Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA
ȘCOALA DOCTORALĂ
Posibilităţi şi limite ale bronhoscopiei
intervenţionale în stenozele maligne traheale
-rezumat-
Conducător doctorat
Prof. Univ. Dr. Valentin Cȋrlig
Student doctorand :
Petreanu Cornel – Adrian
2014
Traheea reprezintă un organ esenţial al aparatului respirator, având
caracteristici anatomice şi fiziologice particulare, cu consecinţe marcante pe
tactica diagnostică şi terapeutică intervenţională a patologiei sale.
Din punct de vedere anatomic, traheea prezintă câteva aspecte ce îi dau
specificitate: situată parţial superficial, structură unică, relativă rigiditate
structurală, lungime scurtă, lipsă relativă de elasticitate longitudinală, relativă
elasticitate transversală ce permite minima torsiune, proximitatea unor structuri
cardiovasculare majore, aport sanguin segmentar.
Prevalenţa exactă a fenomenelor obstructive de căi aeriene centrale este
necunoscută, în SUA spre exemplu fiind tratate anual 80.000 de cazuri. Deşi, se
constată o creştere a cazurilor benigne datorită accesibilităţii la metodele de
intubare endotraheale, majoritatea cazurilor se dovedesc a fi maligne. Ȋntre
acestea, primul loc este deţinut de tumorile maligne traheale secundare unui
cancer pulmonar. Această patologie continuă să crească în incidenţă în ciuda
măsurilor active de combatere a fumatului. Ȋn plus, aproximativ o 1/3 din
cazurile de cancer vor avea în timpul evoluţiei cel puţin un episod de obstrucţie
de căi aeriene centrale.
Patologia malignă traheală constituie o raritate în practica clinică cu
semne si simptome nespecifice şi comune.
Procedurile de endoscopie bronsica la nivelul unui compartiment modern
de bronhologie aduc un aport important atat in diagnosticul patologiei stenozei
traheale maligne, cu stabilirea histopatologiei, a operabilitatii leziunii, cat si in
tratamentul efectiv al acestor tipuri de leziuni. Viza tratamentului va fi una
paliativa in majoritatea cazurilor sau chiar curativa.
2
0
2
4
6
8
10
12
2006 2007 2008 2009 2010 2011
nr. BR
Bronhoscopia ca metoda de diagnostic pozitiv al leziunilor maligne
traheale
In Institutul de Pneumologie “Marius Nasta” s-a înregistrat o creştere
exponenţială a numărului de bronhoscopii, de la aproximativ 2000/an în 1990,
la peste 8000/an în 2004, depasindu-se din anul 2008 pragul de 10 000 de
bronhoscopii/an, majoritatea fiind fibrobronhoscopii.
Numărul de bronhoscopii rigide realizate pentru patologia malignă
traheală a fost dependentă de posibilităţile terapeutice efective, nerespectând
ascendenţa anuală specifică numărului total de bronhoscopii.(figura 1)
Figura 1. Numărul de bronhoscopii rigide efectuate anual pentru
patologie malignă traheală.
Bronhoscopia rigidă a fost utilizată în mod complementar celei flexibile
după o prealabilă evaluare în fibrobronhoscopie. Rolul diagnostic al procedurii
rigide a rămas de actualitate în cazul leziunilor obstructive sever, ce au necesitat
combinarea celor două metode.
La nivel anului 2005 din 6600 de examene bronhoscopice flexibile
efectuate s-au identificat în 352 de cazuri (5,33%) leziuni traheale de stenoză
secundar unei patologii maligne (infiltraţie, etalare pintene carinal,
compresiune extrinseca, tumoră endoluminală, stenoză mixtă, diskinezie)
(figura 2).
