Polyarthrite rhumatoïde en Afrique subsaharienne

Hubert Roux*Faculté de médecine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France

polyarthrite rhumatoïde / Afrique / HLA

rheumatoid arthritis / Africa / HLA

La polyarthrite rhumatoïde (PR) a longtemps été consi-dérée comme exceptionnelle en Afrique subsaharienne.Les premiers cas africains semblent avoir été rapportésen 1956 [1], et de nombreux auteurs en ont souligné larareté [2-5]. Par la suite, les publications se sont multi-pliées. Elles ont fait apparaître des différences considé-rables de prévalence selon les régions et le milieu urbainou rural [6-14] et des revues générales ont été présentées[15-17]. La PR se distingue d’un groupe de polyarthri-tes distales non destructrices, non déformantes, béni-gnes, séronégatives qui ne souscrivent pas aux critèresde l’American College of Rheumatology (ACR) [18].

ÉPIDÉMIOLOGIE

En Afrique occidentale la prévalence de la PR est faibleaussi bien en zone urbaine qu’en zone rurale. En Afri-que du Sud et de l’Est la rareté n’est confirmée qu’enzone rurale alors qu’en zone urbaine la prévalence estvoisine de celle des pays européens [17]. À Brazzavilleen milieu hospitalier la fréquence de la PR est proche decelle observée dans les consultations de rhumatologieen France [14] : 7 % des rhumatismes inflammatoireset 1 % de l’ensemble des malades. En Afrique du Sud enzone urbaine la prévalence chez le Noir est comparableà celle observée dans les populations caucasiennes [19].En revanche en 1993 au Nigeria [20] aucun cas de PRn’est retrouvé pour environ 2 000 habitants, essentiel-lement des femmes, en zone rurale.

La répartition de la PR est donc inégale en Afriquesubsaharienne (tableau I). La prévalence globale peut

être estimée à 0,3 % avec une nette différence entrezones rurales et zones urbaines. En zone urbaine avecune valeur de 0,9 % la prévalence est proche de celleobservée dans les pays occidentaux. En zone rurale ellesemble se situer entre 0 et 0,68 % [17]. On peutsupposer sans trop de preuves que ces différences tien-nent aux modalités de la prise en charge médicale, auplus jeune âge des populations africaines, à l’environne-ment (stress, activité physique, parasitoses, infectionsresponsables d’hyperglobulinémie et d’hypercomplé-mentémie, malnutrition chronique fréquente, différen-ces génétiques).

GÉNÉTIQUE

La PR est polygénique. Elle est associée à certains allèlesHLA-DR4, DW4 (DRB1*0401), DR 4, DW 14(DRB1*0404 et 0408), DR4, DW15 (DRB1* 0405 et0410), DR1, DW1 (DRB1*0101 et 0 102), DW1(DRB1* 1001), et DW14, DW16 (DRB 1*1402).

Les plus fréquemment associées chez les caucasoïdessont DRB1*0401, DRB1*0404 et DRB1*0405,DRB1*0408, DRB1*0101 et moins souventDRB1*0102,1001,1402. Les allèles 0402,0403,0407ne le sont pas.

*Correspondance et tirés à part : résidence Marie-Christine, villa 28,58, avenue des Caillols, 13012 Marseille, France.

Tableau I. Fréquence génique dans certaines populations.

Antigènes HLAsérologiques

Fréquence génique en %Zaïre Nigeria Xhosas caucasoïdes Zimbabwe

DR1 12,1 6,01 4,28 9,5 7,5DR3 9,5 6,35 12,79 12 14DR4 2,9 0,49 6,92 12,7 3,9DR8 4,1 8,10 0,62 3,00 1,9

Rev Rhum [Ed Fr] 2002 ; 69 : 797-800© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS1169833002003873/SSU

En Afrique, les allèles HLA sont inégalement répartisselon les ethnies [21] (tableaux I et II).

En Afrique du Sud [16, 22, 23, 24] en Ouganda [8] etau Zimbabwe [25] la PR est associée à HA-DR4 avecune fréquence moindre que chez les caucasoïdes, HLA-DR4 étant également moins fréquent chez les témoins.Au Zimbabwe DRB1* 0405, 0302, 1001 sont retrou-vés augmentés [28]. Au Nigeria [26, 27] et au Zaïre [21,29] la PR et HLA-DR4 sont rares. Au Sénégal [30] laPR est significativement associée à DR3, DR10, DR18et DR52. L’association étant positive pour DR3 etDR1, l’haplotype HLA-DRB1*1302 et DQB 1* 0501étant protecteur contre le paludisme [31], sa fréquenceplus élevée en Afrique centrale et en Afrique de l’Ouest[29, 32] pourrait être l’une des raisons de la prévalenceplus faible de la PR dans ces régions. Les formes sévèresen Afrique du Sud sont liées à DRB1*0404 chez le noir,alors que c’est DRB1*0401 chez le caucasoïde [33].

CLINIQUE

La distribution selon le sexe et l’âge rejoint les descrip-tions classiques : prédominance féminine, début entre30 et 60 ans. Le rapport femme/homme [18] varie entre0,9 au Nigeria [34] et 3,7 en Afrique du Sud [22] maismême pour un pays les constatations sont loin d’êtretoujours univoques.

