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TRASTORNO POR TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD E HIPERACTIVIDAD Dr Javier Blumenfeld Dr Javier Blumenfeld Olivares Olivares Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Hospital El Escorial Hospital El Escorial

Ponencia Hospital El Escorial

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TRASTORNO POR TRASTORNO POR DÉFICIT DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E ATENCIÓN E

HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD Dr Javier Blumenfeld Dr Javier Blumenfeld

OlivaresOlivares

Servicio de PediatríaServicio de Pediatría

Hospital El EscorialHospital El Escorial

TDAHTDAH

HistoriaHistoria EpidemiologíaEpidemiología EtiologíaEtiología ClínicaClínica DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

George Still y Alfred George Still y Alfred Tredgold (1902)Tredgold (1902) 43 niños con problemas 43 niños con problemas

serios para mantener la serios para mantener la atenciónatención Defecto del control Defecto del control

moralmoral

Brote de encefalitis Brote de encefalitis epidemica por epidemica por influenzavirus en EEUU influenzavirus en EEUU (1917)(1917) Trastorno conductal Trastorno conductal

postencefálicopostencefálico

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Varias publicaciones Varias publicaciones que asocian que asocian hiperactividad, hiperactividad, impulsividadimpulsividad y y problemas cognitivosproblemas cognitivos (1920- 1940)(1920- 1940) Lesiones perinatalesLesiones perinatales Infecciones del SNCInfecciones del SNC TCETCE

SÍNDROME DE SÍNDROME DE DAÑO CEREBRALDAÑO CEREBRAL

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Bradley publica sus primeros Bradley publica sus primeros trabajos sobre trabajos sobre anfetaminasanfetaminas (1937- (1937-1941)1941)

Se describe la Se describe la “disfunción cerebral “disfunción cerebral mínima”mínima” y el “daño cerebral y el “daño cerebral mínimo” , no relacionado con mínimo” , no relacionado con patologías conocidaspatologías conocidas

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R

Primera descripciónSindrómica

Disfunción cerebral mínima

Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III

Reacción hiperquinética de la infancia DSM II

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Corteza cerebral de zona Corteza cerebral de zona frontal (frontal (corteza corteza prefrontalprefrontal)) Memoria de trabajo Memoria de trabajo

(“RAM”)(“RAM”) AtenciónAtención Inhibición de respuestasInhibición de respuestas

Neurotransmisor principalNeurotransmisor principal DopaminaDopamina

Varios estudios Varios estudios demuestran demuestran menor menor tamañotamaño de la corteza de la corteza prefrontal en TDAHprefrontal en TDAH

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

GENÉTICAGENÉTICA Padre o madrePadre o madre con TDAH con TDAH

Riesgo por Riesgo por 88 Gen DRD4*7Gen DRD4*7 Gen Dat1Gen Dat1 …………

Consumo de Consumo de tabacotabaco y y alcoholalcohol durante embarazodurante embarazo

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer PrematuridadPrematuridad Adversidad psocisocial…Adversidad psocisocial… Cualquier Cualquier noxanoxa de SNC de SNC

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles.

TDAH

NeuroanatómicoNeuroquímico

Lesiones del SNC

Aspectos genéticos

Factoresambientales

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD Exceso de actividad motriz, Exceso de actividad motriz,

movimiento y/o actividad movimiento y/o actividad intelectual. intelectual.

Inadecuado para la situación Inadecuado para la situación en la que se encuentraen la que se encuentra

Parece “que tiene un motor”Parece “que tiene un motor” Mas llamativo en momentos Mas llamativo en momentos

en los que tiene que estar en los que tiene que estar sentado ( consulta, clase)…sentado ( consulta, clase)…

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

INATENCIONINATENCION Dificultad para realizar la misma Dificultad para realizar la misma

actividad durante mucho tiempo.actividad durante mucho tiempo. Cometen errores frecuentemente Cometen errores frecuentemente

en varios aspectos de su vida por en varios aspectos de su vida por no mantener la atención. no mantener la atención.

No finalizan tareas, No finalizan tareas, desorganizados…desorganizados…

Facilmente distraibles…. Facilmente distraibles….

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD Dificultad para inhibir o modular Dificultad para inhibir o modular

sus respuestas. sus respuestas. Filtro inadecuados o inexistentesFiltro inadecuados o inexistentes Retraso en dialogo interiorRetraso en dialogo interior antes antes

de realizar una acción. de realizar una acción. Produce alteraciones en Produce alteraciones en

relaciones con los demas relaciones con los demas Cambios mas frecuentes de amigos Cambios mas frecuentes de amigos

y parejasy parejas Mayor promiscuidadMayor promiscuidad

Responsable del abuso de Responsable del abuso de sustancias sustancias

Responsable de accidentes de Responsable de accidentes de tráficotráfico

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

AFECTACION DE LA MEMORIA AFECTACION DE LA MEMORIA INMEDIATAINMEDIATA

““Parece que no escuchan…”Parece que no escuchan…” Incapacidad para realizar tareas que Incapacidad para realizar tareas que

requieren planificación larga….requieren planificación larga….

