Planiranje porodice01. 02. 2008 Planiranje porodice predstavlja pravo svakog oveka na svesno i odgovorno donoenje odluke o roditeljstvu. Naroita panja je usmerena na znaaj naina planiranja porodice za zdravlje ena i dece, ali i za njenu dobrobit i sreu. Idealno je kada ena raa u dobu izmeu 18.-25. godine ivota sa razmacima narednih trudnoa i poroaja koji su vei od 2 godine i to do etvoro dece. Da raanje ne bi viestruko ugrozilo ivot i zdravlje deteta i majke preporuuje se upoznavanje sa sledeim pravilima: ako ena zatrudni pre 18. ili posle 35. godine ivota majka i dete bie izloeni veim zdravstvenim rizicima rizik od smrtnosti dece poveava se za oko 50% ako razmak izmeu poroaja iznosi manje od 2 godine. ako je ena donela na svet ve etvoro dece zdravstveni rizici tokom narednih trudnoa se poveavaju Kao poeljan se istie partnerski odnos u planiranju porodice odnosno model uvaavanja stavova, potreba i oseanja oba partnera. ena koja je mlaa od 18 godina, jo uvek nije spremna za materinstvo. Ovakve trudnoe se zbog telesne nezrelosti mogu zavriti spontanim pobaajem ili prevremenim poroajem, a katkat je praena anemijom, infekcijom mokranih kanala i povienim krvnim pritiskom. Poroaj kod ovih trudnica ima otean tok, a bebe mogu biti nezrele i manje telesne teine. Ovo se dodatno komplikuje injenicom o nedostatku znanja, iskustva i emotivne zrelosti za ispravan odgoj deteta. Trudnoa predstavlja posebnu vrstu fiziolokog optereenja organizma. Kod ena u godinama organizam je stariji, te trudnoa i poroaj nose svoje rizike. Nakon 35. godine ivota progresivno raste mogunost raanja dece sa hromozomskim anomalijama, meu kojima dominira mongoloidizam. Idealno je da se prvo dete raa izmeu 20. i 25. godine, a poslednje pre navrene 35 godine ivota. Ako je razmak izmeu poroaja manji od dve godine povieni su rizici za majku, neroeno dete, kao i za ve roenu decu. Potrebno je bar dve godine da se organizam potpuno oporavi. Ako se trudnoe deavaju u kraim vremenskim intervalima ee su komlikacije, recimo anemija, a i rizici tokom poroaja. Novoroenad iz ovakvog graviditeta mogu se raati prevremeno i biti niske telesne teine. Ponekad imaju usporen psihomotorni razvoj, sklona su bolestima i 4 puta ee umiru tokom prve godine ivota. Opasnosti prete i ve roenom detetu. Dojenje se prerano prekida, a majka nema dovoljno vremena na raspolaganju i pripremi adekvatne hrane, neophodne za razvoj malog deteta. Zbog brige o novoroenetu starije dete je uskraeno za panju i esto preputeno samo sebi. A bez dovoljno igre sa njim roditelji nenamerno zapostavljaju

njegov motorni, socijalni i emotivni razvoj. Rezultat je nepravilan rast, a rizik od umiranja kod ove dece poveava se za 50%. Roditelji treba da planiraju sledeu trudnou kada njihovo dete napuni dve godine. Idealno je kada porodica planira najvie etvoro dece. Nakon njihovog roenja nove trudnoe nose povean rizik od ozbiljnih zdravstvenih problema i ugroavaju ivoti zdravlje majke. ee su i komlikacije kod poroaja, a novoroenad su esto i nedovoljne telesne mase. Zdravlje i srea porodice veoma zavise od toga da li se porodica zasniva u pravom ivotnom dobu, da li su deca roena iz elje i ljubavi roditelja i da li je postojala prava spremnost za buduu bebu. Planiranjem porodice poveava se ansa za izgradnju zdravih odnosa, zadovoljavajui zdravstveni status oba roditelja i naravno za pravilan rast i razvoj dece. Za planiranje porodice ena i mukarac imaju istu odgovornost. Da bi se porodica planirala na zdrav i human nain postoji itav niz savremenih kontraceptivnih sredstava, abortus nije jedan od njih. Osim oralne kontracepcije, koja je najidealniji nain zatite od neeljene trudnoe, nabrajamo i druge, manje uspene metode. Prekinut snoaj- izvlaenje penisa iz vagine pre ejakulacije, odnosno izbacivanje sperme i to tako da se sperma ne nalazi blizu ili na ulasku u otvor vagine. U jednoj godini upotreba ove metode dovodi do 19 trudnoa na 100 ena. Neki mukarci izbacuju malu koliinu pre pune ejakulacije, dok ostali ne mogu da odloe ejakulaciju dovoljno dugo. Ritam metoda- odreuje se period u ciklusu tokom kojeg je ena plodna, tako to se meri bazalna temperatura i posmatra izgled sluzi grlia. Koliko e ova metoda biti uspena zavisi od toga koliko se ovulacija deava u pravilnim intervalima i da li se metoda adekvatno razume i primenjuje. Procena je da je njena uspenost u 25% sluajeva. Spermicid- ova sredstva formiraju hemijsku barijeru na ulasku u matericu koja spreava spermatozoide da dou do jajne elije u jajovodu, takoe unitavaju spermatozoide ili spreavaju njihovu pokretljivost. Neki preparati trae da se eka 10 i vie minuta posle stavljanja, a pre seksualnog odnosa. Za ponovni snoaj potrebno je opet aplicirati novo sredstvo. Posle koitusa spermicid mora ostati 6 do 8 sati. A kako bi spermatozoidi bili uniteni ena u tom intervalu ne bi trebalo da ispira vaginu. Ukoliko se spermicid koristi sam kontraceptivna zatita je nesigurna. Kondom- omota za jednokratnu upotrebu od lateksa ili poliuretana koji se navlai na penis u erekciji pre penetracije, te spreava da sperma ue u vaginu. Uspenost zavisi od pravilne upotrebe i kvaliteta kondoma, no on moe skliznuti, pui, a mogue je i da se sperma prospe tokom izvlaenja iz vagine. Oralna kontracepcija je najidealniji nain zatite od neeljene trudnoe i planiranja porodice, te je svakako preporuujem svojim pacijentkinjama.

