PHYSIOPATHOGÉNIE PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. DU G.P.A.O.

Eric SELLEM (Lyon)Eric SELLEM (Lyon)

Comment expliquerComment expliquer

l'altération glaucomateusel'altération glaucomateuse

de la papille ?de la papille ?

... impressions cliniques... impressions cliniques

PIO ?PIO ?

ischémie ?ischémie ?

autres ?autres ?

Les arguments en faveurLes arguments en faveur

de la responsabilitéde la responsabilité

de la de la PIOPIO dans le glaucome dans le glaucome

les données les données épidémiologiquesépidémiologiques

les effets bienfaisantsles effets bienfaisants de la baisse de la PIOde la baisse de la PIO

les glaucomesles glaucomes secondairessecondaires

Dans les GPN asymétriques,Dans les GPN asymétriques, le champ visuel le plus altéréle champ visuel le plus altéréest généralement du côtéest généralement du côtéde la plus forte PIOde la plus forte PIO

Asymétriede la PIO> 1 mmHg

D > GD = G

D < G

Asymétrie des déficits périmétriques

D > G D = G D < G

4 3 O14 8 2O O 1 9

Crichton et Drance, 1989

Comment agit la PIO pourComment agit la PIO pourdétruire les neurones ?détruire les neurones ? compression directecompression directe déformation de la lame cribléedéformation de la lame criblée compression vasculairecompression vasculaire

PIO

Les arguments en faveurLes arguments en faveur

de la responsabilité initialede la responsabilité initiale

de l'de l'ischémieischémie

dans le glaucomedans le glaucome

les formes vasospastiquesles formes vasospastiques

l 'association à l'hypotensionl 'association à l'hypotension artérielle chroniqueartérielle chronique

les antécédents de criseles antécédents de crise hémodynamique aiguëhémodynamique aiguë

les troubles de la viscositéles troubles de la viscosité et de l'agrégabilité sanguineset de l'agrégabilité sanguines

1049 patients1049 patients

sans facteurs de risque avec facteur(s) de risquesans facteurs de risque avec facteur(s) de risquesans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s)sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s)

116 (11%) 876 (83,5%)116 (11%) 876 (83,5%)

données manquantesdonnées manquantes

57 (5,5%) 57 (5,5%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Facteurs de risqueFacteurs de risqueou affections vasculaires déclaréesou affections vasculaires déclarées

1 seul 283 1 seul 283 (27%)(27%) 2 associés 259 2 associés 259 (24,7%)(24,7%) 3 associés 175 3 associés 175 (16,7%)(16,7%) 4 associés 106 4 associés 106 (10,1%) (10,1%) de 5 à 9 53 de 5 à 9 53 ( 5% )( 5% )

E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Facteurs de risqueFacteurs de risque

diabète sucré 109 diabète sucré 109 (10,7%)(10,7%) hypercholestérolémie 327 hypercholestérolémie 327 (32,2%)(32,2%) tabagisme 146 tabagisme 146 (14,3%)(14,3%) stress 190 stress 190 (19%)(19%)

E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Prévalence en FrancePrévalence en France

diabète sucré diabète sucré 2 à 10% 2 à 10% hypercholestérolémie hypercholestérolémie 20% 20% tabagisme tabagisme 15 à 40% 15 à 40% stress stress inconnueinconnue

E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Affections vasculaires déclarées Affections vasculaires déclarées

migraines migraines 22,9 % 22,9 % algies v. de la face algies v. de la face 3,3 % 3,3 % extrêmités froides extrêmités froides 32,0 % 32,0 % synd. de Raynaud synd. de Raynaud 11,9 % 11,9 % livedo réticulaire livedo réticulaire 6,6 % 6,6 % acrocyanose acrocyanose 1,1 % 1,1 % angor de repos angor de repos 7,8 % 7,8 % HTA HTA 32,6 % 32,6 % hypotension ortho. hypotension ortho. 18,1 % 18,1 %

E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

Prévalence en FrancePrévalence en France

migraines migraines 12% 12% algies v. de la face algies v. de la face inconnue inconnue extrêmités froides extrêmités froides inconnue inconnue synd. de Raynaud synd. de Raynaud 10 % 10 % livedo réticulaire livedo réticulaire inconnue inconnue acrocyanose acrocyanose inconnue inconnue angor de repos angor de repos inconnue inconnue HTA HTA 10 à 20% 10 à 20% hypotension ortho. hypotension ortho. inconnue inconnue

