CAS CLINIQUE À TENDANCE THÉRAPEUTIQUE N°4

Pneumopathie compliquée de pleurésie

© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2013) 5, 25-28

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Correspondance. Adresse e-mail : pastoul@ap-hm.fr (P. Astoul).

P. Astoul

Service d’oncologie thoracique, maladies de la plèvre, pneumologie interventionnelle, hôpital Nord, Chemin des Bourelly, 13915 Marseille cedex 20, France

Commentaires

Une ponction pleurale est réalisée dans la partie inférieure qui permet d’évacuer 500 ml de liquide purulent. Des prélèvements pleuraux à visée microbiologique aérobie et anaérobie, cytologique et biochimique sont réalisés. Dans le même temps un cathéter pleural (Cathéter de Fuhrman 8.5 Fr Coo Medical) est mis en place sans repérage échographique. La radiographie thoracique de contrôle (Fig. 1) montre le positionnement du cathéter et l’existence d’une autre opacité pleurale homolatérale au niveau de la partie supérieure de l’hémithorax évoquant un épanchement enkysté. Les résultats de la ponction pleurale montrent un liquide très in ammatoire et hémorragique avec une forte cellularité (5 % de macrophages, 5 % de lymphocytes, 90 % de polynucléaires neutrophiles), l’absence d’éléments suspects, une protéinopleurie à 42 g/l (protidémie 62 g/l), des LDH pleurales à 9275 UI/l (Fig. 2). Un Streptococcus intermedius sensible aux antibiotiques prescrits de manière probabiliste est retrouvée dans le liquide pleural. Devant l’absence d’amélioration clinique et la persistance d’une poche enkystée du sommet, une thoracoscopie est décidée qui permet un décloisonnement de la cavité pleurale, l’évacuation du pus au niveau du sommet, des prélèvements biopsiques pleuraux et la mise en place d’un drain de calibre 24 FR en bonne position sous contrôle de la vue. Des lavages pleuraux avec du sérum physiologique à travers le drain sont réalisés. L’évolution est alors rapidement favorable.

26 P. Astoul

Commentaires

Les infections de la cavité pleurale sont fréquentes et ont une présentation clinique variable qui dépend le plus souvent du terrain sous-jacent. Elles ont en commun cependant une potentielle gravité avec un risque élevé de mortalité et morbidité sans parler du coût de leur prise en charge du fait de l’hospitalisation prolongée [1].

Il n’est pas inutile de rappeler la phy-siopathologie des pleurésies infectieuses le plus souvent en rapport avec une infection pulmonaire (pleurésie « parap-neumonique »). Dans la majorité des cas, le liquide pleural reste stérile et l’épisode va se résoudre par antibiothérapie (pleurésie « parapneumonique » non compliquée) mais une minorité de patients va développer une infection de la cavité pleurale (pleurésie « parapneumonique » compliquée). En l’absence de traitement cet état va évoluer en trois phases, sans réelle démarcation, d’abord exsudative (passage de liquide à travers la plèvre viscérale et les vaisseaux du fait de l’augmentation de la perméabi-lité en rapport avec l’atteinte infectieuse pulmonaire), brino-purulente (dépôts de brine recouvrant les plèvres, formation de

cloisons, pus), organisée (matériel breux épais, oblitération de l’espace pleural).

Plusieurs questions se posent pour lesquelles les réponses fondées sur les niveaux de preuve sont pauvres. Parmi celles-ci, les plus débattues sont : l’intérêt de la mesure du pH pleural pour guider la prise en charge et notamment la mise en place d’un drain thoracique ; le calibre du drain thoracique lorsque l’indication de drainage est retenue ; la place des brinolytiques en cas de pleurésies purulentes cloisonnées ; la place de la chirurgie ou des manœuvres endoscopiques pleurales médicales ou chirurgicales. Le délai de prise en charge, notamment par drainage thoracique, est également un élément important à prendre en compte car il augmente la durée d’hospitalisation, le recours à des manœuvres invasives et augmente la morbi-mortalité [2]. Par conséquent chaque patient suspect de présenter une infection pleurale doit béné cier d’une évaluation initiale a n de dépister un épanchement pleural, de déterminer si le liquide est infecté et de réunir d’éventuels critères de drainage pleural.