Prekid trudnoe kao metod planiranja porodicePredstavlja ozbiljnu psihiku i fiziku traumu koja u svakom sluaju ostavlja izvesne promene i posledice na organizmu i psihi trudnice. Oseaj straha od intervencije i eventualnih komplikacija koje mogu da je prate, kao i oseanje krivice zbog unitavanja zaetka esto predstavljaju veliko psihiko optereenje za trudnicu, ije su reakcije i u normalnim uslovima ve promenjene postojeom bremenitou. Uz zabrinutost i psihiko optereenje koje, prati enu u svim sluajevima namernog prekidanja trudnoe, sama operacija predstavlja izvestan rizik, jer moe da ugrozi zdravlje, pa i ivot trudnice. Naroito su opasni nestruno izvedeni prekidi, koji mogu da izazovu brojne, vrlo ozbiljne komplikacije, pa ak i da se zavre smrtnim ishodom. Do smrtnog ishoda moe doi iz vie razloga: zbog oka, izazvanog fizikim bolom i psihikom traumom, zatim zbog obilnog krvarenja praenog iskrvarenjem i, najzad, zbog infekcije, koja se esto javlja kao posledica pobaaja. Da bi se omoguilo suprunicima da, pored kontracepcije, za regulisanje raanja, bez veih opasnosti koriste i prekidanje ve nastale bremenitosti a posebno da se pri tome ena zatiti od nestrunih kriminalnih abortera dozvoljeni su legalni abortusi. No, iako je prekid trudnoe kod nas zakonsko pravo ene prekid trudnoe kao metodu planiranja porodice treba to rede koristiti i da treba nastojati da se ona zameni to irom primenom kontracepcije.

REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE, PLANIRANJE PORODICE, I JEDAN GROZNI AFRICKI PROBLEM

Za pojam reproduktivnog zdravlja su mnogi culi, kao i za planiranje porodice. Medjutim, pojam zenskog genitalnog sakacenja nije bio toliko poznat siroj studentskoj populaciji. Timur Ceric pokusava da prenese dio saznanja stecenih na IFMSA workshopu o reproduktivnom zdravlju.

Definicija reproduktivnog zdravlja prema Fondu Ujedinjenih naroda za stanovnistvo (UNFPA) glasi: Reproduktivno zdravlje je stanje fizickog, mentalnog i socijalnog

dobrostanja a ne samo odsustvo bolesti ili slabosti, a na sve nacine povezano sa reproduktivnim sistemom kao i njegovim funkcijama i procesima. Reproduktivno zdravlje podrazumjeva nacin postizanja zadovoljavajuceg i sigurnog seksualnog zivota kao i mogucnost svakog ljudskog bica da ima potomstvo i slobodu da odluci kada, kako i koliko. U vezi sa gornjom definicijom reproduktivno zdravlje se definise i kao sistem metoda, tehnika i usluga koje doprinose prevenciji i rjesenju primarnog problema. Takodje, ovdje se kao jedan od glavnih metoda namece koncept planiranja porodice. Sada cu prikazati znacaj planiranja potomstva iz razlicitih aspekata: ZENA: Planiranje porodice pomaze zeni da zastiti sebe od nezeljene trudnoce. Od sezdesetih godina naseg vijeka, programi planiranja porodice pomogli su zenama sirom svijeta da izbjegnu 400 miliona nezeljenih trudnoca. Kao rezultat, mnogobrojni zivoti zena su bili spaseni od trudnoca visokog rizika i nestrucnih abortusa. Kada bi sve zene mogle izbjeci trudnoce visokog rizika broj smrtnosti trudnica pao bi za jednu cetvrtinu. Takodje, mnoge metode planiranja porodice imaju druge zdravstvene pogodnosti. Na primjer, neke hormonalne metode pomazu prevenciju odredjenih tumora, a upotreba kondoma sprjecava sirenje AIDS-a. DIJETE: Planiranje porodice spasava zivote djece pomazuci zenama da nauce znacaj i primjenu odvajanja trudnoca odredjenim vremenskim periodom. Svake godine umre izmedju 13 i 15 miliona djece mladje od pet godina. Da se sva djeca radjaju sa najmanje dvije godine razmaka, 3 do 4 miliona ovih smrti bile bi izbjegnute. MUSKARAC: Na ovaj nacin se pomaze i muskarcima na njihovoj brizi za porodice. Muskarci sirom svijeta tvrde da im planiranje porodice pomaze da obezbjede bolji zivot za njihove porodice. PORODICA:Planiranje porodice poboljsava blagostanje porodice. Parovi sa manje djece su u boljoj mogucnosti, obzirom na generalnu ekonomsku situaciju u svijetu, da obezbjede svojoj djeci dovolno hrane, odjece kao i mogucnost skolovanja. NACIJA: Ne smijemo zaboraviti ni razvoj nacija gdje zene cije su majke imale daleko vise djece nego njihove kceri vidi se brzi ekonomski napredak kao i bolji uslovi zivota. PLANETA: I na kraju imamo planetu Zemlju sa svojim ogranicenim izvorima. Sadasnja populacija nase planete iznosi 5.9 milijardi stanovnika. Metodom planiranja porodice onemogucio bi se sadasnji trend dupliranja stanovnistva u narednih pola vijeka. Buduci zahtjevi za prirodnim izvorima bi bili manji. Svako bi imao priliku za bolji zivot. Nasa djeca i unuci bi imali bolju sansu. Moramo imati i na umu jedan bitan aspekt planiranja porodice kao i reproduktivnog zdravlja uopste, a to je njihova pravna regulacija u dokumentima UNFPA. Sve se vise

