Physiopathologie du syndrome hépato-rénal et perspectives thérapeutiques

Physiopathologie du syndrome hépato-rénal

et perspectives thérapeutiques

Physiopathologie du syndrome hépato-rénal

et perspectives thérapeutiques

Journées DES Mars 2012, Rouen

DEFINITIONS

• Le SHR désigne une Insuffisance rénale purement fonctionnelle compliquant l’évolution de l’insuffisance hépato-cellulaire sévère avec hypertension portale (cirrhose évoluée, hépatite alcoolique aiguë grave, hépatite fulminante).

• Auparavant était synonyme d’évolution inexorablement fatale, mais le pronostic a été amélioré par les progrès thérapeutiques tant sur le plan préventif que curatif.

• Incidence annuelle : SHR chez 8% des patients cirrhotiques avec ascite.

Ginès P et al, Lancet, 2003

PLAN

1 . Critères diagnostiques et présentation clinique

2 . Physiopathologie

3 . Facteurs favorisants et traitement préventif

4 . Traitement curatif

5 . Conclusion

CRITERES DIAGNOSTIQUES International ascite club 2007

Critères majeurs :

1. Diminution du DFG : créatinine> 133 micromol/l ou clairance<40 ml/min

2. Absence d’état de choc, de sepsis, d’hypovolémie vraie, de substances néphrotoxiques

3. Protéinurie < 0.5 g/24h et échographie rénale normale

4. Pas d’amélioration après arrêt des diurétiques et expansion volémique plasmatique (par au moins 1.5 litres de soluté de remplissage)

Chez un patient ayant une maladie hépatiquechronique ou aiguë avec IHC et HTP

Critères diagnostiques mineurs

1. Diurèse < 500 ml/24h

2. Natriurèse < 10 mmol/24h

3. Natrémie < 130 mmol/l

4. Osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique

5. Hématurie < 50 éléments/mm3

PRESENTATION CLINIQUE

SHR de type 1:

Insuffisance rénale aiguë d’évolution très rapide

Créatinine x 2 en moins 15jours avec créatinine>250 micromol/L

Signes cliniques et biologiques d’IHC sévère

Rétention hydro-sodée intense (ascite importante +/- anasarque)

Spontanément ou le plus souvent fait suite à un facteur déclenchant (ILA++)

Pronostic sombre (50% de décès à 1 mois)

SHR de type 2:

Elévation lente et insidieuse de la créatinine

Clinique : ascite réfractaire ++

Apparition spontanée le + souvent

Médiane de survie : 7 mois

Passage du type 2 au type 1 est possible, notamment à

l’occasion d’une complication

Arroyo V, Hepatology, 1996

PHYSIOPATHOLOGIE

cirrhose

HTP

Séquestration sanguine splanchnique

Vasodilatation artérielle splanchnique et systémique

Sécrétion excessive de substances VD : NO++, PC, glucagon

Hypovolémie relative

IHC IHC

P. oncotique

PHYSIOPATHOLOGIE

cirrhose

HTP





IHC IHC

P. oncotique

HypoTA

ADH SRAAActivation système Sympathique (barorécepteurs)

PHYSIOPATHOLOGIE

cirrhose

HTP





IHC IHC

P. oncotique

HypoTA


ascite

Rétention HS

Hypoperfusion rénaleDFG SHR

Vasoconstriction rénale intense

AT II

PHYSIOPATHOLOGIE

cirrhose

HTP





IHC IHC

P. oncotique

HypoTA


ascite

Rétention HS

Hypoperfusion rénaleDFG SHR


DC+

SHR= hypercinésie circulatoire

AT II

SHR type 1= continuum du SHR type 2 ?

SHR II

hypoperfusion rénale

Détérioration cardio-circulatoire aiguë (ILA, PA évacuatrice, HD)

ISCHEMIE RENALE

SHR I

VC intra-rénaux (AG II, NE, endothéline)VD rénaux (NO, PC)

M.Guevara et al, international journal of biochemistry 2005

PHYSIOPATHOLOGIE : facteurs précipitants

cirrhose

HTPVasodilatation artérielle

splanchnique et systémique


SRAAActivation système sympathique (barorécepteurs)

HypoTA


Hypoperfusion rénale

ascite

SHR

cirrhose Hémorragie digestive

volume intravasculaire

production de NO synthétase NO

Infection LA

Réponse inflammatoire : TNF, cytokines, IL

HAA

Ponction d’ascite

PHYSIOPATHOLOGIE : facteurs précipitants

cirrhose

HTP




HypoTA



ascite

SHR

cirrhoseDérivés nitrés

Hypovolémie vraie

Diurétiques à doses excessives

AINS

PG vasoconstrictrices

VD de l’artériole efférente du rein DFG

-

Utilisation de certainsMédicaments !!

