Plan de Ingrijire Peritonita

PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR:SURSE DE INFORMATIE:-pacient -familia pacientuluiDATE RELATIV FIXE :NUMR :P PRENUME :O SEX: feminin STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezintaDATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU -conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studentaGRUPA sg. BIII; RH-+DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011 COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familieiCONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata -stare de disconfortRETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si soraDIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acutaMOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturiANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificativeANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative

ISTORICUL BOLI: Pacienta în vârsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta..EXAMEN CLINIC GENERALSTARE GENERALA :-bunaSTARE DE NUTRITIE: –normo ponderalSTARE DE CONSTIINTA:-prezentaTEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elasticeTESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normalSISTEM GANGLIONAL :-ne palpabilSISTEM MUSCULAR :-moaleSistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace -soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/minSTEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil

APARAT DIGESTIV :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS :-endocrinAPARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clareEXAMENUL DE IGIENA SI VIATA:OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta 2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata

-lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\ziELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezintaELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinutaACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la televizor,citeste asculta muzicaOBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

DURERI ACTUALE;-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi -intoleranta la eforturi fizicePROBLEME POTENTIALE:-peritonitaGRAD DE DEPENDENTA: -din datele culese ,interpretate si analizate,se constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi:

Data Diagnostic de

nursing actual

Obiective Interventii Evaluare

06.02.2011 Alimentatieinadecvataprin deficit

din

a) Pacienta sanu prezintegreturi si

varsaturi, sa

a) Asistenta ajuta pacienta în timpul varsaturilor,sprijinind-o;

Pacientaeste

echilibratanutritional,

cauzagreturilor sivarsaturilormanifestata

princonstipatie.

fie echilibratahidroelectroMcsi nutritional

în 24 ore.b) Pacienta

safie echilibrata

psihic, sa aiba o stare

de bine.

- protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza în functie de

pozitia pacientei;- aseaza pacienta în decubit lateral cu capul

la margineapatului;

- face bilantul lichidelor ingerate si eliminate;

- reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste

cu putin ceai rece de musetel (neîndulcit);- administreaza substante acidulate cu

lamâie (reci), fara afi dulci la 2-3 ore în portii mici (lOOml);

- alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu

glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi),

- aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului:

antibiotice, vitamine, saruri minerale;- administreaza la indicatie laxative;

- efectueaza la nevoie clisma evacuatoare

Greutateacorporalase mentineconstanta.

Pacientaprezinta o

stare de bine si confort

.

Data Diagnostic de nursing

actual


b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -încurajeaza pacienta sa-si exprime

emotiile si sentimentele în legatura cu starea Deficit de Pacienta sa Pacienta

volumlichidian din

cauza varsaturilor

manifestat prin scadere ponderala

fieechilibratavolumic si

nutritional în24 ore

sa; -îi explica scopul interventiilor.

-asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala,apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea

corporala;

-pregateste pacienta preoperator; -face bilantul

zilnic hidroelectrolitic;

-adm solutiile perfuzabile prescrise de medic.

esteechilibrata

nutritional, nu prezinta

semne de deshidra-

tare.

Disconfort abdominal din cauza procesu-lui inflamator

intestinal mani-festat

prin du-reri în epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi.

Pacienta sa nu prezinte

dureri în epigastru si fosa iliaca

dreapta în 2 zile.

- asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic înperioadele evolutive;

- administreaza medicatia prescrisa de medic(antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si

urmaresteefectele medicatiei;

- administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia

medicului).

Durerile abdominale s-au redus.

Data Diagnostic de

nursing actual


Anxietate dincauza

incertitudiniifata de

5prognosticul

boliimanifestata

prin insomnie,îngrijorare,iritabilitate.

Sa diminuezeanxietatea

pacientei, sa ise atrasa

atentia asupranormelor

medicale si de

viata ce trebuie

respectate în24 ore.

Pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta, tara infectii.

-furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala,

despre tratamentul de întretinere;-asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-

ialtereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

-face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale;

-asigura un climat cât mai personal posibil: obiectepersonale aduse de acasa, etc;

-ia masuri de evitare a receptivitatii la infectiiintraspitalicesti;

-informeaza si stabileste împreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si

cresterea rezistentei organismului.

A-simentinetempera-

turaconstanta

Risc dehipertermie

datoritaprocesuluiinflamatormanifestat

printranspiratiiabundente

Pacienta sa-simentina

temperaturacorpului în

limitefiziologice.Pacienta sa

aiba o stare debine fizic si psihic.

