Pneumopathie chez une jeune gymnaste

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    30-Dec-2016

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<ul><li><p>Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n 2, 146-150 Masson, Paris 2004Exercice pratique</p><p>Quel est votre diagnostic ?</p><p>Pneumopathie chez une jeune gymnaste</p><p>M. MICHEL (1), D. ISART (1), J. BONGO (1), H. RENAUD (2)</p><p>OBSERVATION</p><p>Une fillette de 12 ans sans antcdent personnel ni familial, gymnaste de haut niveau et nageuse, est hospitalise pourtraitement et diagnostic tiologique dun abcs pulmonaire de la base gauche. Une radiographie thoracique et un scannersont pratiqus immdiatement (fig. 1 et 2). En attendant les rsultats des prlvements biologiques, cette jeune patiente estmise sous triple antibiothrapie intraveineuse probabiliste. Son tat clinique et le syndrome inflammatoire biologiquesamendent rapidement.</p><p>Quel est votre diagnostic ?Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour ltayer ?</p><p>Rponse page 148</p><p>(1) Service dImagerie Mdicale.(2) Dpartement de Pdiatrie, Centre Hospitalier Gnral, 18, avenue du 8-Mai-1945, 03100 Montluon.</p><p>Correspondance : M. Michel, ladresse ci-dessus.</p></li><li><p>PNEUMOPATHIE CHEZ UNE JEUNE GYMNASTE 147</p><p>Fig. 1. Radiographie pulmonaire initiale. A : de face. B : de profil.</p><p>Fig. 2. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste.</p><p>ABC</p><p>AB</p></li><li><p>148 M. MICHEL ET COLLABORATEURS</p><p>Rponse de la page 146</p><p>La radiographie (fig. 1A et 1B) thoracique initiale nemontre quun aspect assez peu spcifique dopacit arrondiede la base pulmonaire gauche avec en son sein une imageen double bulle. Le scanner thoracique initial (fig. 2) met envidence une image hydro-arique basale gauche avec prisede contraste priphrique ainsi que des bronchectasies plei-nes. Ceci voque en premier lieu chez cette fillette unepneumopathie abcde de la base gauche.</p><p>Malgr un interrogatoire approfondi, il nest fait aucunemention dun syndrome de pntration. Lhypothse duncorps tranger bronchique est donc a priori carte.</p><p>Les prlvements bactriologiques la recherche de ger-mes banals dont Staphylococcus aureus, danarobies, de bac-tries intracellulaires et dAspergillus reviennent tous ngatifs.</p><p>Chez cette jeune fille sportive, sans antcdent person-nel ni familial, notamment sans immunodpression ni mala-die bronchique chronique ni syndrome polymalformatif, ilest dcid de chercher une malformation sous-jacente quiaurait pu favoriser cette pneumopathie abcde.</p><p>Cest un nouvel angioscanner thoracique, ralis froid et cette fois-ci en coupes millimtriques (fig. 3) pourpermettre des reconstructions tridimensionnelles de trsbonne qualit, qui permet de poser le diagnostic tiologiquede cet abcs pulmonaire avec certitude. Il existe des opacitsau sein du segment postro-basal du lobe infrieur gauche,dont certaines sont contenu arique, parois relativementpaisses, pouvant correspondre des bronchectasies pleineset des bronchectasies kystiques. Les reconstructions tridi-mensionnelles permettent de bien visualiser lartre nourri-cire de cette partie de parenchyme, qui nat directement dela paroi gauche de laorte abdominale (fig. 4). Le diagnosticest maintenant vident de visu. Il sagit dune squestrationpulmonaire intra-lobaire du segment postro-basal dulobe infrieur gauche complique dune infection.</p><p>Dans ce cas, le traitement de choix est la chirurgie lobectomie infrieure gauche plutt que lembolisation.Dune part parce quil est difficile de cerner ltendue de lasquestration lorsquelle est intra-lobaire. Dautre part parcequil peut exister des lsions de maladie adnomatode kys-tique associes.</p><p>DISCUSSION</p><p>Dfinition</p><p>La squestration pulmonaire a t dfinie par JacquesRmy [1] comme une malformation mixte broncho-pneumo-vasculo-phrno-digestive . Il sagit dun territoirepulmonaire non fonctionnel. Sa vascularisation est assure parune branche dartre non pas pulmonaire mais systmique,gnralement laorte. Sa ventilation est absente ou assure parune bronche dystrophique. On distingue classiquement lessquestrations intra-lobaires 2/3 des squestrations et lessquestrations extra-lobaires. La squestration intra-lobaire estentoure par la plvre viscrale dun lobe ; son drainage vei-neux se fait dans loreillette gauche. Dans les squestrationsextra-lobaires, le poumon squestr est compltement exclu dusac pleural et entour par sa propre enveloppe pleurale ; lesang se draine dans la veine cave infrieure ou le systme</p><p>azygos, crant ainsi un shunt gauche-droit [2]. Environ 2/3 dessquestrations se produisent gauche [3]. La plupart sont pos-tro-basales mais des squestrations lobaires suprieures ontt dcrites. </p><p>Rappels embryologiques [4]</p><p>Lorigine embryologique de cette malformation estcontroverse. Une des thories acceptes est quun bourgeonpulmonaire accessoire nat en aval du bourgeon tracho-bronchique normal, migre caudalement partir de la partieantrieure du systme digestif primitif en recevant sa vascula-risation, comme celui-ci, du plexus splanchnique. Si ce pou-mon accessoire se forme aprs que la plvre sest dveloppe,il nest pas incorpor la plvre viscrale. Ainsi nat unesquestration extra-lobaire qui peut, si elle reste en communi-cation avec lintestin primitif, entrer en communication aveclsophage ou lestomac (bronche oesophagienne). A contra-rio, si le poumon surnumraire apparat prcocement, il migreen restant entour par le poumon normal et forme une sques-tration intra-lobaire.