Diagnostic positif

Le diagnostic d’infection de la cavité pleurale est le plus souvent aisé même s’il faut faire la différence entre une pleurésie parapneumonique qui va guérir par simple traitement de la pneumopathie infectieuse sous-jacente qui l’a générée et un véritable empyème (présence de pus dans la cavité pleurale ou par extension épanchement pleural comprenant plus de 15 000 GB/ml ou présence d’une culture microbiologique positive du liquide pleural) qui nécessite

une stratégie thérapeutique encore mal dé nie et qui fait toute la dif culté de la prise en charge de ces patients. L’algorithme thérapeutique le plus souvent adopté est illustré par la gure 3.

Intérêt de la mesure d’autres paramètres dans la plèvre

Plusieurs marqueurs pleuraux (pH, glucose, LDH...) ont été proposés a n de guider la prise en charge de ces patients [3,4] avec une haute sensibilité mais une spéci cité modérée pour identi er les patients présentant une pleurésie non purulente candidats à un drainage pleural [5]. De plus aucune méthode standardisée de prélèvement du liquide pleural pour mesure du pH (un pH pleural < 7,20 définissant une pleurésie « parapneumonique » compliquée) et du glucose n’a été dé nie. Dans un travail récent, Rahman et collaborateurs ont précisé les facteurs cliniques les plus fréquents modi ant les résultats de la valeur du pH et du glucose pleural [6]. Outre le fait que la valeur du pH mesurée avec un appareil pour gazométrie sanguine peut, dans les pleurésies cloisonnées, varier « d’une poche à l’autre » [7], elle dépend également de la présence d’air résiduel (même in me) ( ), d’héparine ( ) ou de lidocaïne ( ) dans la seringue ainsi que du délai d’analyse du liquide ( après la première heure). À l’inverse la valeur du glucose pleural n’est pas ou peu sensible à ces aspects techniques du prélèvement [6]. Des études cliniques prospectives utilisant une méthode standardisée pour les prélèvements pleuraux sont donc nécessaires.

Pleurésie dans un contexte d’infection pulmonaire

Ponction pleurale (± guidée par une imagerie)

Liquide purulent Liquide non purulent Microbiologie positive (gram ou culture)

Mesure standardisée - du pH ?

- du glucose ?

< 7,2

Glucose

> 7,2 Glucose

Pleurésie « parapneumonique »

compliquée

Pleurésie « parapneumonique » non compliquée

Drainage pleural Drainage pleural non requis

Drainage pleural Drainage pleural

Figure 3. Proposition d’algorithme thérapeutique pour la prise en charge d’une pleurésie infectieuse.

Cas clinique à tendance thérapeutique n °4 27

Technique de drainage

Le drainage va permettre l’évacuation du liquide pleural, pierre angulaire, avec le traitement systémique de l’infection pulmonaire, de la prise en charge des pleurésies infectieuses.

Lorsqu’un drainage thoracique est indiqué, le choix du calibre du drain est également primordial notamment dans les épanchements pleuraux non purulents. Le but est d’optimiser l’évacuation du liquide pleural tout en diminuant les effets secondaires et l’inconfort pour le malade de ce drainage. L’attitude la plus répandue selon les équipes est de considérer qu’en présence de pus un drain de gros calibre (> 20 Fr) est nécessaire et dans le cas contraire la mise en place d’un drain de calibre inférieur est possible. Un début de réponse a été apporté par un travail récent concernant un collectif de 405 patients inclus dans la cohorte MIST1 [8] (étude en double aveugle comparant l’adminis-tration intrapleurale de streptokinase dans les pleurésies infectieuses cette étude n’a pas montré de béné ce du brinolytique). Aucune différence signi cative n’a été trou-

vée en termes d’évolution péjorative à type de décès ou de recours à la chirurgie thoracique lorsqu’on utilise un drain de petit calibre (< 14 Fr) (Tableau 1). De plus les scores évaluant la douleur sont favorables à la technique dite de Seldinger comparée aux autres techniques le plus souvent utilisées pour l’insertion de drain de gros calibre (> 20 Fr) [9].

