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Pie equino-varo-adducto congénito
Dr Manuel Testas Hermo R4OT
Historia
Sinonimo pie zambo
Deformidad congenita del retropie en equino y varo. Medio pie adducto
Descrito desde tiempo de hipocrates
Historia
Ponseti--- PEVAC se clasifica en postural o posicional y en fijo o rigido
Pirani, Goldner, Di Miglio
Walker
Incidencia Incidencia 1 por 1000
nacidos vivos Varia la incidencia entre
cada etnia (75 por 1000 en la micronesia).
El indice hombre-mujer es de 2:1
30-50% de los casos son bilaterales
10% de pasarlo de padre a hijo
Etiologia Idiopatico. Asociaciones
extrinsicas: agentes teratogenicos (sodio y aminoterina), Oligodramios, Anillos de contriccion congenitos
Asociaciones geneticas: herencia mendeliana (dwarfismo distrofico patron recesivo)
La mayoria de los niños no tiene asociacion
Etiologia Anormalidades citogeneticas
(se asocian en síndromes de delección cromosmal).
La incidencia en familiares de primer grado es del 2%
La incidencia en familiares de segundo grado 0.6%.
En gemelos monocigotos el riesgo es de un 32%
Fisiopatología Teorías de la patogénesis :
Arresto del desarrollo fetal en el estadio fibular
Defecto cartilaginosos del talus Factores neurogenicos:
anormalidadeshistochimicas han sido descubiertas en los musculos posteromediales y peroneos. Esto postula a que se debe a alteraciones de la inervación en la vida intrauterina secundarias una falla de la circulacion produciendo hemiparesis o paresias esto sustenta la ralacion de PEVAC con espina bifida en un 35%
Fisiopatologia Miofibrosis : en estudios
cadavericos, Ponseti encontroque la colagena entodos los ligamntos y tendones (exepto el de Aquiles) tiene un entrecruzamiento malo y su resistencia a la tension es mala, mientras que el tendon de Aquiles tiene un alto entrecruzamiento y alta resistencia a la tension. Zimny encontro mioblastos en la fascia medial los que producen la contractura medial
Inserciones anomalas tendinosas: Inclan propone que el PEVAC se debe a una anormalidad en la inserciones tendinosas aunque ha tenido una baja aceptabilidad
Fisiopatologia Variaciones estacionales :
Robertson noto que las variaciones estacionales son un factor epidemiologico. Esta incidencia se relaciona con la poliomelitis por lo que concluye que PEVAc es la manifestacion de una especia de piliomielitis prenataldebido alos cambios que hay en las motoneuronas ateriores
FisiopatologiaHuesos
Tibia• Acortamiento leve . Perone •Acortamiento comun. Talus •Cuando esta en equino en la mortaja el cuerpo del talus se encuentra en RE•El cuerpo del talus se extruye anterolateral y se descubre. •El cuello del talus se encuentra con desviacion medial y flexión plantar•Todas las relaciones del talus son anormales
FisiopatologiaOs calcis Se encuentra en rotacion medal y en equino,
deformidad en adduccion esta presenta. Navicular Medialmente subluxado sobre la cabeza talar. Cuboides El cuboides se encuentra medialmente subluxado
sobre la cabeza del calacaneo Antepié El antepie se encuentra adducido, adducto y
supinadoen casos severos hay cavo con caida del 1metatarsiano
FisiopatoloagiaMúsculos Atrofia de los músculos de la pierna
especialmente los peroneos. El numero de fibras de los músculos son
normales pero disminuidas en tamaño. El tríceps sural, tibail posterior, flexor largo de
los dedos y flexor largo del 1 ortejo se encuentra contracturado.
La pantorrilla se encuentra disminuida de tamaño a pesar de realizar corrección
Fisiopatologia Vainas tendinosas: Engrosadas
peroneo y TP. Capsular articulares: Contractura de
cpsula posterior del tobillo, capsula subtalar, talonavicular y calcaneocuboidea
Ligamentos: Contractura del calcaneo peroneo, del fibulotalar , deltoideo, plantarlargo y corto y bifurcado.