-asistenta aplica comprese reci, împachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste încaperea;

-asigura îmbracaminte lejera;-administreaza medicatia recomandata de doctor

(antibiotice);-asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24

ore;-serveste pacienta cu cantitati mari de lichide

(parenteral);-asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp;

-mentine igiena tegumentelor;

Data Diagnostic de

nursing actual


-pregateste psihic pacienta înaintea tehnicilor de recoltare si examinare.

-asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool

medicinal 70° si aplica un pansament steril;

Plagaoperatorie

are oevolutie

buna

06.02.2011 Alterareaintegritatii

tegumentelordatorita plagii.

Regulile deigiena sa fierespectate cu

strictete

Durereamanifestata

prinfata

crispata datorita

spasmelor musculare

Sa-sidiminuezesemnele

durerii în 24 ore

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice

(masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatiamedicului

Durerile auscazut înintensitate

Incapacitate de

alimentare cau-

zata de contra-indicatiile

fizice

Pacienta sa fieechilibrata

hidroelectrolitic

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric,

alimentând pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza

5% l00ml, electroliti;-calculeaza necesarul de calorii;

-face bilantul

Pacientaeste

echilibratahidroelec-

trolitic

manifestate prin

dificultate de digerare

hidroelectrolitic; -asigura un climat cald,

confortabil.


tegumentelordatorita plagii.


strictete

-asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70° si apoi

aplica un pansament steril;

Plagaoperatorie

are oevolutie

Data Diagnostic de nursing

actual


buna

Imobilitatedatorita contra-

indicatiilors

fizice manifes-tata prin

dificultatea de a merge

-pacienta sa se

deplasezeputin cu ajutor

în decurs de24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o

ajuta sa faca primii pasi postoperator;-asistenta o încurajeaza psihic felicitându-o, dupa

primeleprogrese facute.

Pacienta amers

ajutata,începe sa

se adapteze.

Dificultate în ase îmbraca ca

sidezbraca dato-rita diminuarii

mobilitatiimanifestata

prinmiscari limitate

(insuficiente), lipsa fortei.

-pacienta sa se

îmbrace,dezbrace

singura, întermen de 32

ore;-sa se îmbracecu ajutor, în termen de 24

ore.

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice alepacientei;

-îi acorda timp suficient pentru a se îmbraca si dezbraca, îi

recomanda, daca ameteste, sa se îmbrace în fotoliu,sezând;

-sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine

largi, usor de îmbracat, cu nod de încheiere simplu.încaltaminte fara siret.

Pacienta seîmbraca cu

ajutor siapoi

singura.

Dificultate îna se încalta si

descalta

-sa se încalte,descalte sin-

gura în 32 ore; -sa cunoasca importanta

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei;

-o supravegheaza cu ce se îmbraca;-încurajeaza pacienta.

Pacienta seîmbraca cu

ajutor siapoi

singura.

Data Diagnostic denursing actual


satisfacerii de a se îmbraca

si dezbraca în termen de 24

ore.

08.02.2011 Neliniste înlegatura cuposibilitatea

aparitiei unorcomplicatii

-sa nu mai fienelinistita;

-sa nu prezinte

complicatii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de

prevenire a complicatiilor postoperatorii;-explica pacientei cum sa participe la îngrijirile

postoperatorii (sustinerea plagii când tuseste, exercitii

respiratorii, mobilizare, etc);-îi da informatii relative la pansament, tulburari

de dren,aparate de monitorizare.

Pacienta si-a

însusitinformatiilesi a întelesnecesitatea participarii la îngrijirea

proprie.

Dificultate îna se alimentadatorita lipseicunoasteriialimentelor

permise,manifestata

prin lipsa apetitului

-sa sealimenteze;-sa prezinte

unapetit normal;

-sa fieechilibrata

nutritional în24 ore

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupraalimentelor permise si interzise;

-serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata,

la ore regulate, prezentate atragator, la început putin ceai,

cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub

forma de pireuri, lapte dulce;-asistenta aplica musama si o aseaza în timpul

alimentariipacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei

de pat si decorp ale pacientei;

-îi explica importanta reluarii alimentarii normale.

Pacienta aînceput samanâncealimente

usordigerabile.

Data Diagnostic de

nursing actual



tegumentelordatorita plagii

operatorii.Pacientaprezinta

imobilitate datorita

slabiciunii manifestata

prin deficienta în

miscare.

-regulile deigiena sa fierespectate

pentruprevenireainfectiilor.

-asistenta îngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal

70° si aplica un pansament steril.

Plagaoperatorie

are oevolutie

corespunzatoare.

Sasedeplaseze faraajutor în 24

ore.

-asistenta încurajeaza psihic pacienta;

-îi asigura securitate absoluta;-o felicita pentru progresele facute

la fiecare pas.

