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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Núria Bassas Bolíbar Psicóloga clínica. Adjunta del Departamento de Psiquiatría Infanto‐Juvenil de la Vall d’Hebron

Portal de la Paidopsiquiatria - Caso Clinico Dra Bassas [Modo de … · 2009-12-06 · MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 CASO CLÍNICO Núria Bassas Bolíbar Psicóloga

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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Núria Bassas BolíbarPsicóloga clínica.  Adjunta del Departamento de Psiquiatría Infanto‐Juvenil de la Vall d’Hebron

ANAMNESISANAMNESIS

• Chico 13 años 8 meses

• MC: Crisis de ansiedad con pérdida de conocimiento y migrañas. 

• Derivación: Pediatra por tr. somatomorfo y rasgos TOC

2007-2009

rasgos TOC.

Tr. somatomorfoTr. somatomorfo

• 1‐ Tr. somatización: (Histeria) Combinación síntomas gastrointestinales, sex., g , ,seudoneurológicos y dolor.

• 2‐ Tr. somatomorfo indiferenciado: Síntomas físicos no justificados, durante +6m., insuficientes para tr. somatización.

• 3‐ Tr. conversión: síntomas motores voluntarios o sensoriales no justificados asociados a factores i ló i ( i i l i )

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psicológicos. (crisis o convulsiones)       

Tr. somatomorfoTr. somatomorfo

• 4‐ Tr. por dolor: Dolor no justificado4 Tr. por dolor: Dolor no justificado asociado a factores psicológicos.

• 5‐ Hipocondría: Preocupación o miedo a5 Hipocondría: Preocupación o miedo a enfermedad grave.

• 6‐ Tr. dismórfico corporal: Preocupación por6 Tr. dismórfico corporal: Preocupación por defecto físico imaginado.

• 7‐ Tr. somatomorfo no especificado:7 Tr. somatomorfo no especificado: Seudociesis, o hipocondría o síntomas físicos no justificados de ‐6m. duración.

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j

SintomatologíaSintomatología

• Crisis de ansiedad precedidas de migrañasCrisis de ansiedad, precedidas de migrañas, con pérdida de conocimiento, ojos fuera de sí y babeo (EEG y RM normales)sí y babeo (EEG y RM normales)

• Desde hace 3 añosD 1 10 l• De 1 a 10 a la semana

• Migrañas hereditarias desde los 5 años.

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SintomatologíaSintomatología

• Absentismo escolar importante porAbsentismo escolar importante por migrañas.

• No tiene interés en la escuela• No tiene interés en la escuela.• Repite 1º ESO por absentismo, ahora no va d d N d d S l f l h ddesde Navidad. Si lo fuerzan lo han de ir a buscar. Hace los deberes pero no los entrega ( i ?)(autocastigo ?).

• Actualmente bajo rendimiento por 

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absentismo.• Adaptado y aceptado

SintomatologíaSintomatología

• Chico muy cerrado sin amigos prefiereChico muy cerrado, sin amigos, prefiere estar solo. Arisco (familia también) . Muy inteligente muy maduro adultizadointeligente, muy maduro, adultizado.

• Dice que se quiere morir, que ya lo ha hecho todo en la vida (llamadas de atención ?)todo en la vida (llamadas de atención ?).

• Madre cree que la culpabiliza y que está j d á ll L dmejor cuando no está con ella. La manda y, a 

veces, la agrede físicamente. 

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Constelación familiarConstelación familiar

• Madre 41 a. depresión‐esquizofrénicaMadre 41 a. depresión esquizofrénica (euforia‐depresión) en tratamiento. Sus labores. No fiable.

• Padre 41 a. arquitecto técnico. EmpresaPadre 41 a. arquitecto técnico. Empresa propia de montajes de oficina. Problemas laborales. Posibles problemas alcohol.p

• Hermano pequeño 9 a.

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Hermano pequeño 9 a.

Relaciones familiaresRelaciones familiares

• Padre‐hijo: No se entienden discuten PadrePadre hijo: No se entienden, discuten. Padre los insulta: “fracasado en la vida”, “tonto”, “idiota” Se da cuenta de que lo ha perdidoidiota . Se da cuenta de que lo ha perdido pero sigue insultándolo. Si padre está bién, todos están bientodos están bien. 

• Madre‐hijo: NormalH N l• Hermanos: Normal

• Abuela m.: Problemas porque no los acepta.