upotrebljava termin reproduktivnog prava koje ukljucuje pravo zasnovano na priznanju svih parova i individua da odluce slobodno i odgovorno o svemu vezanom za njihovu djecu i da imaju potrebne informacije i sredstva u vezi toga. Jedna tema me je sokirala i uzasnula u vezi reproduktivnog zdravlja a to je zensko genitalno sakacenje (female genital mutilation ili FGM). Namjerno se uzima ovaj terin sakacenje a ne obrezivanje (circumcision) iz prostog razloga sto ovaj cin ukljucuje odsjecanje klitorisa, labia minora a nekad i labia majora. Embrioloski, ovi djelovi korespondiraju glansu, penisu i skrotumu kod muskaraca. Kada se odsjeku ovi dijelovi, to je sakacenje i stoga treba tako da se nazove. Procjenjuje se da je preko stotinu miliona djevojaka i zena sirom svijeta bilo izlozeno ovom ritualnom obredu. I u ovom trenutku najmanje dva miliona djevojaka sirom svijeta se nalazi u direktnoj opasnosti od ovog obreda. Zato ovaj sramni cin treba da ima nasu apsolutnu paznju, kao studenata medicine, ako nista drugo bar da znamo o cemu se radi i koje su posljedice ovog sakacenja. Danas ovaj problem postaje jedan od glavnih problema javnog zdravstva u Africi, a i sire zbog gotovo sigurnih fizickih i mentalnih posljedica koje ostaju na svakoj zeni koja prodje kroz ovaj proces. Zensko genitalno sakacenje se uglavnom praktikuje u istocnoj i sjeveroistocnoj Africi, u nekim djelovima Perzijskog zaljeva kao i na sjevernom dijelu Arabijskog poluostrva. Obred se uglavnom vrsi u dobi od 4 do 10 godina, ali ponekad i na bebama i adolescentima! Nijedna vjerska knjiga bilo Kur'an ili Biblija ne opisuju niti zahtjevaju ovaj proces nad zenama ali on je ipak duboko ukorijenjen u svijest i obicaje tih ljudi koji ga prakticiraju. Zensko genitalno sakacenje vrse i muslimani i katolici kao i neke jevrejske grupe u sjeveroistocnoj Africi. Obred sakacenja najcesce vrse tradicionalne plemenske vracare, i to nesterilisanim nozevima, ziletima ili komadima stakla i bez anestezije. To sa sobom nosi fizicke posljedice u obliku akutnih infekcija, tetanusa, krvarenja, hipovilemijskog ili septickog soka koji na kraju moze dovesti i do smrti. Poteskoce u mokrenju i retencija urina su takodje uobicajene posljedice. Isto tako, postoje i opasnosti kao sto su sterilitet, depresija i psihoze, kao i obsetricke komplikacije kako za majku tako i za dijete. Zatim, vazno je sjetiti se problema koji se namece iz perspektive seksualnog zivota kao sto je vrlo bolna penetracija i druge potencijalne komplikacije zbog samog cina iz prostog razloga sto vanskih genitalnih organa nema. Moramo imati na umu da se ovdje radi prvenstveno o drustvenom fenomenu koji se obavlja iz slijedecih razloga ka sto su: dokaz zenskog identiteta u zajednici, tradicija, higijena, povecanje plodnosti, dokaz djevicanstva i dostojanstva za buduceg muza kao i zbog religioznih razloga. Zbog svih ovih razloga mnoge porodice smatraju ovaj cin necim sto je u velikom interesu za njihove kcerke, kao i za cijelu porodicu. Za rjesenje ili barem umanjenje njegovih posljedica potrebno je mnogo napora i strpljenja

jer ukorijenjene navike i obredi se najteze iskorjenjuju. Programi koji tretiraju ovaj problem se zasnivaju na edukaciji i obrazlaganju posljedica kao i ukljucivanjem ljudi visokog ranga njihovog plemena u ovaj proces. Na ovaj nacin pokusava se postici promjena svijesti ovih ljudi prema samom cinu. Pitanje koje se na samom kraju postavlja je: sta bi bi mi kao buduci ljekari uradili da se nadjemo pred samim cinom sakacenja i na koji nacin bi barem umanjili njegove posljedice?

laniranje porodiceAugust 8, 2008 | Filed under: Ginekologija,Zanimljivo | Posted by: administrator

Planiranje porodice Planiranje porodice podrazumeva pravo suprunika da sami odluuju o broju dece koju ele imati, o vremenu kada e ena ostati bremcniia i o ritmu kojim e se planirani poroaj odvijati. Ono ima za cilj ostvarenje sutinske ravnopravnosti ene, kao i pruanje mogunosti eni da prema prilikama i situaciji u porodici, prema elji svojoj i svog branog druga, u optimalnim zdravstvenim i drugim okolnostima uvajui svoje zdravlje i sposobnosti za materinstvo, ostvaruje svoje elje u vezi sa potomstvom. Zbog toga u planiranju porodice, moe se rei, ena u izvesnom smislu ima dominantnu ulogu, ne samo u biolokom pogledu, ve i u pogledu donoenja odluke. Treba, meutim, istai da pojam planiranja porodice podrazumeva ne samo zatitu ene od neeljene bremenitosti, ostvarene korienjem kontracepcije, ili njeno oslobaanje od ve nastale nepoeljne trudnoe slobodnim odluivanjem, o arteficijalnom pobaaju, ve i medicinsku pomo

