© Masson, Pans. ARTICLE Ann. Fr. Anesth. roanim., 6 . 7-10, 1987 O R I G I N A L

Pontage coronarien et defibrination apres thrombolyse la phase aigui d'un infarctus du myocarde

Coronary bypass surgery after fibrinolysis for acute myocardial infarction

C. ISETTA **, J.J. ARNULF **, F. MONTIGLIO *, M. MACCARIO *, P. COSTE *, J. JOURDAN*, R. SCHMITT*

* Service de Chtrurgie Cardiaque, Insbtut Amault-Tzanck, F06700 Samt-Laurent-du-Var ** Departement d'Anesthesle-Reanimation, CHU de Nice

RESUME : Quatre malades ont bdndficl6 de pontages aorto- coronariens apr~s injection lntracoronarlenne de streptokinase h la phase mgu6 d'un mfarctus du myocarde Avant l'mtervention, chez tousles patients, le taux de fibrinog~ne 6tait inf6rieur ~ 1 g • 1-1. Apr6s mjecUon lntraveineuse d'aprotlnxne et d'acide tranexa- mlque, et remplacement des facteurs de coagulation consommds par la fibnnolyse (fibnnog6ne et plasma frais congel6), en fin de circulation extracorporelle, l'hdmostase chlrurglcale a 6t6 satlsfai- sante; le taux de fibnnog~ne dtmt supdrieur h 1 g . 1-1. Les troubles de la coagulation lids ~ une fibrinolyse thdrapeutique sont rdverslbles. La posslbilitd de normahsatlon raplde de la coagula- tion permet de pouvolr pratiquer en urgence une revasculansation coronanenne chlrurgmale chez un malade dont le taux de fibrino- g~ne est infdrxeur h 1 g • 1 J L'indlcatmn d'une telle attitude ne ddpend que de facteurs umquement cardlologlques.

ABSTRACT : Coronary bypass was carried out in four patients who have received an intracoronary streptokmase infusion for acute myocardial Infarction. Indications for emergency operation were a myocardial lschaemla time of less than 4 h and a slow flow in the reopened artery despite percutaneous translummal coronary angioplasty. Two patients were m cardiogenlc shock treated by motropic drugs and mtra-aortic balloon pump. In all cases, the level of fibnnogen was less than 1 g • 1-1 During the operation, the fibnnolysls was stopped by the intravenous injection of aprotinine (3 000 000 U x 2) and tranexamlc acid (15 mg • kg I), the coagulation factors used by the fibrinolysls being replaced by fibrinogen (1 g per litre of blood volume) and fresh plasma (6 to 8 packs in functmn of the haemodynamlc state). Patient hepannIza- tlon was as usual (300 IU - kg-l). At the end of the cardlopulmo- nary bypass, after injection of protamme, clotting quality was good and the fibrinogen level was more than 1 g - 1-1. In the postoperative period, blood loss was of little importance Coagula- tion troubles due to therapeutic fibrinolysls were reversible It was possible to return quickly the patient's coagulation state to normal, and so carry out emergency coronary arterial surgery in a defibrmated patient. The indications for surgery depended on cardlogemc factors only

Dans 97 % des cas, l ' occ lus ion totale ou subtotale d 'une art6re coronalre intervient dans la gen6se d ' u n infarctus du myocarde [3]. En 1978, RENTROP et coll . [8] r6alisent la premi6re recanalisat ion coronar ienne par injection mtracoronar lenne (i .c.) d ' un thrombolyt ique /t la phase aigue d 'un infarctus du myocarde . Cette mdthode se diffuse rapidement . A partir de 119 0 0 0 + 5 2 000 U1 de streptoklnase (SK) i .c . , un effet systdmique c o m m e n c e h apparahre. Ainsi , au-delh de 120 000 UI, on obtient un effet f ibr inogdnolyt lque avec une chute de 70 % du taux initial du f ibr inog6ne [2].

