Cas cliniques

DOI of or

DepartmenMedical Unive

Correspondgery, Xuan WChine, E-mail

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Pontage aorto-bi-axillaire pour le traitementd’une isch�emie c�er�ebrale s�ev�ere cons�ecutive�a une maladie de Takayasu

Bin Zhang, Zhong-gao Wang, Ying Huang, Yong-quan Gu, Heng-xi Yu, Bing Chen,

Jian Zhang, P�ekin, Chine

L’isch�emie c�er�ebrale r�esultant de l’occlusion des quatre art�eres cervicales �a destin�ee c�er�ebraleest une pathologie rare. Le pontage entre l’aorte ascendante et une ou deux des art�eres caro-tides internes constitue une modalit�e th�erapeutique. Cependant, le syndrome de reperfusionpostop�eratoire reste une complication redoutable de ce type de proc�edure, potentiellementfatale. Le cas pr�esent�e ici est original. Une patiente pr�esentait un infarctus c�er�ebral massifh�emisph�erique gauche, des l�esions des quatre art�eres cervicales, ainsi qu’un syndrome devol sous-clavier bilat�eral. Un pontage entre l’aorte ascendante et les deux art�eres axillairespermettait la restauration d’un flux vert�ebral, avec pour cons�equence une am�elioration cliniquemajeure. Au contraire des pontages entre l’aorte ascendante et le syst�eme carotidien qui aug-mentent directement la perfusion c�er�ebrale, notre proc�edure permettait une am�elioration du fluxc�er�ebral via les art�eres axillaires. C’est pourquoi, nous recommandons l’usage du pontage entrel’aorte ascendante et les deux art�eres axillaires chez les patients pr�esentant une isch�emiec�er�ebrale cons�ecutive �a des l�esions des quatre art�eres cervicales associ�ees �a un vol sous-clavier bilat�eral inversant le flux des deux art�eres vert�ebrales.

L’isch�emie c�er�ebrale r�esultant de l’occlusion des

quatre art�eres cervicales �a destin�ee c�er�ebrale est

une pathologie rare. Le pontage entre l’aorte ascen-

dante et une ou deux des art�eres carotides internes

constitue une modalit�e th�erapeutique. Cependant,

le syndrome de reperfusion postop�eratoire reste

une complication redoutable de ce type de pro-

c�edure, potentiellement fatale.1,2 Le cas pr�esent�eici est original. Une patiente pr�esentait un infarctus

c�er�ebral massif h�emisph�erique gauche, des l�esions

des quatre art�eres cervicales, ainsi qu’un syndrome

de vol sous-clavier bilat�eral. Un pontage entre

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.06.009.

t of Vascular Surgery, Xuan Wu Hospital, Capitalrsity, P�ekin, Chine.

ance: Zhong-gao Wang, Department of Vascular Sur-u Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053,: zhonggaowang@yahoo.com

g 2009; 23: 689.e7-689.e10j.acvfr.2010.02.013ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

l’aorte ascendante et les deux art�eres axillaires per-

mettait la restauration d’un flux vert�ebral, avec

pour cons�equence une am�elioration clinique

majeure. Au contraire des pontages entre l’aorte

ascendante et le syst�eme carotidien qui augmentent

directement la perfusion c�er�ebrale, notre proc�edure

permettait une am�elioration du flux c�er�ebral via les

art�eres axillaires. En cons�equence, la clef du succ�es

th�erapeutique est l’existence d’une inversion du

flux c�er�ebral qui guide la confection d’un pontage

entre l’aorte ascendante et l’art�ere axillaire comme

r�ealis�e dans le cas pr�esent.

