Pielectasia ed idroureteronefrosi nella Pielectasia ed idroureteronefrosi nella patologia pediatrica da reflusso.patologia pediatrica da reflusso.

Diagnostica per immagini: l’ecografiaDiagnostica per immagini: l’ecografia

Alberto Chiara

Divisione di Patologia Neonatale, Policlinico S. Matteo, Pavia

Uropatie malformative evidenziate in Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnosticiepoca perinatale: percorsi diagnostici

La diagnosi perinatale ha modificato la storia naturale delle Uropatie Malformative?

Ricerca di un difficile equilibrio tra benefici ed eccessi di medicalizzazione

Le uropatie malformative Le uropatie malformative rappresentano la causa principale rappresentano la causa principale (50% dei casi) di IRC nei bambini(50% dei casi) di IRC nei bambini

RVU 54,7%VUP 22,1%Vescica neurologica 5,9%SGPU 3,8%

da Italkid

Uropatie malformative evidenziate in Uropatie malformative evidenziate in epoca perinatale: percorsi diagnosticiepoca perinatale: percorsi diagnostici

malati “veri”

possibilità di errore per “difetto di diagnosi”

malati “potenziali”(sani “potenzialmente malati)

possibilità di errore per “eccesso di diagnosi”)

CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” CAUSE DI “ATTENZIONE MEDICA” NEFROUROLOGICA IN EPOCA NEFROUROLOGICA IN EPOCA

NEONATALENEONATALE

Obiettività clinica: Massa-ematuria Oligoanuria Infezione vie urinarie

“Anomalia” ecografica: Prenatale Neonatale (screening UM)

Dilatazione delle vie urinarieDilatazione delle vie urinarie Estensione Entità Cause Evoluzione Complicanze

Classificazione ecografica dell’idronefrosiClassificazione ecografica dell’idronefrosisecondo la Società di Urologia Fetale Americanasecondo la Società di Urologia Fetale Americana

Dilatazione calico-pielica Dilatazione calico-pielica (diametro A - P)(diametro A - P)

Grado I < 10 mmGrado II 10 - 15 mmGrado III > 15 mmGrado IV > 15 mm + dilatazione

caliciGrado V grave ectasia bacinetto

e calici + atrofia corticale

Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645Grignon A. et al Radiology 1986; 160: 645

UTIUTI

NN

PaviPavi

aa

Valutazione quantitativa della Valutazione quantitativa della dilatazione della pelvi renale dilatazione della pelvi renale

(diametro A - P)(diametro A - P)

Lieve < 12 mmMedia 12 - 20 mmGrave > 20 mm

Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6Misra D. et al Eur J Pediatr Surg 1999 Oct; 9(5): 303-6

PIELECTASIAPIELECTASIA

Dilatazione isolata della pelvi renale, senza interessamento dei calici maggiori, indipendentemente dalle dimensioni della pelvi stessa

pielectasia = RVU?

URETECTASIE (URETECTASIE (Society for Fetal Society for Fetal Urology)Urology)

•I° I° grado: diametro < 7 grado: diametro < 7 mmmm•II° II° grado: diametro 7-10 grado: diametro 7-10 mmmm•III° III° grado: diametro > 10 grado: diametro > 10 mmmm

Quale significato attribuire alle Quale significato attribuire alle dilatazioni delle vie urinarie?dilatazioni delle vie urinarie?

Sensibilità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi:

87 - 100%

*Percentuale di soggetti patologici *Percentuale di soggetti patologici correttamente identificati da un testcorrettamente identificati da un test

UTIUTI

NN

PaviPavi

aa

Specificità* dell’ecografia nella diagnosi di idronefrosi:

74 - 92%

*Percentuale di soggetti normali *Percentuale di soggetti normali correttamente identificati da un testcorrettamente identificati da un test

UTIUTI

NN

PaviPavi

aa

Stenosi del giunto pielo-ureteraleStenosi del giunto pielo-ureterale

UTIUTI

NN

PaviPavi

aa

SGUVSGUV

RVURVU

L’ecografia non rappresenta la metodica ideale per la diagnosi di RVU

Reflusso vescico-ureterale Reflusso vescico-ureterale (RVU)(RVU)

Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel Flusso retrogrado di urine dalla vescica nel tratto urinario superioretratto urinario superiore

primitivosecondario (a ostruzioni anatomiche o

funzionali)

Quanti RVU traggono beneficio dalla precocità della diagnosi?

•Reflusso vescico-ureterale primitivoReflusso vescico-ureterale primitivo

unica patologia?unica patologia?evento dinamico comune ad entità evento dinamico comune ad entità patologiche diverse?patologiche diverse?

