Pneumonia Comunitara Curs Studenti

  • Published on
    30-Oct-2015

  • View
    138

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

respirator nasta

Transcript

  • Pneumonia comunitar la adult- diagnostic i tratament -Prof. Miron Alexandru BOGDANClinica de Pneumologie Marius NastaUMF Carol Davila

  • Infecii comunitare de tract respirator inferiorSindromul gripalBronita acutExacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (Ex-BPCO)Pneumonia comunitar (PC)

  • IncidenaReanimare (1-2)Pneumonie spitalizai (20)Pneumonie dg n comunitate (100)ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)Pacieni ce se consult cu simptome de TRI (8000)Pacieni cu boal acut de TRI n comunitate (24000)PC: 4-10 / 1000 locPusee epidemice sezoniere

  • Clasificarea PneumoniilorComunitareInstitutii de ingrijireNosocomiale

    ImunocompetentiImunodeprimati (HIV/nonHIV)

  • Suspiciunea clinic de PCdebut acut / subacutfebr / subfebr frisoanesimptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracicalterarea strii generaletahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensareTABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

  • Diagnosticul clinic de PCNu exist elemente clinice care singure sau n combinaie s pun dg. de pneumonie (valoare predictiv pozitiv ) INVESTIGAII (RgT)Absena oricror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) i auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictiv negativ ) INVESTIGAII

  • Pneumonia tipicdebut brutalfrison solemn, tC = 38-40oCjunghi toracic (uneori n umr / abdominal)tuse expectoraie mucopurulent (ruginie)dispnee cu polipnee fr afectare a CRS tahicardie, I.C. la vrstnicicondensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante suflu tubar)facies vultuos herpes labial grea, vrsturi, meteorism, diaree

  • Pneumonia atipicdebut progresiv, pseudogripalfebr moderat, cu mici frisoanedureri toracice difuzetuse seac, iritativ dispnee cu polipneecefalee, mialgii, artralgiiafectare CRS (strnut, rinoree, disfagie)tahicardiesemne fizice toracice discrete sau absente.

  • Etiologia formelor clinice de PCPneumonie tipicS. pneumoniaeH. influenzae

    Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)Pneumonie atipicM. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirusuri respiratorii

  • Valoarea manifestrilor clinice n stabilirea etiologiei PCElementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabil etiologia unei pneumonii:tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) i la vrstniciL. pneumophila are caractere mixteUtile uneori la tineri fr boli asociate

  • Care este etiologia probabil?Streptococcus pHaemophilus iStaph aLegionella pMycoplasma pChlamydia pCoxiella bBGN aerobidebut acutboal pulm. preexistentgrip, abcedare, st. gravvoiaj recent, factori riscvrsta < 65 ani, RxGcontact psricontact animaleinstitutionalizai, debili

  • Confirmare RadiologicOpacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):margine imprecis (excepie scizura)intensitate subcostalcomportament evolutiv (limit scizura)sistematizare (segment, lob)bronhogram aeric

  • Radiografie atipicImaginea atipicopaciti de tip interstiial liniare / nodulareopaciti de tip acinar / alveolarfr demarcaii evidente de scizur

  • Z 1Z 10

  • Imagini pneumonice rezolutiveOpaciti alveolare neomogene

    Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare dense i aerice

  • Investigaii1. Radiografia pulmonar2. Examenul bacteriologic al sputei3. Alte examene paraclinice

  • Radiografia pulmonarRgrafie si NU RxscopieRecomandabil n toate suspiciunile de PCObligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)Atenie la CALITATEA RgrafieiCriterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie para

  • Examen de sput - prelevarenainte de administrare de antibioticedimineaa la prima or (ideal)pe nemncatedup periaj dentar (fr past de dini)dup cltirea energic a gurii cu apdup gargar cu apvolum ideal: 1-3 ml prob mucopurulenttransport n recipient steril n maxim 1h

  • Examenul de sputColoraia Field - proba valid:> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mareColoratie Gram:germeni intracelulari = criteriu de patogenitateflora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!

  • Examenul de sputIzolarea bacteriei responsabile de pneumonie:prob clinic valid (criteriu citologic)frotiu cu dominana acelui germen (de exemplu coci G(+) izolai sau n diplo)izolarea n cultur a germenului respectivIn alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultur este incert

  • Examenul de sput - erorisaliv si nu sputbolnavul este sub antibioterapie eficient de mai multe zilepneumonia survine pe fondul unei alte afeciuni cu prezen bacterian: BPOC, broniectaziisuprainterpetarea prezenei de micelii sau de alte bacterii saprofite

  • Examenul de sputNONINFORMATIV desi ESTE pneumonieetiologie viralMycoplasma sau ChlamidiaLegionellaTuberculoz: coloraie Ziehl-NeelsenIMPORTAN MAI DEGRAB LIMITATSURS DE ERORI

  • Alte examene paracliniceHemogramaleucocitoz: > 10.000 CAVE: < 4000 sau > 20.000neutrofilieleucocite normale / sczute n pneumonii viraleVSH >30 mm/1h

  • Alte examene paraclinice- criterii de severitate -hematocrituree sanguinglicemienatremiepHPaO2 / SaO2

