11
5/26/2018 Piele-DanaTanasescu-slidepdf.com http://slidepdf.com/reader/full/piele-danatanasescu 1/11 LEZIUNI CUTANATE  – DR. MARIA DANIELA T!N!SESCU Cuprins Cuprins.............................................................. " Generalit#$i ....................................................... " Leziunile cutanate primare ...................................... 1 Leziunile cutanate secundare..................................1 Termeni dermatologici uzuali...................................1  Afec!iuni dermatologice frecvente ........................... 2  Manifest#ri cutanate ale bolilor interne.......... 2 Leziuni cutanate papuloscuamoase ........................ 2 Eritrodermie ............................................................ 2 Leziuni cutanate figurate ......................................... 3  Acnee...................................................................... 3 Leziuni pustuloase .................................................. 3 Telangiectazii .......................................................... 3 Hipopigmenta !ie ......................................................4  Hiperpigmentare...................................................... 4 Vezicule / Bule ........................................................ 5 Exanteme................................................................ 6  Urticarie ................................................................... 6 Leziuni cutanate papulonodulare.............................7 Leziuni albe ..................................................................... 7 Leziuni de culoarea pielii ................................................ 7 Leziuni roz....................................................................... 7 Leziuni galbene ............................................................... 7 Leziuni ro"ii ..................................................................... 8 Leziuni ro"ii-brune........................................................... 9 Leziuni albastre ............................................................... 9 Leziuni violacee .............................................................. 9 Leziuni purpurii................................................................ 9 Leziuni brune "i negre .................................................... 9  Metastaze cutanate......................................................... 9 Purpura.................................................................10  Ulcere ................................................................... 11 Erup!ii febrile ......................................................... 11 Generalit!"i Leziunile cutanate primare Macul#: leziune plat#, colorat#, cu diametrul<2 cm, care nu proemineaz# fa!# de pielea din jur, pistruii (efelidele) sunt prototipul de macule pigmentate. Pat# (engl. pat#): leziune plat# mare (>2 cm) având culoare diferit# de pielea din jur; difer # de macul# doar prin dimensiune. Papul#: leziune proeminent# fa!# de pielea din jur ("i ca urmare palpabil#), solid#, mic# (cu diametrul <0.5 cm) (de exemplu, comedon închis sau punct alb, în acnee). Nodul: leziune proeminent#, ferm#, dimensiuni mai mari (0.5-5.0 cm); difer # de papul# doar prin dimensiune (de exemplu, nev dermic nevomelanocitar).  Tumor #: forma!iune proeminent#, solid#, cu diametrul>5 cm. Placard: leziune mare (>1 cm), proeminent #, cu suprafa!a plat#; marginile pot fi ori distincte, nete (de exemplu, în psoriazis), ori pierzându-se treptat în pielea din  jur (de exemplu, în dermita eczematoas#). Vezicul#: leziune mic#, plin# cu lichid, cu diametrul <0.5 cm, proeminând fa!# de pielea din jur. Lichidul este adesea vizibil, iar leziunile sunt translucide [de exemplu, veziculele din dermita alergica de contact determinat # de iedera otr #vitoare (Rhus toxicodendron)]. Pustul#: vezicul# plin# cu leucocite. De notat c# pustulele nu înseamn# neap#rat infec!ie. Bul#: leziune plin# cu lichid, proeminent #, adesea translucid# cu diametrul >0.5 cm. Papul# / placard de tip urticarian: papul# / placard (leziune proeminent#) eritematoas#, edematoas#, reprezentând de obicei vasodilata!ie cu cre"terea permeabilit#!ii vasculare de scurt# durat#. Telangiectazie : un vas de sânge superficial dilatat. Leziunile cutanate secundare Lichenificare: zon# de îngro"are a pielii caracterizat # prin accentuarea desenului cutanat. Scuam#: acumulare excesiv# de strat cornos. Crust#: exsudat uscat provenind din fluide corporale; poate fi galben (adic#, crust# seroas#) sau ro"u (adic#, crust# hemoragic#). Eroziune: pierdere superficial# de substan!# care afecteaz# epidermul, dar nu "i dermul, cu întreruperea continuit#!ii straturilor celulare. Se vindec# prin reepitelizare f ## a l#sa cicatrice. Ulcer : pierdere de substan!# mai profund# care afecteaz# epidermul "i cel pu!in par !ial dermul subiacent, cu întreruperea continuit#!ii straturilor celulare. Se vindec# l#sând în urm# o cicatrice. Excoria$ie: eroziuni liniare, angulare care pot fi acoperite de o crust# "i care sunt provocate de sc#rpinat. Atrofie: pierdere de substan!# dobândit# ##  întreruperea continuit #!ii straturilor celulare. Poate s# apar # ca o depresiune f ## afectarea epidermului (adic#, pierdere de !esut dermic sau subcutanat) sau ca zone în care pielea apare lucioas#, delicat# (sub!ire), plisat# sau u"or de plisat (adic#, atrofie epidermic# cu sub!ierea pielii). Cicatrice: leziune sechelar #, consecin!# a procesului de vindecare survenit dup# un traumatism sau o inflama!ie; poate s# fie eritematoas#, hipopigmentat# sau hiperpigmentat# în func!ie de vechimea sau de caracterul ei. În zonele p#roase poate fi caracterizat # de distrugerea foliculilor pilo"i. Termeni dermatologici uzuali Alopecie: dispari!ia p#rului; poate fi par !ial# sau complet#. Leziuni anulare (inelar): leziuni cu form# de inel. Chist: leziune moale, proeminent#, încapsulat#, plin# cu un con!inut semisolid sau lichid. Leziuni herpetiforme: leziuni grupate. Leziuni lichenoide: leziuni violacee, mai deschise sau mai închise la culoare, poligonale, care seam#n# cu cele din lichenul plan. Milia (engl.): papule mici, ferme, albe, pline cu cheratin#. Erup!ie morbiliform#: macule "i/sau papule generalizate, mici, eritematoase, care sem#na cu leziunile din pojar. Leziuni numulare: leziuni cu form# de moned#. Poikilodermie: zon# de piele care prezint# pigmenta!ie variat#, atrofie "i telangiectazii. Leziuni policiclice: leziuni cutanate cu form# de inele  întrep#trunse sau de inele incomplete. Prurit: o senza!ie care declan"eaz# dorin!a de a se sc#rpina. Este adesea simptomul predominant al bolilor cutanate inflamatoare (de exemplu, dermit# atopic#, dermit# alergic# de contact); de asemenea, se asociaz# adesea cu xeroz# "i piele îmb#trânit#. Boli sistemice care pot determina prurit: boal # renal# cronic#, colestaz#,

Piele-DanaTanasescu

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dermatology

Citation preview

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU Cuprins

    Cuprins.............................................................. 1 Generaliti ....................................................... 1 Leziunile cutanate primare ...................................... 1 Leziunile cutanate secundare.................................. 1 Termeni dermatologici uzuali................................... 1 Afeciuni dermatologice frecvente ........................... 2

    Manifestri cutanate ale bolilor interne.......... 2 Leziuni cutanate papuloscuamoase ........................ 2 Eritrodermie ............................................................ 2 Leziuni cutanate figurate ......................................... 3 Acnee...................................................................... 3 Leziuni pustuloase .................................................. 3 Telangiectazii .......................................................... 3 Hipopigmentaie ...................................................... 4 Hiperpigmentare...................................................... 4 Vezicule / Bule ........................................................ 5 Exanteme................................................................ 6 Urticarie................................................................... 6 Leziuni cutanate papulonodulare............................. 7

    Leziuni albe..................................................................... 7 Leziuni de culoarea pielii ................................................ 7 Leziuni roz....................................................................... 7 Leziuni galbene............................................................... 7 Leziuni roii ..................................................................... 8 Leziuni roii-brune........................................................... 9 Leziuni albastre............................................................... 9 Leziuni violacee .............................................................. 9 Leziuni purpurii................................................................ 9 Leziuni brune i negre .................................................... 9 Metastaze cutanate......................................................... 9

    Purpura ................................................................. 10 Ulcere ................................................................... 11 Erupii febrile ......................................................... 11

    Generaliti

    Leziunile cutanate primare Macul: leziune plat, colorat, cu diametrul2 cm) avnd culoare diferit de pielea din jur; difer de macul doar prin dimensiune.

    Papul: leziune proeminent fa de pielea din jur (i ca urmare palpabil), solid, mic (cu diametrul 5 cm.

    Placard: leziune mare (>1 cm), proeminent, cu suprafaa plat; marginile pot fi ori distincte, nete (de exemplu, n psoriazis), ori pierzndu-se treptat n pielea din jur (de exemplu, n dermita eczematoas).

    Vezicul: leziune mic, plin cu lichid, cu diametrul 0.5 cm.

    Papul / placard de tip urticarian: papul / placard (leziune proeminent) eritematoas, edematoas, reprezentnd de obicei vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare de scurt durat.

    Telangiectazie: un vas de snge superficial dilatat.

    Leziunile cutanate secundare Lichenificare: zon de ngroare a pielii caracterizat

    prin accentuarea desenului cutanat. Scuam: acumulare excesiv de strat cornos. Crust: exsudat uscat provenind din fluide corporale;

    poate fi galben (adic, crust seroas) sau rou (adic, crust hemoragic).

    Eroziune: pierdere superficial de substan care afecteaz epidermul, dar nu i dermul, cu ntreruperea continuitii straturilor celulare. Se vindec prin reepitelizare fr a lsa cicatrice.

    Ulcer: pierdere de substan mai profund care afecteaz epidermul i cel puin parial dermul subiacent, cu ntreruperea continuitii straturilor celulare. Se vindec lsnd n urm o cicatrice.

    Excoriaie: eroziuni liniare, angulare care pot fi acoperite de o crust i care sunt provocate de scrpinat.

