Physio Hemostase

5/16/2018 Physio Hemostase - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/physio-hemostase 1/61

PHYSIOLOGIE DE

L’HEMOSTASE



plan

• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D - Pathologies



A – Introduction

définition

- processus physiologique complexe

- transformation du sang fluide en un gel

- but => arrêter l’écoulement du sang



paroi =

endothelium

vaisseau sanguin

plaquetteplaquette

GB

GR

plasma



plaquette

plaquette

GB

GR

lésion vasculaire arrêter le saignement

réparer le vaisseau

sous-endothelium

endothelium lésé



B - Physiologie

• I - Schéma général de l’hémostase

plan



On distingue 3 étapes :

• coagulation plasmatique

activation des facteurs de coagulation => caillot

• fibrinolyse :

dissolution du caillot par une enzyme

• hémostase primaire

rôle essentiel des plaquettes sanguines => agrégat



B - Physiologie

• I - Schéma de la coagulation

• II - Hémostase primaire

plan



II - Hémostase primaire

les différents paramètres :

- les plaquettes sanguines : indispensables

- la paroi vasculaire : endothelium

- des protéines de la coagulation :

• le fibrinogène

• le facteur Willebrand (vWF)



mise en jeu des différents paramètres :

3 - formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus plaquettaire)

élément déclenchant = lésion vasculaire

1- vasoconstriction réflexe

2 - intervention des plaquettes



rôle des plaquettes (1)

les fonctions plaquettaires :

déformation

adhésion

activation

agrégation



plaquetteau repos

déformation

sphérisation :rôle de membrane

composée dephospholipides (PL)

sérotonineADP, ATPCalcium….

libération du contenu desgranules :

activateurs de l’agrégation plaquettaire

déformation



adhésion plaquettaire => grâce au facteur Willebrand

Plaq Plaq sous endothélium

endothelium

facteur Willebrand

plaquette

adhésion



plaquette

Plaq

substances

« procoagulantes »

activation

changement de forme

libération de substances « pro-coagulantes »



Pla

fibrinogène

plaquette

Facteur Willebrand

agrégation

agrégation des plaquettes entre elles grâce au fibrinogène



formation d’un agrégat plaquettaire

hémostase primaire



B - Physiologie



• III - Coagulation plasmatique

plan



les facteurs de coagulation « plasmatiques »

- glycoprotéines

- synthèse hépatique

- désignés par un chiffre romain : II, V, VII….

- certains : « vitamine K- dépendants » : II, VII, IX, X

- agissent sous forme activée = « enzyme »



les facteurs de coagulation

I fibrinogène => I a : fibrineII prothrombine => II a : thrombine

V proaccélérine

VII proconvertine

VIII facteur anti-hémophilique AIX facteur anti-hémophilique B

X facteur stuart

XI facteur Rosenthal

XII facteur HagemanXIII facteur stabilisant la fibrine

PK prékallicréine

KHPM kininogène de haut poids moléculaire



but de la coagulation plasmatique:

- comment ?

former un caillot de fibrine : « fibrinoformation »

pour consolider l’agrégat plaquettaire

transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble

grâce à une enzyme = facteur IIa = thrombine

C l i l i



Coagulation plasmatique

« caillot de fibrine »



fibrinogènefibrine

soluble

IIa = thrombinecaillot

fibrineinsoluble

déclenchées par 2 voies d’activation

mais un ensemble de réactions enzymatiques

ce n’est pas une réaction unique

V i i t i è V i t i è



Voie intrinsèque

KHPM …

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

fibrinogène fibrinesoluble

XIII

XIIIa

II IIathrombine

Voie extrinsèque

facteur tissulaire

VIIa VII

VIIIa

Caplaq

Va

Caplaq.