  • Alegerea locului de ngrijireAmbulatorSpitalReanimare

    Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioarComplianaCondiiile socio-economiceFacilitile medicale n ambulatorIntuiia i experiena clinic

  • Reanimare ( 1 criteriu)FR > 30/minPaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)Nevoia de VMRgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48hoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)Vasopresoare > 4hDebit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

  • RiscCuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:vrsteibolilor asociateanomaliilor prezente la examenul fizicanomaliilor de laborator

  • SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

  • Factori de riscvrsta < 50 aniabsena bolilor asociate: neoplasminsuficien cardiacboal cerebrovascularboal renal cronicboal hepatic cronicabsena anomaliilor la examenul fizic:alterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgtC 40C CLASA I

  • Factori de riscvrsta > 50 anisauboal asociatsauanomalie la examenul fizicanomalii de laboratorpH < 7,35uree > 65 mg/dlnatremie < 130 mEq/lglicemie 250 mg/dlhematocrit < 30%PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)lichid pleural CLASA II-V

  • Clase de risc

    Clasa

    Mort.

    Risc

    Decizie

    I

  • Atitudine practicIdentificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulatorposibiliti de investigaie n ambulator - identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulatorabsena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic

  • Atitudine practic - trimitere la spitalsemne de severitate sau factori de risc pentru boal severnevoia de administrare parenteral a Abstatus socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihiceabsena rspunsului la Ab initialcomplicaii ale bolii sau ale tratamentuluiTrimitere la spital internare n spital !!!

  • Pneumonie - Adult - Ambulator< 60 ani, fr boli asociateS. pneumoniaeM. pneumoniaeVirusuriC. pneumoniaeH. influenzae> 60 ani sau cu boli asociateS. pneumoniaeH. influenzae

    Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)S. aureusL. pneumophila

  • S. pneumoniae

  • H. influenzae

  • Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult < 65 ani, fr boli asociate:amoxicilin 1g x 3/zieritromicin 500mg x 4/zi SAU claritromicin 500mg x 2/zi doxiciclin

  • Tratament antibiotic iniial n ambulatorFumator (H. influenzae)amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)macrolide noi (claritromicin, azitromicin)< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae) eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin

  • Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult > 65 ani sau boal asociat:Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)FQ cu activitate antipneumococic crescut (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)NU macrolide !!!

  • Tratament adjuvantAntitermice:la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 oreHidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze)Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi

  • Tratament adjuvantAntitusive - DOAR n tusea chinuitoareExpectorante - valoare foarte mic (mai eficient este hidratarea corect)Tratamentul afeciunii asociate:bronhodilatatoare (BPCO)diuretic, etc (insuficien cardiac)

  • Instruirea pacientuluiTermometrizare:axilora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de antitermic) i ori de cte ori are senzaia de febrilitateUrmrirea simptomelor (agravare, ameliorare):agravare rapid: cheam salvareaagravare progresiv: contact telefonic cu medicul de familie

  • Eficiena ttt iniialAMELIORARE REZOLUTIVSTAIONAR NONREZOLUTIVAGRAVARE PROGRESIVReevaluare CLINIC la 48-72hDiagnostic de pneumonie

  • Criterii de eficien - CLINICEameliorarea semnificativ a semnelor vitale:n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2revenirea apetitului i normalizarea strii de constienameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?)NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice

  • Rezoluia clinic a pneumoniei comunitare (clasele I-III)Stabilitate clinic:tC < 38,3CAV 100/minTAs > 90 mmHgFR 24/minSaO2 90%apetit prezentconstien normalMoment:25% - 24h50% - 48h75% - 72h

    Risc ulterior de deces sau reanimare < 1%

  • Decizia la 48-72hpneumonie rezolutiv - continuarea tttextensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativpersistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativpneumonie agravant - internare de urgenpneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)

  • Cauze de eec - INFECTIOASEpatogeni neobinuii ( imunodeprimai):tuberculozamicozeNocardia, ActinomycesPneumocystis cariniipatogeni rezistenivirusuriM. pneumoniae, C. pneumoniae,pneumococ rezistent la penicilina (PRP)bacterii multirezistente

  • Cauze de eec - INFECTIOASEpleurezie parapneumonicpleurezie purulent (empiem)pneumonie abcedat (abces)focare metastatice la distan

  • Cauze de eec - NEINFECTIOASEneoplasm (pulmonar/limfom malign)pneumonie / abces poststenoticcondensare cu bronhogram aericvasculite sistemice, colagenoze, sarcoidozBOOPpneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitatepneumopatii medicamentoasetrombembolism pulmonaredem pulmonar (I.C. sau SDRA)

  • Elementele ce determin durata antibioterapieiStudiile care arat durata optimSimptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungireaNU:persistena modificrilor radiologicepersistena unor semne fizice toracice

  • Durata antibioterapieiPneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zilePneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zileLegioneloza: 21 zile

  • Rezoluia radiologic a PCCOMPLET:50% la 2 sptmni67% la 4 sptmni75% la 6 sptmni80% la 8 sptmniFACTORI DE RISC:vrsta naintatcomorbiditiafectare multilobar vs unilobarseveritatea boliiagentul patogen

  • Atitudine practicRadiografie control - aprecierea rezoluiei4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic

  • Erorile cele mai comuneO SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE