Pneumonija stečena u bolnici

Vesna DegoricijaJedinica intenzivne skrbi Klinike za unutarnje bolesti

Klinička bolnica Sestre milosrdnice

Upala pluća

Akutna infekcija plućnog parenhima (alveole i intesticij)

Pneumonia, Pneumonitis

Lobarna pneumonija

Lobularna ili segmentalna pneumonija

Bronhopneumonija

Intersticijalna pneumonija.

USA: 2 miliona oboljelih/god; 40 000-70 000 smrti/god

Na šestom mjestu svih uzroka smrti

Najčešća smrtonosna nozokomijalna infekcija

Nerazvijene zemlje na drugom mjestu uzroka smrti nakon infektivnog proljeva

Pneumonija

Pneumonija stečena u zajednici

Pneumonija stečena u bolnici (HAP)Nastaje nakon 48 i više sati od početka liječenja u bolnici i nije mogla biti u stadiju inkubacije u vrijeme početka liječenja u bolnici

Pneumonija u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji (VAP)Nastaje 48-72 sata sata nakon intubacije i početka mehaničke ventilacije

Pneumonija povezana s ranijim liječenjem (HCAP)Nastaje u bolesnika liječenog bolnički dva ili više dana u periodu od 90 dana, ili smještenog u stacionaru pojačane njege, ili nakon primanja intravenske antimikrobne terapije, kemoterapije, liječenja rane ili hemodijalize 30 ili više dana od početka sadašnje bolesti

Mandell LA i sur. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl. 2, 527-72.

Pneumonija stečena u bolnici

Najčešći uzročnici su bakterije

Druga najčešća nozokomijalna infekcija u bolnici

Visok morbiditet i mortalitet

Učestalost je 5-15 slučajeva na 1000 prijema

6-20 puta veća učestalost u mehanički ventiliranih bolesnika (VAP)

Mandell LA i sur. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl. 2, 527-72.

Pneumonija stečena u bolnici

Produžuje bolničko liječenje za 7-10 dana

Povećava cijenu liječenja u prosjeku za 40 000$ po bolesniku

25% infekcija u ICU

50% bolnički propisanih antibiotika

U ICU 90% HAP-a je u skupini mehanički ventiliranih bolesnika, učestalost VAP-a je 9-27% intubiranihbolesnika

Mandell LA i sur. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl. 2, 527-72.

Lobarna pneumonija stečena u bolnici

Pleuropneumonija stečena u bolnici

Pleuropneumonija stečena u bolnici

Multilobularna pneumonija stečena u bolnici

Atelektaza čitavog lijevog pluća stečena u bolnici

Pneumonija stečena u bolnici:simptomi i znaci bolesti

Kašalj, temperatura, inapetencija, prostracija,

Produkcija sputuma

Pleuralna bol

Dispneja, tahipneja,

Auskultatorni znaci konsolidacije pluća-krepitacije, bronhalno disanje

Dinamika auskultatornog nalaza nad plućima

Pneumonija stečena u bolnici:prepoznavanje i smrtnost

Pneumonija stečena u bolnici versuspurulentni traheobronhitis stečen u bolnici

Smrtnost HAP je 30-70% (33-50%)

Povećana smrtnost uz: bakterijemiju, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspecies, internističku bolest, loš odabir empirijskog antibiotika

Upala pluća: procjena težine bolesti

Pneumonia Severity Index (PSI)Razred I-V; Dob, spol, smještaj u kolektivu, kronične bolesti, fizikalni status (stanje svijesti, frekvecnija disanja, sistolički krvni tlak, temperatura i srčana frekvencija) radiološki nalaz pluća i laboratorijski pokazatelji

.

CURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate30/min, Blood pressure (SBP90, DBP60 mmHg), Age65

.

ATS/IDSA Criteria for Severe CAPVeliki kriteriji (mehanička ventilacija, septički šok)Mali kriteriji (frekvencija disanja, Carrico indeks, multilobularni infiltrati, konfuzija, uremija, leukopenija, trombocitopenija, hipotermija, hipotenzija)

Cosentini R i sur. Breath 2007;4: 173-82.