    Atrofie: pierdere de substan dobndit fr ntreruperea continuitii straturilor celulare. Poate s apar ca o depresiune fr afectarea epidermului (adic, pierdere de esut dermic sau subcutanat) sau ca zone n care pielea apare lucioas, delicat (subire), plisat sau uor de plisat (adic, atrofie epidermic cu subierea pielii).

    Cicatrice: leziune sechelar, consecin a procesului de vindecare survenit dup un traumatism sau o inflamaie; poate s fie eritematoas, hipopigmentat sau hiperpigmentat n funcie de vechimea sau de caracterul ei. n zonele proase poate fi caracterizat de distrugerea foliculilor piloi.

    Termeni dermatologici uzuali Alopecie: dispariia prului; poate fi parial sau

    complet. Leziuni anulare (inelar): leziuni cu form de inel. Chist: leziune moale, proeminent, ncapsulat, plin

    cu un coninut semisolid sau lichid. Leziuni herpetiforme: leziuni grupate. Leziuni lichenoide: leziuni violacee, mai deschise sau

    mai nchise la culoare, poligonale, care seamn cu cele din lichenul plan.

    Milia (engl.): papule mici, ferme, albe, pline cu cheratin.

    Erupie morbiliform: macule i/sau papule generalizate, mici, eritematoase, care semna cu leziunile din pojar.

    Leziuni numulare: leziuni cu form de moned. Poikilodermie: zon de piele care prezint pigmentaie

    variat, atrofie i telangiectazii. Leziuni policiclice: leziuni cutanate cu form de inele

    ntreptrunse sau de inele incomplete. Prurit: o senzaie care declaneaz dorina de a se

    scrpina. Este adesea simptomul predominant al bolilor cutanate inflamatoare (de exemplu, dermit atopic, dermit alergic de contact); de asemenea, se asociaz adesea cu xeroz i piele mbtrnit. Boli sistemice care pot determina prurit: boal renal cronic, colestaz,

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 2 sarcin, cancer, boal tiroidian, policitemie vera i iluzia de parazitoz.

    Afeciuni dermatologice frecvente d.o. = distribuia obinuit; m.o. = morfologia obinuit;

    acnee vulgar: d.o.: fa, poriunea superioar a spatelui; m.o.: comedoane deschise i nchise, papule eritematoase, pustul, chisturi.

    rozacee: d.o.: obraji, nas, frunte, brbie; m.o.: eritem, telangiectazii, papule, pustul.

    dermit seboreic: d.o.: scalp, sprncene, perinazal; m.o.: eritem cu scuame grase galben-brune.

    dermit atopic: d.o.: fosele antecubital i poplitee; poate fi extins; m.o.: pete i placarde de eritem, descuamare i lichenificare; prurit.

    dermit de staz: d.o.: glezne, poriunea inferioar a gambelor; m.o.: pete de eritem i descuamare pe un fond de hiperpigmentare asociat cu semne de insuficien venoas.

    eczem dishidrotic: d.o.: palme, tlpi, laturile degetelor de la mini i de la picioare; m.o.: vezicule profunde.

    dermit alergic de contact: d.o.: Oriunde; m.o.: eritem localizat, vezicule, scuam i prurit (de exemplu, degete, lobii urechilor nichel; fa dorsal a picioarelor pantof; suprafee expuse ieder otrvitoare).

    psoriazis: d.o.: coate, genunchi, scalp, poriunile inferioare ale spatelui, unghiile de la mini (poate fi generalizat); m.o.: papuloscuamoas: papule i placarde eritematoase mici i mari, acoperite cu scuam argintie aderent; unghiile prezint adncituri.

    lichen plan: d.o.: ncheietura minii, glezne, gur (poate fi extins); m.o.: papule i placarde violacee cu suprafaa plat.

    cheratoz pilar: d.o.: suprafeele de extensie ale braelor i coapselor, fese; m.o.: papule foliculare cheratozice nconjurate de eritem.

    melasm: d.o.: frunte, obraji, tmple, buz superioar; m.o.: pete de culoare nchis (bronzat) pn la brun.

    vitiligo: d.o.: periorificial, trunchi, suprafeele de extensie ale membrelor, suprafa de flexie a ncheieturii minii, axile; m.o.: macule albe ca creta; depigmentare frapant ca urmare a dispariiei melanocitelor.

    cheratoz actinic: d.o.: zonele expuse la soare; m.o.: macule de culoarea pielii sau roii-brune sau papule cu scuame uscate, rugoase, aderente.

    carcinom bazocelular: d.o.: fa; m.o.: papul cu margine perlat, telangiectatic pe o zon de piele lezat de soare.

    carcinom cu celule scuamoase: d.o.: fa, mai ales buz inferioar, urechi; m.o.: leziuni indurate i posibil hipercheratozice adesea cu ulceraie i/sau crust.

    cheratoz seboreic: d.o.: trunchi, fa; m.o.: placarde brune cu scuame aderente, grase.

    foliculit de tip impetigo: d.o.: orice zon proas, oriunde; m.o.: pustul foliculare, papule, vezicule, pustul, adesea cruste de culoarea mierii.

    herpes simplex: d.o.: buze, organele genitale; m.o.: vezicule grupate progresnd pn la eroziuni acoperite de cruste.

    herpes zoster: d.o.: respect un dermatom, de obicei pe trunchi, dar poate fi oriunde; m.o.: vezicule limitate la un dermatom (adesea nsoite de durere).

    varicel: d.o.: fa, trunchi, membrele sunt mult mai puin afectate; m.o.: leziunile apar n valuri i progreseaz rapid de la macule eritematoase la papule la vezicule la pustul la cruste.

    pitiriazis rozat: d.o.: trunchi (tipar n pom de iarn pom de iarn); pat herald urmat de multiple leziuni mai mici; m.o.: pete eritematoase simetrice cu un gulera de scuam.

    tinea versicolor: d.o.: piept, spate, abdomen, membre proximal; m.o.: macule scuamoase hiper- sau hipopigmentate.

    candidoz: d.o.: inghinal, sub sni, vagin, cavitatea bucal; m.o.: zone eritematoase macerate cu pustul satelite; pete albe, friabile pe mucoase.

    dermatofitoz (dermatofiie): d.o.: picioare, inghinal, barb, sau scalp; m.o.: variaz n funcie de localizare, (de exemplu, tinea corporis pat inelar scuamoas).

    scabie: d.o.: inghinal, axile, ntre degetele de la mini i de la picioare, sub sni; m.o.: papule excoriate, leziuni spate n piele, prurit.

    mucturi de insecte: d.o.: oriunde; m.o.: eritematos papule cu central puncta.

    angiom n cirea: d.o.: trunchi; m.o.: papule roii, pline cu snge.

    cheloid (cicatrice cheloid): d.o.: oriunde (locul unor leziuni anterioare); m.o.: tumor ferm, roz, violacee sau brun.

    dermatofibrom: d.o.: oriunde; m.o.: nodul ferm rou pn la brun la care compresia lateral determin deprimarea central a pielii de deasupra.

    acrocordoane: d.o.: inghinal, axil, gt; m.o.: papule crnoase.

    urticarie: d.o.: oriunde; m.o.: papule i placarde izolate i confluente, edematoase, eritematoase, uneori cu zon eritematoas n jur; prurit.

    dermatoz acantolitic tranzitorie: d.o.: trunchi, mai ales piept; m.o.: papule eritematoase.

    xeroz: d.o.: suprafaa de extensie a membrelor, mai ales a membrului inferior; m.o.: pete uscate, eritematoase, sunt descuamare; prurit.

    Manifestri cutanate ale bolilor interne Leziuni cutanate papuloscuamoase

    Cnd o erupie este caracterizat de leziuni care proemin fa de planul pielii, papule (1 cm), asociate cu formare de scuame, este denumit leziune papuloscuamoas. Cele mai frecvente boli papuloscuamoase (psoriazis, tinea, pitiriazis rozat i lichen plan) sunt afeciuni primar cutanate.

    Eritrodermie Eritrodermie este termenul folosit cnd cea mai mare

    parte a suprafeei pielii este eritematoas (de culoare roie). Se pot asocia scuame, eroziuni sau pustule ca i cderea prului i a unghiilor. Printre manifestrile sistemice poteniale se afl febr, frisoane, hipotermie, adenopatie reactiv, edem periferic, hipoalbuminemia i insuficiena cardiac cu debit crescut. Principalele etiologii ale eritrodermiei sunt (1) boli cutanate cum ar fi psoriazis i dermit; (2) medicamente; (3) boli sistemice; i (4) idiopatic. Cauze de eritrodermie

    lez.ini. = leziunile iniiale; loc.lez.ini. = localizarea leziunilor iniiale; a.mod. = alte modificri; inv.dg. = investigaii care ajut la punerea diagnosticului psoriazis: lez.ini.: scuam roz-roie, argintie, net

    demarcat; loc.lez.ini.: coate, genunchi, scalp, presacrat; a.mod.: distrofie unghial, artrit, pustul; inv.dg.: biopsie cutanat

    dermit atopic: lez.ini.: acut: Eritem, scuam fin, crust, margini indistincte; cronic: Lichenificare

  • LEZIUNI CUTANATE FIGURATE 3(accentuarea desenului cutanat); loc.lez.ini.: fosele antecubital i poplitee, gt, mini; a.mod.: Prurit; istoric familial de atopie, incluznd astm, rinit sau conjunctivit alergic i dermit atopic; trebuie exclus infecia secundar cu Staphylococcus aureus i suprapunerea unei dermite de iritaie sau alergice de contact; inv.dg.: Biopsie cutanat

    dermit de contact cu manifestri locale: lez.ini.: Eritem, formare de cruste, vezicule i bule; loc.lez.ini.: depinde de agentul declanator; a.mod.: De la un agent iritant: instalare adesea n interval de cteva ore; Alergic: hipersensibilitate de tip ntrziat; interval de laten de 48 ore; inv.dg.: teste cutanate.

    dermit de contact cu manifestri sistemice:: lez.ini.: eritem, scuam fin, crust; loc.lez.ini.: generalizat; a.mod.: istoric de dermit alergic de contact la agent topic dup care primete medicaie sistemic nrudit structural, de exemplu, etilendiamin (local), aminofilin (i.v.); inv.dg.: teste cutanate.

    dermit seboreic (rare): lez.ini.: scuam gras roz-roie,; loc.lez.ini.: scalp, pliurile nazolabiale, sprncene, zone intertriginoase; a.mod.: Reactivare la stres, infecie cu HIV; se asociaz cu boala Parkinson; inv.dg.: biopsie cutanat.

    dermit de staz (cu autosensibilizare): lez.ini.: Eritem, formare de cruste, excoriaii; loc.lez.ini.: membrele inferioare; a.mod.: prurit, edem al membrelor inferioare; istoric de ulcere venoase, tromboflebit, i/sau celulit; trebuie exclus celulita sau suprapunerea unei dermite de contact, de exemplu, la neomicin topic; inv.dg.: biopsie cutanat.

    pitiriasis rubra pilaris: lez.ini.: Orange-rou, perifolicular papule; loc.lez.ini.: generalizat, dar n mod caracteristic rmn zone de piele normal; a.mod.: cheratodermie ceroas; trebuie exclus un LCCT; inv.dg.: biopsie cutanat.

    Eritrodermia indus de medicamente (dermit exfoliativ) poate ncepe ca o erupie cutanat (exantem) morbiliform sau poate s apar ca un eritem difuz. Medicamente care pot produce eritrodermie: peniciline, sulfonamide, carbamazepin, fenitoin, sruri de aur, alopurinol i zalcitabin. Febra i eozinofilia periferic nsoesc adesea erupia i pot s apar i tumefacie facial, hepatit i nefrit interstiial alergic; aceast constelaie de manifestri este adesea denumit i reacie medicamentoas cu eozinofilie i simptome sistemice (DRESS).

    Reaciile la anticonvulsivante pot determina un sindrom pseudolimfomatos (cu adenopatie i limfocite atipice circulante).

    Cea mai frecvent neoplazie care provoac eritrodermie este limfomul cutanat cu celule T (LCCT); n unele serii de pacieni, pn la 25% din cazurile de eritrodermie erau determinate de LCCT.

    n cazurile de eritrodermie n care nu exist o cauz evident (idiopatice), urmrirea n timp este obligatorie pentru a depista din timp posibila apariie a LCCT.

    Au fost raportate cazuri izolate de eritrodermie determinat de tumori solide (plmn, ficat, prostat, tiroid i colon), dar apare de obicei ntr-un stadiu tardiv al bolii.

    Leziuni cutanate figurate Leziunile formeaz inele i arcuri care sunt de obicei

    eritematoase dar pot fi de culoarea pielii pn la brune. Cel mai adesea, sunt determinate de boli cutanate primare cum ar fi tinea, urticarie, eritem anular centrifug i granulom anular.

    O boal sistemic subiacent este descoperit ntr-un al doilea grup, mai puin frecvent de eriteme anulare migratorii.

    Eritemul migrator este manifestarea cutanat a bolii Lyme, care este provocat de spirocheta Borrelia burgdorferi.

    Eritemul marginat este observat la pacienii cu febr reumatic (reumatism poliarticular acut), mai ales pe trunchi. Leziunile au culoare roz-rou, plate.

    Exist i alte boli cutanate care se prezint ca erupii anulare, fr a avea o component migratorie evident: LCCT, lupus cutanat subacut, sifilis secundar i sarcoidoz (vezi "leziuni cutanate papulonodular," mai jos).

    Acnee Pe lng acnee vulgar i acnee rozacee, cele dou

    principale forme de acnee, exist medicamente i boli sistemice care pot determina erupii acneiforme.

    Pacienii cu sindrom carcinoid au episoade de nroire a capului, gtului i uneori a trunchiului. Modificrile cutanate de pe fa care rezult, n particular telangiectaziile, pot mima aspectul clinic din acneea rozacee.

    Leziuni pustuloase Erupiile acneiforme (vezi "Acnee," mai sus) i foliculita

    reprezint cele mai frecvente dermatoze pustuloase. Un aspect important n evaluarea pustulei foliculare este determinarea agentului patogen asociat, de exemplu: flor normal, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (foliculit de cad), Malassezia, dermatofii (granulom Majocchi). Printre formele neinfecioase de foliculit se afl: foliculit eozinofilic asociat cu HIV, foliculitele determinate de medicamente cum ar fi glucocorticoizi i litiu. Administrarea pe cale sistemic a unor doze mari de glucocorticoizi poate determina o erupie extins de pustule foliculare pe trunchi, caracterizat de leziuni aflate toate n acelai stadiu de dezvoltare. Cu privire la bolile sistemice subiacente, pustulele sunt o component caracteristic a psoriazisului pustulos i pot s apar n emboliile septice bacteriene sau fungice (vezi "Purpura," mai jos).

    Telangiectazii Pentru a diferenia diversele tipuri de telangiectazii, este

    important s examinm forma i configuraia vaselor de snge dilatate.

    Telangiectazii liniare apar pe faa pacienilor cu pielea cu leziuni actinice (afectat de expunerea cronic la soare) i acnee rozacee apar pe membrele inferioare ale pacienilor cu hipertensiune venoas i telangiectazie esenial. Telangiectazii liniare apar pe zonele de inflamaie cutanat. De exemplu, leziunile din lupusul discoid conin adesea i telangiectazii.

    Poikilodermie este un termen folosit pentru a descrie o pat cutanat cu: hipo- i hiperpigmentare reticulat; ridare determinat de atrofia epidermic; telangiectazii.

    Poikilodermia poate s se asocieze cu mai multe entiti patologice: apare pe pielea lezat de radiaia ionizant (mai rar la ora actual) ca i la pacienii cu boli autoimune de esut conjunctiv, mai ales dermatomiozit (DM) i rare genodermatoze (de exemplu, sindromul Kindler).

    n sclerodermie, vasele de snge dilatate au configuraie distinct i sunt numite i telangiectazii n covor (ntreesute, interconectate). Leziunile sunt macule

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 4 mari, de obicei cu un diametru de 2-7 mm, dar uneori sunt mai mari. Au form poligonal sau oval i culoarea lor eritematoas poate fi uniform sau poate fi consecina unor telangiectazii fine. Cele mai frecvente localizri sunt teritoriile periferice cu tendin la ischemie intermitent (fa, mucoasa bucal, mini).

    Sindromul CREST (calcinoz cutanat, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telangiectazie) variant de sclerodermie este asociat cu o evoluie cronic i anticorpi anticentromer. Telangiectaziile n covor sunt un indiciu important pentru diagnosticul de sindrom CREST ca i pentru sclerodermia sistemic, ntruct pot fi singurul semn cutanat.

    Telangiectaziile periunghiale sunt semne patognomonice pentru trei boli autoimune de esut conjunctiv: lupus eritematos, sclerodermie i DM. Sunt uor de vizualizat cu ochiul liber i apar la cel puin dou treimi din aceti pacieni. Att n DM, ct i n lupus exist eritem al repliului unghial asociat. n DM eritemul este adesea nsoit de cuticule zdrenuite i sensibilitate dureroas la vrfurile degetelor. Examinate cu lupa (mrire de 10x), vasele sanguine din repliurile unghiale ale pacienilor cu lupus sunt tortuoase i seamn cu nite glomeruli, n timp ce n sclerodermie i DM se constat dispariia parial a buclelor capilare, iar cele restante sunt mult dilatate.

    n telangiectazia hemoragic ereditar (Osler-Rendu-Weber boal), leziunile apar de obicei la vrsta adult i sunt cel mai adesea observate pe mucoase, fa i poriunea distal a membrelor, inclusiv sub unghii. Reprezint malformaii arteriovenoase (AV) ale microvascularizaiei dermice, sunt de culoare rou nchis i sunt de obicei uor proeminente. Cnd pielea este ntins deasupra unei leziuni individuale, se observ un punct excentric din care iradiaz picioare. Dei gradul de afectare sistemic variaz, principalele simptome sunt epistaxis recidivant i sngerare gastrointestinal. Faptul c aceste telangiectazii din mucoas sunt de fapt comunicri AV explic tendina lor de a sngera. Este o boal cu transmitere autosomal dominant. Este determinat de mutaii n gena pentru kinaz de tip receptor pentru endoglin sau pentru activin.

    Hipopigmentaie Bolile de hipopigmentaie sunt adesea clasificate drept

    difuze sau localizate. Exemplul clasic de hipopigmentaie difuz este albinismul oculocutanat (AOC). Cele mai frecvente forme sunt provocate de mutaii n gena tirozinazei (tip I) sau n gena P (tip II); pacienii cu tip IA AOC au absena total a activitii enzimatice. La natere, diferitele forme de AOC pot aprea similar: pr alb, ochi cenuiu-albatrii i piele roz-alb. Pacienii cu activitatea tirozinazei complet absent menin acest fenotip, n timp ce pacienii cu activitate sczut dobndesc o anumit pigmentaie a ochilor, a prului i a pielii pe msur ce nainteaz n vrst. Gradul de formare a pigmentului depinde i de fondul rasial. Scderea pigmentului se oberv uor cnd pacienii sunt comparai cu rudele lor de gradul nti. Modificrile oculare din AOC se coreleaz cu gradul hipopigmentaiei i includ scderea acuitii vizuale, nistagmus, fotofobie i absena vederii binoculare normale.

    Afeciuni primare cutanate cu hipomelanoz localizat: hipomelanoz gutat idiopatic, hipopigmentaie postinflamatoare, tinea (pitiriazis) versicolor, vitiligo, leucodermie chimic, nev depigmentat (vezi mai jos), piebaldism.

    n acest grup de boli, zonele de afectare sunt macule sau pete cu pigmentaie redus sau absent. Pacienii cu vitiligo au i o inciden crescut a ctorva boli autoimune: hipotiroidie, boala Graves, anemia perniciosa, boala Addison, uveit, alopecie areat, candidoz cutaneomucoas cronic i sindroamele autoimune poliglandulare (MEN tipurile I i II). Bolile glandei tiroide sunt cele mai frecvente boli asociate, survenind la 30% din pacienii cu vitiligo. Autoanticorpi circulani sunt adesea descoperii i cei mai frecveni sunt anticorpii antitireoglobulin, antimicrozomali i antireceptor pentru TSH (hormonul stimulant al tiroidei).