Fascias: Contractura de la fascia plantar
Clínica
Historia familiar Se debe de evaluar el pie en prono con
carga y en supino para valorar varo y RI
Grado de pantigrado Mielomeningocele y artrogriposis
Exploración Física El navicular se desplaza a medial así como el
cuboides El talus y el calcaneo se encuentran en
equino El aspecto anterior se encuentra con rotación
medial y el aspecto posterior se encuentra en rotación lateral
La pantorrilla encuentra suave al tacto como si se tocaran las mejillas con la corrección mejora el tono
Exploración física El cuello del talus se palpa en el seno del
tarso Dificultad para palpar el maleolo medial
debido a la posición del cuello talar en la mortaja
El primer rayo cae presentando cierta posición en cavo
La tibia presenta rotación interna A pesar de la corrección las pantorrilla se
mantiene delgadas
Gabinete Por lo general las
radiografías no son necesarias para determinar la causa y grado de severidad de la deformidad
Se utilizan para tener una línea basal para compararse con el tratamiento.
Las radiografías muestra la ganancia verdadera dorsiflexión
rockerbottom hemimelias.
Existen 3 componentes de deformidad los cuales pueden ser valorados y cuantificados
El retropie se encuentra en flexion plantar (similar a los caballos)
Sise traza un eje con respecto a la tibia y otro con respecto al calcáneo (tibio calcáneo) es mayor a 90°
Gabinete El paralelismo talocalcaneo es la piedra
angular en el diagnostico del pie equinovaro en niños que no caminan.
Cuando el reropie se encuentra en varo el talus seencuentra fijo con respecto la tibia, el calcaneo rota alrededor del talus en una posicion en varo La AP se toma con el pie en 30º de plantar flexión y el tubo a 30º de la vertical
La lateral se toma con 30º de dorsiflexión
El Angulo talo calcáneo se mide en la AP y las laterales se traza una línea que surca el eje largo del talus (paralelo al borde medial) con una línea que surca el eje largo del calcáneo (paralelo al borde lateral)
Normal de 25-40° en la lateral. Angulo menor 20° es anormal
El talus y elcalcaneo son paralelos un angulo mayor a 15º se considera anormal con la deformidad se sobrelapan
Gabinete El eje longitudinal del
talus (línea medio talar) pasa lateral ala base del 1º metatarsiano pero como el antepie se encuentra desviado hacia medial y en supino aumenta la convergencia de las bases dando una forma de escalera con el primer rayo mas dorsal
Gabinete
En los PEVAC corregidos de manera incompleta anormalidades observadas son un angulo talocalcaneo normal en la AP pero el paralelismo talocalcaneo persiste en en lalateral
El aplanamiento del domo talar periste y puede persistir el cavo del pie puede presentarse y fracturas de la base de los metatarsianos
Gabinete
TratamentoTerapia medica Las metas de la terapia
medica son corrección temprana y completa y mantener esta
Tradicionalmente existen 2 categorías
1. Simple: corregible con manipulación y yesos
2. Resistente: malarespuesta a yesos requiere de correcion quirurgica por lo general se asocia con las pantorrillas delgadas
Tratamiento El sistema de score de Pirani consiste en 6 categorias 3 para el
retropie y 3 para el medio pie1. Curvatura del borde lateral (CLB) 2. Cresta medial (MC), 3. Cabeza lateral no cubierta (LHT)4. Cresta posterior (PC),5. Pantorrilla vacía (EH), 6. Grado de dorsiflexión (DF). Los res primeros constituyen el score del medio pie, los tres
últimos son el score del retropié Cada categoría se califica con 0, 0.5 y 1 lo mejor es 0 y lo peror
es 6
Tratamiento El tratamiento no
operativo tradicional se inicia con yesos entre el 2 – 3 dia despues del nacimiento
El orden de la correccion es el siguiente :
1. Adduccion del antepie2. Supinacion del antepie3. Equino
TratamientoMétodo Ponseti 1. La rotacion interna del calcaneo (adduccion) y
la flexion plantar es lalave de la deformidad el pie es aducido y n flexiona plantar se da en la articulación subtalar lamata es abducir y dorsiflexionar para permitir la correccion del calcaneo y que rote libremente bajo el talus el cual tambien rotara sobre la mortaja la correccion toma lugar sobre el arco normal de la articulacion subtalar esto se logra colocando el dedo indice en elmaleolomedial para estabilizar la articulacion y se colocael pulgar en el aspecto lateral de la cabeza del talus mientras se abduce el pie
2. El pie en cavo aumenta cuenado el antepie se encuentra pronado si elcao se encuentra presente el primer paso es supinar el antepie levantando el primermetatarsal
3. La pronacion impide el desplzamiento del calcaneo abajo del atlus y se mantien en varo
Tratamiento Se coloca un yeso largo
para mantener la posición y se utiliza tintura de benzonio para mejorar la adherencia se debe de modelar el aspecto lateral del talus
Se incrementa la ABD y en estadios tardío el grado de dorsiflexión y equino
Tratamiento La correccion forzada el equino y
del cavo por dorsiflexión en contra de un tendon de aquiles contracturado terminara en una pobre reducción compensada por elmedio pie produciendo una deformidad en rockerbottom porlo que el cavo debe de corregirse de manera unica. La correccion de la aduccion requiere de 6 a 7 yesos la correccion se considera adecusda cuando el aje pantorrilla pie es de 60º
Despues de lamaxima abduccion es lamayoria de loscasos requiere de un ATA el ultimo yeso se coloca en maxima dorsiflexion y se deja por 2-3 semanas
Tratamiento Despues de la fase de
manipulacion y yeso se coloca una ferula tipo Dennis Brown para mantener el pie abduccido RE 70º y el pie sano en 45º se usa 23 horas al dia por 3 meses y despues durante la noche por 3 años.