suprunicima u sterilnim ili infertilnim brakovima, da ena koja nije zanosila ostane bremenita ili da u sluaju infertiliteta nastalu trudnou iznese do termina poroaja i rodi zdravo i za ivot sposobno novoroene. Prema tome, planiranje porodice obuhvata tri velika poglavlja u ginekologiji brani sterilitet sa infertilitetom, kontracepciju i namerno prekidanje neeljenog graviditeta. Brani sterilitet Smatra se da je jedan brak neplodan kad ena i posle tri godine normalnih branih odnosa ne ostane bremenita. Neki autori u poslednje vreme skrauju ovaj vremenski period na dve godine. Sterilitet treba razlikovati od infertiliteta. Kada je u pitanju sterilitet ena nije u stanju da ostane bremenita (impotentio concipiendi), a kod infertiliteta ena moe da zatrudni ali ne moe da iznese trudnou do kraja i da rodi (impotentio generandi). O branom sterilitetu govori se zbog toga to neplodnost u braku moe poticati od oba suprunika. Ranije je krivica za neplodnost, ak i u medicinskim krugovima uglavnom pripisivana eni. Danas se smatra da u 40% sluajeva krivicu za neplodnost snosi ena, 40% mukarac, a u preostalih 20% za neplodnost su odgovorni i mukarac i ena. Sterilitet zbog svoje uestalosti nije samo problem branih drugova, ve u izvesnoj meri i itavog drutva. Procenat sterilnih brakova kree se i do 15%. Da bi dolo do oploenja, genitalije oba seksualna partnera treba da su normalno razvijene i da ne postoji nikakav vaniji poremeaj u njihovoj funkciji. Pre svega, neophodno je da mu i ena budu sposobni za obavljanje normalnih polnih odnosa. Uzroci neplodnosti mukarca Zbog velikog procenta mukaraca koji su uzrok neplodnosti u braku, ispitivanje i leenje u sterilnim brakovima ne treba usmeriti samo na enu, ve ga treba uvek zapoeti sa mukarcem. Anatomski poremeaji na spoljnim i unutranjim polnim organima, koji oteavaju ili onemoguavaju normalne polne odnose ili u veoj meri remete funkciju genitalnih organa, mogu da budu uzrok neplodnosti u braku. Kao to je ve pomenuto, za brani sterilitet gotovo podjednaku odgovornost snose oba brana partnera, to obavezuje na istraivanje uzroka neplodnosti i mukarca i ene. Pre pregleda treba i od mukarca uzeti linu anamnezu. Pri tome treba obratiti panju na ranije preleane bolesti, u prvom redu na parotitis, gonoreju i postojanje prisutnog ili izleenog kriptorhizma. Osim toga, i tuberkuloza testisa ili epidimisa moe biti uzrok steriliteta mukaraca, te i u tom pravcu treba usmeriti anamnezu. Isto tako, treba ispitati da li je mukarac operisan od jednostrane ili obostrane preponske hernije i da li je imao operativnu korekciju kriptorhizma. Posle toga treba izvriti pregled. Najpre treba ustanoviti da K su muki polni ud i testisi normalno razvijeni i da li na njima postoje nepravilnosti koje oteavaju ili onemoguavaju obavljanje prirodnih polnih odnosa (hipospadija, epispadija). Zatim treba ustanoviti da li su testisi sputeni u skrotum, da li su odgovarajue veliine, i opipati njihovu konzistenciju. No, pored isto anatomskih nedostataka koji mogu da dovedu do neplodnosti mukaraca, vrlo je vano i ispitivanje sperme, odnosno njene koliine, viskoziteta, izgleda, mirisa, hemijske reakcije i broja, oblika i vitalnosti spermatozoida. Pri tom naroitu panju treba obratiti ba na spermatozoide, jer su oni direktni uesnici u oploenju. Dijagnozu i terapiju mukog steriliteta treba prepustiti specijalistima. Pored pregleda sperme, u dijagnostike svrhe moe se vriti biopsija testisa, a u terapiji se pored gonadrofina, klomifena i testosterona, mogu da koriste i operativne metode, plastika duktusa deferensa. Ova operacija vri se kad se biopsijom testisa ustanovi postojanje

normalnog procesa spennatogeneze uz istovremenu aspermiju, koja je, u tom sluaju, posledica opturacije odvodnih puteva, odnosno duktusa deferensa. Poto je pregled mukarca bezbolan i nekodljiv, pri ispitivanju uzroka branog steriliteta treba najpre pregledati mukarca, pa ako se nade da je on sposoban za oploenje, treba nastaviti sa ispitivanjem ene. Ovo je veoma vano sistematski sprovoditi, jer se deava da sperma, nacko potpuno zdravih mukaraca, bude bez ijednog spermatozoida ili da u njoj postoje samo mrtvi spermatozoidi. Spermatozoidi. Spermatozoidi ili muke polne elije sazrevaju u testisima, pa se zajedno sa semenom tenou sakupljaju u semenoj kesici, iz koje se izbacuju u spoljanju sredinu u trenutku orgazma. Prema tome, sperma se ne sastoji samo od spermatozoida koji sazrevaju u testisima, nego i od sekreta koji se lui prvenstveno u prostati i samoj semenoj kesici i koji daje spermi karakteristinu alkalnu reakciju podesnu za opstanak spermatozoida. Izbacivanje semene tenosti ili ejakuiacija deava se kao zavrni in pri polnom optenju, onaniji ili poluciji. Stanje potpunog nedostatka sperme pri doivaljavanju orgazma, kada treba da nastupi ejakuiacija, naziva se aspermija i ona, ako je trajna, predstavlja apsolutni razlog za neplodnost mukarca. Pri polnom odnosu izbaeni spermatozoidi dospevaju u zadnji svod vagine, a odatle aktivnim kretanjem u cervikalni kanal, materinu upljinu i jajovode, u ijem se lumenu sreu sa jajnom elijom i gde se obino deava oploenje. Spermatozoidi pod mikroskopom imaju izgled punoglavaca sa spljotenom glavicom. Dugaki su oko 50 mikrona i na njima se razlikuju glavica, kratak vrat i rep, pomou koga se aktivno kreu. Normalan zdrav ovek u jednom ejakulatu izbaci 2-5 ccm sperme, koja je beliasta, neprozirna, viskozna tenost, sladunjavog i otunog mirisa i slabo alkalne reakcije, to omoguava opstanak i kretanje spermatozoida u njoj. U l ml sperme nalazi se 80-100.000.000 spermatozoida. Donja granica normalnog broja spermatozoida u l ml smatra se da je 60.000.000. Smanjena koliina spermatozoida ispod tog broja ili oligospermija moe bili uzrok relativne neplodnosti, ako je to smanjenje jae izraeno. Ako u spermi u potpunosti nedostaju spermatozoidi, onda se radi o azoospermiji, a ako su spermatozoidi u njoj nepokrelni i mrtvi o nekrospermiji. Ukoliko su ova stanja trajna, a ne prolaznog karaktera, onda su ona uzrok, apsolutnog steriliteta mukarca. Stanje smanjene pokretljivosti spermatozoida naziva se astenospermija. Ako je njihova pokretljivost znatnije oslabljena, a broj manji od normalnog, i to moe biti uzrok relativne neplodnosti mukarca, dok se o apsolutnoj neplodnosti ne moe govoriti dokle god se u ejakulatu nade bar jedan pokretan spermatozoid. Pri pregledu sperme takoe treba obratiti panju na procenat nenormalnih oblika spermatozoida. Doputeno je da nenormalnih oblika bude najvie 20%. Prisustvo degenerisanih oblika spermatozoida (dvoglavih, dvorepih, nepravilnog oblika i veliine) u veem procentu od 20% takode se smatra moguim uzrokom neplodnosti mukarca. Isto tako, i znatno povean broj spermatozoida (preko 120 000 000 u kubnom centimetru) ili takozvana polispermija moe biti uzrok steriliteta. Uzrok neplodnosti moe biti i promenjena reakcija sperme, kao i promenjena viskoznost. Vaginalni sekret je kisele reakcije (Ph 4,5-5) i zato nepovoljno utie na spermatozoide. Nasuprot tome, reakcija sekreta u cervikalnom kanalu i materinoj duplji je alkalna i veoma podesna za opstanak, kretanje i ivot spermatozoida. Treba istai injenicu da se samo na osnovu jednog nepovoljnog spermograma ne moe doneti pouzdan i konaan sud o plodnosti, a naroito neplodnosti mukarca. Za svaku ozbiljniju procenu o tome neophodno je da se pregled sperme izvri bar triput u razmaku