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

FUNCIÓN EJECUTIVAFUNCIÓN EJECUTIVALa función ejecutiva es un conjunto de La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de la anticipación y el establecimiento de

metas, el diseño de planes y metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades programas, el inicio de las actividades

y de las operaciones mentales, la y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la comportamientos y las conductas, la

flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el su organización en el tiempo y en el

espacioespacio

Subtipos (DSM IV)Subtipos (DSM IV)

Combinado• Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción

similar.

• Más frecuente en el varón.

Predominantemente inatento ¿procesadores

lentos?• Es más frecuente en la mujer.

Predominantemente hiperactivo / impulsivo• Representa una variedad grave del tipo combinado.

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funcionesAreas cerebrales involucradas en TDAH y sus funcionesProcesadores lentosProcesadores lentos

ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETALPercepción y localización

LOCUS COERULEUS, SARA

AtenciónEstado de alerta

SISTEMA LIMBICOMotivación y emoción

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADOIntegración sentimientos, pensamientos y

movimientos.Función motora

CORTEZA PREFRONTALFunción ejecutiva, analiza,

planea Manejo del tiempo, controla

impulsosJuicio y pensamiento crítico

HIPOCAMPOAsociación,

reconocimiento

ASPECTOS ASPECTOS POSITIVOS DE POSITIVOS DE TDAHTDAH CREATIVIDADCREATIVIDAD

PERSONALPERSONAL PROFESIONALPROFESIONAL ARTÍSTICOARTÍSTICO

ENERGÍAENERGÍA LIDERAZGOLIDERAZGO

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

INTELIGENCIA (La educación INTELIGENCIA (La educación del talento…)del talento…) La inteligencia generadoraLa inteligencia generadora La inteligencia ejecutivaLa inteligencia ejecutiva Los criterios de evaluaciónLos criterios de evaluación

El diagnóstico del TDAH es clínico• Entrevista (varias entrevistas).• Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes,

Exploración física)• Funcionamiento social (casa, escuela).• Antecedentes familiares y personales patológicos.

comorbilidades•Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)

• Conners para padres y maestros.• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).

Estudios de laboratorioNo son instrumentos diagnósticos

Apoyan sospechas clínicas o las descartan

DIAGNÓSTICOHistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

EL EL TIEMPOTIEMPO ES EL FACTOR ES EL FACTOR MAS DETERMINANTE PARA MAS DETERMINANTE PARA REALIZAR UN CORRECTO REALIZAR UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DE TDAHDIAGNÓSTICO DE TDAH

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IVDIAGNOSTICOS DSM IV

Criterio ACriterio A: : 1. Durante 1. Durante seis mesesseis meses han persistido seis o más síntomas de han persistido seis o más síntomas de desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo del niño. con el nivel de desarrollo del niño. 2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten 2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo.el nivel de desarrollo.

Criterio BCriterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o : Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad.7 años de edad.

Criterio CCriterio C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se : Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en presentan en dos o más ambientesdos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y (por ejemplo, en la escuela y en casa).en casa).

Criterio DCriterio D: Deben existir pruebas claras de un : Deben existir pruebas claras de un deterioro deterioro clínicamente significativoclínicamente significativo del funcionamiento social, académico o del funcionamiento social, académico o laboral.laboral.

Criterio ECriterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de : Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad)(del humor, de ansiedad o de la personalidad)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR

Padres ( asociaciones…)Padres ( asociaciones…) PsicoeducaciónPsicoeducación Entrenamiento de padresEntrenamiento de padres Formación Formación

CharlasCharlas LibrosLibros Internet ( Internet ( www.tdahytu.eswww.tdahytu.es / /

www.trastornohiperactividad.comwww.trastornohiperactividad.com ) ) Terapia centrada en el pacienteTerapia centrada en el paciente Sinceridad / sensación de equipo……Sinceridad / sensación de equipo……

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR

Colegio Colegio Apoyo pedagógicoApoyo pedagógico Apoyo psicoconductualApoyo psicoconductual Formación de profesoresFormación de profesores

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Las intervenciones Las intervenciones escolaresescolares y y en familiares se han mostrado en familiares se han mostrado mas eficaces que las mas eficaces que las intervención psicológica intervención psicológica individual. individual.

La La formación de profesoradoformación de profesorado es clave para el adecuado es clave para el adecuado tratamiento del TDAH. tratamiento del TDAH.