    Hiperpigmentare Tulburri din hiperpigmentare sunt mprite n dou

    categorii: localizate i difuze. Cheratoze seboreice sunt leziuni frecvent ntlnite,

    dar ntr-un anumit context clinic rar sunt semn de boal sistemic: cnd apar brusc leziuni multiple, adesea avnd o baz inflamatoare i n asociere cu acrocordoane (skin tags) i acanthosis nigricans. Acest semn (denumit semnul Leser-Trlat) alerteaz clinicianul s caute un cancer intern.

    Acanthosis nigricans poate fi de asemenea manifestarea unui cancer intern, cel mai adesea gastrointestinal i se prezint ca o hiperpigmentare catifelat, mai ales pe zonele de pliu cutanat. La majoritatea pacienilor, este asociat cu obezitate i rezisten la insulin, dar poate fi manifestarea unei endocrinopatii cum ar fi acromegalia, sindromul Cushing, sindromul ovarului polichistic, diabetul zaharat rezistent la insulin (tip A, tip B i forme lipoatrofice).

    Proliferarea melanocitelor determin urmtoarele leziuni pigmentate: lentigo, nev melanocitar i melanom.

    La un adult, majoritatea lentigourilor sunt legate de expunerea la soare, ceea ce le explic distribuia. n sindromul Peutz-Jeghers i n sindromul LEOPARD [lentigouri; anomalii ECG (mai ales tulburri de conducere); hipertelorism ocular; stenoz pulmonar i stenoz aortic subvalvular; anomalii ale organelor genitale (criptorhidie, hipospadias); retard n cretere; i surzenie, lentigourile sunt un indicator de boal sistemic.

    n sindromul LEOPARD, sute de lentigouri apar n la copilrie, mprtiate pe ntreaga suprafa a corpului.

    Lentigourile la pacienii cu sindrom Peutz-Jeghers sunt localizate mai ales perinazal, perioral i n cavitatea bucal, pe mini i pe picioare. n timp ce maculele pigmentate de pe fa se pot tearg cu vrsta, leziunile orale persist.

    Al treilea tip de hiperpigmentare localizat este determinat de creterea local a produciei de pigment i include efelide i maculele caf-au-lait (MCAL).

    Estrogenii din contraceptivele orale pot induce melasm: pete brune simetrice pe fa, mai ales pe obraji, buza superioar i frunte; modificrii similare apar n sarcin i la pacienii care iau fenitoin.

    n formele difuze, hiperpigmentarea pielii poate fi de intensitate egal pe ntreaga suprafa a corpului sau poate fi accentuat pe zonele expuse la soare.

    Cauzele de hiperpigmentare difuz pot fi mprite n patru grupe principale: endocrine, metabolice, autoimune i medicamentoase. Endocrinopatiile care se asociaz frecvent cu hiperpigmentare

    Include boal Addison, sindrom Nelson i sindrom de ACTH ectopic. n aceste boli, hiperpigmentaia este difuz, dar este accentuat pe pliurile palmare, zonele de

  • VEZICULE / BULE 5frecare, cicatrice i mucoasa bucal. Supraproducia hormonilor hipofizari -MSH (hormonul stimulant al melanocitelor) i ACTH poate duce la creterea activitii melanocitelor. Cauze metabolice de hiperpigmentare

    Include: porfirie cutanat tardiv, hemocromatoz, deficitul de vitamin B12, deficitul de folic acid, pelagr, malabsorbie i boal Whipple.

    Porfirie cutanat tardiv (PCT): (vezi "Vezicule/Bule," mai jos), nchiderea la culoare a pielii apare n zonele expuse la soare i este expresia proprietilor fotoreactive ale porfirinelor.

    Hemocromatoz: acumularea de fier din piele stimuleaz producia de pigment melanic i duce la culoarea clasic (culoarea bronzului).

    Pelagr: coloraie brun a pielii, mai ales n zonele expuse la soare, ca urmare a deficitului de acid nicotinic (niacin). n zonele de hiperpigmentaie, exist o scuam fin ca i cum ar fi lcuit; aceste modificri sunt observate i la pacienii care au deficit de vitamin B6, au tumori carcinoide funcionale (consum crescut de niacin), sau iau izoniazid.

    Aproximativ 50% din pacienii cu boal Whipple au hiperpigmentare generalizat, n asociere cu diaree, pierdere n greutate, artrit i adenopatie.

    O coloraie difuz albastru ca ardezia apare la pacienii cu melanoz determinat de un melanom metastatic; culoarea este determinat de metastaze unicelulare n derm sau, mai probabil, de depunerea extins de melanin determinat de concentraia mare de precursori circulani ai melaninei. Boli autoimune asociate cu hiperpigmentare difuz,

    Ciroz biliar i sclerodermie sunt boli autoimune cele mai frecvent asociate cu hiperpigmentare difuz i uneori ambele boli apar la acelai pacient. Pielea are o culoare brun nchis, n special n zonele expuse la soare.

    n ciroza biliar hiperpigmentarea este nsoit de prurit, icter i xantoame.

    n sclerodermie este nsoit de scleroza membrelor, feei, i, mai rar, a trunchiului.

    Hiperpigmentarea difuz determinat de medicamente sau de metale poate fi determinat de unul dintre urmtoarele mecanisme: ! inducerea formrii pigmentului melanic: busulfan,

    ciclofosfamid, 5-fluorouracil i arsenic anorganic induc producia de pigment; ! legarea medicamentului sau a metaboliilor lui de

    melanin: complexele coninnd melanin sau hemosiderin plus medicamentul sau metaboliii lui apar la pacienii care iau clorpromazin i minociclin; Clorpromazin pe termen lung i n doze mari ! pielea

    expus la soare i conjunctivele pot cpta culoare albastru- cenuie; Pacieni care iau minociclin pot dezvolta un aspect

    difuz albastru-cenuiu, noroios pe zonele expuse la soare; Administrarea de amiodaron poate determina o

    erupie fototoxic (arsur solar exagerat) i/sau coloraie brun sau albastru-cenuiu a pielii expuse la soare.

    ! depunerea unui anumit medicament sau metal n piele (derm) apare cu: argint (argiroz): pielea apare de culoare albastru-

    cenuiu; sruri de aur (crisioz): pielea are culoare brun pn

    la albastr-cenuie.

    Vezicule / Bule n funcie de dimensiune, sunt denumite vezicule (0.5 cm). Vezicule i bule apar i n dermita de contact, att

    forma alergic, ct i forma de iritaie. Cnd exist o dispunere liniar a leziunilor veziculoase, ar trebui suspectat o cauz exogen. Boala buloas determinat de ingestia de medicamente poate lua una din cteva forme: erupii fototoxice, bule izolate, sindrom Stevens-Johnson (SSJ) i necroliz epidermic toxic (NET). Clinic, erupiile fototoxice seamn cu o arsur solar exagerat cu eritem difuz i bule pe zonele expuse la soare. Medicamentele cel mai adesea asociate: doxiciclin, sulfonamide, tiazide, AINS i psoraleni. Apariia unei erupii fototoxice depinde att de doza de medicament, ct i doza de radiaii ultraviolete (UV)-UN / O.

    Necroliza epidermic toxic (NET) este caracterizat de bule care apar pe zone extinse de eritem, dup care se produce denudarea epidermului pe zone mari. Morbiditatea (mai ales riscul de stare septic) i mortalitatea asociate sunt relativ mari i sunt n funcie de extinderea necrozei epidermice. n plus, aceti pacieni pot avea i afectare a mucoaselor i a tractului intestinal. Medicamentele sunt principalele cauze, cel mai frecvent ntlnite sunt fenitoin, barbiturice, carbamazepin, sulfonamide, peniciline i AINS i formele acute severe de reacie gref-contra-gazd (grad 4) pot semna cu NET.

    n eritemul multiform (EM), leziunile primare sunt macule roz-roii i papule edematoase, n centrul crora poate s apar vezicul. Indiciul ctre diagnosticul de EM, n contrast cu un exantem morbiliform, este apariia unei culori violet ntunecat sau a unor peteii n centrul leziunilor. Leziunile n cocard sunt caracteristice i pentru EM i apar ca urmare a centrelor i marginilor active n combinaie cu extindere centrifug. Leziunile n cocard nu sunt ns obligatorii pentru a pune diagnosticul de EM.

    EM a fost subdivizat n dou grupe principale: EM minor determinat de herpes simplex virus (HSV); EM major determinat de HSV, Mycoplasma

    pneumoniae, sau rareori medicamente. Sindrom Stevens-Johnson (SJS) este cel mai

    adesea determinat de medicamente, mai ales de sulfonamide, fenitoin, barbiturice, peniciline i carbamazepin, caracteristice sunt macule ntunecate extinse i afectare mucoas semnificativ. Leziunile cutanate pot duce la desprinderea / detaarea epidermului.

    Pe lng bolile primare vezicante i reaciile de hipersensibilitate, infeciile bacteriene i virale pot determina vezicule i bule, ageni infecioi implicai cel mai frecvent sunt HSV, virus varicelo-zosterian i Staphylococcus aureus.

    Sindromul stafilococic de piele oprit (SSPO) i impetigo bulos sunt dou boli vezicante asociat cu infecie stafilococic (grup fagic II). n SSPO, manifestrile iniiale sunt roea i sensibilitate dureroas pe poriunea central a feei, gtului, trunchiului i pe zonele intertriginoase.