L’âge moyen de début de la PR [16] est souvent plusbas dans la race noire que dans la race blanche maisaucune différence n’apparaît parfois [11]. La sévérité dela PR est très diversement appréciée avec, dans l’ensem-ble, une gravité plus grande dans les publications récen-tes, peut être en raison d’une modification de la maladieou des conditions de vie, peut être simplement du faitd’une meilleure prise en compte. Les lésions radiologi-ques associent déminéralisations, pincements et éro-sions avec des atteintes prédominantes aux mains etpoignets, aux pieds, aux hanches [14], et parfois unscore de Larsen plus élevé que dans une série britanni-que comparable [16]. Il apparaît, cependant, une grande

disparité dans les constatations. Au Zimbabwe chez lenoir [11] en milieu urbain comme en milieu rural la PRa une sévérité moindre que dans une population cauca-sienne de Grande Bretagne appariée, mais dans unautre travail [35] les formes sévères ne sont pas rares enmilieu hospitalier. En Afrique du Sud [19] la sévéritédans une population urbaine est comparable à celleobservée dans des populations caucasiennes. Ces for-mes sévères ont une sérologie rhumatoïde positive [26].En Afrique de l’Ouest l’affection paraît plus bénigne[17] avec peu de destructions articulaires. En AfriqueCentrale [14] le mode de début, la topographie desarthrites, les déformations articulaires et les lésionsradiologiques sont conformes aux données de la littéra-ture.

Les manifestations extra-articulaires, réputées raresdans les premières publications, ne sont en fait pasexceptionnelles. Leur fréquence cependant est moindreque dans les populations caucasiennes [11] la moitié decelle observée en France [14]. Les manifestations lesplus fréquentes au Sénégal [37] sont : les signes géné-raux (amaigrissement, asthénie) 100 % ; les signes cuta-néomuqueux (dont 1,06 % de nodules rhumatoïdes)9,7 %, l’anémie (dont 81,66 % normochrome et mono-cytaire) 88,23 %, les manifestation pleuropulmonaires(EFR) 75 % les manifestations cardiaques (ECG) 82 %,les manifestation rénales 2,12 %, les manifestationsdigestives 2,12 % et le syndrome de Gougerot-Sjögren60,5 %.

En Afrique du Sud [38] les manifestations pulmonai-res sont fréquentes (19,2 %) : nodules (1 %), fibrosealvéolaire (4,8 %) affections pleurales (7,7 %), anoma-lies de la diffusion (4,8 %), obstruction des voies aérien-nes (1 %).

BIOLOGIE

L’interprétation des résultats nécessite une grande pru-dence en raison de l’élévation fréquente des IgG et IgAliée à la malnutrition et aux infections chez l’enfant et à

Tableau II. Fréquence (%) de quelques allèles HLA DR B 1* dans plusieurs groupes ethniques (11th International Histocompatibility Workshop,1991).

Allèles Sénégalais Noirs Afrique du Sud Bushmen Hottentots Français

0101 0,6 1,8 2,2 9,30102 0,6 0,7 4,9 2,80401 3,0 38,8 14 5,60404 0,6 3,2 6,1 1,40405 0,6 0,6 0,5 1,61001 4,2 2,4 1,6 1,6

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la prévalence élevée du facteur rhumatoïde (FR) endehors de la PR. Ces particularités développées dans unautre chapitre sont à l’origine de constatations parfoisdifférentes et de la faible valeur diagnostique du FR. AuNigéria il n’a pas été noté de différence de fréquence duFR et des AAN [34] entre PR et témoins : 13 contre11 %. Dans un autre travail [39] le taux est plus élevé,mais reste faible : 47 % de PR séropositives avec 9 %d’AAN, ces chiffres étant comparables à ceux destémoins. Au Togo [18] le FR est retrouvé trois fois surcinq, au Sénégal [12] dans 82 % des PR, au Congo [14]dans 70 % des PR. En Afrique du Sud [22] une fré-quence du FR de 85 %, avec 25 % d’AAN a été cons-tatée, ce qui n’est pas différent d’une populationblanche. La prévalence est plus faible dans une popula-tion noire du Cap [36]. Au Zimbabwe des estimationsdifférentes ont été publiées : 37 % [40], 55 % [35],77 % avec 9,5 % d’AAN [11]. Dans cette dernièrepublication les fréquences sont très proches de cellesconstatées dans une série britannique : 71 % pour leFR, 11 % pour les AAN. Les seules différences concer-nent, avec des échantillons réduits, les anti-Ro et anti-La, plus fréquents dans la série britannique. Au Kenya[41] le FR a été trouvé dans 77 % des PR, en Ouganda[6] dans 80 % des cas. Des anti-ADN sont parfoisconstatés mais de même que pour les autres pathologiesrhumatismales africaines, ils apportent peu au diagnos-tic [42].

TRAITEMENT

En raison des conditions socioéconomiques le choixthérapeutique dépend des disponibilités locales. Il y aen fait une pénurie de médicaments, souvent prescrits àdes stades tardifs pour des raisons d’accessibilité réduiteaux soins et aux moyens d’exploration. De ce fait,l’efficacité de beaucoup de traitements est faible. Dansles pays les plus favorisés les médicaments de fond sontutilisés plus largement : 65 % des PR ont pu ainsi êtretraités en Afrique du Sud [22]. Ailleurs [14] ce sont lesantimalariques qui sont les plus prescrits. Les médica-ments d’action lente et surtout le méthotrexate parais-sent les plus efficaces, la difficulté étant la réalisation descontrôles indispensables, fréquemment impossibles àréaliser en routine en milieu tropical [43].

REMERCIEMENTS

Nous remercions pour son aide précieuse le DocteurPierre Mercier, Directeur du Département d’Immuno-

génétique de l’Établissement Français de Sang Alpes-Méditerranée.

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