HEMORRAGIE DU POST-PARTUMPOINT DE VUE DE L’ANESTHESISTE

Dr Annick Bégué-LalliaCHU Nice France

HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

• EPIDEMIOLOGIE En France, survient dans 5% des accouchements.HPP grave dans 1% des naissances.1ère cause de mortalité péri-natale.1ère cause d’admission en réanimation.Entre 1990 et 2000, la mortalité par HPP en France est le double de celle des autres pays européens.Prise en charge non adaptée dans 85% des cas par sous-estimation du volume de l’hémorragie.

Hémorragies du Post-Partum

5 % des accouchementsImprévisible

Sournoises et distillantes

D'emblée graves et brutales

Nalador ®Transfusion

Transfert/RéanimationEmbolisation

TTT chirurgical

HPP GRAVES� 1% des accouchements� 20% des HPP

FACTEURS DE RISQUE

• En post-partumAge maternel élevé.Existence d’une cicatrice utérine.Placenta praevia, accreta.Césarienne.ATCD personnels hémorragiques.Dans 50% des cas il n’existe aucun facteur prédictif.

FACTEURS DE RISQUE

• Pendant le travail.Travail prolongé.Administration d’ocytocine.Césarienne.Rôle discuté de l’anesthésie loco-

régionale.

Identification d’une HPP sévère (> 1 - 1,5 L)

� Le saignement vaginal important et/ou l’instabilité hémodynamique peuvent manquer

� peut induire en erreur l’obstétricien !

� Critères meilleurs = signes indirects� Besoins importants de remplissage vasculairebesoins de catécholaminesbesoins de transfusion

� Troubles de l’hémostase� évalués par l’anesthésiste !

� communication cruciale avec obstétricien !

Les 3 étiologies les plus fréquentes d’HPP

0 20 40 60 80 100

plaie du tractus génital

rétention placentaire

atonie utérine (seule) 58%

29%

8%

(au moins 95% de toutes les HPP)

80% de ces HPP sont imprévisibles !

HPP : étiologies moins fréquentes mais importantes

� Rupture utérine :

� ≈ 1% sur utérus cicatriciel� 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère)

� Inversion utérine :

� très rare (1 sur 5.000-10.000)� souvent associé à un état de choc disproportionné

� “Embolie” amniotique :

� extrêmement rare, mais mortalité élevée� défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine

� Placenta. praevia / accreta :

� incidence croissante� circonstance la plus prédictive d’HPP grave � 1ère cause d’hystérectomie d’hémostase

diagnostic d’HPP : souvent pas si évident !

� Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif

� Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil non utilisé

� circonscrit dans l’utérus

� circonscrit derrière le placenta

� hémopéritoine

� hématomes para vaginal ou pelvien

� Htc / Hb (appareil portable) :� varie selon le remplissage vasculaire

� plus utile pour apprécier la sévérité

PROTOCOLE POUR LA PREVENTION DE L’ HPP.

• Après dégagement de l’épaule antérieure• Syntocinon: 5ui en IV lente.• Eviter les tractions intempestives sur le cordon.• Eviter l’expression utérine avant le décollement du placenta.

• Après la délivrance, examen soigneux du placenta et perfusion IV de syntocinon si nécessaire.

ORGANISATION DES MATERNITES

• Chaque maternité doit se préparer à l’éventualité d’une telle complication.

• Existence de protocoles écrits.• Disponibilité d’anesthésistes-réanimateurs et de gynécologue-obstétriciens compétents.

• Le pronostic est lié à la rapidité du diagnostic et de la prise en charge.

MODIFICATIONS BIOLOGIQUES

Hémorragie grave si >1000ml

Risque de choc hypovolémique et de troubles de

l’hémostase.

Apparition rapide de CIVD associée à une

fibrinolyse secondaire, aggravée par

l’hémodilution dûe à un remplissage excessif.

Une fibrinolyse primitive est plus rarement

rencontrée.

MODIFICATIONS BIOLOGIQUESCIVD FIBRINOLYSE

PLAQUETTES ↓ NormalesTP ↓ ↓

FACTEUR V ↓↓ ↓

TCA ↑ ↑

FIBRINOGENE ↓ ↓↓

COMPLEXES SOLUBLES

Positifs négatifs

PDF ↑ ↑↑

VON KAULLA Normal <30min

PRISE EN CHARGE IDEES GENERALES

• Anticiper• Ne pas prendre de retard• Ne pas nuire• Obtenir une bonne rétraction utérine• Transfuser• Contrôler l’hémostase• Nécessité d’une parfaite entente et d’une bonne stratègie

PRISE EN CHARGE

• D’emblée multidisciplinaire : sage-femme, obstétricien, anesthésiste-réanimateur.

• Si hémorragie grave, prévenir le CTS, le laboratoire, éventuellement le radiologue et l’équipe chirurgicale.

• Noter l’heure, établir une feuille de surveillance.

PRISE EN CHARGE INITIALE < 30’

• Vérifier la vacuité utérine : RU ou DA + RU.• Vérifier les parties molles.• Quantifier le volume de l’hémorragie.• Antibioprophylaxie• Administration d’ocytocine : 5ui en IV lente, puis 10 à 20ui en perfusion.