V

VIII

caillot

fibrine

insoluble

C l i l i




voie endogène

activateur : KHPM

voie exogène

activateur : FT

prothrombine

F II

thrombine

F IIa

fibrinogène fibrine

XIIXI

IX

VIII

VII

V X

C l ti l ti




voie endogène

activateur : KHPM

voie exogène

activateur : FT

prothrombine

F II

thrombine

F IIa


XIIXI

IX

VIII

VII

V X

l i



« complexe enzymatique »

Ca 2+ Ca 2+

F Xa F Va

surface des plaquettes : membrane de phospholipides (PL)

activation

du facteur II



étape finale : fibrinoformation

fibrinogène

soluble

réseau de fibrine

insoluble

fib i f ti



fibrinoformationE

DD

fibrinogène

thrombine : IIa

E

DD

EDD

E

DD

EEE

DDDD DDD

fibrine



Caractéristiques de la coagulation plasmatique

phénomène dynamique : capable d’amplification

Rôle de la thrombine




Thrombine : F IIaProthrombine : F II

Xa-Va-Ca-phospholipides

voie intrinsèquevoie extrinsèque

activation+++



présence d’inhibiteurs : « freins » :

- protéine S- protéine C

- anti-thrombine

Caractéristiques de la coagulation plasmatique




Thrombine : F IIaProthrombine : F II

complexeprothrombinase

Xa-Va-Ca-phospholipides

voie extrinsèquevoie intrinsèque

anti-thrombineProtéine CProtéine S

-

-

plan



B - Physiologie



• III - Coagulation plasmatique

• IV - Fibrinolyse

plan

IV L fib i l



IV - La fibrinolyse

- caillot : rôle temporaire

- le caillot de fibrine disparaît :

après réparation du vaisseau = « cicatrisation »

dégradation enzymatique progressive

- enzyme : la plasmine

- but = rétablir la circulation sanguine

ill t



GR

GB

caillot

fibrinolyse



fibrinolyse

fib i



rôle de la

plasmine

D-dimères

« témoins » de la formation du caillot

fibrine

Produits de Dégradation

de la Fibrine : PDF

fibrinolyse action de la plasmine



fibrinolyse

fibrine

E

DD

E

DD

E

DD

EE

DDD

E

DD DD

p

E

DD

E

DD DD PDF

DD D dimères => dosage +++

lésion vasculaire



lésion vasculaire

lyse du caillot

activation de la plasmine

H é m o s t a s e

p r i m a i r e

formation du thrombus

plaquettaire

activation

des plaquettes

formation du caillot de fibrine

activation des facteurs plasmatiques



« balance » de l’hémostase

hémostase primaire

coagulation plasmatique fibrinolyse



plan


• B - Physiologie

• C – Exploration : quand ?

1- exploration de l’hémostase primaire

Quand ? bilan pré-opératoire



Quand ?

1 - Exploration de l’hémostase primaire

numération plaquettaire : nombre : 150 et 400 000 / mm3

temps de saignement :

- Méthodes de IVY : IVY incision +++ : normal entre 4 et 8 min.

bilan pré opératoire

troubles hémorragiques…

- PFA (Platelet Function Analyzer) : technique in vitro

intérêt +++



dosage du facteur Willebrand

dosage du fibrinogène

étude des fonctions plaquettaires :

étude de l’agrégation in vitro :

recherche d’une thrombopathie

2ème intention : si temps de saignement allongé

analyses spécialisées

plan



plan


• B - Physiologie

• C – Exploration : quand ?

1- exploration de l’hémostase primaire

2 - exploration de la coagulation plasmatique

2 - Exploration de la coagulation plasmatique



2 Exploration de la coagulation plasmatique

Précautions concernant le prélèvement +++

- garrot : modérément serré, maintenu peu de temps

- ponction veineuse : franche

- tube de prélèvement :

• citrate de sodium (anticoagulant)

• dilué au 1/10 dans le sang : nécessité d’un remplissage correct • mélange par retournements lents

- rapidité de l’analyse



mesure des temps de coagulation : secondes

in vitro : plasma du patient

+ activateur de la coagulation

+ calcium

+ équivalent de phospholipides plaquettaires

Comment ?

quels tests ?



quels tests ?

