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Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 1165—1168
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
IMAGE ET DIAGNOSTIC
Pneumopathie chez un sujet âgé
Pneumonia in an elderly
F. Chermiti Ben Abdallaha,∗, A. Chtouroua,T. Abida, S. Taktaka, T. Mestiri b, K. Ben Miledc,A. Ben Khedera
a Service de pneumologie IV, hôpital Abderrahmen Mami, Ariana 2080, Tunisieb Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Abderrahmen Mami,Ariana 2080, Tunisiec Service d’imagerie médicale, hôpital Abderrahmen Mami, Ariana 2080, Tunisie
Recu le 12 janvier 2012 ; accepté le 6 aout 2012
Disponible sur Internet le 1er octobre 2012Observation
Il s’agit du patient H.H. âgé de 72 ans d’origine rurale, non tabagique et sans antécé-dent pathologique particulier. Il a été hospitalisé dans notre service pour explorationd’une anomalie radiologique du poumon droit. À l’interrogatoire, sa symptomatologieévoluait depuis 15 jours avant son admission, faite d’une toux productive ramenant desexpectorations purulentes associées à une dyspnée d’effort et évoluant dans un contexted’apyrexie. L’examen physique à l’admission trouvait un patient apyrétique, eupnéique,avec à l’auscultation pulmonaire des râles ronflants et crépitants au niveau du champpulmonaire droit. À la biologie, il n’y avait pas d’hyperleucocytose, la vitesse de sédi-mentation était normale et la CRP à 10 mg/L. La gazométrie artérielle à l’air ambiantétait normale (pH = 7,36 ; PaCO2 = 43 mmHg ; PaO2 = 80,7 mmHg ; SaO2 = 96,6 %). La radio-graphie thoracique montrait une opacité hétérogène parahilaire et paracardiaque droite,n’effacant pas le bord droit du cœur et dont les limites externes étaient irrégulières(Fig. 1). La tomodensitométrie (TDM) thoracique objectivait une condensation parenchy-mateuse parcourue par un bronchogramme aérique, siégeant au niveau du lobe supérieurdroit et lobe moyen. En fenêtre médiastinale, la bronche souche droite était le siègede deux formations allongées hétérogènes. Par ailleurs, il n’y avait pas d’adénomégalies
médiastinales (Fig. 2). La recherche de Bacille de Koch dans les crachats était néga-tive. Le patient a été mis sous traitement antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique)et l’évolution a été marquée par la persistance de la même symptomatologie avec unnettoyage radiologique partiel.∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Chermiti Ben Abdallah).
0761-8425/$ — see front matter © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2012.08.001
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166 F. Chermiti Ben Abdallah et al.
igure 1. Radiographie thoracique de face montrant une opacité hétérogène paracardiaque droite, n’effacant pas le bord droit du cœurlimites externes irrégulières.
igure 2. Tomodensitométrie thoracique montrant en fenêtre médiastinale une obstruction incomplète de la bronche souche droite pareux formations allongées hétérogènes, associée à une condensation parenchymateuse lobaire supérieure et moyenne droite.
Quel est votre diagnostic ?
Pneumopathie chez un sujet âgé 1167
Figure 3. A. Corps étranger (deux dents) enclavé dans la bronche souchortan
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purulentes. B. Prothèse dentaire en résine d’allure très ancienne, p
Le bilan a été complété par une bronchoscopie souple.Cette dernière a révélé la présence d’un corps étranger(CE) enclavé dans la bronche souche droite et rendantl’exploration au-delà impossible. Il s’agissait de deux dents,entourées d’une muqueuse bronchique très inflammatoire,saignant au contact du bronchoscope et de sécrétions puru-lentes (Fig. 3A).
L’extraction du CE a été réalisée lors d’une deuxièmebronchoscopie souple sous anesthésie générale, à l’aided’une pince à biopsie en retirant à la fois la sonded’intubation, le bronchoscope et la pince. Il s’agissaitd’une prothèse dentaire en forme d’hamecon d’allure trèsancienne, en résine, mesurant 2,5 cm de longueur et 1 cmde largeur, qui portait deux incisives (une centrale et unelatérale) et sans crochets de fixation (Fig. 3B).