La posologle de SK i.c. utilis6e dans le service

recherche un effet p6riphdrique; l ' in jec t ion d 'une dose de charge importante (250 000 UI) est suivie d ' une perfuslon contmue de 3 000 UI • min -1 i.c. [5]. Apr6s recanalisatton coronar ienne, si la stdnose est cri t ique et le flux ralenti, une angloplast ie coronar ienne translu- minale percutande est pratiqude. Elle permet une meil- leure rdcupdration myocard ique [4]. Si cette angioplastte est insuffisante pour assurer un ddbit coronarien satlsfai- sant et que l 'ar t6re coronaire concern6e assure une vasculansat ion myocard ique importante , un pontage coronarien est proposal. Cette 6ventualit6 est except ion- n e l l e : quatre patients seulement , sur 205 thrombolyses

Re~u le 30 janvier 1986; accept6 apr~s rdvlsion le 2 octobre 1986. Ttros a part : C. Isetta.

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i n t r a -co ronar i ennes p ra t iqudes dans le cent re , ont bdnd- fici6 en u rgence de pon tages co ronar i ens ~ la phase aigu6 d ' u n in fa rc tus du m y o c a r d e , malgr6 un taux de f ibr inog~ne in fdr ieur h 1 g • 1-1. Le p ro toco le d ' i n h i b i - t ion de la f ib r ino lyse et l ' 6vo l u t i on des diffErents param6tres de la coagu la t ion chez ces quat re pa t ien ts sont prdsentds.

MALADES ET MI~THODES

Malades

Les quatre patients prdsentds dans le tableau I bdndflclent d'une coronarographae avant la quatridme heure d'dvolution d'un infar- ctus du myocarde. Le patient n ° 1 fa~t un art& c~rculatoire par fibrillation ventriculaire dds l'arrivde en salle de cathdtdnsme. Un choc dlectnque externe permet de retrouver un rythme smusal. Pour les patients n °s 1 et 2, en insuffisance cardiaque gauche, la recanalisation coronarienne est de mauvaise qualitd aprds perfu- s~on de SK i.c Malgrd une angioplastie transluminale percutande, le flux sangum dans l'art~re interventrlculaire ant&leure reste ralentl. Devant la persistance de l'msuffisance cardiaque avec choc cardiogdnlque en ddp~t de la thdrapeutlque institute, la ddclsIon de pontage coronarlen est prise. Le patient n ° 3 prdsente une nouvelle douleur anglneuse 12 h aprds la recanalisation de l'art~re interven- triculalre antdneure, avec un bon flux sangum. La coronaro- graphle de contr61e lmmddlatement pratiqude montre une circula- tion ralentle dans l'artdre interventriculalre antdneure. En raison de multiples stdnoses coronariennes, le malade est opdrd en urgence pour pontage coronanen. Chez le patient n ° 4, aussIt6t apr~s angioplastie transluminale percutande de premiere intention, survient une douleur angineuse avec, h la coronarographie de

contr61e, la prdsence d'un thrombus mtracoronarlen L'lnjectlon de SK permet d'obtenlr une recanahsatIon, avec mauvaIs flux La ddcision de pontage coronaraen est prise.

Protoeole

D& la ddcis~on opdratolre pnse, l'adminlstration de SK est arr&de et le malade est amend au bloc opdratolre. Un bilan de coagulation (fibrme, temps de Quick, temps de cdphallne activde (TCA), hdparindmie) est demand& Qulnze mg - kg -1 d'aclde tranexamlque (Exacyl ®) sont injectds par voie intravelneuse. La plasmine ddjh formde est neutrahsde par l'admmistration lntravel- neuse d'aprotlnlne (Inlprol®) : 3 000 000 UI x 2 h 30 rain d'lntervalle Les facteurs de coagulation manquants sont rem- placds Du fibrinogdne est perfusd h la dose de 1 g par litre de voldmle. Les facteurs V e t VIII sont apportds par la peffuslon de plasma fiats avant la circulation extracorporelle (CEC) (2 h 3 unltdS) en fonctlon de la toldrance hdmodynamIque, pendant la CEC (3 unit& entrent dans la composmon du chargement primalre de l'oxygdnateur) et apr~s l'arr& de la CEC (2 h 3 unitds). Avant la mlse en place des canules, l'hdparmisation du malade est habituelle (300 UI - kg-~ pour une CEC de morns de 2 h). La CEC termmde, aprds rdverslon par la protamlne (150 % de la quantitd d'hdparme injectde), un bxlan de coagulation est demandd afin d'ajuster la prescnptlon sI ndcessaire; ll comporte : hdpan- ndmie, temps de Quick, TCA, fibrlnogdne, temps de lyse des euglobulines, num&atIon plaquettaire

RESULTATS

L ' d v o l u t i o n du taux de f ib r inog~ne , du t emps de

Quick , de l ' h d p a r i n d m l e et du T C A est p rdsen tde dans le tableau II.