Tests « globaux » : de 1ère intention

• TCA : Temps de Céphaline avec Activateur

• TP : Taux de Prothrombine

- résultats : ratio TCA patient / TCA témoin : normal < 1.20

- ex. : patient 36 sec pour un témoin à 32 sec soit un ratio = 1.13

- mesure en secondes du Temps de Quick (TQ)

- TQ transformé (calcul) en % : TP (valeur normale : 80 à 100%)

- TQ transformé (calcul) en INR (international normalized ratio)

T t é ifi d 2è i t ti



• Fibrinogène

• Facteurs de la coagulation

• Quand les tests « globaux » de dépistage sont anormaux :

Tests « spécifiques » : de 2ème intention

- résultats en g/l

- taux normal entre 2 et 4g/l

- résultats donnés en %

- exemple : facteur VIII, facteur IX

- taux normal : 80 à 100%

plan



plan


• B - Physiologie


• D – Pathologies

1- les pathologies hémorragiques

D – Les pathologies



D Les pathologies

1 – les pathologies hémorragiques

3 étapes indispensables au diagnostic

• circonstances de découverte : examen clinique

• interrogatoire du patient +++

• bilan biologique

description des symptômes : saignements

histoire familiale ?

permet de poser le diagnostic : définit l’anomalie

plan



plan


• B - Physiologie




Les anomalies de l’hémostase primaire




Thrombopénies

- absence de synthèse (ex : leucémie)

- destruction importante (ex : présence d’Ac anti-plaquettes)

traitement de la cause (infections, leucémies…) transfusions de concentrés plaquettaires

Thrombopathies

- soit génétiques

- soit associées à certaines maladies, certains mdts (aspirine…)

Traitement : apporter des plaquettes, arrêter les mdts en cause

Maladie de Willebrand



Maladie de Willebrand

- maladie génétique assez fréquente

- gravité variable : saignements + à ++++

- touche les hommes ou les femmes

- définition : anomalie du facteur Willebrand

- traitement : apporter du facteur Willebrand :

injection de concentrés F. Willebrand

plan



plan


• B - Physiologie




Les anomalies de l’hémostase primaire Les anomalies de la coagulation plasmatique

Les anomalies de la coagulation plasmatique



les anomalies constitutionnelles = génétiques

g p q

- déficit d’un facteur de la coagulation

- exemple : hémophilie

• déficit en facteur VIII : hémophilie A

• déficit en facteur IX : hémophilie B

• transmission liée au chromosome X

• traitement : concentrés de facteurs

- autres déficits : déficit en facteur VII, XI…

• maladie hémorragique rare : mineure, modérée, majeure




g p q

les anomalies acquises

- associées à diverses pathologies

- exemples : insuffisance hépatique

carence en vitamine K

- traitement : plasma, vitamine K,

- diminution de la synthèse des facteurs de coagulation

- saignements + à ++++

plan



plan• A - Introduction

• B - Physiologie






2 – les pathologies thrombotiques

2 Les pathologies thrombotiques



2 - Les pathologies thrombotiques

les thromboses

- définition :

- exemple : TVP (thrombose veineuse profonde) : phlébite

complication : embolie pulmonaire

- conséquence de l’activation exagérée du phénomène de

coagulation

- formation d’un caillot : migration +++

- situations à risque :

- acquises : immobilisation, obésité, cancer, grossesse…

- anomalies génétiques : déficit en inhibiteurs : protéines S, C, antithrombine

les traitements des maladies thrombotiques :



les traitements des maladies thrombotiques :

les anticoagulants

- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Fraxiparine…

- Héparine non fractionnées (HNF) standard : Calciparine…

- molécules injectables

- action anti IIa (anti-thrombine) et anti-Xa:

augmentent +++ l’action des inhibiteurs naturels de l’organisme

les héparines

suivi biologique des HBPM : activité anti-Xa

suivi biologique des HNF : TCA



AVK = anti-vitamine K

- administration = par voie orale : Préviscan®

- action = bloquer la synthèse des facteurs de coagulation

vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X)

- suivi biologique : INR (international normalized ratio)

calculé à partir du TP

- exemple de zone thérapeutique :

INR = entre 2 et 3 pour une phlébite



Merci de votre attention

Documents

Physio Hemostase