Place des traitements locaux

L’évolution locale en l’absence de traitement se fait vers le cloisonnement de la cavité pleurale qui rend le drainage inef cace. L’instillation de brinolytiques peut théoriquement lyser les adhérences brineuses. Peu d’études cependant ont montré leur ef cacité. Une méta-analyse comprenant 5 études incluant l’étude MIST1 (multi-center intra-pleural sepsis trial) n’a cependant montré aucun béné ce des brinolytiques intrapleuraux contre placebo [10]. L’échec

de ce type de traitement peut s’expliquer par l’absence d’action de ces drogues sur la viscosité du liquide pleural

liée au relargage d’ADN suite à la lyse bactérienne. En effet des études expérimentales suggèrent que la viscosité du pus n’est pas modi ée par les brinolytiques et que de nouveaux agents ayant une action sur la viscosité du liquide pleural pourraient être plus ef caces. En théorie, l’association de brinolytiques réduisant la formation de brine et notamment

les activateurs du plasminogène tissulaire (t-PA), et la DNAse, diminuant la viscosité du liquide pleural, pourrait être une association de choix. L’étude randomisée, en double aveugle, multicentrique MIST2 a testé cette hypothèse en comparant dans une population de 210 patients présentant une pleurésie infectieuse t- PA 10 mg + DNAse 5 mg, t- PA 10 mg + placebo, DNAse 5 mg + placebo, double placebo [11]. Le traitement a été administré 2 fois par jour pendant 3 jours avec clampage du drain pendant une heure après l’administration. Le critère de jugement principal mesuré était la diminution de l’opacité pleurale radiologique à J7 après la randomisation. Les critères de jugement secondaires portaient sur le nombre de patients ayant eu recours à une chirurgie thoracique à 3 mois et 12 mois, la durée d’hospitalisation, le volume drainé entre la randomisation et J7, l’évolution des marqueurs de l’in ammation biologique, la mortalité toutes causes confondues à 3 mois et 12 mois et les effets secondaires durant la période d’étude.

Les résultats de l’étude montrent une différence statis-tiquement signi cative sur le critère de jugement principal en faveur de l’association t-PA + DNAse et aucune différence signi cative pour les groupes t-PA et DNAse seul. Le brino-lytique seul n’a pas montré de différence signi cative par rapport au placebo. Concernant les critères de jugement secondaires, le groupe t-PA + DNAse montre de manière signi cative une diminution du recours à la chirurgie à 3 mois de 77 %, une diminution de la durée d’hospitalisation de 6,7 jours, l’absence d’augmentation signi cative des effets secondaires par rapport aux autres groupes. En revanche aucune différence signi cative concernant la mortalité à 3 et 12 mois n’a été retrouvée ainsi que dans le suivi des marqueurs biologiques de l’in ammation. Il est à noter qu’une augmentation signi cative du recours à la chirurgie a été observée dans le groupe DNAse seul. Cette étude

Tableau 1. Effet du calibre du drain thoracique sur la survenue du décès, du recours à la chirurgie thoracique et d’autres paramètres chez les patients présentant une pleurésie infectieuse [9].

Calibre du drain (Fr)

Évolution < 10 10-14 15-20 > 20 p

Décès ou chirurgie, n (%) 21/58 (36) 75/208 (36) 28/70 (40) 30/69 (44) p = 0,27

Décès à 1 an, n (%) 10/58 (17) 46 /208 (22) 18/70 (25) 17/69 (25) p = 0,67

Chirurgie à 1 an, n (%) 11/58 (19) 35/208 (17) 13/70 (19) 13/69 (19) p = 0,97

Hospitalisation, J (SD) 26 (29) 24 (32) 31 (39) 28 (23) p = 0,37

VEMS à 3 mois, L (SD) 2,46 (1,0) 2,16 (0,79) 2,30 (0,88) 2,15 (0,90) p = 0,32

CVF à 3 mois, L (SD) 3,30 (1,19) 2,98 (0,98) 3,18 (1,13) 2,84 (1,00) p = 0,24

Amélioration radiologique 90 (77-90) 90 (77-90) 90 (52-90) 90 (77-90) p = 0,40

(à 3 mois - % médian). SD : déviation standard.