Tableau I. - - Caracteristlques des malades

Malades Sexe Age S16ge de la Dose totale ICA TDVG CPBIA Dobutamine PAC PF n ° (ans) thrombose de SK (UI) (mmHg) (~g • kg -I " min -1)

1 M 54 IVA 450 000 oui 38 oui 20 IVA, D, Dte 7

2 M 64 IVA 430 000 oui 35 oui 20 IVA, M l, Dte 7

3 M 58 IVA 340 000 non 15 non - - IVA, D, M1, M2, IVP 8

4 M 52 IVA 250 000 non 14 non - - IVA 8

ICA : insufflsance cardiaque algue, TDVG : presslon tdlddlastollque du ventrlcule gauche; CPBIA contre-pulsion par ballon intra-aortlque: PAC : pontage aorto-coronarien; IVA : interventrlculaire antdrieure, D . dlagonale; Dte coronalre droite, M1 : prelnlbre marginale, M2 : deuxieme marginale; IVP : interventriculatre postdneure; PF : hombre d'umtds de plasma frais perfusdes pendant la pdriode opdratotre

Tableau I I . - Resultats blologaques

Fibnnog5ne (g - 1-1) Temps de Quick (%) Hdpanndmle (U • ml -I) TCA (s)

Patient E Prd-op. Post-CEC E Prd-op. Post-CEC E Pr&op Post-CEC E Prd-op Post-CEC n °

1 4,20 0,70 2,60 98 32 43 <0,10 0,60 0,12 30 180 46

2 2,10 0,40 2,60 86 56 59 >0,6 0,27 0,10 103 59 37

3 2,40 0,40 2,40 18 10 49 <0,10 0,23 0,10 43 65 38

4 4,10 0,80 1,10 99 72 56 <0,10 0,40 0,12 29 82 38

E : bflan h l'entrde dans le service; Prd-op : bilan aprds thrombolyse lntracoronarlenne en pdriode prdopdratoIre; Post-CEC bllan apr~s la fin de la CEC.

PONTAGE CORONARIEN APRES THROMBOLYSE

Tableau l l l . - Penes sangumes postoperato=res

Malade Drains (ml) Dur6e du n ° dramage (h)

1 350 48

2 150 12

3 1 585 72

4 900 72

Un patient (n ° 2) a re~u de l'hEparine avant son transfert dans le service; un patient (n ° 3) est sous antivitamine K. Chez les quatre patients, aprEs applica- tion du protocole, le temps de lyse des euglobulines est supErieur h 90 min. La durEe du drainage thoracique et les pertes sanguines de la pEriode postopEratoire sont donnEes dans le tableau III.

DISCUSSION

L'effet systEmique de la perfusion intracoronarienne d'un thrombolytique a d'abord 6tE sous-estim6 [9], mais il est actuellement admis que l'utilisation de SK i.c. ~ la phase aigue de l'infarctus du myocarde est responsable d'une perturbation de l'hEmostase dEpendante de la dose [2]. Les 6quipes qui utilisent plus de 200 000 UI de SK i.c. ont de meilleurs rEsultats que celles qui en utilisent moins [1]. A ces doses il existe un effet fibrinogdnoly- tique [2], que nous avons observe [5]. AprEs la perfusion i.c. de SK, tousles patients avaient un taux de fibrinogEne infErieur/t 1 g • 1-1. La chute du temps de Quick tEmoigne de l'action de la plasmine sur certains facteurs de la coagulation ( V e t VIII). Le patient n ° 4 avait encore un taux de fibrinogEne infErieur ~ 1 g • 1-i 12 h apr~s l'injection i.c. de SK. Cela est habituel, la coagulation ne se normalisant qu'aux environs de la 24 e h [2, 5].