Del 10-30% de los casos se realiza una transferencia del tibial antrior a la cuña lateral a los 3 años para prevenir el metatarso adducto . Esta indicado en niños de 2-2.5 años con supinacion dinamica
Tratamiento tratamiento quirurgico se utiliza unicamente en falla del tratamiento
conservador por lo general los niños con regidez tienen el retropie
suele qudarse fijo en varo y en equino leve turco moderada mckay grave cincinaty
TratamientoExterno disecar el tejido subcutno arriba y abajo del tendon de aquiles incide el retinaculo peroneo superior se separa los ligamentos talocalcaneoposterior y fibulocalcaneo, el retinaculo superior y la vaina de los peroneos corta el ligamento peroneo calcaneo cerca del calcaneo seccion el ligamento talocaalcneo latral, capsula lateral de la a. talocalcaneo, en su insercion dela calcaneo cuboideahasta llegar
al borde posterior del flexor largo del pulgar se tiene que separar y el origen del extensor corto de los dedos , el retinaculo extensor inferior , el calcneo cuboideo dorsal y el
ligamnto oblicuo cubonavicular, Interno en el lado interno se libera el haz vasculo nervioso (plantar interno y externo) penetre por el compotamiento del haz vasculo
nerviososelplantar interno y se sigue hasta mas alla de las cuñas dejando abjoel el nudo maestro de henry se espega el abductor del pulgar y las vainas del tibial posterior y del flexor del pulgar y flexorlargo de los dedos se abre la banda de fascia que se encuentra entre las ramas interna y extrna delplantar par permitir que el abductor del dedo
gordo se deslice distalmente a traves de la vaina del ligamento tibial anterior ala altura del maleolo interno se inscideal ligamento eltoideo se debe de alargar el tendon dl tibial posterior 2.5 cm del maleolo mediante z plastia en el punto en qu se cruzan el flexorlargo de los dedos y el flexor largo del pulgar se realiza una disecion aguda desde el
sustentaculo para penetrara en la articulacion talocalana se realiza lliberacion del navicular se realiza la retraccion del nervio plantar externo y se desinsetra el curado plantar seccion del ligamento astragalo calacaneo interoseo alargamiento del aquiles fijacion con clavillos kirscner
TratamientoCorreccion Ilizarov Se utiliza en PEVAC
recurrente por condiciones especiales como la artrogriposis.
El calcaneo se mantiene por dos clavos opuestos.
La fuerza distractora debe de ser hacia posterior para evitar la subluxacion anterior del talus sobre la mortaja.
Tratamiento Deformidad residual Metatarso aducto - 5 años Ostetomia demetatarsianos Retropie en varo - 3 años Mckay modificada 3-10 años Osteotomia Dwyer (talo varo) Dilwyn-Evans (col med corta) Litchblau (columna lat larga) + 10 años Artrodesis Equino deformidad leve alargamiento del tendon de aquiles y capsulotomia posterior deformidad grave o inmadurez esqueletica Tecnica Lambrinudi 3 deformidades + 10 años triple artrodesis