Discussion
Le CE intrabronchique de l’adulte reste rare en comparai-son avec l’enfant. Son incidence augmente chez le sujet âgédu fait de certains facteurs favorisants, tel qu’une affec-tion neurologique, neuromusculaire ou une altération desréflexes de déglutition [1]. Les symptômes associés à cetteaffection sont très variables allant d’un tableau de détresserespiratoire aiguë à une dyspnée avec ou sans wheezing ouune toux isolée. Chez le sujet âgé, ces symptômes peuventne pas être suggestifs du diagnostic et se résumer en unetoux. Des cas de pseudoasthme, entraînant un retard diag-nostic ont été rapportés [2]. Il peut s’agir également d’untableau de pneumopathie traînante comme ce fut le casdans cette observation. À la reprise de l’interrogatoirechez notre malade, nous n’avons pas trouvé la notion desyndrome de pénétration, qui est assez souvent retrouvéchez l’enfant. Par ailleurs, le patient n’a pas remarquél’absence de ses dents. Il a très probablement inhalé saprothèse lors de l’alimentation sans se rendre compte.Le délai diagnostique est généralement plus long chezl’adulte comparé à l’enfant. Il était de 15 jours chez notre
patient.En l’absence de symptômes évocateurs, le diagnos-tic de CE intrabronchique est assez souvent fait lors del’endoscopie. L’imagerie, pourrait être d’un grand apport
sbsa
e droite, entouré par une muqueuse inflammatoire et des sécrétionst deux incisives après son extraction de l’arbre bronchique.
iagnostique en cas de CE radio-opaque ou dans la recherchee CE résiduel après une extraction endoscopique. Cer-ains signes radiologiques indirects comme l’atélectasieu l’emphysème obstructif doivent alerter le clinicien. Leetard diagnostique peut entraîner certaines complicationselles que les infections, la formation de granulome,a destruction cartilagineuse et les bronchectasies [2,3].’extraction rapide du CE par la bronchoscopie souple doittre tentée. Cette dernière peut se faire sous anesthé-ie locale ou générale avec des pinces variables selon lesquipes, mais également en fonction de la nature et desimensions du corps étranger [4]. Le taux de succès rap-orté dépasse 90 % [4]. Certaines équipes utilisent mêmea cryothérapie comme moyen d’extraction [4]. Chez notreatient, vu les dimensions du CE, nous avons préféré deéaliser une anesthésie générale en milieu de réanimationhirurgicale et l’extraction a été faite à l’aide d’une simpleince à biopsie, en retirant à la fois le bronchoscope, laince et la sonde d’intubation par voie buccale. En effet,a tentative d’extraire le CE à travers la sonde d’intubation’était pas possible, vu sa forme en hamecon empêchanton passage à travers la sonde. Habituellement, l’extractione CE proximal se fait par bronchoscopie rigide après uneronchoscopie souple première, réalisée à visée diagnos-ique. Chez notre patient, la bronchoscopie souple était plusccessible lors de son hospitalisation, d’où son utilisation enremier.
onclusion
ous rapportons un cas de pneumopathie chez un sujetgé en rapport avec une inhalation méconnue d’une pro-hèse dentaire. Le diagnostic de CE intrabronchique a étépporté par la l’endoscopie bronchique, qui a permis éga-ement son extraction vu sa localisation proximale. Ceiagnostic doit être évoqué systématiquement en présence’une pneumopathie traînante sous traitement antibiotiquehez un sujet âgé, afin d’indiquer précocement la fibro-copie et prévenir ainsi les complications. L’extraction par
ronchoscopie souple peut être une alternative à la broncho-copie rigide, notamment en l’absence de plateau techniquedapté.1
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éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
éférences
1] Boyd M, Chatterjee A, Chiles C, et al. Tracheobronchial foreignbody aspiration in adults. South Med J 2009;102:171—4.
[
F. Chermiti Ben Abdallah et al.
2] Chik KK, Miu TY, Chan CW. Foreign body aspiration inHong Kong Chinese children. Hong Kong Med J 2009;15:6—11.
3] Kim T, Goo J, Moon M, et al. Foreign bodies in the chest:how come they are seen in adults? Korean J Radiol 2001;2:
4] Pham Van L. Extraction de corps étranger intrabronchiquechez l’adulte par fibroscopie bronchique. J Fran Viet Pneu2011;02:40—3.