Tous les patients avaient systEmatiquement re~u 100 UI • kg-1 d'hEparine en debut de coronarographie avant injection i.c. de SK; aussi les valeurs de l'hdparindmie en pEriode prdopEratoire 6taient supErieures ~t 0,20 U • m1-1. Les valeurs de TCA en pEriode prEopEratoire tEmoignaient de l'6tat d'hypocoagulabilit6 des malades, lie ~t l'action de la plasmine (chute du taux du fibrinog~ne, baisse du temps de Quick) et ~ la presence d'hEparine.

AprEs la perfusion de SK i.c., l'angioplastie a 6t6 insuffisante pour 6tablir un bon flux coronarien (patients 1, 2 et 3). Exceptionnellement elle est responsable d'une rEocclusion, bien que le sang du malade soit incoagu- lable chez les patients ayant bdnEfici6 d'une thrombolyse i.c. [4]. II s'agit d'un phEnombne mdcanique lie soit ~t la presence d'un clapet formd par la dissection intimale, soit ~ la mobilisation obturante de thrombus non encore lysEs. Si la tolerance clinique de la nouvelle thrombose

coronarienne est mauvaise et Sl la durEe d'ischEmle myocardique est infErieure ~ 4 h, une revascularisatlon myocardique chirurgicale peut ~tre proposEe aprEs 6chec d'une nouvelle angioplastie, en presence d'un flux coronarien insuffisant pour Eviter une insuffisance cardiaque progressivement mortelle ou une diminution importante et invalidante de la fonction ventrlculalre gauche [7]. Tous les patients opdrds avaient une lesion proximale sur l'artbre interventriculalre antErieure.

Chez les malades en bas debit cardiaque, avec absence de recanalisation coronarienne efficace, le pronostic naturel est trEs mauvais [7]. Le risque opEratoire est cependant important : il est lie au temps d'ischEmie myocardique et ~t sa possibilit6 de rEcupE- ration; l'hypocoagulabilitE, rEsultat de la thrombolyse, n'est pas en soi une contre-indication ~t la chirurgie, mals cette fibrinolyse doit ~tre inhibEe pour permettre un pontage coronarien.

De nombreux articles sont consacrEs ~ l'indication de revascularisation myocardique chirurgicale aprEs throm- bolyse /t la phase aigu6 d'un infarctus du myocarde, mais le problEme de la coagulation n'est pas abord6 car il s'agit essentiellement d'interventions diffErEes, habi- tuellement avant le septi~me jour suivant la thrombolyse i.c. [11]. Pour d'autres auteurs proposant un pontage coronarien avant la 24 e h, les perturbations de l'hd- mostase et leur correction ne sont pas indiqudes [6, 10]. I1 est nEcessaire de corriger les anomalies de la coagulation, sans pour cela retarder le geste chirurgical. Durant l'intervention, plus d'une heure est disponible pour rEtablir une coagulation quasi normale apr~s la fin de la CEC.

Les effets de la SK aprEs arr~t de son administration durent 30 min. Aussi, la decision opdratoire prise, l'acide tranexamique a EtE injectE au patient en salle de cathdtdrisme. Ce produit inhibe la formation de plasmine par blocage des sites lysine du plasmlnogEne. L'apro- tinlne permet de neutraliser la plasmine dEjg formde, arr6tant ainsi la fibrinolyse thdrapeutique. Les facteurs de coagulation consommes par la fibrinolyse (fibrl- nogbne, proaccE1drine et facteur anti-hdmophihque A) ont 6tE remplacEs en perfusant du fibrinogbne et en prescrivant du plasma frais qui apporte les facteurs V et VIII. Pendant la pdriode opEratoire, le plasma frais a servi de vecteur aux agents pharmacologlques employds et de solute de remplissage si nEcessaire. De falt, le bilan de coagulation aprEs la CEC s'est rEv616 satis- faisant, avec un taux de fibrlnog~ne supErleur ~ 1 g • 1- suffisant pour assurer une coagulation efficace, un temps de Quick proche de 50 % (habituellement aprEs une CEC il se situe aux alentours de 60 %). L'hEmostase chirurgicale n'a pas pose de problEme particulier et la qualit6 du caillot a dtd satisfalsante. Bien qu'd soit difficile de juger de l'importance du saignement posto- pEratoire sur quatre cas, il ne semblerait pas majorE. Un dEcEs non imputable ~ un problEme de coagulation (patient n ° 3) est survenu ~ la 12 * heure postopdratoire