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Actitud educativaActitud educativa

• Padres demasiado tolerantes.• No premio, no castigo• Sí jugar con él• Sí tiempo de dedicación• Sí coherencia educativaSí coherencia educativa

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Conducta motrizConducta motriz

• No inquieto, no impulsivo

• Mueve la cabeza cuando está nervioso

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Conducta alimentariaConducta alimentaria

• Come bien

• Vomita a menudo

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SueñoSueño

• Insomnio de inicio y medioInsomnio de inicio y medio

h b l d d l l• Mucha irritabilidad al levantarse

• Duerme solo en su habitación

• No tiranización

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Control esfínteresControl esfínteres

• Normal

2007-2009

Conducta de inhibiciónConducta de inhibición

• Inhibición retraimientoInhibición, retraimiento• Tranquilo

í• Apatía• Limpio, ordenado, bastante meticuloso• No obsesiones, no rituales• No miedos no fobiasNo miedos, no fobias

2007-2009

SintomatologíaSintomatología

• No alucinacionesNo alucinaciones

d• Oye ruidos que no existen

2007-2009

HumorHumor

• Triste

• Infeliz

• DeprimidoDeprimido

2007-2009

AfectividadAfectividad

• Muy arisco con todosMuy arisco con todos

b b• No absorbente

• No busca agradar

• No tiranización

2007-2009

Conducta socialConducta social

• No agresivo ni violentoNo agresivo ni violento• Irritabilidad cuando se levanta, histérico, crisis de agresividad contra la madrecrisis de agresividad contra la madre

• No rabietas, no mentiras• Muy pasota• Dif. aceptación normasp

2007-2009

SociabilidadSociabilidad

• Solitario no tiene amigosSolitario, no tiene amigos• Niños = edad: tontos, prefiere niños mayoresmayores

• En grupo se relaciona con todos, lo buscan, l d l drol de juez‐conciliador

• Actividades preferidas: deporte (patinaje artístico, esquí, tenis, antes ballet), aprender leyendo, cocinar (inventa platos nuevos…)

2007-2009

SomatizacionesSomatizaciones

• Náuseas mareos vómitosNáuseas, mareos, vómitos

f l• Sentirse enfermo, malestares varios

• Preocupado por todo

2007-2009

LenguajeLenguaje

• Riqueza verbal

• Habla adultizada

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EscolaridadEscolaridad

• Repite 1º ESO internacional (PAI) con 3Repite 1  ESO internacional (PAI) con 3 idiomas.

• Escuela SEK Catalunya (La Garriga)• Escuela SEK Catalunya (La Garriga)• Quiere ser ingeniero aeronáutico. • P3: escribía y leía letras, tenía un código suyo

• P5: hacía cuentos• Hábito de lectura riqueza verbal

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Hábito de lectura, riqueza verbal

Embarazo‐Parto‐LactanciaEmbarazo Parto Lactancia

• No planeado por enfermedad y medicaciónNo planeado por enfermedad y medicación de la madre, sí aceptado.

• Parto normal• Parto normal• No lactancia materna por medicación madre• 1er año lo vomitaba todo (válvula pequeña).• 1er año sólo dormía 6 h.

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MaduraciónMaduración

• Todo antes de horaTodo antes de hora• Caminar: 7m.

l b f• 1as palabras: 3m., 1as frases: 1a. 6m.• Control esfínteres rectal: 7m., vesical: 1a. 7m.

• Motricidad: Normal• Nociones espacio‐tiempo: Normal

2007-2009

RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Ansiedad:Ansiedad:• ‐ Crisis de pánico o de angustia

( á ó• ‐ Somatizaciones (náuseas, mareos, vómitos, malestar, preocupación)

• ‐ Irritabilidad• ‐ Insomnio• ‐ Oír ruidos que no existen

2007-2009

RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Depresión:f l d d d ó• ‐ Tristeza, infelicidad, depresión

• ‐ Insomnio

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RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Pérdida conocimiento (EEG N)(h d )• Migrañas (hereditarias)

• Rasgos TOC (meticulosidad, orden)• Problema relacional Padre‐hijo

• CI alto

2007-2009

RESUMEN SINTOMATOLOGÍARESUMEN SINTOMATOLOGÍA

• Fobia escolarFobia escolar• Tr. interrelacional, arisco

h b ó í• Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo• Madre esquizofrenia• Inadaptación normas

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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICASHIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

• Tr. somatomorfo indiferenciado• Crisis de pánico o de angustiap g• Tr. de ansiedad generalizada• Rasgos depresivos• Síntomas prodrómicos de cuadro esquizo• CI alto

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Depresión:k l• ‐ Beck: Normal

• ‐ CDS: Normal (no fiable: P=4 ↓↓)

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Ansiedad:Ansiedad:• ‐ STAIC: Normal

l ( f bl )• ‐ CMAS‐R: Normal (no fiable: mentira   )• ‐ Q. miedos: muerte, enfermedades, discusiones y aglomeraciones que le provocan: dif. respiratorias, sudor, mareos, náuseas, temblores, cambios humor y nudo garganta.