od po mesec dana. Deava se ponekad da vaginalni sekret i cervikalna sluz imaju spermatocidna svojstva, tj. da vrlo brzo umrtvljuju spermatozoide uopte ili, pak, spermatozoide jedne odreene osobe. Isto tako, deava se da spermatozoidi izvesnih osoba, vrlo brzo pa ejakulaciji u vagini gube svoju pokretljivost i sposobnost oploenja. Da bi se kao uzrok neplodnosti iskljuile i ove mogunosti, vri se tzv. Sims-Huhnerov ili postkoitalni test. Naime, kratko vreme posle koitusa uzima se sekret iz zadnjeg svoda vagine, trae se u njemu spermatozoidi i ispita njihova pokretljivost i vitalnost, a time odredi i njihova sposobnost za oploenje. Uzroci neplodnosti ene I od ene. kao i od mukarca, pre nego sto se prede na ginekoloki pregled i druga ispitivanja radi ustanovljavanja uzroka neplodnosti, uzima se detaljna anamneza. Pri tome treba proveriti javljanje prve i urednost i ostale karakteristike kasnijih menstruacija. kao i potraiti simptome nepravilne funkcije jajnika i ostalih lezda sa unutranjim luenjem, hipofize, nadbubrega i titnjae. Isto tako, nuno je saznati da li je bolesnica bolovala od upale unutranjih polnih organa, to moe dovesti do njihove poremeene funkcije i do suenja ili potpune opturacije jajovoda. Isto tako, vani su podaci i da li je bolesnica koristila i koja sredstva za kontracepciju, kao i kakav je njen polni ivot, odnosno koliko su uredni polni odnosi. Pri tome treba voditi rauna da li je bolesnica imala polne odnose u vreme koje je optimalno za nastajanje zaea, odnosno u vreme na oko 14 dana pre oekivanja menstruacije u svakom menstruacionom ciklusu. Veoma vaan podatak je i da li je bolesnica ranije ve bila bremenita i da li se pri tome radilo o intrauterinoj ili vanmaterinoj trudnoi, o eventualnoj grozdastoj moli, kao i kako se prethodna trudnoa zavrila poroajem, spontanim pobaajem, ili namernim prekidanjem. Ako je postojao nameran prekid trudnoe, vano je znati ko ga je obavio, sama bolesnica, nestruno ili struno lice, kao i u kakvim je uslovima prekid trudnoe uraen. Tek posle toga obavljaju se ginekoloki i ostali pregledi. Uzroci neplodnosti ene pri palpatorno normalnim genitalnim organima najee su endokrine i opstrukcione prirode, ali i drugi, na prvi pogled sitni inioci, kao to je pojaana kiselost vaginalnog sadraja, hronino upala sluznice vagine, eventualno spermatocidno svojstvo cervikalnog sekreta. preterana ili nepravilna rascepljenost spoljnog ua materice, nepravilan i nepovoljan poloaj materice. Da bi ena ostala bremenita pri normalnim seksualnim odnosima neophodno je da se u jajniku povremeno odigrava ovulacija, da osloboena zrela jajna elija dospeva u jedan od jajovoda, koji treba da je prolazan elom svojom duinom, te da dopusti prolaz spermatozoida do materine upljine i njegovo spajanje sa zrelom jajnom elijom, to se obino deava u ampularnom jelu jajovoda. Kod endokrinih poremeaja sa posledinom hipoplazijom materice i amenorejom, odsustvo ovulacije ili nedovoljna hormonska priprema sluznice materice za prijem oploenog jajeta moe da bude razlog steriliteta. Uzrok tome moe bili nepravilna ili nedovoljna funkcija prednjeg renja hipofize, nepravilna funkcija jajnika ili, pak, nerazvijenost materice i odsustvo ciklinih promena njene sluznice. Opstrukcioni sterilitet posledica je neprolaznosti jajovoda, najee nosle upale njihove sluznice izazvanog prethodnim nasilnim prekidanjem trudnoe. Vetaki prekid trudnoe je vrlo opasan, nepovoljno deluje na dalju plodnost ene jer veoma visok procenat neplodnosti