OBSERVATION

Une �etudiante de 19 ans originaire de Mongolie �etait

admise dans notre centre le 4 F�evrier 2003 suite �aune perte de connaissance brutale au cours d’un

effort sportif dans le cadre scolaire. Environ 20

minutes plus tard, elle se r�eveillait avec une aphasie,

une h�emipl�egie droite, un flou visuel, une photo-

phobie, ainsi que des �episodes r�ep�et�es d’amauroses

748.e11

Fig. 1. TD montrant une large zone d’infarctus c�er�ebral

dans l’h�emisph�ere gauche.

Fig. 2. Art�eriographie de l’arche aortique retrouvant une

arche semblable �a un navet avec ses feuilles (les troncs

brachioc�ephaliques) d�ecoup�ees. Seuls un TABC tr�es

st�enos�e ainsi qu’un r�eseau collat�eral tr�es limit�e sont

visualis�es au niveau de la partie basse du cou, fournissant

un flux tr�es limit�e aux deux art�eres carotides.

748.e12 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

fugaces, de vertiges et d’acouph�enes. Les examens

biologiques retrouvaient un taux normal de pro-

t�eine C-r�eactive et une formule sanguine sans

particularit�e. La vitesse de s�edimentation (VS) �etait

de 14 mm, les anti-streptomycine O (ASO) �etaient�a 256 IU/L, et les facteurs anti-nucl�eaires (FAN)

mouchet�es �etaient faiblement positifs (1:80). La

tomodensitom�etrie (TD) retrouvait un accident

vasculaire c�er�ebral isch�emique gauche majeur

(Fig. 1). L’art�eriographie de crosse aortique et de ses

branches montrait des occlusions multiples des

troncs supra-aortiques. L’arche d�emontrait un

aspect caract�eristique en feuilles de navets (les

troncs brachioc�ephaliques) d�ecoup�ees.1 Le seul flux

ant�erograde perfusant les art�eres carotides et l’art�ere

cervicale ascendante gauche provenait du tronc

brachio-c�ephalique, s�ev�erement st�enos�e, et d’un

r�eseau collat�eral tr�es r�eduit au niveau de la partie

basse du cou (Fig. 2). A un temps plus tardif, les

deux art�eres vert�ebrales d�emontraient un flux

r�etrograde (Fig. 3), �egalement retrouv�e au doppler.

Une proth�ese vasculaire bifurqu�ee de Gore-Tex

14 � 7 (Gore, Flagstaff, Arizona, E-U) �etait utilis�ee

pour r�ealiser un pontage entre l’aorte ascendante et

les deux art�eres axillaires le 23 f�evrier 2004. Son but�etait d’am�eliorer le flux sanguin parvenant au cer-

veau en r�etablissant un flux ant�erograde dans les

art�eres vert�ebrales. L’angiographie postop�eratoire

retrouvait un flux ant�erograde au niveau des deux

art�eres vert�ebrales (Fig. 4), encore une fois confirm�eau doppler. En post-op�eratoire, une am�elioration

clinique remarquable �etait not�ee. La patiente

retrouvait ses esprits et apprenait �a parler mot par

mot, phrase par phrase, comme un enfant. Elle

pouvait finalement marcher seule, malgr�e une fai-

blesse marqu�ee de la jambe droite (la force muscu-

laire des membres sup�erieur et inf�erieur droits �etait

cot�ee 3 et 4, respectivement). Au jour d’aujourd’-

hui, elle est en cours de r�e�education. Le dernier suivi

date de Mars 2008 (4 ans apr�es la chirurgie). A cette

date, la r�ecup�eration �etait satisfaisante. La pression

art�erielle au bras �etait �a 80/60 mm Hg �a gauche et

80/50 mm Hg �a droite. Sa force musculaire �etait

normalis�ee, sauf au niveau du membre sup�erieur

droit, ou elle �etait cot�ee 4+, l�eg�erement moins forte

qu’�a gauche. Elle reprenait sa vie d’�etudiante et

pouvait etre impliqu�ees dans toutes les activit�es

requises, �a l’exception de l’�education physique, dont

elle �etait dispens�ee comme cela lui �etait sugg�er�e. Les

examens biologiques retrouvaient une normalisa-

tion de la VS, de la CRP, des ASO et de la formule

sanguine. La TD d�emontrait une proth�ese per-

m�eable (Fig. 5). Aucun v�eritable changement n’�etait

not�e sur la TD c�er�ebrale, �a l’exception d’une l�eg�ere

r�eduction de la zone infarcie par rapport �a la TD

pr�eop�eratoire (Fig. 6).