Las Las terapias de grupoterapias de grupo resultan resultan muy eficaces en el tratamiento muy eficaces en el tratamiento del TDAHdel TDAH

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PSOCIPEDAGOGICOPSOCIPEDAGOGICO

““Tenemos que pasar de un modelo de Tenemos que pasar de un modelo de educacióneducación esencialmente esencialmente industrialindustrial, de manufactura, que se , de manufactura, que se basa en la linealidad, en la conformidad y la basa en la linealidad, en la conformidad y la agrupación de personas, agrupación de personas, a un modelo mas a un modelo mas basado en los principios de la agricultura. basado en los principios de la agricultura. Tenemos que reconocer que el Tenemos que reconocer que el florecimiento florecimiento humanohumano no es un proceso mecánico sino un no es un proceso mecánico sino un proceso proceso orgánicoorgánico. No creo que se pueda predecir . No creo que se pueda predecir el desarrollo humano. Todo lo que podemos el desarrollo humano. Todo lo que podemos hacer es, como un agricultor, hacer es, como un agricultor, crear las crear las condiciones para que los seres humanos condiciones para que los seres humanos florezcan según sus capacidadesflorezcan según sus capacidades…..” …..”

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR Paciente ( terapia centrada en el Paciente ( terapia centrada en el

paciente)paciente) PsicoeducaciónPsicoeducación Terapia cognitivo-conductalTerapia cognitivo-conductal Enseñanza de habilidades socialesEnseñanza de habilidades sociales Cambio estilos de vidaCambio estilos de vida Medicación Medicación

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR Paciente Paciente

Cambios estilo de vidaCambios estilo de vida SueñoSueño AlimentaciónAlimentación

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

METILFENIDATOMETILFENIDATO Inhibe el recaptador selectivo Inhibe el recaptador selectivo

de de dopamina y noradrenalinadopamina y noradrenalina Efecto inmediatoEfecto inmediato Mejoría del déficit de atención e Mejoría del déficit de atención e

impulsividad. impulsividad. Importante buscar la dosis Importante buscar la dosis

adecuada para adecuada para dosificar dosificar correctamentecorrectamente

Se debe iniciar por la dosis Se debe iniciar por la dosis mínima e ir subiendo cada poco mínima e ir subiendo cada poco tiempo hasta valorar mejoría. tiempo hasta valorar mejoría.

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Varias presentacionesVarias presentacionesLiberación inmediataLiberación inmediata

Rubifen Rubifen ®® ( 5, 10, 20) ( 5, 10, 20)Tiempo de acción 3-4 Tiempo de acción 3-4 horashoras

Liberación prolongadaLiberación prolongadaMedikinet ®Medikinet ® ( 10, 20 , 30 , ( 10, 20 , 30 , 40 )40 )

Tiempo de acción 7-8 Tiempo de acción 7-8 horas. horas.

Concerta ®Concerta ® (18, 27, 36, 54 ) (18, 27, 36, 54 )Tiempo de acción 12 Tiempo de acción 12 horas.horas.

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

Efectos secundariosEfectos secundarios Dosis dependientesDosis dependientes

InsomnioInsomnio Ansiedad/nerviosismoAnsiedad/nerviosismo Anorexia / pérdida de peso…Anorexia / pérdida de peso… TicsTics HipertensiónHipertensión DepresiónDepresión Bradipsiquia…Bradipsiquia…

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

ATOMOXETINAATOMOXETINA 2ª elección. 2ª elección. Inhibidor de la recaptación Inhibidor de la recaptación

selectiva de NAselectiva de NA Efectos adversos: Efectos adversos:

Somnolencia Somnolencia Dolor abdominalDolor abdominal Nauseas y vómitosNauseas y vómitos Disminuyen si iniciamos medicación Disminuyen si iniciamos medicación

con dosis bajas ( 0.5 mg/ kg/ día) y con dosis bajas ( 0.5 mg/ kg/ día) y aumentamos cada semana hasta aumentamos cada semana hasta llegar a 1.2 mg/kg/día . llegar a 1.2 mg/kg/día .

Strattera (10,18,25,40,60).Strattera (10,18,25,40,60).

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

NUEVOS NUEVOS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

Equasym ( Metilfenidato Equasym ( Metilfenidato hidroclorhidro…)hidroclorhidro…)

Vyvanse ( lisdexanfetamina)Vyvanse ( lisdexanfetamina) Guanfancina…Guanfancina…

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS ALTERNAIVOSALTERNAIVOS

ÁCIDOS OMEGA 3 / OMEGA 6ÁCIDOS OMEGA 3 / OMEGA 6 TECNICAS DE RELAJACION TECNICAS DE RELAJACION AJEDREZ….AJEDREZ….

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

¿ CUANDO Y A QUIEN ¿ CUANDO Y A QUIEN DEBEMOS MEDICAR ?DEBEMOS MEDICAR ?

¿ CUANDO LOS ¿ CUANDO LOS PACIENTES DEJAN DE PACIENTES DEJAN DE SER SER FUNCIONALESFUNCIONALES ? ?

¿ ¿ HASTA CUANDO HASTA CUANDO TRATARTRATAR ? ?

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

¿TRATMIENTO ¿TRATMIENTO SINTOMÁTICO?SINTOMÁTICO?

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento

¿TRATAMIENTO ¿TRATAMIENTO SINTOMÁTICO?SINTOMÁTICO?

HistoriaHistoriaEpidemiologíaEpidemiologíaEtiologíaEtiologíaClínicaClínicaDiagnósticoDiagnósticoTratamientoTratamiento