    Leziuni flictenulare pot s apar n unele boli metabolice, ntre care diabet zaharat, insuficien renal i porfirie. La pacienii comatoi, hipoxia local determinat de scderea fluxului sanguin cutanat la locurile de presiune poate produce flictene, ceea ce explic apariia bulelor (bule de com).

    n diabetul zaharat, pe pielea normal pot s apar bule n tensiune coninnd un lichid vscos clar, cu un

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 6 diametru de pn la 6 cm, localizate pe poriunea distal a membrelor.

    Exanteme Exanteme sunt caracterizate de o erupie generalizat

    acut. Cele dou cele mai frecvente sunt morbiliform i scarlatiniform.

    Erupiile morbiliforme sunt de obicei determinate fie de medicamente, fie de infecii virale. Cauze de exanteme ! morbiliform: macule i papule eritematoase; medicamentos: pn la 5% din pacienii care iau

    peniciline, sulfonamide, fenitoin, sau sruri de aur dezvolt o erupie maculopapular; semne nsoitoare: prurit, febr, eozinofilie, adenopatie trectoare; viral " rujeol (pojar): prodrom de coriz, tuse i

    conjunctivit, urmat de pete Koplik pe mucoasa bucal; erupia ncepe n spatele urechilor, la marginea prului i pe frunte, ulterior se extinde n jos pe corp, adesea devenind confluent; " rubeol; erupia ncepe pe frunte i pe fa i apoi se

    extinde n jos pe corp; se rezolv n aceeai ordine i este asociat cu adenopatie retroauricular i suboccipital; " eritem infectiosum: eritem infectiosum (fifth boal)

    eritem pe obraji, urmat de un tipar reticulat pe membre; este determinat de infecia cu parvovirus B19 i artrit asociat, apare la aduli; " Epstein-Barr virus, echovirus, coxsackievirus, CMV

    (CMV = citomegalovirus) i adenovirus " HIV faza timpurie (asociat cu ulceraii ale

    mucoaselor) bacterian " febra tifoid; " sifilis secundar faza timpurie " rickettsioz faza timpurie " meningococcemie faza timpurie boal acut gref-contra-gazd boal Kawasaki ! scarlatiniform: eritem confluent care se albete la

    apsare; Scarlatin sindrom de oc toxic Boal Kawasaki faza timpurie a sindromului stafilococic de piele oprit;

    Erupiile maculopapulare sunt asociate cu: fazele timpurii ale infeciei cu HIV, faza timpurie a sifilisului secundar, febra tifoid: macule roz care afecteaz mai ales fa

    anterioar a trunchiului. boal acut gref-contra-gazd: leziunile ncep

    adesea pe palme i tlpi; Prototipic, erupia scarlatiniform apare n scarlatin i

    este determinat de o eritrotoxin produs de infecii cu streptococi -hemolitici grup A, cel mai adesea faringit. Aceast erupie este caracterizat de eritem difuz, care ncepe pe gt i poriunea superioar a trunchiului i puncte foliculare roii. Modificri suplimentare: limb alb zmeurie (depozit alb cu papile roii) urmate de limb roie zmeurie (limb roie cu papile roii); peteii pe palat; eritem facial cu paloare circumoral; peteii liniare n fosele antecubitale; i descuamare a pielii afectate, a palmelor i a tlpilor 5-20 zile dup nceputul erupiei.

    Sindromul de oc toxic: infecii cu stafilococic (grup fagic I) care produce o exotoxin (TSST-1) care determin

    febr i erupie, ca i enterotoxine, modificri sistemice similare au fost descrise n sindromul streptococic de tip oc toxic i dei un exantem apare mai rar dect n SST determinat de o infecie stafilococic, infecia subiacent este adesea n esutul moale.

    Urticarie Urticaria (blnde) const n leziuni trectoare formate

    dintr-o papul central nconjurat de un halou eritematos. Leziunile individuale sunt rotunde, ovale, sau figurate i sunt adesea pruriginoase. Urticaria acut i cronic sunt o mare varietate de etiologii alergice i reflect edemul din derm. Leziuni urticariene pot s apar i la pacienii cu mastocitoz (urticarie pigmentat), hipertiroidie i artrit idiopatic juvenil cu debut sistemic (boala Still).

    Urticarii fizice frecvente: dermografism, urticarie solar, urticarie la frig i urticarie colinergic.

    Pacienii cu dermografism prezint papule urticariene liniare dup apsare sau zgriere minor a pielii. Este o tulburare frecvent, afectnd ~5% din populaie.

    Urticaria solar apare n mod caracteristic la cteva minute dup expunerea la soare i este semnul cutanat al unei boli sistemice: protoporfiria eritropoetic. Pe lng leziuni urticarie, apar leziuni cicatriciale, adncituri discrete pe nas i mini.

    Urticarie la frig este declanat de expunerea la frig i de aceea sunt afectate de obicei zonele expuse, la unii pacieni, boala se asociaz cu proteine circulante anormale: mai adesea crioglobuline i mai rar criofibrinogen sau aglutinine la rece. Simptome sistemice suplimentare: respiraie uiertoare i sincop, explicnd astfel necesitatea ca aceti pacieni s evite notul n ap rece.

    Urticarie colinergic este declanat de cldur, efort, sau emoie i este caracterizat de mici papule urticariene cu halouri eritematoase relativ mari, este uneori asociat cu respiraie uiertoare.

    n timp ce urticaria este rezultatul edemului dermic, edemul subcutanat duce la tabloul clinic de angioedem, zonele afectate: pleoape, buze, limb, laringe, tract gastrointestinal, esutul subcutanat. Angioedemul apare izolat sau asociat cu urticarie, incluznd vasculit urticarian i urticarii fizice. Angioedemul poate fi dobndit sau ereditar (autosomal dominant). n angioedemul ereditar, urticaria apare rareori sau niciodat.

    Vasculit urticarian este o boal cu complexe imune care poate fi confundat cu o simpl urticarie, spre deosebire de urticaria simpl, leziunile individuale tind s dureze mai mult de 24 ore i de obicei dezvolt peteii centrale care pot fi observate chiar dup ce faza urticarian s-a rezolvat. Pacientul poate acuza senzaie de arsur n loc de prurit. La biopsie: vasculit leucocitoclazic a vaselor de snge mici. Dei multe cazuri de vasculit urticarian sunt idiopatice, poate fi manifestarea unei boli sistemice subiacente cum ar fi lupusul eritematos, sindromul Sjgren sau deficitul ereditar de complement. Exist un spectru de vasculit urticarian care se ntinde de la afectare exclusiv cutanat pn la afectare multisistemic. Cele mai frecvente semne i simptome sistemice sunt artralgiile i/sau artrita, nefrita i crampe abdominale, cu astm i boal pulmonar obstructiv cronic. Vasculita urticarian poate s apar i la pacienii cu infectai cu virus hepatitic B i C, boala serului i boli de tip boala serului.

  • LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 7Leziuni cutanate papulonodulare

    Leziunile proemin fa de suprafaa pielii i pot conflua pentru a forma placarde. Localizarea, consistena i culoare leziunilor sunt elemente eseniale pentru punerea diagnosticului.

    Leziuni albe n calcinoza cutanat apar papule ferme, albe pn la

    alb-galbene, cu o suprafa neregulat. Cnd coninutul este exprimat, apare un material alb cretos.

    Calcificare distrofic apare n zonele de inflamaie anterioar sau lezare a pielii, apare n cicatricea de acnee ca i pe poriunile distale ale membrelor la pacienii cu sclerodermie i n esutul subcutanat i planuri fasciale intermusculare n DM. Cea din DM este mai extensiv i este n mod obinuit mai observat la copii.

    Creterea produsului calciufosfat, cel mai adesea determinat de hiperparatiroidismul secundar din cadrul insuficienei renale, poate duce la formarea de noduli de calcinoz cutanat metastatic, care tinde s fie subcutanat i periarticular. La aceti pacieni pot s apar i calcificrii ale arterelor musculare i necroz consecutiv ischemic (calcifilaxie).

    Leziuni de culoarea pielii Exist cteva tipuri de leziuni de culoarea pielii: chisturi

    epidermoide de incluziune, lipoame, noduli reumatoizi, neurofibroame, angiofibroame, neuroame i tumori ale anexelor pielii cum ar fi tricolemoamele.

    Att chisturile de incluziune epidermoide, ct i lipoamele sunt foarte frecvente i apar ca noduli subcutanai mobili.

    Chisturile de incluziune epidermoide sunt cauciucate; din ele se scurge un material brnzos (sebum i cheratin) dac sunt incizate.

    Lipoame sunt ferme i ntructva lobulate la palpare. Cnd n copilrie se dezvolt chisturi de incluziune

    epidermoide facial extensive sau exist un istoric familial de astfel de leziuni, pacientul ar trebui s fie examinat n cutarea altor semne de sindrom Gardner: osteoame, tumori desmoide.

    Noduli reumatoizi sunt noduli fermi, de 0.5-4 cm care tind s se localizeze n jurul zonelor de presiune, n special la coate. Apar la ~20% din pacienii cu artrit reumatoid i la 6% din pacienii cu boal Still. Biopsiile din noduli evideniaz granuloame cu celule dispuse n palisad, leziuni similare, dar mici i cu durat de via mai scurt apar n febra reumatic.

    Neurofibroame (tumori benigne ale celulelor Schwann) sunt noduli sau papule moi care prezint semnul butonier, adic, se invagineaz n piele la presiune ntr-o manier similar cu o hernie (ca la manevra de reducere a unei hernii). Leziuni izolate apar la indivizii normali, dar neurofibroamele multiple, de obicei n combinaie cu 6 MCAL msurnd >1.5 cm (vezi "Hiperpigmentare," mai sus), pistrui axilari i noduli Lisch multipli, apar n boala von Recklinghausen (NF tip I; Chap. 375), la unii pacieni neurofibroamele sunt localizate i unilaterale datorit mozaicismului somatic.

    Angiofibroame sunt papule ferme, roz pn la culoarea pielii care msoar de la 3 mm pn la civa centimetri n diametru. Cnd leziuni multiple sunt localizate n mijlocul obrajilor (adenom sebaceu), pacientul are scleroz tuberoas sau sindrom MEN tip 1, scleroza tuberoas este o afeciune autosomal determinat de mutaii n dou gene diferite.

