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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 60 (2011) 361–365

Mise au point

Place de l’angioplastie des artères rénales

Role of angioplasty in the treatment of renal artery stenosis

S. Armero a,∗, L. Bonello a, F. Paganelli a, P. Barragan b, P.-O. Roquebert b, P. Commeau b

a Hôpital universitaire Nord, faculté de médecine, chemin de Sbourrelly, 13015 Marseille, Franceb Clinique des Fleurs-Ollioules, 332, avenue Frédéric-Mistral, 83190 Ollioules, France

Disponible sur Internet le 18 octobre 2011

ésumé

L’athérosclérose des artères rénales est une maladie fréquente associée à une morbimortalité importante, (Kalra et al., 2005 ; Cheung et al., 2002 ;uo et al., 2007 [1–3]). Son traitement, très débattu depuis de nombreuses années, ne présente pas de consensus. Les études réalisées présentent,

n effet, de nombreux biais et leurs conclusions sont souvent décevantes et parfois contradictoires. Nous savons que l’angioplastie est supérieurela chirurgie dans une très grande majorité des lésions, que l’angioplastie avec pose de stent est supérieure à l’angioplastie au ballon seul, mais

a supériorité de l’angioplastie par rapport au traitement médical reste à prouver pour le contrôle tensionnel, la préservation néphronique et laiminution de la récurrence des épisodes d’insuffisance cardiaque. Certaines indications sont, néanmoins, consensuelles : sténoses significativesilatérales ou sur rein unique anatomiquement ou fonctionnellement ; insuffisance rénale rapidement progressive, OAP flash, HTA résistante sousrithérapie antihypertensive. D’autres études doivent être conduites pour nous aider à mieux sélectionner nos patients ; l’utilisation de la fractionalow reserve (FFR) dans ce cadre semble très prometteuse.

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Sténose athérosclérotique artère rénale ; Angioplastie ; ASTRAL

bstract

Atherosclerotic renal artery stenosis is frequent and is associated with a high incidence of morbidity and mortality, with a strong correlation withoronary artery disease, (Kalra et al., 2005; Cheung et al., 2002; Guo et al., 2007 [1–3]). The atherosclerotic renal artery stenosis is an independentredictive factor of death (Conlon et al., 1998 [4]). The treatment of this lesion does not have strong evidence. A lot of studies in this area suggesthe angioplasty is superior in a big majority between surgery, and angioplasty with stent is superior between balloon angioplasty, but some studiesail to prove the superiority of angioplasty versus medical treatment. These studies have sadly a lot of mistakes and nowadays we don’t know what

s the treatment for our patients in a lot of cases. The angioplasty is indicated when there is a failure of antihypertensive medications for controlf blood pressure, when it is associated with a renal insufficiency quickly progressive or when there is a lesion on each renal artery. Other studiesust be organized for prove the superiority of angioplasty when there is a real stenosis, maybe with the use of fractional flow reserve.2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

suD

eywords: Renal artery stenosis; Angioplasty; ASTRAL

. Introduction

La sténose athérosclérotique des artères rénales (SAR) est

ne maladie fréquente associée à une morbimortalité importante.lle est fortement associée la maladie coronaire [1–3] (Fig. 1).a présence d’une SAR est un facteur prédictif indépendant de

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : sebastienarmero@gmail.com (S. Armero).

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urvie à quatre ans [4] (Tableau 1). Lorsqu’elle est associée àne coronaropathie, elle multiplie par deux la mortalité totale.e plus, les SAR sont associées à une haute prévalence de l’HTA

t de l’insuffisance rénale chronique même si un lien causal n’aas été prouvé [5].

La littérature concernant les résultats de l’angioplastie desrtères rénales a, pendant longtemps, été très pauvre avec des

ésultats « décevants » ; trois études randomisées ont échouéour apporter la preuve de la supériorité de l’angioplastiear rapport au traitement médical. Ces études présentaient un

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ig. 1. Medicare Database : sténose athérosclérotique des artères rénales : inci-ence pathologies vasculaires.

D’après [1].

anque de puissance pour prouver l’intérêt sur l’amélioratione l’HTA et le ralentissement de la dégradation de la fonctionénale [6–8]. La littérature s’est étoffée en 2009 avec ASTRAL,aste étude ne retrouvant pas de supériorité de l’angioplastie ver-us traitement médical, mais cette étude comporte de nombreuxiais.