prati prekidanje (naroito prve) trudnoe. Vanu ulogu u opstrukciji jajovoda i posledinoj neplodnosti danas veliki broj autora pripisuje i tuberkulozi genitalnih organa ene. To naroito vai za latentne oblike tuberkuloze lokalizovane prvenstveno na jajovodima i endometrijumu. Ovakvih oblika tuberkuloze ima naroito mnogo u zemljama gde je ova bolest jo uvek dosta rasprostranjena, to je sluaj i sa naom zemljom. Latentni oblici tuberkuloze obino ne daju nikakve klinike simptome, te se zato i ne dijagnostikuju ili protiu pod dijagnozom hroninog adneksitisa i parametritisa. Kako je sterilitet vrlo est pratilac ovakvih oblika tuberkuloze, na tuberkulozu se obino posumnja tek u toku traenja uzroka neplodnosti ene. Kao kod mukarca, tako i kod ena ispitivanje pravih uzroka steriliteta i njegovo leenje treba prepustiti specijalistima koji se naroito bave ovom problematikom. Neplodnost se, prema tome da li je ena ostajala bremenita ili nije, deli na sekundarnu i primarnu. O primarnom sterilitetu govori se kod ena koje nikad nisu bile gravidne, a o sekundarnom kod ena koje su bile trudne, raale, pobacivale, ali posle svega toga vie ne ostaju bremenite. Prognoza u pogledu uspeha leenja neplodnosti je mnogo povoljnija kod sekundarnog nego kod primarnog steriliteta. Kako insuficijencija ovarijalne funkcije moe biti razlog neplodnosti i kod ena sa na izgled normalnim i redovnim menstruacionim ciklusima, kod svih sterilnih ena po sle pregleda sperme mua treba pristupiti ispitivanju ovarijalne aktivnosti. U tom pogledu najvanije je da se ustanovi da li postoji ili ne postoji ovulacija, odnosno da li je nedostatak ovulacije razlog neplodnosti. U tu svrhu koriste se praktini testovi ovulacije, opisani na drugom mestu. Od njih se najvie koriste merenje bazalne temperature, citohormonski pregledi vaginalnog sekreta, test papratizacije cervikalnog sekreta i ednometrijalna biopsija. Danas se ovulacija ispitije i dokazuje celioskopijom i pregledom pomou ultrazvuka. Da bi se kod odreene ene utvrdilo odusustvo ovulacije, odnosno daje nedostatak ovulacije uzrok steriliteta, ispituje se vie uzastopnih menstruacionih ciklusa, uz korienje vie razliitih testova za dokazivanje ovulacije. Tek ako svi testovi u vie menstruacionih ciklusa budu negativni, mogu se izvesti pomenuti zakljuci i preduzeti odgovarajue terapijske mere. U iznalaenju uzroka steriliteta danas se kod normalnog hormonskog stanja ene sve vie koriste i pomone metode za ispitivanje prolaznosti jajovoda, stanja endometrijuma i pravilnosti materine upljine. To su insuflacija ili produvavanje jajovoda i histerosalpingografija, koja u poslednje vreme ima sve iru primenu u ginekologiji. Posle ispitivanja prolaznosti jajovoda i kvaliteta i promena upljine i zida materice, ona se danas koristi u dijagnostici tuberkuloze enskih genitalija, lokalizacija mioma i karcinoma endocerviksa i korpusa, u dijagnostici proirenih vena male karlice, vanmaterine trudnoe itd. Pored dijagnostikog znaaja, ove dve metode imaju i terapijsku vrednost, jer irenjem suenja na jajovodu i kidanjem eventualnih sraslina potpomau u izvesnim sluajevima ponovnom uspostavljanju njihove prolaznosti. Veliki znaaj u dijagnostici uzroka neplodnosti ima i celioskopija. U leenju steriliteta danas se koristi i metoda vetake inseminacije. Ova metoda moe se koristiti samo u sluaju kad se ustanovi normalan nalaz kod oba suprunika i kad se pretpostavi da su vaginalni sadraj ili cervikalna sluz uzronici propadanja spermatozoida i nemogunosti oploenja. U takvoj situaciji, da bi se izbegli ovi spermatocidni faktori, spermatozoidi se zajedno sa spermom mua unose pricom i naroitom ka

nilom direktno u materinu duplju ene. To se vri u sredini ciklusa, poto se testovima odredi vreme kad se odigrava ovulacija. Kod nas se za lo rutinski koristi test papratizacije cervikalne sluzi. U izvesnim zemljama vri se veslaka inseminacija i spermom davalaca u sluaju da je kod mua ustanovljen apsolutan sterilitet. Kod nas korienje sperme davalaca zakonom nije regulisano zbog komplikovanih pravnih odnosa koji mogu da nastupe u pogledu prava oinstva ako ena ostane bremenita. Da bi se to izbeglo, u zemljama gde se ova metoda koristi obino se ne daje sperma jednog davaoca, ve se za to koristi koktel nainjen od sperme vie davalaca, u koji se stavlja takoe i sperma mua, ak i onda kada je jasno da je on apsolutno neplodan. Pri tom se, u sluaju heteroinseminacije, mora voditi rauna o psihikim, zdravstvenim i fizikim kvalitetima davalaca sperme, kao i o apsolutnoj diskreciji, odnosno o anonimnosti kako davalaca, tako i primalaca sperme. Zbog mogunosti prenoenja spermom HIV virusa, uzronika AIDS-a na primaoca, davaoci sperme moraju biti ispitani i u tom pogledu. Insuflacija jajovoda Insuflacija jajovoda ili Rubinov test je metoda za ispitivanje prolaznosti jajovoda. Ovu metodu prvi je primenio Rubin 1920. godine. Ona se sastoji u ubrizgavanju vazduha ili ugljendioksida kroz kanal grlia u matericu i jajovode a preko njih u trbunu duplju. Ova intervencija najee se koristi u dijagnostici i terapiji primarnog i sekundarnog steriliteta, ako su uzrok neplodnosti neprolaznost ili nedovoljna prolaznost jajovoda. Pre korienja ove metode pacijentkinju treba ginekoloki pregledati i ustanoviti u kakvom se stanju nalaze njeni unutranji polni organi. Ovo je veoma vano da bi se izbegle nepoeljne i opasne komplikacije koje mogu da se jave u toku i posle ove intervencije. Zbog opasnosti od pogoranja postojeeg zapaljenjskog procesa ili egzacerbacije ve smirene infekcije, insuflacija se ne srne raditi u vreme akutnih i subakutnih upale organa male karlice i zbog mogunosti prenoenja infekcije iz donjih u gornje delove genitalnog trakta. Smireno hronino upala polnih organa nije kontraindikacija za insuflaciju. Pored infekcije, kao komplikacija insuflacije jajovoda mogu se javiti ruptura jajovoda i vazduna embolija, ako se vazduh ubrizgava pod nekontrolisanim pritiskom kroz cervikalni kanal ili ako pri ovome dospe u krvne sudove male karlice. I jedna i druga komplikacija mogu biti vrlo opasne. Da bi se izbegla propagacija infekcije, kao komplikacija koja moe da prati ovu intervenciju, pored ginekolokog pregleda, svakoj bolesnici pre insuflacije treba pregledati vaginalni sekret, odrediti broj leukocita u perifernoj krvi i sedimentaciju eritrocita. Palpatorna ili spontana osetljivost organa male karlice, kao i patoloka vaginalna flora, ubrzana sedirnentacija eritrocita i znatno povean broj leukocita predstavljaju kontraindikaciju za insuflaciju jajovoda. Da bi se izbegla mogunost rupture jajovoda pri izvoenju insuflacije, nuno je u toku ove intervencije meriti pritisak pod kojim se ubrizgava vazduh ili gas u materinu duplju i kroz nju u jajovode. Ni u jednom trenutku pritisak gasa ne srne da prede 2,5 bara. U poetku je kao sredstvo za ubrizgavanje korien obian vazduh. Pokazalo se, meutim, da ubrizgavanje vazduha moe da dovede do vazdune embolije, te se poslednjih godina kao manje opasan za insuflaciju koristi samo ugljen-dioksid. Insuflacija se vri pomou naroitog aparata koji ima oblik uplje kanile i iji se vrh uvlai u kanal grlia i kroz koji se sa drugog kraja ubrizgava ugljen dioksid pod pritiskom. stetoskopom se auskultuje predeo donjeg dijela trbuha koji odgovara jajovodima najpre sa jedne a odmah zatim i sa druge strane. ako se pri tome uje prolazak