</p><p>Prsentation radiologique conventionnelle [5]</p><p>Les squestrations pulmonaires, surtout intra-lobaires,peuvent sinfecter. Elles se manifestent alors sous la forme demasses ou de pneumopathies rcidivantes, de la pyramidebasale gauche le plus souvent. Sil se cre une connexion aveclarbre bronchique, cette masse peut prendre un aspect kysti-que ventuellement accompagn de niveaux hydro-ariques.</p><p>En dehors des phnomnes infectieux, on rencontre clas-siquement une masse unique homogne, plus ou moins arron-die, polylobe, passant parfois pour une tumeur mdiastinale.</p><p>Frquemment, on visualise une hyperclart localiseaux contours mal limits, traverse par une opacit en bandeou tubulaire, correspondant au vaisseau systmique venant delaorte thoraco-abdominale [2]. Plus rarement, la squestra-tion prend laspect dune bronchectasie piriforme uni ou pau-cikystique.</p><p>Complications</p><p>Les plus frquentes dentre elles sont les infections quisont surtout rencontres dans les squestrations intra-lobai-res. On peut voir aussi des emphysmes [5], des hmotho-rax, des hmoptysies comme dans toute bronchectasie [6],des pleursies et, dans les squestrations extra-lobaires, unhmothorax cataclysmique qui peut tre fatal en cas dro-sion de lartre nourricire systmique [7]. Lorsquil existeun shunt gauche-droit, une insuffisance cardiaque conges-tive peut tre le mode de rvlation de la squestration [8].</p><p>Diagnostic habituel</p><p>Classiquement, le diagnostic repose sur lartriographieet ltude du retour veineux pulmonaire.</p><p>Le transit sogastrique peut tre utile pour dtecter unecommunication entre la squestration et le tube digestif.</p><p>Actuellement, les techniques invasives laissent souventla place aux scanners de dernire gnration et limageriepar rsonance magntique qui apportent tous les renseigne-ments en montrant la fois les anomalies parenchymateuses</p></li><li><p>PNEUMOPATHIE CHEZ UNE JEUNE GYMNASTE 149</p><p> peu spcifiques et lartre nourricire systmique dela squestration. Les reconstructions tridimensionnellesfacilitent grandement le diagnostic en tomodensitomtrie.LIRM arrive mme parfois montrer les vaisseaux mcon-nus par lartriographie [9].</p><p>Lchographie-Doppler permet de diagnostiquer lessquestrations pulmonaires in utero et chez lenfant. Chez leftus, une masse pulmonaire homogne ou kystique asso-cie un hydramnios doit faire suspecter fortement le dia-gnostic. La vascularisation aberrante peut tre identifie parlchographie ventuellement couple au Doppler, chez leftus comme chez lenfant.</p><p>CONCLUSION</p><p>Pneumopathie abcde de la base gauche compliquantune squestration pulmonaire intra-lobaire du segment pos-tro-basal du lobe infrieur gauche.</p><p>Rfrences</p><p>1. Rmy J, Pagniez B, Denies JL. Malformations congnitales delappareil respiratoire, E.P.U. Journes nationales de Radiologie,</p><p>Fig. 3. Angioscanner thoracique ralis froid en coupes mil-limtriques. Bronchectasies pleines et bronchectasies kystiques. Artrenourricire de la squestration, qui nat directement de la paroi gauchede laorte abdominale.</p><p>B</p><p>D</p><p>A</p><p>C</p><p>Fig. 4. Reconstructions bi et tridimensionnelles. Visualisation delartre nourricire de cette partie de parenchyme, qui nat directementde la paroi gauche de laorte abdominale.</p><p>AB</p></li><li><p>150 M. MICHEL ET COLLABORATEURS</p><p>Paris, nov. 1975, in Encycl. Md. Chir. (Paris, France), Radiodia-gnostic II, 32330 A30, 7-1987, 18 p.</p><p>2. Rmy J, Capdeville R, Coussement A. Le poumon pathologique,Atlas de smiologie radiologique, 3e dition, 1983, p. 154-6 ;216.</p><p>3. Felker RE, Tonkin IL. Imaging of pulmonary sequestration. Am JRoentgenol 1990; 154: 241-9.</p><p>4. Durand C, Baudin P, Nugues F. Approche radiologique pratiquedes malformations broncho-pulmonaires ou la fin dun domainerserv . Journes Francophones de Radiologie. Cours de perfec-tionnement post-universitaire. Novembre 1992.</p><p>5. Knudson RJ, Lindgren I, Gaensler EA. Accessory lung (or extra-pulmonary sequestration) as a cause of lobar emphysema. MedThorac 1966; 23: 52-62.</p><p>6. Laurin S, Aronson S, Schuller H, Henrikson H. Spontaneous hemo-thorax from bronchopulmonary sequestration. Unusual angiographicand pathologic-anatomic findings. Pediatr Radiol 1980; 10: 54-6.</p><p>7. Lucaya J, Garcia-Conesa JA, Bernado L. Pulmonary sequestrationassociated with unilateral pulmonary hypoplasia and massive pleu-ral effusion. A case report and review of the literature PediatrRadiol 1984; 14: 228-9.</p><p>8. Levine MM, Nudel DB, Gootman N, Wolpowitz A, Wisoff BG.Pulmonary sequestration causing congestive heart failure in infancy:a report of two cases and review of the literature. Ann Thorac Surg1982; 34: 581-5.</p><p>9. Pessar ML, Soulen RL, Kan JS, Kadir S, Zerhouni EA. MRIdemonstration of pulmonary sequestration. Pediatr Radiol 1988;18: 229-31.</p></li></ul>

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