28 P. Astoul

MIST2 ne permet pas de dire que cette association doit être utilisée de principe dans les pleurésies infectieuses cloisonnées. Cependant elle con rme l’absence d’ef cacité des brinolytiques et de la DNase utilisés seuls avec pour cette dernière une potentielle aggravation de l’évolution.

Place de la thoracoscopie et de la chirurgie

L’ensemble de la prise en charge médicale discutée ci-dessus a pour but d’éviter une thoracotomie pour décortication complète ou partielle qui outre l’évacuation du pus permet d’enlever les dépôts brineux au niveau des plèvres pariétale et viscérale a n de permettre la ré-expansion pulmonaire. Il s’agit d’un geste à réaliser après échec des autres prises en charge et notamment d’une thoracoscopie sous anesthésie locale ou générale. La thoracoscopie permet un accès mini invasif de la cavité pleurale a n d’évacuer un liquide visqueux, rompre les brides brineuses et placer le drain thoracique en bonne position sous le contrôle de la vue. En outre elle permet une exploration soigneuse de la cavité pleurale et la réalisation de biopsies pleurales à visée microbiologique et histologique. L’avantage de cette technique comparée à une thoracotomie conventionnelle porte sur la diminution des douleurs post opératoires, une diminution des coûts, une diminution de la durée d’hospitalisation. Il n’existe à ce jour aucune étude comparative mettant en évidence la supériorité d’une technique par rapport à une autre.

En résumé, la prise en charge moderne des pleurésies infectieuses non tuberculeuses repose sur la mise en évi-dence précoce de liquide pleural chez les patients présentant une pneumopathie, l’évacuation du liquide pleural et en fonction des résultats de l’analyse du liquide prélevé selon une méthodologie de prélèvement standardisée la mise en place d’un cathéter pleural ± guidée par une imagerie ou pendant la réalisation d’une thoracoscopie.

Déclaration d’intérêts

Intérêts en lien avec le manuscrit : aucun.

Références[1] Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management

of pleural infections. Chest 2009;136:1148-59.[2] Koegelenberg CF, Diacon AH, Bolliger CT. Parapneumonic pleu-

ral effusion and empyema. Respiration 2008;75:241-50.[3] Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the man-

agement of pleural infection. Thorax 2003;58(suppl):ii18-28.[4] Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical

treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest 2000;118:1158-71.

[5] Manuel Porcel J, Vives M, Esquerda A, Ruiz A. Usefulness of the British Thoracic Society and the American College of Chest Phy-sicians guidelines in predicting pleural drainage of non-puru-lent parapneumonic effusions. Respir Med 2006;100:933-7.

[6] Rahman NJ, Mishra EK, Davies HE, Davies RJO, Lee YCG. Clin-ically Important Factors In uencing the Diagnostic Measure-ment of Pleural Fluid pH and Glucose. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:483-90.

[7] Maskell NA, Gleeson FV, Darby M, Davies RJ. Diagnostically sig-ni cant variations in pleural uid pH in loculated parapneu-monic effusions. Chest 2004;126:2022-4.

[8] Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Mil-ler R, et al. First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352:865-74.

[9] Rahman NM, Maskell NA, Davies CWH, Hedley EL, Nunn AJ, Gleeson FV, Davies RJO. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010;137:536-43.

[10] Tokuda Y, Dai Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Intrapleu-ral brinolytic agents for empyema and complicated parap-neumonic effusions: A meta-analysis. Chest 2006;129:783-90.

[11] Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackin-lay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med 2011;365:518-26.