vazduha iz jajovoda u trbunu duplju u vidu itanja to je znak da je jajovod prolazan. ako se nita ne uje znai da vazduh ili gas ne prolazi u trbunu duplju, tj. daje jajovod neprolazan. Kod prolaznih jajovoda prelazak vazduha u trbunu duplju, njegovo nakupljanje i zadravanje ispod dijafragme drai peritoneum i dijafragmu, a preko nje i frenikusc, te ena moe da oseti izvestan bol u plekama. Danas postoje vrlo usavreni aparati za insuflaciju na kojima se belei krivulja pritiska u toku intervencije i na taj nain prati uspeh insuflacije. Na osnovu izgleda dobijene krivulje moe se zakljuiti da li su jajovodi prolazni ili nisu i da li u toku intervencije nastaje privremeni spazam jajovoda, koji kasnije nestaje. Insuflacija jajovoda u mnogim sluajevima njihove neprolaznosti daje vrlo dobre dijagnostike i terapijske rezultate. No, i pored toga, ova metoda ima i nedostatke. Nedostatak insuflacije je u tome to se njome ustanovljava prolaznost ili neprolaznost jajovoda, a u sluaju neprolaznosti ne moe se lokalizovati mesto prepreke i njene karakteristike. Insuflaciju je najbolje vriti izmeu treeg i sedmog dana po prestanku menstruacije, dok su sluznica jajovoda i materice u poetnoj fazi proliferacije. Pre same intervencije poeljno je bolesnici dati neko od spazmolitikih sredstava da bi se predupredila pojava spazmodine kontrakcije jajovoda. Posle insuflacije bolesnica treba da odlei bar 24 sata, kako bi se izbegle pojave upale unutranjih polnih organa. Po potrebi mogu joj se davati sulfonamidi i antibiotici radi prevencije infekcije. Histerosalpingografija I ova metoda, kao i insuflacija jajovoda, slui prevenstveno za odreivanje prolaznosti jajovoda, a zatim, to je jo vanije i to predstavlja njeno preimustvo, za lokalizaciju eventualnih prepreka u njima, za ustanovljavanje oblika i pravilnosti lumena tuba i materine upljine i za otkrivanje izvesnih nepravilnosti, patolokih procesa i izraslina na sluznici materice i jajovoda. Histerosalpingografija se sastoji u ubrizgavanju kontrastne mase kroz kanal grlia materice u materinu upljinu i jajovode, a preko njih, ako su prolazni u trbunu duplju. U toku ubrizgavanja kontrasta naini se rendgenski snimak na kome se vidi kanal grlia, upljina materice i lumeni jajovoda sa eventualnim patolokim promenama na njima. Za sprovodenje histerosalpingografije koriste se uljani i vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Uljana sredstva daju jasniju sliku, ali se na njima tee ocrtava reljef sluznicc materice i jajovoda. Pored toga to se tee i sporije resorbuju, ona mogu prelaskom u krvne sudove da dovedu do masne embolije. Vodeni rastvori kontrastnih sredstava bre se resorbuju, ne uzrokuju masnu emboliju i daju precizniji reljef ispitanih sluzokoza, ali je sam snimak ponekad manje jasan. Ipak, danas se sve vie koriste usavreni vodeni rastvori kontrastnih sredstava. Pri vrenju histerosalpingografije, pored neposredne rendgenskopije i rendgenskog snimka nainjenog istovremeno sa ubrizgavanjem kontrasta, uz kontrolu pritiska pod kojim se kontrast ubrizgava, neophodno je nainiti nekoliko kontrolnih snimaka. Vreme kada e se nainiti kontrolni snimci zavisi od toga da li se koriste uljana ili vodena sredstva. Prilikom upotrebe uljanih sredstava poslednji kontrolni snimak vri se posle 24 sata, a vodenih odmah posle ubrizgavanja, a najkasnije posle nekoliko sati. Histerosalpingografija se najee koristi u dijagnostici i terapiji steriliteta opstrukcionog porekla. Osim toga, ona se kao pomona metoda koristi u dijagnostici genitalne tuberkuloze, benignih, pa ak i malignih tumora materice i jajovoda, amenoreje, a

