POINT DE VUE DE L’ANESTHESISTE - ?· • Chez une femme jeune les signes cliniques du choc (hypotension,…

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    12-Sep-2018

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  • HEMORRAGIE DU POST-PARTUMPOINT DE VUE DE LANESTHESISTE

    Dr Annick Bgu-LalliaCHU Nice France

  • HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

    EPIDEMIOLOGIE En France, survient dans 5% des accouchements.HPP grave dans 1% des naissances.1re cause de mortalit pri-natale.1re cause dadmission en ranimation.Entre 1990 et 2000, la mortalit par HPP en France est le double de celle des autres pays europens.Prise en charge non adapte dans 85% des cas par sous-estimation du volume de lhmorragie.

  • Hmorragies du Post-Partum

    5 % des accouchementsImprvisible

    Sournoises et distillantes

    D'emble graves et brutales

    Nalador Transfusion

    Transfert/RanimationEmbolisation

    TTT chirurgical

    HPP GRAVES 1% des accouchements 20% des HPP

  • FACTEURS DE RISQUE

    En post-partumAge maternel lev.Existence dune cicatrice utrine.Placenta praevia, accreta.Csarienne.ATCD personnels hmorragiques.Dans 50% des cas il nexiste aucun facteur prdictif.

  • FACTEURS DE RISQUE

    Pendant le travail.Travail prolong.Administration docytocine.Csarienne.Rle discut de lanesthsie loco-

    rgionale.

  • Identification dune HPP svre (> 1 - 1,5 L)

    Le saignement vaginal important et/ou linstabilit hmodynamique peuvent manquer

    peut induire en erreur lobsttricien !

    Critres meilleurs = signes indirects Besoins importants de remplissage vasculairebesoins de catcholaminesbesoins de transfusion

    Troubles de lhmostase valus par lanesthsiste !

    communication cruciale avec obsttricien !

  • Les 3 tiologies les plus frquentes dHPP

    0 20 40 60 80 100

    plaie du tractus gnital

    rtention placentaire

    atonie utrine (seule) 58%

    29%

    8%

    (au moins 95% de toutes les HPP)

    80% de ces HPP sont imprvisibles !

  • HPP : tiologies moins frquentes mais importantes

    Rupture utrine :

    1% sur utrus cicatriciel 1 sur utrus non cicatriciel (souvent plus svre)

    Inversion utrine :

    trs rare (1 sur 5.000-10.000) souvent associ un tat de choc disproportionn

    Embolie amniotique :

    extrmement rare, mais mortalit leve dfaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utrine

    Placenta. praevia / accreta :

    incidence croissante circonstance la plus prdictive dHPP grave 1re cause dhystrectomie dhmostase

  • diagnostic dHPP : souvent pas si vident !

    Instabilit hmodynamique : symptme trop tardif

    Saignement vaginal souvent sous estim : sac de recueil non utilis

    circonscrit dans lutrus

    circonscrit derrire le placenta

    hmopritoine

    hmatomes para vaginal ou pelvien

    Htc / Hb (appareil portable) : varie selon le remplissage vasculaire

    plus utile pour apprcier la svrit

  • PROTOCOLE POUR LA PREVENTION DE L HPP.

    Aprs dgagement de lpaule antrieure Syntocinon: 5ui en IV lente. Eviter les tractions intempestives sur le cordon. Eviter lexpression utrine avant le dcollement du placenta.

    Aprs la dlivrance, examen soigneux du placenta et perfusion IV de syntocinon si ncessaire.

  • ORGANISATION DES MATERNITES

    Chaque maternit doit se prparer lventualit dune telle complication.

    Existence de protocoles crits. Disponibilit danesthsistes-ranimateurs et de gyncologue-obsttriciens comptents.

    Le pronostic est li la rapidit du diagnostic et de la prise en charge.

  • MODIFICATIONS BIOLOGIQUES

    Hmorragie grave si >1000ml

    Risque de choc hypovolmique et de troubles de

    lhmostase.

    Apparition rapide de CIVD associe une

    fibrinolyse secondaire, aggrave par

    lhmodilution de un remplissage excessif.

    Une fibrinolyse primitive est plus rarement

    rencontre.

  • MODIFICATIONS BIOLOGIQUESCIVD FIBRINOLYSE

    PLAQUETTES NormalesTP FACTEUR V TCA FIBRINOGENE COMPLEXES SOLUBLES

    Positifs ngatifs

    PDF VON KAULLA Normal

  • PRISE EN CHARGE IDEES GENERALES

    Anticiper Ne pas prendre de retard Ne pas nuire Obtenir une bonne rtraction utrine Transfuser Contrler lhmostase Ncessit dune parfaite entente et dune bonne stratgie

  • PRISE EN CHARGE

    Demble multidisciplinaire : sage-femme, obsttricien, anesthsiste-ranimateur.

    Si hmorragie grave, prvenir le CTS, le laboratoire, ventuellement le radiologue et lquipe chirurgicale.

    Noter lheure, tablir une feuille de surveillance.

  • PRISE EN CHARGE INITIALE < 30

    Vrifier la vacuit utrine : RU ou DA + RU. Vrifier les parties molles. Quantifier le volume de lhmorragie. Antibioprophylaxie Administration docytocine : 5ui en IV lente, puis 10 20ui en perfusion.