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Adaptación:Adaptación:• TAMAI: ‐ Inadaptación personal PC= 80 (Desajuste afectivo cognipunición(Desajuste afectivo, cognipunición, somatización y autosuficiencia defensiva)

A ó f d PC 95• ‐ Aversión profesorado PC= 95• No fiable: Pro‐imagen PC= 99

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Comportamiento infantil:Comportamiento infantil:

d• CBCL‐ Padres:– Madre: Esquizoide ***

• Quejas somáticas**– Padre: Incomunicación (límite)( )

2007-2009

2007-2009

ESTUDIO PSICOLÒGICOESTUDIO PSICOLÒGICO

• CBCL‐Profesores:b l d• ‐ Absentismo muy elevado

• ‐ Rendimiento muy por debajo• ‐ Intensidad trabajo muy por debajo• ‐ Aprendizaje inferiorAprendizaje inferior• ‐ Conducta apropiada

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• CBCL‐Profesores:CBCL Profesores:• ‐ Triste, infeliz, deprimido

h b d á• ‐ Inhibido, apático, ausente, sumiso• ‐ Angustia, náuseas, sentirse enfermo, preocupado, migrañas

• ‐ No hace deberes ni exámenes• ‐ No sigue indicaciones

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Proyectivos:Proyectivos:• ‐ HTP: ‐ Dif. interrelacionales

h b ó l• ‐ Inhibición, retraimiento, aislamiento• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación• ‐ Inseguridad• ‐ TristezaTristeza

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Familia:Familia:• ‐ Desvalorización fig. M, valoración fig. P

d ó d ó• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación• ‐ Inhibición, retraimiento• ‐ Dif. interrelacional ambiente familiar• ‐ Rivalidad fraternaRivalidad fraterna

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ESTUDIO PSICOLÓGICOESTUDIO PSICOLÓGICO

• Autoimagen:d ó d ó• ‐ Sent. inadaptación e inadecuación

• ‐ Dif. interrelacional• ‐ Inhibición, retraimiento

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DSM‐IV‐TRDSM IV TR

• Sistema multiaxial de evaluación:Sistema multiaxial de evaluación:• ‐ Eje I Tr. clínicos ‐ Otros problemas objeto de atención clínicade atención clínica

• ‐ Eje II Tr. Personalidad – Retraso mental• ‐ Eje III Enfermedades médicas• ‐ Eje IV Probl. psicosociales y ambientalesj p y• ‐ Eje V Eval. actividad global

2007-2009

EJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTALEJE IV PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL

• ‐ Probl. en grupo primario de apoyog p p p y• ‐ Probl. en ambiente social• ‐ Probl. en enseñanza• ‐ Probl. laborales• ‐ Probl. vivienda• ‐ Probl. académicos• ‐ Probl. acceso asistencia sanitaria• ‐ Probl. sistema legal o crimen• ‐ Otros probl. psicosociales y ambientales

2007-2009

EJE VEJE V

• EEAG: Escala evaluación actividad globalEEAG: Escala evaluación actividad global

d d ló l l b l• Actividad psicológica, social y laboral valorada como un continuum  de salud‐f d denfermedad

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Eje I: Crisis de angustia o de pánicoEje I: Crisis de angustia o de pánico• Eje II: Ninguno• Eje III: Ninguno• Eje IV: Probl. en grupo primario de apoyo (probl. salud en familia, sobreprotección) y en enseñanza (probl. académicos)

• Eje V: EEAG = 50 Alteración grave actividad social y escolar

2007-2009

y

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• ‐ Psicofármaco ISRS• ‐ TCC

• (Exposición y habituación ansiedad  + HHSS)

• ‐ Control evolutivo • ‐ Normas psicoeducativasp

• (asistencia escuela, socialización…)

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Esertia 10 mg.      1.‐ 0.‐ 0.‐l 5• Tranxilium 5 mg. 0.‐ 0.‐ 1.‐

• (= Seropram: no lactosa)

2007-2009

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

• Evolución a cuadro esquizo:Evolución a cuadro esquizo:• ‐ Madre esquizofrenia

b l d l• ‐ Fobia escolar en adolescencia• ‐ Tr. interrelacional, arisco• ‐ Inhibición, retraimiento, apatía, pasotismo• ‐ Inadaptación normasInadaptación normas• ‐ Familia alambre y transparencias

2007-2009

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

• A los 3m :A los 3m.: • ‐ Mejor, + tranquilo, se ducha cada día

d á• ‐ No crisis de pánico• ‐ No irritabilidad al levantarse• ‐ No se quiere morir• ‐ Absentismo escolar todavíaAbsentismo escolar todavía

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