    Neuroame (proliferri benigne de fibre nervoase) sunt de asemenea papule ferme, de culoarea pielii. Apar mai

    frecvent n zonele de amputaie i ca degete rudimentare supranumerare, cnd exist ns neuroame multiple pe pleoape, buze, poriunile distale ale limbii i/sau mucoasei bucale, pacientul ar trebui investigat n cutarea altor semne de sindrom MEN tip 2b, semne asociate: habitus marfanoid, buze proeminente, ganglioneuroame intestinale i carcinom medular tiroidian.

    Tumori ale anexelor pielii provin din celulele pluripotente din epiderm care se pot diferenia n celule ale firului de pr sau ale glandelor sebacee, apocrine, sau eccrine sau pot rmne nedifereniate.

    Carcinoamele bazocelulare (CBC) sunt exemple de tumori ale anexelor pielii la care semnele de difereniere sunt puine sau absente. Clinic, sunt papule translucide cu margini rotunjite, telangiectazii i eroziune central, n mod obinuit apar pe pielea lezat de soare de la cap i gt ca i poriunea superioar a trunchiului.

    Tricolemoamele sunt formaiuni de culoarea pielii, reprezentnd tot tumori ale anexelor pielii, dar difereniate spre foliculi de pr i pot avea un aspect verucos.

    Leziuni roz Leziunile cutanate asociate cu amiloidoz sistemic

    primar sunt adesea de culoare roz i translucide. Localizri obinuite sunt: fa, mai ales regiunile periorbital i perioral i zonele de plic

    Dei leziunile cutaneomucoase specifice apar rareori n amiloidoza secundar i sunt prezente la doar ~30% din pacienii cu amiloidoz primar, un diagnostic rapid de amiloidoz sistemic poate fi pus printr-o examinare a grsimii subcutanate abdominale.

    i pacienii cu reticulohistiocitoz multicentric au papule i noduli roz pe fa i pe mucoase ca i pe suprafeele de extensie ale minilor i antebraelor, au o poliartrit care poate mima clinic poliartrita reumatoid.

    Mucinoz papular. Se manifest prin papule de culoarea roz pn la nuana pielii, ferme, cu diametrul 2-5 mm i adesea cu o dispunere liniar. Aceast boal este denumit i lichen mixedematos generalizat sau scleromixedem. n scleromixedem: erupia papular poate fi nsoit de o induraie eritematoas extins a pielii (mai ales pe fa i membre), asemntoare cu cea din sclerodermie, cu piele adernd strns la esutul subcutanat

    Leziuni galbene Cteva boli sistemice sunt caracterizate de papule sau

    placarde cutanate de culoare galben: hiperlipemie (xantoame), gut (tofi), diabet (necrobioz lipoidic), pseudoxanthoma elasticum i sindrom Torre (tumori sebacee). Xantoamele eruptive sunt cea mai frecvent form de xantoame i sunt asociate cu hipertrigliceridemie (tipuri I, III, IV i V). Grupuri de papule galbene cu halouri eritematoase apar mai ales pe suprafeele de extensie ale membrelor i ale feselor i involueaz spontan odat cu scderea trigliceridelor serice. Creterea - lipoproteinelor (mai ales tipuri II i III) determin unul sau mai multe dintre urmtoarele tipuri de xantom: xantelasm, xantoame tendinoase i xantoame plane. Xantelasmele apar pe pleoape, n timp ce xantoamele tendinoase apar adesea la tendoanele lui Ahile i ale extensorilor degetelor; xantoamele plane sunt plate i se localizeaz predominant pe pliurile palmare, fa, poriunea superioar a trunchiului i cicatrice, xantoamele tuberoase sunt frecvent asociate cu hipertrigliceridemie, dar apar i la pacienii cu hipercolesterolemie (tip II) i apar cel mai frecvent pe articulaiile mari sau mn.

    Pacienii cu cteva boli, inclusiv ciroz biliar, pot avea o form secundar de hiperlipemie cu xantoame

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 8 tuberoase i plane asociate, pacienii cu mielom au ns xantoame plate i normolipemie. Xantoamele plate pot fi 12 cm n diametru i sunt cel mai adesea observate pe poriunea superioar a trunchiului sau prile laterale ale gtului. Cel mai frecvent context clinic pentru xantoamele eruptive este diabetul zaharat necontrolat, cel mai puin specific semn pentru hiperlipemie este xantelasma, deoarece cel puin 50% din pacienii cu aceast modificare au profiluri lipidice normale.

    n guta tofacee exist depunere de urat monosodic n pielea din jurul articulaiilor, n special cele de la mini i picioare, alte zone de formare a tofilor: helixul de la ureche i olecranon i bursele prepatelare. Leziunile sunt ferme, de culoare galben i uneori din ele se scurge un material cretos, dimensiunile lor variaz de la 1 mm pn la 7 cm i diagnosticul poate fi stabilit prin examinarea la microscopul cu lumin polarizat a coninutului aspirat dintr-o leziune. Leziunile de necrobioz lipoidica apar mai ales pe faa anterioar a gambelor (90%); pacieni pot avea diabet zaharat sau l dezvolt ulterior. Modificri caracteristice: culoare galben central, atrofie (transparen), telangiectazii i margine eritematoas. Ulceraiile se pot dezvolta i n cadrul placardelor. Eantioanele de biopsie evideniaz necrobioz a colagenului i inflamaie granulomatoas i endarterit obliterant.

    Administrarea pe termen lung de D-penicilamin poate determina modificri cutanate de tip PXE, ca i alterri ale fibrelor elastice din organele interne.

    Tumorile cu celule ale anexelor pielii care s-au difereniat ctre glande sebacee: adenom sebaceu, carcinom sebaceu i hiperplazie sebacee.

    Leziuni roii Leziunile cutanate de culoare roie au o mare varietate

    de etiologii. Pentru a simplifica identificarea lor, le putem subdiviza n: papule; papule/placarde; noduli subcutanai.

    Printre papulele roii frecvent ntlnite: mucturile de artropode i hemangioamele n cirea.

    Hemangioamele n cirea: sunt papule, mici, rou - aprins, n form de dom care reprezint proliferare benign de capilare.

    Erupia polimorf la lumin (EPML) este caracterizat de papule i placarde eritematoase distribuite mai ales pe zonele expuse la soare: dosul minilor, suprafeele de extensie ale antebraelor i poriunea superioar a trunchiului. Leziunile apar dup expunerea la UV-B i/sau UV-A i la latitudini nordice EPML este cel mai sever la sfritul primverii i nceputul verii. Un proces denumit clire se instaleaz pe msur ce expunerea la UV continu i erupia plete, dar n climate temperate va recidiva primvara. EPML trebuie difereniat de lupusul cutanat i aceasta se realizeaz prin examinare histologic i imunofluorescen direct din leziuni.

    Hiperplazia limfoid cutanat (pseudolimfom) este o proliferare policlonal benign de limfocite n pielea care se prezint ca papule i placarde infiltrate roz-roii pn la roii-purpurii; trebuie difereniat de limfomul cutanat.

    Cteva tipuri de placarde roii apar la pacienii cu lupus sistemic: placarde urticariene eritematoase traversnd obrajii i

    nasul n erupia n fluture clasic; leziuni discoide eritematoase cu scuam fin sau

    telangiectazii, hipopigmentaie central, hiperpigmentaie periferic, obturare folicular i atrofie localizat pe fa, scalp, poriunea extern a urechilor, brae i poriunea superioar a trunchiului;

    leziuni psoriaziforme sau anulare de lupus subacut cu centre hipopigmentate localizate mai ales pe suprafeele de extensie ale braelor i poriunea superioar a trunchiului. Alte modificri cutanate n lupusul sistemic: eritem

    violaceu pe fa i pe decolteu; vasculit urticarian (vezi "Urticarie," mai sus); paniculit lupic (vezi mai jos); alopecie difuz; alopecie determinat de leziunile discoide; telangiectazii i eritem periunghial; leziuni de tip eritem multiform, care pot deveni buloase; ulceraii distale determinate de fenomenul Raynaud, vasculit, sau vasculopatie livedoid.

    n limfomul cutanat exist o proliferare a limfocitelor sau a histiocitelor maligne din piele i aspectul clinic care seamn cu cel din hiperplazia limfoid cutanat: infiltrat roz-rou pn la rou-purpuriu papule i placarde. Limfom cutanat poate s apar oriunde pe suprafaa pielii, n timp ce printre zonele de predilecie pentru limfocitoame se afl creasta malar, vrful nasului i lobii urechilor. Leucemia cutanat are acelai aspect ca i limfomul cutanat i leziunile specifice apar mai frecvent n leucemiile monocitare dect n leucemiile limfocitare sau granulocitare. Cloroamele cutanate (sarcoame granulocitare) pot precede apariia blatilor circulani n leucemia mielocitar acut i, ca atare, reprezint o form de leucemie aleucemic cutanat.

    Cauze obinuite de noduli subcutanai eritematoi: chisturi epidermoide de incluziune inflamate, acnee chisturi i furuncule.

    Paniculita, o inflamaie a esutului adipos, se prezint de asemenea sub form de noduli subcutanai i este adesea un semn de boal sistemic. Exist mai multe forme de paniculit, ntre care: eritem nodos; eritem indurat / vasculit nodular; lupus profund; lipodermatoscleroz; deficitul de 1-antitripsin; autoindus; liponecroz determinat de o boal pancreatic.

    Cu excepia eritemului nodos, aceste leziuni se pot rupe i ulcera sau vindec cu cicatrizare.

    Eritem nodos (EN). Poriunea anterioar a gambei este cea mai frecvent localizare a nodulilor. Nodulii sunt iniial roii dar ulterior dezvolt o coloraie albastr, pe msur ce se rezolv. Chiar n absena unei boli sistemice subiacente, pot s apar: febr, stare general alterat, leucocitoz, artralgii, i/sau artrit, totui, posibilitatea unei boli subiacente ar trebui exclus.