• Mise en place d’une 2ème voie veineuse.• Bilan sanguin: hémato + coagulation.• Hemocue

60

80

100

0 1 2 3 5

5 units

10 units

PAM (mmHg) DC (L/min)

10

20

0 1 2 3 5

units 5

units 10

60

80

100

120

140

0 1 2 3 5

5 units

10 units

FC

Temps (min)

Pinder AJ, IJOA 2002;11:156

Effets Hémodynamiques du Syntocinon®

� 1 cas de mortalité dans l'enquête anglaise 2000-2002Cooper T, British Journal of Anaesthesia 2002; 89: 499

Hémorragies du Post-Partum (HPP)Prise en Charge Initiale

T0 : Diagnostic rapide, Communiquer, Réanimer, Surveiller, Traiter

Gestes Pratiques SurveillanceGestes

ObstétricauxBiologie Traitement

• Voie(s) Veineuse(s)• Oxygène• Accès à la tête• Anesthésie adaptée pour gestes obstétricaux• Anticiper d’éventuels besoins transfusionnels

• Évaluation pertes (sac de recueil)• Monitorage continu (scope, PNI, SaO2)

• Hemocue®

• DA / RU• Examens sous valves• Suture épisiotomie et des plaies filière génitale• Massage utérin

• En fonctionimportance HPPet existence d’un bilan de départ

• NFS plaq• TP TCA fibrinogène• Gr Rh RAI

• Cristalloïdes

•Syntocinon®5UI IVD

puis 20 à 30 UI en 30min IVDL

• Antibio-P.

T+15 à +30 min : Évaluation clinique ± biologique Stabilisation/Arrêt Hémorragie

Poursuite Hémorragie Passer sans tarder à l’étape suivante

L’Anesthésie

Il est recommandé de procurer à la parturiente et àl’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestesobstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dansde brefs délais (accord professionnel)

Anesthésie Péridurale

- Analgésie résiduelle- Lidocaine 2% titrée

sauf si hémodynamique

instable

Rachianesthésie

si hémodynamique stable et saignement

modeste

Bupivacaine 5 à 7,5 mgSufenta 5 mcg

Anesthésie Générale

AvecIntubation

(risque d’inhalation)

PRISE EN CHARGE > 30’

• Sulprostone : 1 amp de 500µg perfusée en IV à la SAP sur 1 heure.( surveillance clinique, ECG, SAT).

• Remplissage par cristalloïdes ou colloïdes.• Maintien d’une PAM entre60 et 80mmHg (drogues vaso-

actives)• Commande de PFC et de CGR.• Dès que possible, transfuser des CGR, du plasma ( à

15ml/kg ), du fibrinogène (toujours disponible en salle de naissance ), des plaquettes si < 50000/ml .

PRISE EN CHARGE >30’

• Ne pas oublier le Ca.• Antifibrinolytiques : Aprotinineabandonnée en raison du risque anaphylactique.

Acide tranexanique: 1g en 1h et <4g/24h

.• Facteur VII activé: 60 à 90ml/kg si hémorragie très grave persistante.

Uterine motility after post-partum application of

sulprostone and other oxytocicsBaumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6

sulprostone

methylergometrine

oxytocin

placebo

pression intrautérine (%)

Temps (min)101 volontaires, après accouchement

0 15 30 45 60 120

Sulprostone (Nalador®) :mode d’administration

� 500 µg (1 ampoule) dans 50 ml :

� 1ère ampoule sur 1 h = 50 ml/h (8 µg/min)

� 2ème ampoule sur 5-6 h = 8-10 ml/h (1,5 µg/min)

� pas plus de 3 ampoules au total

HPP : 3ème étape

Ligatures vasculairesEmbolisation

Succès élevéLe plus souvent pas de besoin d’AG

Mais besoin de Radiologue spécialisé

Rapide à instituerEt pas besoin de transfert

Mais taux de succès faible ??

Traitement invasif

TECHNIQUES INVASIVES

• Ligatures vasculaires.• Hystérectomie d’hémostase : difficulté de réalisation en raison des troubles de l’hémostase Mise en place d’un packing .Morbidité importante ( séjour en réanimation)Ne pas hésiter à la réaliser en cas d’ échec du trt médical.

BALLONNET DE BAKRI

• Ballon intra-utérin gonflé à100 ou 200ml• Pression intra-utérine qui participe à une hémostase mécanique.

• Enlevé au bout de 24h.• Alternative à l’embolisation

POINTS PARTICULIERS

• Chez une femme jeune les signes cliniques du choc (hypotension, tachycardie) apparaissent tardivement.

• Nécessité absolue d’apporter des globules rouges et des facteurs de coagulation très vite et en quantité suffisante.

• La chute importante et rapide du fibrinogène signe une hémorragie d’emblée grave.

• Monitorage de la coagulation ( labo, ROTEM)• Importance de disposer d’une réserve de sang et de

plasma sur place.

CONCLUSION

• Gravité souvent sous-estimée .• Nécessité d’une prise en charge rapide, efficace, multidisciplinaire .

• Associer les utérotoniques, les prostaglandines à la transfusion sanguine et aux facteurs de coagulation.

• Une bonne réanimation permet souvent d’éviter la chirurgie particulièrement difficile dans ces conditions.