. Il ressort de cette observation qu’en DP :

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diagnostic de pheochromocytome se fait plus precoce-ment qu’en HD. Le diagnostic a ete fait chez notre patientsix mois apres le debut de l’EER. La plupart des auteursrapportent des delais beaucoup plus longs en HD allantd’un a 18 ans [4,5,7,10—17,23] (Tableau 1). En effet, lecontrole de l’HTA en DP est plus facile qu’en HD par lapossibilite, d’une part, d’une depletion hydrosodeedouce, progressive, continue et longue et, d’autre part,de la persistance, beaucoup plus longue, d’une diureseresiduelle. Ainsi, la persistance d’une HTA mal controleeen DP conduit rapidement a la recherche d’une etiologie,comme dans notre observation ; � le diagnostic de pheochromocytome est plus aise qu’enHD, car la persistance prolongee d’une diurese residuelleen DP permet le recours facile aux tests diagnostiquesclassiques, a savoir le dosage desmetanephrines urinaires,comme dans notre observation. Dans les cas rapportes enHD, le diagnostic a pu etre fait grace au dosage desmetanephrines libres sanguines et/ou des catecholaminessanguines qui sont des tests plus onereux [4,5,7,10—17,23](Tableau 1).

Conclusion

Un pheochromocytome doit etre evoque chez les patients enEER, lors d’une HTA paroxystique non liee a une surchargevolemique, ou lorsque la tension arterielle resiste a un

traitement medical bien conduit. La particularite du pheo-chromocytome en DP consiste en un diagnostic positif plusprecoce et aise qu’en HD car les tests urinaires gardent toutleur interet diagnostique grace a la persistance d’une diureseresiduelle.

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