RVU neonatale con displasia renaleRVU neonatale con displasia renaleRVU neonatale “incidentale”RVU neonatale “incidentale”RVU sintomatico con o senza disfunzione RVU sintomatico con o senza disfunzione minzionaleminzionale

RVU

IPODISPLASIA

maschi

INCIDENTALE

femmine IVU

ALTA BASSA

DANNO PARENCHIMALE(PIELONEFRITE CRONICA)

Italkid, J Pediatr 144: 677-81,2004

RVURVU

Ipodisplasia renale associata a RVU è la principale causa di IRC nel bambino (25,8%)

Più del 50% di questi bambini progredisce verso IRT entro la seconda decade di vita

Diagnosi precoce di RVU non previene la progressione verso IRT

Italkid 2001

Reflusso vescico-ureteraleReflusso vescico-ureteraleaspetti ecograficiaspetti ecografici

Idronefrosi intermittenteRene piccoloIperecogenicità delle piramidi

Reflusso vescico-ureteraleReflusso vescico-ureterale

RVU bilateraleRVU bilaterale

Nefropatia da reflussoNefropatia da reflussoaspetti ecograficiaspetti ecografici

Cicatrici retraentiCalici a clavaCorticalizzazione dei calici

RVU monolateraleRVU monolaterale

RVU bilateraleRVU bilaterale

Nuove metodiche per la Nuove metodiche per la diagnosi di RVUdiagnosi di RVU

Ecografia diureticaEco-color-DopplerPower-DopplerCistosonografia

Valutazione RVU con eco-Valutazione RVU con eco-color-Dopplercolor-Doppler

Metodiche cistograficheMetodiche cistografiche

Cistografia minzionaleCistografia radioisotopicaCistosonografia

Cystosonography with echocontrast:Cystosonography with echocontrast:a new imaging modality to detect a new imaging modality to detect

vesicouretic reflux in childrenvesicouretic reflux in children

M. Bosio, Pediatr Radiol (1998) 28:250-255

Sensibilità 100%Specificità 86%

Vesicoureteral reflux: Vesicoureteral reflux: diagnosis and granding diagnosis and granding

with echo-enhanced with echo-enhanced cystosonography versus cystosonography versus

voiding cystourethrographyvoiding cystourethrography

La cistosonografia è La cistosonografia è comparabile allacomparabile alla

cistouretrografia minzionale cistouretrografia minzionale nella valutazione del RVUnella valutazione del RVU

Berrocal T. et al, Radiology 2001; 221:459-365

Cistosonografia (RVU IV° grado)Cistosonografia (RVU IV° grado)

La cistosonografia è comparabile come accuratezza diagnostica con la cistografia minzionale per quanto riguarda l’individuazione del reflusso.

La cistografia radioisotopica rappresenta l’indagine con maggior sensibilità nell’individualizza-

zione del reflusso vescico-ureterale.

Screening RVUScreening RVU

PrevenzioneDanno Renale

Dilatazioni delle vie urinarieDilatazioni delle vie urinarie

pielectasiaidronefrosiRVU

pielectasia = RVU?

Pielectasia e RVUPielectasia e RVU

455 bambini esaminati con CUMRVU 39,2% (dilatazione pelvica 3-10mm)RVU 33,3% ( senza dilatazione pelvica)

Darge K. et al. Radioloy, 1999

Assessment of increase in Assessment of increase in renal pelvic size on post-void renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of sonography as a predictor of

vesicoureteral refluxvesicoureteral reflux

Evans E.D. et al, Pediatr Radiol 1999, 32: 175-178

Is sonographically demonstrated Is sonographically demonstrated mild distal ureteric dilatation mild distal ureteric dilatation

predictive of vesicoureteric reflux predictive of vesicoureteric reflux as seen on micturating as seen on micturating cystourethrography?cystourethrography?

Kenney I.J et al, Pediatr Radiol 2002, 32: 175-178

LE PIELECTASIE ISOLATE SONO UNA VARIANTE ESTETICA DEL RENE

PREOCCUPARSI DELLA FUNZIONE PIU’CHE DELL’IDRAULICA

ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE!

I reflussi minori, con reni di aspetto normale, sfuggono largamente al riconoscimento in epoca neonatale; questo aspetto non sembra presentare una significativa rilevanza clinica, dato che si tratta di situazioni destinate in gran parte a risolversi spontaneamente nel primo anno di vita

RVU IVU SCAR

Hobermann, N Engl J Med 2003, Italkid, J Pediatr 2004;

Il ridimensionamento del significato Il ridimensionamento del significato patologico del RVU di grado lieve-patologico del RVU di grado lieve-medio, sembra giustificare medio, sembra giustificare l’orientamento verso un impiego più l’orientamento verso un impiego più selettivo della CUM (bambini con selettivo della CUM (bambini con anomalie ecografiche di tipo anomalie ecografiche di tipo dilatativo, con alterazioni di dilatativo, con alterazioni di dimensione e di struttura del rene, dimensione e di struttura del rene, espressione clinica severa dell’IVU)espressione clinica severa dell’IVU)

Quanti banbini avrebbero avuto un’infezione o sviluppato un danno renale se la loro “anomalia” congenita non fosse stata scoperta e trattata?

Quanti bambini sani sottoponiamoa controlli non necessari, complicandoloro la vita e riversando sui genitori ansie e preoccupazioni faticose da rimuovere?