ponekad i intaktne tubarne trudnoe. Nadalje, ona ima veliki dijagnostiki znaaj za ustanovljavanje razvojnih anomalija unutranjih polnih organa, a koristi se i kao metoda za diferencijalnu dijagnozu u razlikovanju materice od genitalnih i ekstragenitalnih tumora male karlice. U toku histerosalpingografije mogu se javiti komplikacije sline komplikacijama pri insuflaciji jajovoda. To su infekcija, niptura jajovoda i masna embolija, ako se koriste uIjna kontrastna sredstva. Paljivom pripremom bolesnice pre intervencije i pravilno korienom tehnikom, uz potovanje osnovnih medicinskih principa asepse i antisepse, pomenute komplikacije mogu se redukovati do krajnjih granica. U vezi sa tim, da bi se predupredilo irenje infekcije, pored obaveznog ginekolokog pregleda pre ove intervencije, treba svakako izvriti bakterioloki pregled vaginalnog razmaza i odrediti broj leukocita i brzinu sedimentacije eritrocita. Histerosalpingografija srne da se radi samo ako ne postoje znaci upale i osetljivost unutranjih polnih organa ene i ako su navedeni laboratorijski nalazi u normalnim vrednostima. Da bi se izbegla ruptura jajovoda, u toku intervencije ubrizgava se, prema prostranstvu matericne duplje najvie do 8 ccm kontrastnog sredstva pod odreenim maksimalnim pritiskom koji ne srne da prelazi 2,5 bara. Opasnost od embolije ne postoji pri korienju vodenih rastvora kontrastnih sredstava, zbog ega se ona danas uglavnom i upotrebljava. Posle histerosalpingografije, koju je bolje ne vriti ambulantski, ena treba da ostane tri dana u postelji da bi izbegla eventualnu infekciju. Neki ginekolozi radi prevencije upale preporuuju da ena uzima nekoliko dana sulfonamide i antibiotike. Insuflaciju jajovoda i histcrosalpingografiju, kao metode koje u sebi kriju znatne opasnosti u pogledu eventualnih komplikacija, treba koristiti na kraju ispitivanja, kada se iskljui postojanje svih ostalih razloga za neplodnost ene. Terapija steriliteta Terapija steriliteta po ustanovljenju njegovog uzroka sastoji se u otkrivanju tog ili tih uzroka. Ona se sprovodi konzervativnim, banjskim ili operativnim postupcima i metodama. U leenju steriliteta i lekar i bolesnica treba da su upomi i istrajni. Leenje ponekad mora dugo da se sprovodi da bi dovelo do eljenog rezultata. Ono mora da bude raznovrsno i da u sebi uklopi kombinovanje vie konzerevativnih metoda, ukljuujui, ako je to potrebno, i davanje hormona. Nadraajna medikamentoza, banjska i terapija zraenjem koriste se u sluajevima nepotpune prolaznosti ili obliteracije jajovoda, a takode i njihove nedovoljne razvijenosti praena hipofunkcijom, prvenstveno ovarijuma. Ve ovim metodama leenja ponekad se uspeva da se na jajnicima provocira ovulacija. Podsticanje ovulacije, meutim, u indikovanim sluajevima najee zahteva ozbiljnije hormonsko leenje. Ono se sprovodi ovarijalnim hormonima, koji se obino daju ciklino, na taj nain to se u prvoj fazi ciklusa aplikuju estrogeni, a u drugoj progesteron. Ovakav nain davanja hormona koji imitira njihovo normalno javljanje u ciklusu deluje prvenstveno na endometrijum, a s druge sirane, po prestanku ove terapije koja traje po nekoliko meseci, javlja se tzv. Rebound efekat, koji esto dovodi do pojave ovulacije i do eventualnog nastajanja graviditeta. Ipak, ovakvi sluajevi prilino su retki, te je radi izazivanja ovulacije ponekad indikovano davanje gonadosiimulina i klomifena. Za razliku od primene ovarijalnih hormona, koja je pri kratkotrajnom davanju u umernenim dozama, po pravilu, nekodljiva, davanje gonadotropnih hormona i klomifena moe biti praeno ozbiljnim komplikacijama. Zato ovu terapiju treba sprovoditi samo u odabranim

sluajevima, kod kojih ovulacija nije mogla biti izazvana drugim terapijskim metodama. Isto tako, ovu terapiju treba prepustiti iskusnim ginekolozima i endokrinolozima koji se posebno bave ovom problematikom. Od gonadotropnih hormona u terapijske svrhe za izazivanje ovulacije koristi se prvenstveno hormon prednjeg renja hipofize humanog porekla, industrijski dobijen iz mokrae ena posle menopauze ih, to je manje efikasno, hormon dobijen iz seruma drebnih kobila. Bilo koji od ova dva hormona da se koristi, daje se u ciklinoj kombinaciji sa horionskim gonodotropinom. Opasnost od komplikacija prilikom stimulisanja ovulacije gonadotropnim hormonima i klomifenom moe poticati od predoziranja, odnosno od prekomeme stimulacije. No, ova opasnost moe se javiti i pored obazrivosti u pogledu doziranja tokom leenja, jer kod razliitih osoba postoje velike individualne razlike u reagovanju na pomenute preparate. Najei znaci predoziranosti su bolovi u donjem delu trbuha, sa lako poveanim i cistinim, osetljivim jajnicima pri palpaciji. U teim sluajevima jajnici se uveavaju do veliine kokojeg jajeta, pa i vie, pri emu izgledaju kao napete, elastine ciste. U najteim sluajevima, sa vrlo brzim tokom, uz ciste na jajnicima moe da se javi ascit i hidrotoraks. I pored teke klinike slike, kod ovakvih komplikacija ne treba uriti sa operacijom. Najee je dovoljno da se trbuna duplja punkcijom oslobodi ascita. pa da se stanje bolesnice popravi. U pojedinim situacijama hiperstimulacije ili preosetljivosti jajnika sa znaajnom cistinom degeneracijom opisani su sluajevi spontane rupture ciste ili rupture pri palpaciji tokom pregleda. Isto tako, bilo je i sluajeva torkvacije peteljke ciste. Ukoliko se pojave simptomi rupture ciste ili torkvacija, mora se hitno intervenisati. Prekomerna stimulacija jajnika moe se ispoljiti i vccstrukim ovulacijama praenim vieplodnom trudnoom, koja nije retka pojava pri potrebi gonadotropnih hormona, a naroito klomifena. Kako stimulacija ovulacije ovim medikamentima spada u domen specijalista, o njenoj praktinoj primeni nee ovde biti reci. Pored konzervativne, za leenje steriliteta moe da se koristi i operativna terapija. Operativna terapija sprovodi se uglavnom kod opstrukcionih smetnji u jajovodima i materici. Dosad, naalost, operativne metode leenja neplodnosti nisu dale zadovoljavajue rezultate. Ovo, pre svega, vai za operativnu resekciju i implantaciju jajovoda, razne vrste plastike jajovoda i intrauterinu implantaciju jajnika. Ovo zbog toga to i posle plastine operacije na jajovodima uskoro dolazi di ponovne obliteracije njihovog lumena. Zato rezultati i najpoznatijih autora koji su primenjivali rekonstrukciju prolaznosti jajovoda ne prelaze 10 do 15% uspeha. Poslednjih godina, meutim, izvesne nove metode daju nade da e se uspeh i ovde poboljati. Tome doprinose savrenije operativne metode, kao i poboljane preoperativne pripreme i, jo vie, postoperativna nega. U toku operacije ponovnog otvaranja zaeplienih jajovoda pored skalpela i elektrinih noeva poslednjih godina sve se vie koristi laserska tehnika kojom se manje traumatizuje tkivo jajovoda i postie bolja hemostaza a postoperativno se vre uestale instilacije da se ouva postignuta prolaznost jajovoda.