3
79,26%
12,21%
2,27%
1,7%1,13%
neoplasm pulmonar
tumori mediastinale
tumori tiroidiene
tumori esofagiene
tumori traheale
adenopatii mediastinale
neoplasm laringian
5,33%
alte localizari, leziuni benigne
Figura 62 Proporţia cazurilor de leziuni maligne traheale
Din aceste cazuri distribuţia majoritara funcţie de patologia identificată pe
baza datelor clinice şi imagistice a fost cea pulmonara. (figura 3)
Figura 3 Distribuţia patologiei identificate clinicoimagistic la nivel traheal
In cancerul pulmonar, din punct de vedere al leziunilor descrise
endoluminal se observă o frecvenţă crescută a fenomenelor infiltrative de
mucoasă şi de etalare a pintenelui traheal. Primele predomină în 1/3 inferioară a
traheei, relevând modul de propagare submucoasă centripetă a cancerului
pulmonar. Diskinezia traheobronşică a fost enunţată în această evaluare, deşi
nu este dovedit să fie secundar unei expuneri tabagice crescute sau secundar
unor adenopatii de vecinătate. (figura 4)
4
020406080
100120140160180200
barbati
femei
0
20
40
60
80
100
120
140
1/3 proximal 1/3 mediu 1/3 inferior nesistematizat
Figura 4 Proporţia principalelor semne întâlnite în stenozele maligne traheale
secundare cancerului pulmonar
Din punct de vedere al localizărilor leziunilor acestea au avut o
predominenţă în 1/3 inferioară, fapt explicat prin tendinţa de dezvoltare
centripetă a cancerului pulmonar prin propagare submucoasă şi
mucoasă.(figura5)
Figura 5 Distribuţia leziunilor functie de etajul traheal
4,54%
10,60%
65,15%
5
Figura 6 Rolul în diagnosticul histopatologic în cancerul pulmonar cu expresie
traheală al bronhoscopiei flexibile
0
50
100
150
200
250
300
350
biopsie
brosaj
lavaj
Din punct de vedere al metodelor convenţionale de diagnostic (lavaj,
brosaj şi biopsie) se observă o superioritate paradoxală a lavajului faţă de brosaj
(figura 6). Cumulat ambele metode asigură un procent semnificativ de
diagnosticare, dar unul nespecific. Sensibilitatea depinde nu numai de metodă în
sine, ci şi de alţi factori (disponibilitate laborator, acurateţea tehnicii). Brosajul
nu a fost folosit de rutină şi datorită disponibilităţii limitate a periilor de brosaj,
dar şi aplicării metodei numai la cazurile cu prezenţa de leziuni « active » de tip
infiltraţie. Biopsia mucoasei traheale a permis cumulat o rată bună de diagnostic
de aproximativ 60 %, cu posibilitatea precizării în majoritatea cazurilor, chiar şi
a tipului histopatogic.
Din punct de vedere al histopatologiei cancerelor pulmonare cu afectare
central se remarcă o predominenţă a leziunilor tip epidermoid, cunoscute ca
fiind tumori cu dezvoltare predilect centrală. De asemenea, numărul a fost
semnificativ crescut şi în cazul formelor microcelulare, forme cunoscute
agresive cu dezvoltare rapidă. (fig.7)
6
0
20
40
60
80
adenocarcinom microcelular macrocelular epidermoid
femei
barbati
Fig. 7 Distribuţia funcţie de histopatologie în stenozele maligne traheale
secundare cancerului pulmonar
Metode moderne de diagnostic in stenozele maligne traheale
EBUS TBNA
Figură 8.EBUS-TBNA reprezentare
schematică (după A.Ernst)
La nivel de institut s-au realizat biopsii pe calea EBUS in 2013, când o
echipă condusă de Prof. Dr. Franz Sanzel (Gauting, München) a realizat
demonstrativ pe un lot pe 8 pacienţi această tehnică. Procedura s-a realizat cu
echipa de medici anatomopatologi în blocul operator cu microscopul aferent. S-
a utilizat sub anestezie generală bronhoscopia rigidă asociată
fibrobronhoscopului de EBUS-TBNA. S-au realizat biopsii ganglionare
peritraheale si peribronşice, fiecare specimen fiind confirmat microscopic ca
fiind semnificativ ca şi cu elemente patologice evidente. S-au obţinut 4
confirmări de cancer pulmonar nonsmall, 2 cazuri de small cell cancer, una de
limfom si una de sarcoidoză. Timpul mediu de lucru per pacient a fost de
aproximativ o oră, neînregistrându-se complicaţii. Rata de succes a fost de
7
100% şi rata de complicaţii 0%, dar au fost cazuri atent selecţionate cu patologii
semnificative în scop demonstraţional. Externarea pacienţilor s-a efectuat în
cursul aceleaşi zile sau ziua următoare funcţie şi de recomandările anestezice.
Aceste date trebuie însă, apreciate în contextul demonstrativ al lotului
selectat. Examinările au fost efectuate la blocul operator, având alături echipa de
anatomie patologică care a confirmat obţinerea de tesut patologic în examinarea
directă.
