Place de la biologie dans les démarches du diagnostic et du suivi thérapeutique des dysthyroïdies (cancérologie exclue)

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  • Immuno-analyse et biologie spcialise (2010) 25, 82103

    STRATGIES DEXPLORATION FONCTIONNELLE ET DE SUIVI THRAPEUTIQUE

    Place de la biologie dans les dmarches du diagnosticet du suivi thrapeutique des dysthyrodies(cancrologie exclue)

    Thyroithyroid

    A. SzymE. Blan

    a Service deb Laboratoic Service d

    Recu le 1er

    Disponible s

    KEYWOAlgorithmTSH;Free T4;ThyrogloCalcitonAnti-TPO

    NDLR : lediagnostic edes arbres dlorigine de

    Auteur cAdresse e

    0923-2532/$doi:10.1016/d function tests for screening, diagnosing and following-updiseases

    anowicza,, J. Watineb, A. Perrinc,c-Bernard-Nourdinec, M. Perrinc

    biochimie, centre hospitalier, 28, rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, Francere de biologie polyvalente, hpital Gnral, 12027 Rodez cedex 9, Franceendocrinologie, centre hospitalier de Roanne, 28, rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, France

    octobre 2009 ; accept le 15 decembre 2009ur Internet le 24 fevrier 2010

    RDS;

    bulin;in;antibodies

    Summary The laboratory interpretation and validation of thyroid function tests are no obvioustasks. Thyroid function tests make it possible not only to screen for, to diagnose, and to quan-tify thyroid dysfunctions (hypo-, and hyperthyroidism), but also to investigate on the etiologiesof thyroid diseases and to establish their prognosis, thus allowing the best possible treatmentand/or follow-up. TSH measurements are generally sufcient for afrming euthyroidism in caseof patients with no or few symptoms, or in case of simple goiter, or in case of an isolated nodule,as well as for following-up patients under thyroxin replacement therapy. Other measurementsare necessary for the management and for the surveillance of patients with other thyroid dys-functions, thyroiditis, or in situations at-risk of developing thyroid dysfunction among whichpregnancy is the most frequent one. Knowledge of the patients age, of their pregnant state,and of the inter-tests correlation, is not sufcient to interpret the various panels of resultsthat can be requested among TSH, free T4, free T3, thyroglobulin (Tg), anti-TPO antibodies,anti-Tg antibodies, anti-TSH receptors. In many cases, this has to be supplemented with clinical

    comit de rdaction de la revue IBS a souhait diffuser une importante contribution lexploration fonctionnelle, aut au suivi du traitement des affections thyrodiennes. En dpit de critiques qui pourraient tre formules surcisionnels complexes et parfois surchargs, sur le fait quaucun algorithme ne vaut sans la clinique et ne doit pas tre prescriptions indues, ce travail est de nature alimenter le dialogue ncessaire entre biologistes et cliniciens.orrespondant.-mail : anton.szymanowicz@ch-roanne.fr (A. Szymanowicz).

    see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.j.immbio.2010.01.005

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 83

    data which may serve as a basis for a fruitful collaboration between physicians and laboratoryprofessionals. Such a collaboration is likely to be benecial for the patients. In this article, wereview the main algorithms that can be used for the laboratory interpretation of thyroid functiontests. These algorithms take into account patients history, clinical data, scintigraphy, imaging,

    aimctice

    reser

    MOTS CAlgorithmTSH ;T4L ;AnticorpantithyroThyrogloCalciton

    la thicaleon pbonnue eion dmplestitue ennes snce dsufsanceircebioloantorithcomhiqu

    perties p

    s rs

    Introduc

    Les dosageautres maleur phase25 derniremdecins,crire desappel si nthyrodologpour le bioexamens qmement vclinique, lnalits. Dla situatiothyrodiennlogique pogntiqueparticiperthyrode eexiste aussncessairedie thyrod

    Ces trsment connquotidienncytology and laboratory ndings. Themaking decisions based on clinical prawith thyroid illnesses. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights

    LSe ;

    sdiens ;buline ;ine

    Rsum Lexploration biologique devail des laboratoires de biologie mdtiologique) et une bonne valuatiet hypothyrodies). Bon diagnostic etpensables une dcision thrapeutiqordinairement sufsant pour lafrmatmatique ou en prsence dun goitre sidu traitement des hypothyrodies submens sont indispensables pour la pristhyrodites et la surveillance de certaiquente est la grossesse. La connaissacohrence inter-analyses ne sont pasrsultats combinant, selon les circonstcorps antithyroglobuline (anti-Tg), antdes renseignements cliniques par learticle une srie de tableaux permett(hors cancrologie) des diffrents algdes bilans thyrodiens. Ils prennent enanamnestiques, biologiques, scintigraptravail est de favoriser une dmarchenationales et internationales des bonnthyrodiennes. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droittion

    s biologiques des hormones thyrodiennes etrqueurs de laxe thyrotrope sont passs dansdutilisation courante en mdecine durant cess annes et sont largement prescrits. Tous lesspcialistes ou gnralistes, sont amenes pres-bilans biologiques thyrodiens, quittent fairecessaire aux avis de lendocrinologue, voire duue pour les situations complexes. Le problmelogiste est de pouvoir valider les rsultats de cesui peuvent tre demands pour des motifs extr-aris. En effet, en complment de lvaluationexploration biologique de la thyrode a plusieursans le cas le plus frquent, il sagit de conrmern dquilibre ou de dsquilibre de la fonctione. Souvent cest pour orienter lenqute tio-ur prciser lorigine auto-immune, iatrogne oude laffection [37]. Mais aussi trs souvent, pour la surveillance de la dysfonction de la glandet/ou permettre ladaptation du traitement. Ili des situations o les marqueurs thyrodiens sonts pour prdire le risque dapparition dune mala-ienne ou de sa rcidive.diverses circonstances de prescription sont rare-ues du biologiste au moment o il signe sa sriee de bilans thyrodiens. Malgr cela, le biologiste

    a une obligablance desdlicate nmettre endlmentsles principafessionnella consistmandationtableaux, lces diverseen concertapertinentssupprimerprescrits syT3L/T4L oution peut asurtout dimdiagnostic

    Depuiscontribuerlensembleessentiel eDivers orgaplusieurs asuelles [3,4sont encoreof our work is to help healthcare professionals inguidelines that are currently available for patients

    ved.

    yrode, qui reprsente une part importante du tra-, est indispensable un bon diagnostic (positif etronostique des dysfonctions thyrodiennes (hyper-e valuation pronostique tant les prrequis indis-t un suivi optimaux. Le dosage de la TSH este leuthyrodie chez un patient peu ou pas sympto-, dun nodule thyrodien isol et pour ladaptationes par les hormones thyrodiennes. Dautres exa-charge des autres dysfonctions thyrodiennes, desituations risque de dysthyrodies dont la plus fr-e lge du patient, dune grossesse en cours et laants pour linterprtation des diffrents panels des cliniques : TSH, T4L, T3L, anticorps anti-TPO, anti-pteur de la TSH. Dans de nombreux cas, lobtentiongiste, est indispensable. Nous proposons dans cetdavoir une vue synoptique relativement compltemes utiles la validation technique et biologiquepte lensemble des principaux lments cliniques,es, cytologiques et de limagerie. Lobjectif de cenente et efciente respectant les recommandationsratiques professionnelles, applicables aux maladies

    ervs.tion lgale de vrier la cohrence et la vraisem-rsultats des examens quil signe. Cette missiontant pas aisment ralisable, nous avons vouluperspective dans cet article, un certain nombrecliniques, physiopathologiques, biologiques etles recommandations des bonnes pratiques pro-

    es permettant de faciliter cette tache. Ce travail rassembler, partir dune synthse des recom-s existantes, sous forme dalgorithme et deessentiel des informations utiles. En matrisants informations, il devient possible au biologiste,tion avec le prescripteur, dajouter des examens la prescription mdicale ou au contraire deles examens faiblement discriminants, souventstmatiquement par habitude tels que le coupleanti-TPO/anti-Tg. Une telle aide la prescrip-mliorer le cot total de la prise en charge etinuer le temps ncessaire pour parvenir au bonet donc aux bons traitement et/ou suivi.25 ans environ, divers outils susceptibles de ces objectifs ont t mis la disposition dedes cliniciens et des biologistes. Le problme

    st den cerner les limites et les indications [37].nismes de par le monde se sont attachs, depuisnnes, publier des recommandations consen-,17,24]. Ces consensus, dintrt incontestable,trop souvent mconnus des cliniciens et des bio-

  • 84 A. Szymanowicz et al.