    Eritemul indurat i vasculita nodular. Moletul este cea mai frecvent localizare a leziunilor de eritem indurat. Eritemul indurat i vasculita nodular au histologie similar. Iniial, s-a considerat c reprezint spectrul clinic al unei singure entitii patologice. Ulterior, au fost separate: vasculita nodular este de obicei idiopatic; eritemul indurat se asociaz cu prezena ADN de

    Mycobacterium tuberculosis, identificat n leziunile cutanate prin reacia polimerazic n lan (PCR). Lupus profund. Leziunile sunt prezente mai ales pe

    poriunea superioar a braelor i a feselor (zonele cu esut adipos abundent) i apar att n lupusul cutanat, ct i n lupusul sistemic. Pielea de deasupra poate fi normal, eritematoas sau cu leziuni de lupus discoid.

    Necroza grsimii subcutanate n cadrul unei boli pancreatice este determinat probabil de lipaze circulante i apare la pacienii cu carcinom pancreatic, ca i la pacienii cu pancreatit acut i cronic. n aceast afeciune pot s apar: artrit, febr i inflamaia grsimii viscerale. Examinarea histologic a eantioanelor obinute

  • LEZIUNI CUTANATE PAPULONODULARE 9prin biopsie incizional profund ajut la diagnosticarea tipului particular de paniculit.

    Noduli eritematoi subcutanai apar i n PAN cutanat i ca o manifestare de vasculit sistemic, de exemplu, PAN sistemic, granulomatoza alergic, sau granulomatoza Wegener (PAN = poliarterita nodoas).

    PAN cutanat prezint noduli subcutanai i ulcere dureroase n interiorul unui tipar reticular, rou-purpuriu de livedo reticularis. Acest tipar este determinat de fluxul sanguin ncetinit prin plexul venos superficial orizontal. Majoritatea leziunilor apar pe membrele inferioare i dei PAN cutanat poate fi nsoit de artralgii i mialgii, nu exist semne de afectare sistemic. Att n forma cutanat, ct i n cea sistemic de vasculit, eantioanele de biopsie cutanat din nodulii asociai evideniaz modificrile caracteristice de vasculit; dimensiunea vasului afectat depinde de boala n chestiune.

    Leziuni roii-brune Sarcoidoz clasic, leziunile cutanate sunt de culoare

    rou pn la rou-brun i cu diascopie (presiune cu o lam de sticl) o culoare rezidual galben-brun este observat i care este determinat de infiltratul granulomatos. Papulele i placardele ceroase pot s apar oriunde n piele, dar faa este cea mai frecvent localizare. De obicei nu exist modificri la suprafa, dar uneori leziunile au scuam. Pe eantioanele de biopsie prelevate din papule: granuloame "nude" n derm, adic, granuloame nconjurate de un numr minimal de limfocite. Alte modificri cutanate n sarcoidoz: leziuni anulare cu un centru atrofic sau scuamos, papule n interiorul cicatricelor, macule i papule hipopigmentate, alopecie, ihtioz dobndit, eritem nodos i lupus pernio (vezi mai jos).

    Diagnosticul diferenial al sarcoidozei: granuloame de corp strin produse de substane chimice cum ar fi beriliu i zirconiu; sifilis secundar tardiv; lupus vulgar.

    Lupus vulgar este o form de tuberculoz cutanat care apare la individul infectat i sensibilizat anterior. Exist adesea tuberculoz activ subiacent cu alt localizare, de obicei n plmni sau n noduli limfatici. Cel puin 90% din leziuni apar n zona capului i a gtului i sunt placarde roii-brune, cu o culoare galben-brun la diascopie. n interiorul placardelor pot s apar cicatrizare secundar i carcinoame cu celule scuamoase. Ar trebui efectuate culturi sau analiza PCR din leziuni, deoarece rareori bacilii pot fi evideniai n cadrul granuloamelor dermice prin coloraie specific (prin coloraii care demonstreaz prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni).

    Sindrom Sweet este caracterizat de placarde i noduli rou pn la rou-brun care sunt adesea dureroi i apar mai ales pe cap, gt i membre superioare. Pacienii au i febr, neutrofilie i un infiltrat dermic dens cu neutrofile n leziuni. La ~10% din pacieni exist un cancer asociat, cel mai adesea leucemie mielocitar acut. Sindromul Sweet a fost raportat i n asociere cu limfom, mielom, sindroame mielodisplazice i tumori solide (mai ales de tract genitourinar), ca i cu medicamente (de exemplu, pan-trans-retinoic acid). Zonele extracutanate afectate: articulaii, muchi, ochi, rinichi (proteinurie, uneori glomerulonefrit) i plmni (infiltrate neutrofilice). Forma idiopatic de sindrom Sweet apare mai adesea la femei, dup o infecie de tract respirator.

    O erupie generalizat de macule i papule rou-brun apare n forma de mastocitoz numit urticarie pigmentat. Fiecare leziune reprezint o acumulare de mastocite n derm, cu hiperpigmentare a epidermului de deasupra.

    Un subtip de vasculit cutanat cronic a vaselor mici, eritem elevatum diutinum (EED), se prezint de asemenea cu papule de culoare rou-brun. Papulele conflueaz n placarde pe suprafeele de extensie ale genunchilor, coatelor i articulaiilor mici ale minii. Halouri eritematoase de EED au fost asociate cu infeciile streptococice.

    Leziuni albastre Leziuni albastre sunt rezultatul fie ectaziei i tumori

    vasculare, fie pigment melanic n derm. Lacuri venoase (ectazii) sunt leziuni compresibile de

    culoare albastru nchis care apar n mod obinuit pe cap i regiunea gtului.

    Malformaiile venoase sunt papulonoduli i placarde albastre compresibile care pot s apar oriunde pe corp, inclusiv pe mucoasa bucal.

    Leziuni violacee Papule i placarde violacee apar n lupus pernio, limfom

    cutanat i lupus cutanat. Lupus pernio este un tip particular de sarcoidoz care

    afecteaz vrful i marginea alar a nasului ca i lobii urechii, cu leziuni care sunt de culoare violacee mai degrab dect rou-brun. Aceast form de sarcoidoz este asociat cu afectarea tractului respirator superior.

    Placardele de limfom cutanat i de lupus cutanat pot fi de culoare roie sau violacee i au fost discutate mai sus.

    Leziuni purpurii Papule i placarde de culoarea purpurie apar n tumorile

    vasculare, cum ar fi sarcom Kaposi i angiosarcom i cnd exist extravazare de hematii n piele n asociere cu inflamaie, ca n purpura palpabil (vezi "Purpura," mai jos).

    Pacienii cu fistule AV congenitale sau dobndite i hipertensiune venoas pot dezvolta papule purpurii pe membrele inferioare care pot semna cu sarcomul Kaposi clinic i histologic; aceast stare patologic este numit pseudosarcom Kaposi (angiodermatit acral).

    Angiosarcomul apare cel mai adesea pe scalpul i faa pacienilor vrstnici sau n cadrul zonelor de limfedem cronic i se prezint ca papule i placarde purpurii. n regiunea capului i gtului tumora se extinde adesea dincolo de marginile definite clinic i poate fi nsoit de edem facial.

    Leziuni brune i negre Leziunile brune i negre sunt trecute n revist la

    "Hiperpigmentare," mai sus. Metastaze cutanate

    Acestea sunt discutate ultimele deoarece pot avea un spectru larg de culori. Cel mai adesea se prezint fie ca noduli subcutanai fermi de culoarea pielii, fie ca papulonoduli fermi, roii pn la roii-bruni. Culoarea leziunilor de limfom cutanat variaz de la roz-rou pn la albastru-violaceu (culoarea prunei). Culoarea melanomului metastatic poate fi roz, albastru sau negru. Metastazele cutanate apar prin diseminare pe cale sanguin sau limfatic i sunt cel mai adesea determinate de carcinoame primare: la brbai: plmni, colon, melanom i cavitate bucal; la femei: sn, melanom, plmni.

    Aceste leziuni metastatice pot fi manifestarea iniial a carcinomului, n special cnd localizarea primar sunt plmnii, rinichii sau ovarele.

  • LEZIUNI CUTANATE DR. MARIA DANIELA TNSESCU 10 Purpura

    Purpura apare cnd exist o extravazare de hematii n derm i, ca urmare, leziunile nu se albesc la presiune, spre deosebire de leziunile eritematoase sau de culoarea violet care sunt provocate de vasodilataie localizat (care se albesc la presiune). Purpura (3 mm) i peteiile (2 mm) sunt mprite n dou grupe principale: palpabile i nepalpabile. Cele mai frecvente cauze de peteii i purpur nepalpabile sunt afeciuni cutanate primare cum ar fi traumatismul, purpur (actinic) solar i capilarit, cauze mai puin frecvente sunt purpura corticosteroidian i vasculopatia livedoid (vezi "Ulcere," mai jos).

    Purpura solar apare mai ales pe suprafeele de extensie ale antebraelor, n timp ce purpura corticosteroidian determinat de glucocorticoizi poteni aplicai local sau de sindrom Cushing endogen sau exogen poate fi mai extins. n ambele cazuri se produce alterarea esutului conjunctiv de susinere care nconjoar vasele de snge dermice.

    n contrast, peteiile care sunt determinate de capilarit apar mai ales pe membrele inferioare. n capilarit se produce o extravazare de eritrocite ca urmare a inflamaiei limfocitare perivasculare. Peteiile sunt rou aprins, cu dimensiune de 12 mm i diseminate n cadrul unor macule galben-brun inelare sau n form de moned. Culoarea galben-brun este determinat de depunerea de hemosiderin din derm. Forme sistemice de purpur nepalpabil Purpur nepalpabil determinat de tulburri de coagulare i de fragilitatea vascular

    Include trombocitopenia, anomaliile funciei trombocitare precum cele din uremie i defecte ale factorilor de coagulare.

    Trombocitopenia peteiile induse de trombocitopenie sunt localizate iniial pe poriunile distale ale membrele inferioare.

    Fragilitatea capilar duce la purpur nepalpabil la pacienii cu amiloidoz sistemic (vezi " Leziuni cutanate papulonodulare" mai sus), tulburri ale produciei de colagen cum ar fi sindrom Ehlers-Danlos i scorbut.

    n scorbut apar fire de pr aplatizate, n tirbuon, nconjurate de hemoragie la membrele inferioare, pe lng gingivit. Vitamin C este un cofactor pentru lizil-hidroxilaz o enzim afectat de modificare posttranslaional din procolagen care este necesar pentru formarea legturilor transversale. Purpura asociat cu formare de trombi n vase

    Include coagularea intravascular diseminat (CID), crioglobulinemia monoclonal, purpura trombotic trombocitopenic i reaciile la cumarinice i la heparin (trombocitopenie i tromboz induse de heparin).

    Coagularea intravascular diseminat este eclanat de: infecii (cu germeni gram-negativi sau gram-pozitivi, virusuri sau rickettsii): leziuni tisulare; neoplasme. n CID apar purpur extins i infarcte hemoragice pe poriunile distale ale membrelor. Leziuni similare apar n purpura fulminant, care este o form de CID asociat cu febr i hipotensiune care apare mai frecvent la copii dup o boal infecioas cum ar fi varicel, scarlatin, sau o infecie de tract respirator superior. n ambele boli, pot s apar bule hemoragice pe pielea afectat.

    Crioglobulinemia monoclonal este asociat cu mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrm, leucemia i limfomul limfocitar. La aceti pacieni apare purpura, mai ales la membrele

    inferioare, i infarcte hemoragice la degetele de la mini i de la picioare. Exacerbri ale activitii bolii pot fi provocate de expunerea la frig sau de creterea vscozitii serice. Eantioanele de biopsie evideniaz precipitate de crioglobuline n vasele dermice. Depuneri similare au fost observate n plmni, creier i glomerulii renali.

    i pacienii cu purpura trombotic trombocitopenic pot avea infarcte hemoragice ca urmare a trombozelor intravasculare, alte semne: purpur trombocitopenic, febr i anemia hemolitic microangiopatic.

    Administrarea de cumarinice poate determina zone dureroase de eritem care devin purpurice i ulterior necrotice cu o crust neagr aderent. Mai adesea la femei i n zonele cu grsime subcutanat abundent: sni, abdomen, fese, coapse i gambe (molete). Eritemul i purpura apar la 3-10 zile de la nceperea terapiei, cel mai probabil ca urmare a unui dezechilibru trector n concentraiile factorilor anticoagulani i procoagulani dependeni de vitamin K. Continuarea tratamentului cumarinic nu exacerbeaz leziunile preexistente.

    Purpura determinat de emboliile cu colesterol apar de obicei pe membrele inferioare la pacienii cu boal vascular aterosclerotic. Adesea urmeaz dup tratamentul anticoagulant sau dup o procedur vascular invaziv cum ar fi o arteriogram, dar pot s apar i spontan prin dezintegrarea unei plci de aterom.

    Emboliile cu grsime/esut adipos: peteiile sunt un semn important; apar mai ales pe poriunea superioar a corpului, la 2-3 zile dup un traumatism major.

    La pacienii cu mixoame atriale pot s apar embolii cu esut tumoral. n endocardit marantic pot s apar embolii cu trombi.

    Purpura hiperhipergamaglobulinemic Waldenstrm: afeciune cronic; este caracterizat de peteii pe membrele inferioare. Exist complexe circulante de IgG-anti-IgG, exacerbrile sunt asociate cu stat n picioare sau mers ndelungat. Forme de purpur palpabil Purpurele palpabile vasculitice

    Dintre vasculite, vasculita cutanat a vaselor mici, numit i vasculit leucocitoclazic (VLC), este una dintre cele mai frecvent asociate cu purpur palpabil. Etiologii: medicamente (de exemplu, antibiotice), infecii (de exemplu, cu virus hepatitic C) i boli autoimune de esut conjunctiv. Purpura palpabil din VLC are contur circular deoarece eritrocitele pur i simplu difuzeaz spre exterior uniform de la venulele postcapilare lezate de inflamaie.

    Purpura Henoch-Schnlein este un subtip de VLC acut care apare mai ales la copii i adolesceni dup o infecie respiratorie superioar. Majoritatea leziunilor apar pe membrele inferioare i pe fese.Ca manifestri sistemice: febr, artralgii (mai ales la genunchi i glezne), durere abdominal, sngerare gastrointestinal i nefrit. Poliarterita nodoas: leziunile cutanate specifice pot fi determinate de o vasculit a vaselor arteriale sau poate s existe o VLC asociat. Purpurele palpabile embolice

    Cteva tipuri de embolii infecioase pot da natere la purpura palpabil, aceste leziuni embolice au de obicei contur neregulat, n contrast cu leziunile din VLC, care au contur circular. Conturul neregulat indic un infarct cutanat i dimensiunea corespunde zonei de piele care primea snge prin arteriola sau artera obstruat de embol. Emboliile infecioase sunt cel mai adesea determinate de coci gram-negativi (meningococ, gonococ), bacili gram-

  • ULCERE 11negativi (Enterobacteriaceae) i coci gram-pozitivi (Staphylococcus). Alte cauze: Rickettsia i, la pacienii imunocompromii, Candida i fungi oportuniti.

    Meningococemie acut: leziunile embolice apar mai ales pe trunchi, membrele inferioare i zonele de presiune. O coloraie cenuie metalic apare adesea n ele. Dimensiunea lor variaz de la 1 mm la civa centimetri. Microorganismele pot fi cultivate din leziuni. Modificri asociate: infecie precedent de tract respirator superior, febr, meningit, CID, i, la unii pacieni, deficit de componente terminale ale complementului.

    Infecia gonococic diseminat (sindromul artrit-dermit): apar un numr mic de papule i vezicopustule cu purpur sau necroz hemoragic central pe poriunile distale ale membrelor. Alte simptome: artralgii, tenosinovit i febr. Pentru a stabili diagnosticul, trebuie efectuat coloraia Gram a acestor leziuni.

    Ulcere Cauze de ulcere cutanate ! Afeciuni cutanate primare boal vascular periferic " venoas " arterial vasculopatie livedoid (i asociat cu boli sistemice) carcinom cu celule scuamoase, de exemplu, n cadrul

    unei cicatrice infecii, de exemplu, ecthyma provocat de

    Streptococcus ! boli sistemice poriunile inferioare ale membrelor inferioare " vasculita cutanat a vaselor mici; " hemoglobinopatii " crioglobulinemie, criofibrinogenemie " emboliile cu colesterol (vezi purpura) " Necrobioz lipoidica (vezi leziunile cutanate

    papulonodular) " sindrom antifosfolipidic " neuropatic (apare preferenial pe faa plantar a

    picioarelor) " paniculit Mini i picioare " fenomen Raynaud generalizat " pyoderma gangrenosum " calcifilaxie " infecii, de exemplu, fungi dimorfi, infecie cronic cu

    herpes simplex virus " limfom mucoas " sindrom Behet " eritem multiforme primar, sindrom Stevens-Johnson,

    necroliz epidermic toxic " boli primar vezicante " lupus eritematos " boli inflamatoare intestinale Vasculopatie livedoid (vasculit livedoid; atrophie

    blanche = atrofie alb n fr.) reprezint o combinaie de vasculopatie plus tromboz intravascular. Leziunile purpurice i livedo reticularis apar n asociere cu ulceraii dureroase la membrele inferioare. Aceste ulcere se vindec adesea ncet. Cnd se vindec, las n urm cicatrice albe, de form neregulat. Majoritatea cazurilor sunt determinate de hipertensiunea venoas, dar boli subiacente posibile sunt criofibrinogenemie i tulburri de hipercoagulabilitate, de exemplu, sindromul antifosfolipidic.

    n pyoderma gangrenosum, marginea ulcerelor are un aspect caracteristic de margine necrotic violacee surpat i un halou eritematos periferic, ulcerele ncep adesea ca pustule, care ulterior se extind destul de rapid, atingnd dimensiuni de pn la 20 cm. Dei aceste leziuni apar cel mai adesea pe membrele inferioare, pot s apar oriunde pe suprafaa corpului, inclusiv pe zonele de traumatism (patergie = stare patologic n care aplicarea unui stimul las organismul excesiv susceptibil la stimuli ulteriori de alt tip). Se estimeaz c 30-50% din cazuri sunt idiopatice i cele mai frecvent asociate boli sunt colita ulcerativ i boala Crohn. Mai rar, pyoderma gangrenosum este asociat cu poliartrit reumatoid seropozitiv, leucemie mielocitar acut i cronic, leucemie cu celulei proase i mielofibroz.

    Erupii febrile Principalul aspect care trebuie avut n vedere la un

    pacient cu febr i erupie este diferenierea dintre bolile inflamatoare i cele infecioase. n context spitalicesc, cel mai frecvent scenariu este un pacient care are o erupie medicamentoas plus febr determinat de infecia subiacent. Ar trebui subliniat totui c o reacie medicamentoas poate determina att erupie cutanat, ct i febr (febr medicamentoas), n special n cadrul unei reacii medicamentoase cu eozinofilie i simptome sistemice. Alte boli inflamatoare care sunt adesea asociate cu febr: psoriazis pustulos, eritrodermie i sindrom Sweet.

    Boli infecioase care produc erupie i febr: boala Lyme, sifilis secundar, exanteme virale i bacteriene (vezi "Exanteme," mai sus).

    Este important s se determine dac leziunile cutanate reprezint emboli septici (vezi "Purpura," mai sus). Astfel de leziuni au de obicei semne de ischemie sub form de purpur, necroz, sau necroz iminent (culoare cenuie metalic). La pacientul cu trombocitopenie ns purpura poate s apar n cadrul unor reacii inflamatoare cum ar fi erupii medicamentoase morbiliforme i leziuni infecioase.