DISCUSSION

La maladie de Takayasu est une maladie inflamma-

toire chronique touchant l’aorte et ses branches

Fig. 4. Apr�es r�ealisation du pontage, l’art�eriographie

retrouvait un flux ant�erograde provenant de la proth�ese

perfusant les deux art�eres axillaires dans les deux art�eres

vert�ebrales.

Fig. 3. Art�eriographie de l’arche aortique �a un temps

plus tardif d�emontrant un flux r�etrograde typique au

niveau des deux art�eres vert�ebrales perfusant les art�eres

axillaires, plus particuli�erement au niveau de l’art�ere

vert�ebrale gauche.

Fig. 5. La TD montre une proth�ese bien perm�eable.

Quatre ann�ees plus tard, un flux ant�erograde �etait

retrouv�e dans les deux art�eres vert�ebrales. Il existait une

st�enose au niveau de la branche proth�etique droite.

Fig. 6. TD montrant un infarctus c�er�ebral r�esiduel au

niveau de l’h�emisph�ere gauche quatre ann�ees plus tard.

Vol. 23, No. 5, 2009 Cas cliniques 748.e13

principales. Son �etiologie reste peu claire, mais les�etudes cliniques et exp�erimentales sugg�erent la par-

ticipation de facteurs auto-immuns et g�en�etiques.3,4

La tableau clinique est li�e aux cons�equences

isch�emiques de la maladie sur les organes dont la

vascularisation est touch�ee. Du fait de l’�etendue

habituelle des l�esions et de leur caract�ere inflam-

matoire, il subsiste une controverse sur la proc�edure

de revascularisation �a r�ealiser, chirurgicale ou

endovasculaire.5-7

748.e14 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

Nous avons pr�ealablement rapport�e le traitement

de 93 patients atteints de maladie de Takayashu et

ayant une isch�emie c�er�ebrale s�ev�ere caus�ee par des

l�esions occlusives des quatre art�eres cervicales �a des-

tin�ee c�er�ebrale.8 La proc�edure principalement

r�ealis�ee �etait un pontage entre l’aorte ascendante et

une ou deux art�eres carotides internes. Aucun

patient trait�e ne pr�esentait d’infarctus c�er�ebral

massif ou de syndrome de vol sous-clavier bilat�eral.

Le diagnostic de vol sous-clavier bilat�eral caus�epar la maladie de Takayasu �etait confirm�e ici par la

doppler et l’angiographie. Cela nous a amen�e �autiliser une technique innovante, le pontage aorto-

bi-axillaire, pour en r�ealiser le traitement. Ce type

de pontage nous a permis de ne pas augmenter

directement la perfusion c�er�ebrale comme un pon-

tage aorto-carotidien l’aurait fait. La proc�edure

permettait une am�elioration impressionnante sans

aucune manifestation postop�eratoire de reperfusion

c�er�ebrale, qui pouvait survenir chez nos patients

lorsque nous r�ealisions un pontage depuis l’aorte

ascendante vers une ou deux art�eres carotides.8 En

cons�equence, il existe ici un v�eritable argument

pour recommander la confection d’un pontage

entre l’aorte ascendante et les deux art�eres axillaires

chez les patients ayant une isch�emie c�er�ebrale due �ades l�esions occlusives des quatre vaisseaux cervi-

caux, accompagn�ee d’un syndrome de vol sous-

clavier bilat�eral avec inversion du flux vert�ebral.

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