    Tableau 1 Principaux paramtres biologiques utiles (les valeurs de rfrences sont donnes titre indicatifs et doivent treadaptes selon les techniques mises en uvre dans chaque laboratoire).

    Paramtres Units Valeurs derfrence

    CV (%) recommands Variations cliniquementsignicatives

    TSH 10,3T4L 4,8T3L 4Anti-TPOAnti-TgAnti-RTSHIodurie

    Delta TSH

    logistes, cequun articpeut aidercipales recdans notre(HAS), ex-aen sant (dveloppemSocit frafrancaise dgroupe delAmericandemy of CliServices Ta

    Prcisonnotre travaaux cancer

    Quelles spratique

    La liste dete dans leconnatre schacun des

    Les dosag

    Depuis plusentent lgrce lulamlioratsont le pluset en excactifs, enztoutes autosystmes ade prcisiofaire les ch ces deuxtre plus a

    es ret na

    chesdosae sudes

    uminriners eou intitioes hohormsenre aes ahant

    etel des comolencedantrsuiennTBGuminmU/L 0,44,0pmol/L 923pmol/L 37kU/L < 70kU/L < 70U/L < 10nmol/24 hg/24 hnmol/mmolde cratinine

    800240010030050300

    (test TRH) mU/L 420

    qui conduit leur sous-application. Nous pensonsle plus condens et gnraliste tel que le ntre la diffusion de ces recommandations. Les prin-ommandations dont nous avons fait la synthsearticle manent de la Haute Autorit de Santgence nationale daccrditation et dvaluationAnaes), elle mme ex-agence nationale pour leent de lvaluation mdicale (Andem), de la

    ncaise de biologie clinique (SFBC), de la Socitendocrinologie (SFE) et de son manation lerecherche sur la thyrode (GRT), ainsi que deThyroid Association (ATA), de la National Aca-nical Biochemistry (NACB) et de lU.S. Preventivesk Force (USPSTF).s enn que dans le but de ne pas trop alourdiril, nous navons pas trait les questions relativess de la thyrode.

    ont les analyses de biologie utiles en?

    s analyses biologiques les plus utiles est prsen-Tableau 1. Les lments fondamentaux bien

    ont dcrits dans le chapitre qui va suivre, pourparamtres cits dans les Tableaux 1 et 2.

    comptnales etrs ri

    Lestt quinduirechimillhpaporteudirectcompport d

    Les(Tg) prpratuquelqules cbouchventupour c

    Lhdinucepen desthyrodbulin (pralbes hormonaux

    s de dix ans dj, les dosages hormonaux pr-a fois de trs bonnes sensibilits et spcicitstilisation danticorps monoclonaux mais aussi parion des signaux de dtection [24]. Les mthodessouvent immunomtriques (sauf pour T4L et T3L)s danticorps. Elles utilisent des traceurs radio-ymatiques ou luminescents et sont pratiquementmatises. Toutefois, les performances des diversnalytiques sont encore htrognes en termesn et dexactitude. Il appartient au biologiste deoix les plus judicieux an de rpondre en prioritcritres de qualit de base. Le bon choix peut

    isment obtenu en interprtant dans le dtail les

    Tout docrochet, cconsiste par suite dEn pratiquTSH mais pamplitudefois supriedosages endiaires ou dsries sonque le labodun rsult

    Les antcontre des0,7561,5

    ndus des valuations externes de qualit rgio-tionales. En effet, ces rsultats comparatifs sontdinformations.ges sont raliss de prfrence sur srums plu-r plasmas hparins ou sur EDTA qui peuventinterfrences dans certains systmes utilisant laescence [16,24,29,31]. Dans certaines mthodes,peut aussi dplacer les hormones de leurs trans-t majorer anormalement les rsultats par effetdirect par activation de la lipoprotine lipase etns des acides gras libres pour les sites de trans-rmones thyrodiennes.ones T3, T3L, T4, T4L, TSH ou la thyroglobuline

    tent une bonne stabilit : quelques heures tem-mbiante, quelques jours une semaine 4 C,nnes 20 C. Il est indispensable de conserverillons [24] un minimum dune semaine en tubeconserv +4 C pour la vrication ou le rajoutun paramtre dont la stabilit est dmontrenditions.yse, lhyper-bilirubinmie, la lipmie ont peusur les dosages. Les acides gras libres peuvent

    dplacer la T4 des protines vectrices conduisantltats par excs [17,24]. En effet, les hormoneses sont transporte par la thyroxine binding glo-) principalement et aussi par lalbumine et par lae dans une moindre mesure.

    sage immunomtrique peut tre fauss par effetonnu de longue date des biologistes. Celui-ciproduire une concentration faussement abaissee la saturation dun ou des anticorps du dosage.e, cet effet est peu probable pour le dosage delus frquent pour celui de Tg qui prsente unede variation trs importante (concentration par-ure 2000g/L). Lutilisation de techniques dedeux tapes avec phases de lavages interm-e type sandwich ou la ralisation de dilutionst des parades ce phnomne. Il est importantratoire soit alert par le clinicien sur le risqueat attendu comme trs lev pour un patient.icorps htrophiles (anticorps humains dirigsimmunoglobulines animales) dont les plus connus

  • Place de la biologie dans les algorithmes de prise en charge des dysthyrodies 85

    Tableau 2 Examens de biologie mettre en uvre en fonction des maladies thyrodiennes (cancers thyrodiens exclus).

    Maladies Explorations initiales Enqute tiologique Surveillance

    Hyperthyrodies TSH Anti-RTSH (S ou B) T4L/TSH

    Hypothyro

    Hypothyro

    Nodules s

    Thyrodite

    Goitre sim

    Adnome(et rsihormon

    Hypothyro

    Les exame ion.

    sont les hinterfrergnralemtoutes lesbulines nohtrophilsufsante.lorsquon lsrum norle ractifde bloquertodes peuhtrophilLutilisatiosaffranchisources dTableau 3.

    Les rsutuellement reter ldant, ces bde variatiopond uneles rsultatvalle de code mesurenotion dement peusemble pagistes (ce qsont de 6 p0,75mUI/L[24].

    , honaireta.ne qTg pluleslirethyr(T4L)(T3L)

    dies TSH(T4L)

    die nonatale TSH

    olitaires TSH(Ct) (T4L) (T3L)

    s VS, CRPAnti-TPO (anti-Tg)TSH

    ple TSH

    thyrotropestances hypophysaires auxes thyrodiennes)

    TSHT4L, T3L

    die centrale TSHT4L

    ns entre parenthses ne sont pas recommands en premire intent

    uman antimouse antibodies (HAMA) peuventdans les dosages immunomtriques en crantent des lvations artfactuelles [24]. ce jour,trousses de dosages contiennent des immunoglo-n spciques pouvant neutraliser ces anticorpses mais elles ne sont pas toujours en quantitCe type dinterfrence est assez rare, mais

    e suspecte, il est possible soit dajouter 10 % demal de souris au srum doser, soit dutiliser

    La TSHLa TSHbicatunit bdorgade lales celparticumonesneutralisant (laboratoires Scantibodies) capableles anticorps htrophiles. Les facteurs rhuma-vent aussi se comporter comme des anticorpses et induirent le mme type dinterfrences.n de techniques en deux tapes permet der de cet cueil. La synthse des principalesinterfrences analytiques est rappele dans le

    ltats des tests biologiques quantitatifs sont habi-rendus avec un intervalle de rfrence destin

    a variation biologique inter-individuelle. Cepen-ornes de rfrence nindiquent pas lamplituden de lanalyte, qui pour un patient donn, corres-modication clinique signicative. Pour ce faire,s devrai...

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