Exemplu caz clinic: I.I., femeie 21 ani, nefumătoare, cunoscută cu limfom
Hodgkin subtip scleroză nodulară polichimiotratat, cu transplant medular
(ianuarie 2013) se prezintă pentru diagnosticul unor leziuni nodulare pulmonare
bilaterale si adenopatii hilare stângi nou apărute la examinarea
computertomograf de reevaluare.
Figura 9 a. PET CT – imagini nodulare pulmonare bilaterale hipercaptante
(diametre maxime de 3 cm şi SUV maxim de 16,5) – arhivă Prof Dr. E. Crişan
Figura 10. PET CT – adenopatii laterotraheale drepte şi pretraheale nefixante ;
masă adenopatică hiperactivă metabolic infracarinal şi intertraheobronşic stâng
cu SUV maxim de 11,8. – arhivă Prof. D.r E. Crişan
8
Examenul fibronhoscopic a relevat: edem si hiperemie de mucoasă
bilateral, mai accentuat pe versantul stâng, la nivelul primitive stângi şi a
porţiunilor iniţiale al lobarelor, precum şi a pintenului interlobar. Biopsiile
bronşice (3) efectute la joncţiunea primitivă stângă cu lobara superioară stângă
au fost negative.
S-a realizat sub anestezie generală în bronhoscopie rigidă (Prof. Dr. Franz
Stanzel) EBUS-TBNA din staţiile patologice în PET-CT – citologie şi probe
histologice.
Figura 11 Aspecte endoscopice în timpul reperarii locului de EBUS TBNA
a)Originea bronhiei primitive stângi b) Regiunea carinală
c)Momentul practicării EBUS TBNA la nivel subcarinal ; d)marker-ul opac al
acului de biopsie la nivelul structurii ganglionare subcarinale – arhivă Prof.D.r
E.Crişan
Rezultatul histopatologic a relevat prezenţa limfomului Hodgkinian.
9
Exemplu caz clinic 2 D.M., 54 ani, fumătoare 10PA, lucratoare în mediu toxic
(vapori de benzină, marmură) se prezintă cu tuse cu expectoraţie mucopurulentă
de 4 luni de zile, dureri toracice stângi, subfebrilitate.
Figura 12 Radiografie toracică posteroanterioară şi laterală – lărgire opacitate
mediastinală catre stânga, opacitate hilară stângă, neomogenă, relativ bine
delimitată, de intensitate costală ; opacitate macronodulară pulmonară
superioară stângă de intensitate subcostală, relativ bine delimitată – arhivă
Prof.Dr. Emilia Crişan
Figura 13 Examen CT adenopatii voluminoase mediastinale peritraheale,
subcarinale; opacitate macronodulară de lob superior stăng.Arhivă Prof.Dr.
E.Crişan
10
Examenul fibrobronhoscopic :etalare pintene traheal, mucoasă infiltrată la
nivelul primitivei stângi şi lobarei superioare stângi ; compresie extrinsecă a
apicodorsalului superior. Biopsia, microlavajul la nivelul primitivei stângi a
relevat prezenţa unui aspect tumoral non small cell.
S-a realizat sub anestezie generală în bronhoscopie rigidă (Prof. Dr. Franz
Stanzel) EBUS-TBNA din staţiile 7 , 11 left. (figura 14)
Figura 14 a) Reperaj subcarinal pe versantul drept; b) Aspect EBUS al
ganglionului subcarinal Arhivă Prof.Dr. E.Crişan
Rezultatul histopatologic a indicat prezenţa unui small cell lung cancer.
Bronhoscopia cu autofluorescenţa
La nivel de compartiment de bronhologie al Institutului Naţional de
Pneumoftiziologie M.Nasta există experienţă cu autofluorescenţa, serviciul
avându-l la dispoziţie. Am efectuat un lot de 12 pacienţi la care s-au aplicat
paralel bronhoscopia standard si cea cu autofluorescenţă. Pe lângă evaluarea
optică efectivă s-au realizat prelevări din zonele suspecte sub formă de aspirate
bronşice pentru citologie, biopsii şi uneori, brosaje bronşice. Ȋn lot au fost
incluşi pacienţi cu patologie confirmată tumorală, cât şi pacienţi cu risc înalt
pentru leziuni neoplazice (mari fumători, lucrători în mediu toxic). Pacienţii au
fost împărţiţi în 4 grupe, corespunzătoare principalelor indicaţii ale
bronhoscopiei cu autofluorescenţă:
11
grup I: pacienţi cu cancer pulmonar operat la care s-a vizat urmărirea
bontului bronşic postoperator;
grup II: pacienţi cu cancer pulmonar confirmat şi trataţi oncologic –
minimum 3 cure citostatice, cu sau fără radioterapie ;
grup III: pacienţi cu cancer pulmonar la prima examinare, cu indicaţie
chirurgicală pe criteriul endoscopic – pentru urmărirea extensiei
proximale exacte a procesului tumoral ;
grup IV: pacienţi cu risc crescut, în scopul depistării precoce a leziunilor
cu risc crescut de degenerescenţă tumorală şi a leziunilor tumorale.