!

TRAITEMENT PREVENTIF : ILA

cirrhose

HTP



SRAA Activation système sympathique (barorécepteurs)

HypoTA



Ascite

SHR

cirrhose

Production de NO synthétase NO

IHC

P. oncotique

-

Réponse inflammatoire : cytokines, TNF, IL













+

Infection LA



-

-2. TTT antibiotiquecuratif

1. ALBUMINE-

3. Prophylaxie ATB à vie

1. ALBUMINE-

1. ALBUMINE-

1. ALBUMINE

Sort P et al, New England, 1999

TTT PREVENTIF : hémorragie digestive

cirrhose





HypoTA



ascite

SHR

cirrhose

1. Maintien bonne hémodynamique Expansion volémique

2. Antibioprophylaxie des ILA

Bernard B et al, Hepatology 1999

Hémorragie digestive

Volume intravasculaire

TTT PREVENTIF : PA de grand volume

cirrhose





HypoTA



ascite

SHR

cirrhose Ponction d’ascite

IHC

P. oncotique

Expansion volémique

Avec de l’albumine ++

Gines P et al, New Engl J Med 2004

TTT PREVENTIF : HAA sévère cirrhose

HTP




HypoTA



ascite

SHR

HAA sévère

Réponse inflammatoire : TNF alpha

+

PENTOXYFILLINE

-

Akriviadis E et al, Gastroenterology 2000

Placebo (SHR: 35%)

P= 0.04

PTX ( SHR : 8%)

Efficacité préventive de la PTX controversée

L’utilisation de la Pentoxifylline associé à la corticothérapie chez les patients ayant une HAA sévère n’est pas supérieure à la corticothérapie seule en terme de prévention du SHR

Mathurin P, AASLD 2011

P = 0.75

9,110,3

0

2

4

6

8

10

12

14

C + PTX C + P

%

Syndrome hépatorénal

TRAITEMENT CURATIF DU SHR

• Pronostic du SHR a été amélioré par les drogues vaso-actives.

• Réponse au TTT = normalisation ou diminution >20% de la créatinine déterminant pronostic majeur de la survie à court terme

TTT de référence : traitement pharmacologique : analogues de la vasopressine + Albumine transplantation hépatique +++

TTT très peu utilisés: TIPS (trop de contre-indication) Dialyse de type MARS (n’ayant pas prouvé son efficacité)

Dérivés de la vasopressine

Terlipressine Vasoconstriction prédominant au niveau splanchnique

Complications ischémiques

Récepteurs V1 ++

Cellules musculaires lisses des vx sanguins

Phospholipase C

+

IP3

+PKC

Contraction de la cellule

Halimi C et al, Gastroenterology 2002

Ca ++

Place de l’albumine

HTP



HypoTA

SRAA Activation système sympathique


Hypoperfusion rénale SHR

Ascite

ADH

Associée au TTT vasopresseur elle augmente les chancesde réversibilité ++

Gines P et al, Hepatology, 2001

Cavallin M, AASLD 2011

-

ALBUMINE

-

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

• Traitement efficace et durable des complications sévères de la cirrhose dont le SHR.

Traite l’atteinte hépatique et rénale

• La greffe doit être envisagée chez tous patients à risque de SHR (ascite réfractaire, HD...)

• Le traitement médical (Terlipressine + albumine) doit permettre d’attendre la greffe hépatique.

Boyer TD, Sanyal AJ et al, Liver Transpl. 2011

TIPS

Prolonge la survie dans l’attente d’une transplantation (en association avec traitements VC)

mais peu de patients candidats (CI++)

Ginès P et al, Lancet 2003

HTP



HypoTA

SRAA Activation système sympathique


Hypoperfusion rénale SHR

Ascite

-

ADH

CONCLUSION

• Une des complications les plus sévères de la cirrhose décompensée

• Pronostic très péjoratif en l’absence de traitement.

• Association thérapeutique actuelle de référence est la TERLIPRESSINE avec l’ALBUMINE, si une TH est envisagée ensuite.

• Importance du TTT préventif +++

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