    Mise en place dune 2me voie veineuse. Bilan sanguin: hmato + coagulation. Hemocue

  • 60

    80

    100

    0 1 2 3 5

    5 units

    10 units

    PAM (mmHg) DC (L/min)

    10

    20

    0 1 2 3 5

    units 5

    units 10

    60

    80

    100

    120

    140

    0 1 2 3 5

    5 units

    10 units

    FC

    Temps (min)

    Pinder AJ, IJOA 2002;11:156

    Effets Hmodynamiques du Syntocinon

    1 cas de mortalit dans l'enqute anglaise 2000-2002Cooper T, British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 499

  • Hmorragies du Post-Partum (HPP)Prise en Charge Initiale

    T0 : Diagnostic rapide, Communiquer, Ranimer, Surveiller, Traiter

    Gestes Pratiques SurveillanceGestes

    ObsttricauxBiologie Traitement

    Voie(s) Veineuse(s) Oxygne Accs la tte Anesthsie adapte pour gestes obsttricaux Anticiper dventuels besoins transfusionnels

    valuation pertes (sac de recueil) Monitorage continu (scope, PNI, SaO2)

    Hemocue

    DA / RU Examens sous valves Suture pisiotomie et des plaies filire gnitale Massage utrin

    En fonctionimportance HPPet existence dun bilan de dpart

    NFS plaq TP TCA fibrinogne Gr Rh RAI

    Cristallodes

    Syntocinon5UI IVD

    puis 20 30 UI en 30min IVDL

    Antibio-P.

    T+15 +30 min : valuation clinique biologique Stabilisation/Arrt Hmorragie

    Poursuite Hmorragie Passer sans tarder ltape suivante

  • LAnesthsie

    Il est recommand de procurer la parturiente et lobsttricien une anesthsie adapte la pratique des gestesobsttricaux dans des conditions de scurit optimale et dansde brefs dlais (accord professionnel)

    Anesthsie Pridurale

    - Analgsie rsiduelle- Lidocaine 2% titre

    sauf si hmodynamique

    instable

    Rachianesthsie

    si hmodynamique stable et saignement

    modeste

    Bupivacaine 5 7,5 mgSufenta 5 mcg

    Anesthsie Gnrale

    AvecIntubation

    (risque dinhalation)

  • PRISE EN CHARGE > 30

    Sulprostone : 1 amp de 500g perfuse en IV la SAP sur 1 heure.( surveillance clinique, ECG, SAT).

    Remplissage par cristallodes ou collodes. Maintien dune PAM entre60 et 80mmHg (drogues vaso-

    actives) Commande de PFC et de CGR. Ds que possible, transfuser des CGR, du plasma (

    15ml/kg ), du fibrinogne (toujours disponible en salle de naissance ), des plaquettes si < 50000/ml .

  • PRISE EN CHARGE >30

    Ne pas oublier le Ca. Antifibrinolytiques : Aprotinineabandonne en raison du risque anaphylactique.

    Acide tranexanique: 1g en 1h et

  • Uterine motility after post-partum application of

    sulprostone and other oxytocicsBaumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    1 2 3 4 5 6

    sulprostone

    methylergometrine

    oxytocin

    placebo

    pression intrautrine (%)

    Temps (min)101 volontaires, aprs accouchement

    0 15 30 45 60 120

  • Sulprostone (Nalador) :mode dadministration

    500 g (1 ampoule) dans 50 ml :

    1re ampoule sur 1 h = 50 ml/h (8 g/min)

    2me ampoule sur 5-6 h = 8-10 ml/h (1,5 g/min)

    pas plus de 3 ampoules au total

  • HPP : 3me tape

    Ligatures vasculairesEmbolisation

    Succs levLe plus souvent pas de besoin dAG

    Mais besoin de Radiologue spcialis

    Rapide instituerEt pas besoin de transfert

    Mais taux de succs faible ??

    Traitement invasif

  • TECHNIQUES INVASIVES

    Ligatures vasculaires. Hystrectomie dhmostase : difficult de ralisation en raison des troubles de lhmostase Mise en place dun packing .Morbidit importante ( sjour en ranimation)Ne pas hsiter la raliser en cas d chec du trt mdical.

  • BALLONNET DE BAKRI

    Ballon intra-utrin gonfl 100 ou 200ml Pression intra-utrine qui participe une hmostase mcanique.

    Enlev au bout de 24h. Alternative lembolisation

  • POINTS PARTICULIERS

    Chez une femme jeune les signes cliniques du choc (hypotension, tachycardie) apparaissent tardivement.

    Ncessit absolue dapporter des globules rouges et des facteurs de coagulation trs vite et en quantit suffisante.

    La chute importante et rapide du fibrinogne signe une hmorragie demble grave.

    Monitorage de la coagulation ( labo, ROTEM) Importance de disposer dune rserve de sang et de

    plasma sur place.

  • CONCLUSION

    Gravit souvent sous-estime . Ncessit dune prise en charge rapide, efficace, multidisciplinaire .

    Associer les utrotoniques, les prostaglandines la transfusion sanguine et aux facteurs de coagulation.

    Une bonne ranimation permet souvent dviter la chirurgie particulirement difficile dans ces conditions.

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