. Épidémiologie et diagnostic

Une sténose significative des artères rénales n’est retrouvéeue dans 5 % des cas d’hypertension, mais sa prévalence aug-ente avec l’âge pour être de l’ordre de 25 % chez les sujets

gés de plus de 80 ans, elle est de 10 % chez les sujets ayantrésenté un accident vasculaire cérébral et de 15 à 30 % chezes patients subissant une artériographie ou une coronarogra-hie [9]. Les facteurs de risque des sténoses athéromateuseses artères rénales sont la présence d’une HTA systolique, l’âgeupérieur à 65 ans, une dégradation du débit de filtration glomé-ulaire (DFG), la présence d’une maladie vasculaire carotidienneu périphérique.

Son dépistage doit être réalisé devant une HTA sévère réfrac-aire sous traitement antihypertenseur ; une HTA chez un patientolyvasculaire associée à une asymétrie de la taille des reins,ne décompensation cardiaque brutale chez un patient hyper-endu, une diminution significative du DFG sous inhibiteurs de’enzyme de conversion ou sous antagonistes des récepteurs de

’angiotensine II. L’examen de référence pour le dépistage est’échographie Doppler des artères rénales qui sera confirmé par’angio-IRM ou l’angioscanner, puis par l’artériographie.

ableau 1ien entre sténose athérosclérotique des artères rénales et mortalité.

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ténose des artères rénales 2,9 (1,7–7) 0,0001raction d’éjection 1,7 (1,2–2,2) 0,0002réatinine 1,3 (1,1–1,5) 0,02

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’après [4].

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. Analyse de la littérature sur l’angioplastie desténoses de l’artère rénale

En 2008, la conférence de consensus de l’AHA classe lesténoses des artères rénales selon leurs associations à une hyper-ension artérielle et/ou à une insuffisance rénale. La vitesse deétérioration de la fonction rénale est fonction du degré de sévé-ité de la sténose des artères rénales. Les sténoses bilatérales ouur rein unique des artères rénales présentent un haut risque deécès et/ou d’insuffisance rénale.

Le risque de progression d’une sténose vers l’occlusionépend des chiffres tensionnels et de la sévérité initiale de laésion. En règle générale, la progression des sténoses est de’ordre de 50 % sur cinq ans, avec un risque de thrombose de0 % par an. En cas de sténose unilatérale d’une artère rénale,’aggravation de la fonction rénale se limite à une majoration deix à 15 % des chiffres de créatininémie, du fait d’une hypertro-hie compensatoire du rein controlatéral.

. Revue de la littérature

L’analyse de la littérature retrouve seulement quelques étudesandomisées : EMMA Trial en 1998 [7], (49 pts), SNRASCGtudy en 1998 (55 pts), DRASTIC Trial en 2000 (102 pts) [8],eta-analysis & Cochrane (revue de la littérature) en 2003.Dans l’étude DRASTIC [8,10], les critères d’inclusions

taient une créatininémie inférieure à 2,3 mg/dL, une pres-ion artérielle diastolique supérieure ou égale à 95 mmHgt/ou une élévation de la créatininémie lors de l’instauration’un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion.es patients présentant une sténose significative des artères

énales ont été randomisés en deux groupes : un groupeinterventionnel » traité par angioplastie des artères rénales etn groupe « médical » traité par antihypertenseur. Le critère pri-aire était l’évolution de la pression artérielle systolique et

iastolique à trois et 12 mois. Cette étude n’a pas démontré laupériorité de l’angioplastie par rapport au traitement médicalur l’amélioration de l’HTA en intention de traiter. Mais cettetude a de nombreuses limites :

la qualité du geste technique peut être mise en doute devantle très faible taux de stenting, par rapport à l’angioplastie auballon seul ;la présence d’un cross-over important du groupe « médical »vers le groupe « interventionnel » (44 %) ;les sténoses étaient considérées comme hémodynamiquementsignificative si supérieurs à 50 % sans quantification objec-tive ;le critère final est l’évolution de l’HTA et non l’évolutionclinique des patients.

Les auteurs concluent tout de même à une supériorité de

’angioplastie devant le nombre élevé de cross-over à l’origine’une diminution de puissance de l’étude empêchant le cri-ère principal d’être significatif, à la diminution statistiquementignificative de l’utilisation des antihypertenseurs dans le groupe

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ig. 2. Étude DRASTIC : évolution du débit de filtration glomérulaire sousraitement médical versus angioplastie.

ngioplastie et de l’évolution du DFG (Fig. 2), on note sur ceableau une amélioration à trois mois du DFG dans le grouperaitement médical pouvant être en lien avec le fort taux deross-over à trois mois.

Plus récemment de nombreuses nouvelles études ont éténtreprises avec comme chef de file l’étude ASTRAL.

Cette étude randomisée, incluant 806 patients présentant uneTA non contrôlée ou une dégradation de la fonction rénale

nexpliquée et présentant une sténose significative jugée acces-ible à une angioplastie percutanée et dont le bénéfice clinique enas de traitement, n’apparaît pas certain. La technique de revas-ularisation est laissée à l’appréciation de l’opérateur (il n’a pasté utilisé de systèmes de protection distale). Le critère primairest l’évolution de la fonction rénale, les critères secondaires sonta survie, le contrôle tensionnel, les autres événements macro-irculatoires, l’évolution de la fonction cardiaque.

Cette étude était ambitieuse sur le nombre de patients ànclure et si l’on compare aux sept autres plus grosses étudesur le sujet, elle est de loin la plus importante (Fig. 3). Cetteaille était nécessaire pour obtenir une puissance suffisante, maisela a rendu le temps d’inclusion très long de septembre 2000 àctobre 2007 avec en moyenne 14 patients par centre et seule-ent deux patients par centre et par an en moyenne. Aucun

ritère objectif de mesure de sévérité n’a été utilisé et encore

oins de critères fonctionnels, il n’y avait pas de limite pour

a sévérité des lésions et 25 % des inclusions représentent desténoses de moins de 70 % (Fig. 4). Il n’a pas été retrouvé de

ig. 3. Comparaison avec les sept autres études les plus importantes sur le sujet.

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Stenosis (%)

Fig. 4. Pourcentage de sténose des patients inclus dans ASTRAL.

ifférence significative entre les deux groupes pour le critèrerimaire ou les critères secondaires.

Le taux de succès de l’angioplastie de 82 % dans cette étudest extrêmement bas, surtout si on considère que les lésions leslus serrées n’ont pas été incluses.

Les limitations de cette étude ont été débattues notammentans l’éditorial de White [11] :

les patients inclus n’étaient pas ceux pour lesquels l’efficacitéde la revascularisation est prouvée et les patients pouvantpotentiellement le plus en bénéficier ont été exclus (exclu-sion des lésions les plus serrées, des patients ayant présentéune insuffisance rénale aiguë ou un œdème aigu du poumon) ;le critère principal était l’amélioration de la fonction rénale, ila pourtant été inclus un quart de patient avec fonction rénalenormale et 15 % avec fonction rénale très modérément alté-rée ;le calcul de puissance avait été fait sur une progression del’insuffisance rénale dix fois plus importante que celle obser-vée, la puissance et la durée du suivi de l’étude est donc trèsinsuffisante (peut-être due à l’efficacité du traitement médicalsur la néphroprotection).

De plus le taux de complication périprocédurale est trèsmportant, avec 9 % de complication au cours des 24 premièreseures, dont près de la moitié étaient sévères (œdème pulmo-aire, infarctus du myocarde). Les complications vasculairesont également très élevées et sont associées à un pronostic défa-orable (embolies distales, occlusion ou perforation de l’artèreénale, embolies de cristaux de cholestérol). Au total, le tauxe complications vasculaires ou rénales à un mois s’élevait à0 %, ce qui est très éloigné des taux de complication habi-uellement observés, cela peut être en lien avec les très faiblesaux d’inclusion de certains centres et la faible utilisation destents.

Enfin nous attendons les résultats de l’étude Cardiovas-ular outcomes in renal atherosclerosis lesions (CORAL)19].

Il s’agit d’une étude prospective multicentrique randomi-ée de grande envergure, incluant 1087 patients, chez qui sontomparés un traitement médical optimal seul avec une angio-

lastie et la mise en place d’un stent. Cette étude a été organiséear l’Institut national de la santé américain en 2004 et est réaliséen Amérique-du-Nord. Les patients cibles sont les hyperten-us mauvais répondeurs définis par la présence d’une HTA

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ystolique supérieure à 155 mmHg, malgré la prise de deuxntihypertenseurs dont un ARA II ou une insuffisance rénaleodérée avec un DGF inférieur à 60 mL/min par 1,73m2.Le premier critère d’inclusion est la présence d’une sténose

thérosclérotique supérieur à 60 % avec un gradient hémody-amique trans-sténotique supérieur à 20mmHg ou une sténoseupérieure à 80 % angiographiquement réévaluée par un labora-oire d’analyse.

Les critères de jugement combinés sont l’absence’événements cardiovasculaires ou rénaux définis par l’absencee décès d’origine cardiovasculaire ou rénal, l’absence’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde ou’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le doublement dea créatinine plasmatique ou la mise en dialyse avec un suivi de,5–5 ans.

L’analyse secondaire se fera sur la mortalité globale,’évolution de la fonction rénale, la pression artérielle systo-ique, le devenir de l’artère rénale, la corrélation entre la sévéritée la lésion et la fonction rénale, la qualité de vie et l’étudeconomique de la technique.