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par bas d6bit cardiaque persistant malgr6 la contre- pulsion par bal lon intra-aort ique et les drogues inotropes posit ives et vasodilatatr ices. A moyen terme, il exis te cependant , un r isque de contaminat ion virale non n6gligeable (essent ie l lement virus de l 'h6pati te non A-non B) en raison de la quantit6 importante de produits sanguins perfus6s.

En conclus ion, il est possible d ' e f fec tue r en urgence un pontage coronar ien imm6dia tement apr6s une fibri- nolyse th6rapeutique pour infarctus du myocarde .

BIBLIOGRAPHIE

1 COWLEY M.J. Methodologic aspects of tntracoronary throm- bolysis: drugs, dosage and duration. Circulation, 68 (suppl. I) : 90-95. 1983.

2 COWLEY M.J., HASTILLO A , VETROVEC G.W., FISHER L.M., GARRETT R., HESS M L. Fibnnolytic effects of intracoronary streptokmase administration in patients with acute myocardial infarction and coronary insufficiency. Circulation, 67: 1031-1038, 1983

3. DE WooD M.A., SPORES J., NOTSKE R., MOUSER L T . , BURROUGHS R., GOLDEN M.S., LANG H T. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial mfarction. N. Engl. J. Med., 303: 897-902, 1980.

4. HARTZLER G.O, RUTHERFORD B D., McCONAHAY D.R. Percutaneous transluminal coronary angloplasty : application for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 5 3 : 117c-121c, 1984.

5 ISETTA C., ARNULF J.J., JAMBOU P., MONTIGLIO F.,

MONNOT F., SABATIER M., SCHMITT R. Etude de la coagulation au cours de la thrombolyse s61ective intracorona- rienne h la phase aigue de l'mfarctus du myocarde. Ann. Fr. Anesth. Rdamm , 1 : 559, Abstract n ° 6, 1982

6. KREB~ER H.J. MATHEY D.G., SHOFFER J , RODEWALD G. Indication for early aorto-coronary bypass surgery after successful intracoronary lysis. Thorac. Cardiovasc. Surg., 31 : 50-53, 1983.

7. MATHEY D.G, KUCK K.H., KREMER P., DARUP J. Coronary artery recanahzation in the early stage of acute myocardial infarction and in cardlogenlc shock (pp. 480-487) In: Myocardial revascularization. Medical and surgical advances in coronary disease. D.T. Mason and J.J. Colhns Jr eds. Yorke medical books, New York 1981.

8. RENTROP P., DE VIVIE E.R., KARSCH K.R., KRENZER H. Acute coronary occlusion with impending infarction as an angiographlc comphcatmn relieved by guidewire recanah- zation. Clin Cardtol., 1 101-106, 1978.

9. RENTROP P , BLANKE H., KARSCH K.R., KAISER H., KOSTERING H., LEITZ K. Selective lntracoronary thrombo- lysis in acute myocardial infarction and unstable angina pectons. Circulation, 63. 307-317, 1981.

10 WALKER W E., SMALLING R.W., FUENTES F., GOULD K L., JOHNSON W.E., REDUTO L.A., STERLING R.P., WEILAND A.P.. WYNN M.M. Role of coronary artery bypass surgery after mtracoronary streptokinase infusion for myocardial infarction. Am. Heart J., 107: 826-829, 1984

11. WILSON J.M., HELD J S., WRIGHT C.B., ABBOTTSMITH C W , CALLARD G.M., MITTS D.L., DUNN E . J , MELVIN D.B., FLEGE J.B. Coronary artery bypass surgery following thrombolytic therapy for acute coronary thrombosis. Ann. Thorac Surg., 37 212-217, 1984.