Pneumatose digestive et aéroportie : piège et certitude

P Taourel, A Suau, C Granier, M Devaux, J Balique

SIM lapeyronie (Montpellier)

Définition

• présence de gaz dans la paroi digestive

• gaz siègeant dans la séreuse, dans la musculeuse, dans la sous-muqueuse

• signe plutôt que maladie

Une définition plus radiologique qu’anatomo-pathologique

Pneumatose Pseudopneumatose

Bulleuse Curviligne

Deux théories

• Mécanique : dissection sous-muqueuse à partir de la lumière digestive ou des poumons

• Bactérienne : pullulation microbienne gaz qui pénètre dans la paroi digestive (érosion, perméabilité)

• Intrication : facteur mécanique et hyperpression

gaz pullutation microbienne entretenant la production gazeuse.

Quatre mécanismes

• nécrose de la paroi digestive

• érosion de la muqueuse

• augmentation de la perméabilité de la muqueuse

• maladie pulmonaire

Nécrose de la paroi digestive

• ischémie et infarctus primitif ou secondaire à une occlusion

• entérocolite nécrosante

• colite neutropénique

• sepsis

Nécrose transmurale de la paroi digestive

• Pneumatose plus souvent linéaire que bulleuse

• association à aéroportie

• absence de rehaussement de la paroi digestive

Pneumatose dans l’ischémie digestive : un signe de nécrose transmurale ?

nombre de patients 23 15

nécrose transmurale 73,9 % 60 %

décès 39,1 % 46,6 %

FDR NTM aéroportie aéroportie

linéaire linéaire

Wiesner Kernagis

AJR 2001 AJR 2003

Interruption de la muqueuse

• Ischémie muqueuse

• ulcère

• maladie inflammatoire du tube digestif

• occlusion mécanique

• pseudo-occlusion

• manœuvre endoluminale (endoscopie, coloCT)

Interruption de la muqueuse

• Ischémie muqueuse• ulcère• maladie inflammatoire du tube digestif• occlusion mécanique : gastrique

grêle

colique• pseudo-occlusion • manœuvre endoluminale (endoscopie, coloCT)

Interruption de la muqueuse

• ulcère• maladie inflammatoire du tube digestif• occlusion mécanique :• pseudo-occlusion : gastroparésie,

distension caecale idiopathique, maladie de Hirshprung, colectasie

• manœuvre endoluminale (endoscopie, coloCT)

J 2

Interruption de la muqueuse

• Ischémie muqueuse• ulcère• maladie inflammatoire du tube digestif• occlusion mécanique :• pseudo-occlusion • manœuvre endoluminale (endoscopie,

coloCT : 6 cas de pneumatose bénigne sur 5381 colo-CT, Pickhardt AJR feb 2008)

Augmentation de la perméabilité de la muqueuse

• immunothérapie (transplantation MO), corticothérapie, chimiothérapie

• SIDA

• entéropathie

• pneumatose colique bulleuse

Pneumatose kystique colique : une éthiopathogénie complexe

• Infection - production de gaz - formation d’H2 non converti en méthane - pas de diffusion de l’azote

• Parfois rôle de l’hyperpression abdominale (pneumatose en aval d’une occlusion)

• Pneumopéritoine rare (kyste sous muqueux) mais possible, non chirugical

• Trt : rien, antibiotique, oxygénothérapie hyperbare

Pneumatose kystique colique : une imagerie univoque

Eviter de prendre les kystes pour des polypes en endoscopie

Brasseur, J Radiol 2008

Maladie pulmonaire

• asthme

• BPCO

• mucoviscidose

• traumatisme thoracique

Mécanismes intriqués

• patient immunodéprimé– colite infectieuse– augmentation perméabilité/med– colite neutropénique

• occlusion mécanique colique– ischémie d’amont– distension caecale d’amont

Valeur de la pneumatose caecale dans les OMC

sur cancer• 23 OMC tumorales

– 6 nécroses caecales : 4 pneumatoses (66 %)– 17 caecum sains : 3 pneumatoses (18 %)

• VPP de la pneumatose 50 %• valeur du caractère linéaire de la pneumatose et

du pneumopéritoine

Taourel AJR dec 2004

Aéromésentérie et aéroportie

Cause aéromésentérie/aréoportie

• même cause que pneumatose pariétale digestive• abcès profond (pyléphlébite)

– Perforation à partir de microabcés– Production de gaz à partir du sepsis

• Pneumatose portale bénigne post procédure (TH, RF : pneumatose transitoire dans 74% des procédures – Radiology 2005)

• Causes et mécanismes des pneumatoses

• Stratégie d’imagerie devant une pneumatose

Pneumatose intestinaleQuel facteur de risque ?

• étude rétrospective – 40 PI (côlon 78 %, grêle 20 %) – 6 pneumatose portale associée

• taux de chirurgie : 35 %• taux de décès : 20 %• Facteurs de chirurgie : âge > 60 ans

vomissement hyper L

• Facteurs de mortalité : sepsis

J Gastrointest Surg 2007

Pneumatose intestinaleQuel facteur de risque ?

• étude rétrospective : 86 PI (côlon : 51 %, grêle 36 %, estomac 9 %)

• taux de chirurgie : 40 %• taux de décès : 47 %• FD mortalité : âge

créat acide lactique +++

Am Surg 2004

Stratégie diagnostique en imagerie

• 1 : repérer les vraies pneumatoses• 2 : analyser les caractéristiques de la pneumatose

– linéaire, bulleuse, kystique– grêle, colique – extension de la pneumatose digestive, pneumatose vasculaire,

diffusion méso

• 3 : rechercher signes associés– pneumopéritoine– infiltration de la graisse– absence rehaussement paroi digestive

• 4 : être modeste (clinique, lactate)

• Pas de signes d’ischémie à la chirurgie

• J4 : TDM de contrôle

• Pas de signes d’ischémie à la chirurgie

• J4 : TDM de contrôle

• J8 : chirurgie de sa pancréatite aigùe, résection digestive pour lésion de nécrose