Pacientamerge fara

aiutor.

Insuficientacunoastere

despreinterventiachirurgicala

suferitaprovoaca

probleme manifestate prin cereri

de informatii.

Pacienta saînteleaga

procedurile siurmarile

postoperatoriisi sa înteleaga

îngrijirilenecesare în

convalescenta.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o

informeaza si îi explica diferite proceduri preoperatorii

(asepsia, medicatia. restrictia de alimente), îi explica

procedurile postoperatorii (importanta lor); •

-încurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si

nelinistea;-îi furnizeaza date despre boala,

despre tratament siregimul igienodietetic.

Pacienta aînteles

explicatiilesi este

putin mailinistita

Data Diagnostic de

nursing actual


Alterareaintegritatii

tegumentelordatorita plagii

operatorii.


strictete.

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. Plagaoperatorie

nu s-acomplicat.

10.02.2011 Dificultate în a

se alimenta

-sa sealimenteze;-sa prezinte

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupraalimentelor permise si interzise;

-asistenta aplica musama si o aseaza în timpul

Pacienta aînceput samanânce

datorita lipseicunoasteriialimentelor

permise, manifestata prin lipsa apetitului.

unapetit normal;

-sa fieechilibrat nutritional

în5

24 ore.

alimentariipacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de

pat si decorp ale pacientei;

-asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

alimenteusor

digerabile.

10.02.2011 Pacientaprezinta

imobilitatedatorita plagii

operatorii manifestata

prin deficienta în miscare,

Sa sedeplaseze faraajutor în 24

ore.

-asistenta încurajeaza psihic pacienta;-îi asigura securitate absoluta;

-o felicita pentru progresele facute la fiecare pas;-asistenta explica necesitatea unei

mobilizari cât mai timpurii.

Pacientamerge fara

ajutor.

Alterareaintegritatii

tegumentelor


-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. Plagaoperatorie

nu s-a

Data Nevoifundame

ntale

Diagnostic de

nursing actual


datorita plagii

operatorii

strictete. complicat.

A sealimentasi hidrata

Dificultate în ai se

alimentadatorita lipsei

cunoasteriialimentelor

per-mise,

manifestata prin lipsa apetitului.

J.

-sasealimenteze;-sa prezinte

unapetit

normal;-sa fie

echilibrata nutritional în 24 ore.

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra

alimentelor permise si interzise;-asistenta aplica musama si o aseaza în timpul alimentariipacientei pentru a prevenii

murdarirea lenjeriei de pat si decorp ale pacientei;

-asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

Pacienta aînceput samanânce

usordigerabile

.


tegumentelor

datorita plagii

operatorii

Regulile deigiena sa fierespectate

custrictete.

-se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

Piagaoperatorie

nus-acomplicat

.i

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Analize de laborator Explorari Tratament Dieta

functionale

Valori reale Valori normale

Uree 23mg%Glicemie70mg%

Hemoglobina= 14g%

Leucocite =10.000/mm3

20-40 mg%70-110mg%11,5-15 g%4.000-8.000

/mm

Examenecografic alabdomenului

l.Xilinafl2.Algocalmin fi3. Vitamina C fi

Regim hidric: ceai receneîndulcit

1 Iematocrit =36%

Hematii =4mil/mm3

36-42%4-4,5mil/

mm3

1.Glucoza 5% (I500ml)

2.Ser fiziologic97oo(1000ml)

3.Algocalmin fi 4.VitaminaC fi

Regim hidric: supede zarzavat,

ceai rece neîndulcit regim sodat

Hemoglobina= 13g%

Glicemie=85mg%

T.Quick=14"T.Howell=70"

11,5-15 g%70-110mg%

12-15"60-120"

1.Glucoza 5%(1500ml)

2.Ser fiziologic97oo(1000ml)

3.Algocalmin fi

Supe dezarzavat

îmbogatitecu gris si

orez


2.Ser fiziologic97oo(l000ml)

3.Algocalmin fi

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci,

oua


2.Ser fiziologic97oo(I000ml)

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci,

oua

1. Algocalmin tb. I

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci, oua

EPICRIZA –EVALOAREA FINALA

Pacienta in varsta de 21 ani cu diacnosticul apenticita acuta se interneaza in sectia noastra cu simtomatologia:-dureri in fosa iliaca dreapta si epigastru

-greturi -varsaturiDupa examinare este operata .Urmand tratament si indicatiile medicului.Se externeaza cu indicatiile:- regim -pansamente curate si sterile -control periodic -scos fireAm efectuat manevrele tinand cont de rgulile de sepsie si asepsie si an utilizat numai materiale de unica

folosinta si sterile.

17

Documents

Plan de Ingrijire Peritonita