Akutna plućna ozljeda: septički ARDS

Akutna plućna ozljeda

(ALI, Acute lung injury)

sindrom karakteriziran respiracijskom insuficijencijom zbog akutnog oštećenja pluća koje izaziva kliničku sliku edema pluća uslijed povećane propusnosti stjenke kapilara

Sindrom akutnog respiracijskog distresa

ARDS (Acute respiratory distress syndrome)

isti sindrom teže kliničke slike

ARDS-uzrok multilobularna pneumonija

Akutna plućna ozljeda: septički ARDS

Pneumonija stečena u bolnici:vrijeme nastanka

Rizika nastanka VAP je 3%/dan 1-5 dan, 2%/dan 6-10 dana i 1% nakon 10-tog dana

Najviše je bolesnika kratko ventilirano, više od 50% VAP nastaje u prva 4 dana

Važno je znati da sama intubacija i manipulacije oko tubusa i aspiracije dišnih puteva utječu na pojavu VAP

Pneumonija stečena u bolnici:vrijeme nastanka

Nastanka HAP i VAP u prva 4 dana ima bolju prognozu i češće je uzrokovan bakterijama osjetljivim na antibiotike

Nastanak HAP i VAP nakon petog dana češće je uzrokovan višestruko rezistentnim uzročnicima i povezan je većim mortalitetom

Rani HAP u HCAP bolesnika uzrokovan je višestruko rezistentnim uzročnicima

Pneumonija stečena u bolnici: uzročnici

Aerobni gram negativni bacili

Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter species

Aerobni gram pozitivni koki

MSSA, MRSA

Orofaringealni komensali

Streptococcus viridans, KNS, Neisseriaspecies,

Corynebacterium species

Pneumonija stečena u bolnici: uzročnici

Aerobni gram negativni bacili

Klebsiella pneumoniae i MRSA češći u

neventiliranih bolesnika

Aerobni gram pozitivni koki

Češće u bolesnika sa šećernom bolesti,

ozljedom glave i liječenih u ICU

Orofaringealni komensali

Nalaz u biološkom materijalu donjih dišnih puteva ?????? Jesu li uzročnici HAP i VAP?

Pneumonija stečena u bolnici: SWOT analiza

Varijabilnost u učestalosti i pojedinim uzročnicima u zadanoj populaciji

Važnost uzimanja adekvatnog biološkog materijala za mikrobiološku analizu

Poštivanje zadanih protokola empirijskog antibiotskog liječenja

Rotacija antibiotika smanjuje višestruku rezistenciju uzročnika

Pneumonija stečena u bolnici: rizični čimbenici

Težina osnovne bolesti, dužina liječenja,

antibiotici, kemoterapija, imunomodulatori

Infektivna okolina u bolnici

Prijenos infekcije s drugog bolesnika ili

osoblja rukama osoblja koje manipulira s

bolesnikom

Medicinski instrumenti

Pneumonija stečena u bolnici: rizični čimbenici

Horizontalni položaj tijela (30-45 stupnjeva)

Aspiracija u peroralno hranjenog bolesnika

Aspiracija u bolesnika hranjenog NG sondom

Bakterije iz jednjaka i sinusa

Hematogeni rasap, translokacija bakterija u crijevima, inhalacija bakterija iz gornjih dišnih puteva

Endotrahealna intubacija i aspiracija

Pneumonija stečena u bolnici: empirijsko liječenje

HAP i VAP, rani nastanak, bez rizika za uzročnika s višestrukom rezistencijom

Pneumococcus, Haemophylus influenzae, MSSA, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacterspecies, Proteus species, Serratia marcescens

Ceftriaxon ILI

levofloksacin, moxifloksacin, ciprofloxacin ILI

ampicillin/sulbaktam ILI

ertapenem

Upala pluća-Klebsiella pneumoniae

Upala pluća-Proteus mirabilis, karcinom bronha

Upala pluća-aspiracija želučanog sadržaja

Upala pluća-toaleta bronhalnog stabla

Upala pluća-liječenje antibioticima 5 dana

Pneumonija stečena u bolnici: empirijsko liječenje

HAP i VAP, kasni nastanak, rizika za uzročnika s višestrukom rezistencijom

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae(ESBL), Acinetobacter species, MRSA

Antipseudomonas cefalosporin ILI Antipseudomonas karbapenem ILIPiperacilin+tazobaktam+antipseudomonas kinolon

ILI

Aminoglikozid +vancomycin ili linezolid

Akutna plućna ozljeda: septički ARDS

Upala pluća-Staphylococcus aureus-ARDS

Upala pluća-Staphylococcus aureus-ARDS

Upala pluća-Staphylococcus aureus-pneumatocele

Upala pluća-Staphylococcus aureus-pneumatocele

Pneumonija stečena u bolnici: empirijsko liječenje

HAP i VAP, kasni nastanak, rizika za uzročnika s višestrukom rezistencijom

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae(ESBL), Acinetobacter species, MRSA

Antipseudomonas cefalosporin ILI Antipseudomonas karbapenem ILIPiperacilin+tazobaktam+antipseudomonas kinolon

ILI

Aminoglikozid +vancomycin ili linezolid