L’inclusion des patients a débuté en 2007. Le recrutementété plus compliqué que prévu et certains aménagements au

rotocole ont été réalisés pour l’accélérer.Cette étude devrait nous éclairer par des résultats prélimi-

aires très prochainement. Les inclusions ont été stoppées le1 janvier 2010 et 947 patients ont été inclus.

Mais cette étude semble, elle aussi, présenter des limiteséthodologiques comme le montre les quelques données

ommuniquées en congrès. On peut s’interroger sur la présencee 7 % de patients présentant une sténose inférieur à 50 %donc ne répondant pas au critère primaire), la présence d’uneoyenne et d’une médiane de sténose à 68 % avec seulement

9 % des patients ayant bénéficié d’une mesure des gradientsrans-sténotiques [20]. Le nombre de patients initialement ciblés

été également revu à la baisse et il est possible que l’étudeanque de puissance ; la puissance choisie était de 80 % pour

ne différence de 25 % entre les deux traitements (ce qui estptimiste).

. Prise en charge des sténoses de l’artère rénale

.1. Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire

La sténose athéromateuse des artères rénales est un mar-ueur de risque cardiovasculaire important [12,13]. Les patientsorteurs d’une SAR nécessitent donc une prise en charge agres-ive des différents facteurs de risque athéromateux. Le contrôlee la pression artérielle est primordial (les IEC ne doiventtre utilisés qu’en cas de sténose unilatérale). Il est néces-aire de dépister les autres sites d’artériopathie. L’utilisationes statines et d’un antiagrégant plaquettaire doit êtrearge.

.2. L’angioplastie de l’artère rénale

Les objectifs de l’angioplastie rénale sont :

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la préservation néphronique susceptible de ralentir l’évolutionvers l’insuffisance rénale : une revue de la littératurecolligeant les résultats de dix études non randomisées rap-porte une amélioration de la fonction rénale après angioplastiedans 26 % des cas, une stabilisation des chiffres de créatini-némie dans 48 % des cas et une aggravation dans 26 % descas. La revascularisation se traduit donc le plus souvent parun ralentissement de l’évolution de l’insuffisance rénale [14].Les résultats les plus probants portent sur les lésions artériellesaffectant la totalité de la masse rénale (sténose bilatérale ousur rein unique, fonctionnel ou anatomique). L’angioplastierénale doit être réalisée tôt dans l’évolution de la néphropathiecar elle ne permet pas d’améliorer les chiffres de créatininémieou de DFG en cas d’insuffisance rénale évoluée (créatininé-mie > 300 �mol/L) ;l’amélioration du contrôle tensionnel. L’étude EMMA, quiportait sur un nombre réduit de patients ayant une sténose uni-latérale, montrait un meilleur contrôle de la pression artériellechez les patients traités par angioplastie. Une méta-analyse [1]de trois études randomisées regroupant 210 patients sembleconfirmer ces résultats et suggère que la revascularisationrénale peut permettre de réduire la lourdeur du traitementantihypertenseur.

. Facteurs pronostiques permettant d’orienter latratégie thérapeutique

La littérature sur le sujet n’est donc pas encore suffisante pourous permettre de savoir avec certitude quelle option thérapeu-ique choisir. Les facteurs pronostiques permettant d’orientera stratégie thérapeutique ont été colligés dans la conférencee consensus de l’AHA publiée en 2006 [15]. Les éléments enaveur d’une angioplastie sont une diminution progressive duFG sous traitement antihypertenseur, une HTA non contrôlée,

a présence d’une sténose bilatérale ou sur rein unique, la dégra-ation rapide de la fonction rénale sous IEC et une insuffisanceardiaque gauche à fonction systolique conservée.

Les facteurs en faveur d’un traitement médical et d’uneurveillance par doppler sont : une HTA bien contrôlée aveconction rénale stable, absence d’évolution de la sténose,n âge avancé ou la présence de comorbidités, un risquee complications procédurales thromboemboliques prévisiblemportant et la présence d’une pathologie parenchymateuseénale expliquant le dégradation du DFG.

Ces dernières années, des articles très prometteurs semblentous permettre de mieux discriminer les patients devant béné-cier d’une angioplastie en se basant sur des paramètresémodynamiques [16–18]. La méthodologie rigoureuse deuantification fonctionnelle du retentissement hémodynamiquees sténoses des artères coronaires par fractional flow reserveFFR) semble transposable aux sténoses des artères rénales. Enffet, la mesure de la FFR rénale en hyperhémie provoquéear papavérine ou dopamine semble permettre de discriminer

es patients qui vont bénéficier d’une angioplastie de l’artèreénale. Mais, ces études nécessitent d’être contrôlées par unetude randomisée de grande envergure.

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éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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