E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996 E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996

les anomalies angiographiquesles anomalies angiographiques

les hémorragies papillairesles hémorragies papillaires

les perturbations les perturbations du débit sanguin du débit sanguin oculaireoculaire

la pression de perfusionla pression de perfusion est forte (≈70 mmHg) dansest forte (≈70 mmHg) dans l'artère ophtalmiquel'artère ophtalmique

il existe une il existe une "autorégulation""autorégulation" de la perfusion de la papillede la perfusion de la papille

Chez certains glaucomateux,Chez certains glaucomateux,cette autorégulation pourraitcette autorégulation pourraitêtre perturbéeêtre perturbée

dégénérescencedégénérescence des astrocytes (improbable)des astrocytes (improbable)

faiblesse innée, oufaiblesse innée, ou désorganisation acquise désorganisation acquise de la lame cribléede la lame criblée

Autres hypothèses :Autres hypothèses :

collagènes types I,III,IV,V et VIcollagènes types I,III,IV,V et VI fibres élastiquesfibres élastiques tissu glial (astrocytes)tissu glial (astrocytes)

DESTRUCTION OPTIQUE DESTRUCTION OPTIQUE

PRESSION INTRA-OCULAIRE PRESSION INTRA-OCULAIRE

ISCHÉMIEISCHÉMIEALTÉRATIONALTÉRATION

DU TISSUDU TISSUDE SOUTIENDE SOUTIEN

Données récentes :Données récentes :

la génétiquela génétique

l'apoptosel'apoptose

les médiateurs cellulairesles médiateurs cellulaires

1- la génétique1- la génétique

GPAO juvénile (autosomique dominant)GPAO juvénile (autosomique dominant)

gène GLC1Agène GLC1A

protéine TIGRprotéine TIGR

expression presque absolue dans:expression presque absolue dans:le trabeculumle trabeculum

le corps ciliairele corps ciliairela sclèrela sclère

2 - l'apoptose2 - l'apoptose

La nécrose ("assassinat")La nécrose ("assassinat") cause extérieurecause extérieure surcharge hydriquesurcharge hydrique éclatement éclatement disparition disparition inflammationinflammation

L'apoptose ("suicide")L'apoptose ("suicide") à partir du code génétiqueà partir du code génétique de la cellule elle-mêmede la cellule elle-même contraction contraction disparition disparition pas d'inflammationpas d'inflammation

DANS LE GLAUCOMEDANS LE GLAUCOME

blocage du flux axoplasmiqueblocage du flux axoplasmique

blocage des facteurs deblocage des facteurs decroissance issus du GGLcroissance issus du GGL

apoptoseapoptose

3 - les médiateurs3 - les médiateurs cellulairescellulaires

oxyde nitrique (NO)oxyde nitrique (NO)

endothélineendothéline

l'oxyde nitrique (NO)l'oxyde nitrique (NO)

-- vasodilatateur vasodilatateur

-- défaut de la production défaut de la production endothéliale dans le glaucome ?endothéliale dans le glaucome ?

l'endothélinel'endothéline

-- vasoconstrictrice +++ vasoconstrictrice +++ -- hypersensibilité des hypersensibilité des cellules musculaires lisses cellules musculaires lisses dans le glaucome ?dans le glaucome ?

Actions sur le trabeculumActions sur le trabeculum

le NO entraîne une relaxationle NO entraîne une relaxation trabéculaire trabéculaire baisse de la baisse de la PIOPIO

l'endothéline entraînel'endothéline entraîne une contraction trabéculaireune contraction trabéculaire augmentation de la PIOaugmentation de la PIO

mais...mais...

en grande quantité, en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose le NO peut conduire à l'apoptose

N-méthyl-D-aspartate (NMDA)N-méthyl-D-aspartate (NMDA)

acides aminés excitateursacides aminés excitateurs

apoptoseapoptose

N.O.N.O.

Na Na ++ Ca Ca 2+2+

apoptoseapoptoseglutamateglutamate

PIO

NONO

endothélineendothéline

TIGRTIGR

ischémieischémie

Ca Ca 2+2+NMDANMDA

tissus de soutientissus de soutien

autorégulation du flux sanguin oculaireautorégulation du flux sanguin oculaire