GRUP I – pacienţi cu cancer pulmonar confirmat, operat
După cura chirurgicală a cancerului pulmonar, pe lângă urmărirea clinic
şi imagistică, pacienţii sunt urmăriţi şi din punct de vedere endoscopic la 1 – 3 –
6 luni. Examinarea endoscopică îşi propune depistarea precoce a eventualelor
recidive de bont, loc de altfel prevalent pentru recidive. În serviciul institutului
se efectuează biopsii în cazul în care sunt sesizate modificări macroscopice la
nivelul mucoasei bontului, dar există servicii care realizează această explorare
periodic cu sau fără semne directe sau indirecte.
Caz Localizare Tip histologic Endoscopie Autofluorescenţă Biopsie
1 L.S.Stg C. epidermoid – – –
2 L.I.Dr. Adenocarcinom +⁄– – –
Tabel 1. Rezultate grup 1
În ce priveşte urmărirea bontului randamentul diagnostic al examinării
endoscopice în ambele lumini se dovedeşte a fi superior examinării numai în
lumină standard, din tabelul 1 rezultând concordanţa între rezultatul examinarii
în autofluorescenţă şi rezultatul biopsiei. În lipsa examinarii în
12
autofluorescenţă, examenul histopatologic prin biopsie poate lamuri suspiciunea
de recidivă de bont, având şi avantajul unor costuri mai mici.
Figura 15 Aspecte tumorale evidenţiate în lumina albă şi în
autofluorescenţă (arhiva Prof.Dr. Emilia Crişan) – pintene de lobară superioară
dreaptă
Figura 16 Aspecte ale practicării biopsiei din zonele suspecte în bronhoscopia
cu autofluorescenţă. (arhiva Prof.Dr. Emilia Crişan)
GRUP II – pacienţi cu cancer pulmonar confirmat şi tratat oncologic cu cel
putin 3 cure citostatice, cu sau fără radioterapie
Grupul II s-a constituit din pacienţi cu cancer pulmonar confirmat
histopatologic, care nu întruneau criteriile endoscopice de rezolvare
chirurgicală. Ei au fost îndrumaţi în serviciul de oncologie cu recomandarea de
a reveni la control dupa cel putin 3 cure citostatice, în speranţa reconversiei în
stadiu operabil. Reconversia presupune, din punct de vedere endoscopic,
regresia determinărilor proliferative de mucoasă distal de planul pintenelui
traheal.
13
Caz Localizare Tip
histologic
Endoscopie
control
Autofluorescenţa Biopsie
control
1 L.S.Dr
Macrocelular
– – –
2 L.S.Dr Epidermoid + + +
3 L.S.Dr Microcelular –ă + +
4 Trahee Hodgkin – + –
Tabel 2 Rezultate grup 2.
În urmărirea pacienţilor cu neoplasm pulmonar confirmat şi tratat oncologic,
endoscopiile de control în lumină standard, efectuate dupa cel putin 3 cure de
citostatice, aduc informaţii pertinente relativ comparabile cu informaţiile
obţinute în autofluorescenţă. În cazul limfomului Hodgkinian esofagian
fistulizat în trahee s-a dovedit că bronhoscopia cu lumină standard are valoare
limitată, chiar şi biopsiile menţinindu-se negative în acest caz, pe când
examinarea cu autofluorescenţă a pus imediat în evidenţa ţesutul traheal
neoplazic. Întrucât, s-au sesizat inadvertenţe între aspectul macroscopic şi
rezultatul bioptic la ambele examinări (în lumina standard şi în
autofluorescenţă) apreciem că examinările presupun o marjă de eroare prin
rezultate fals pozitive sau negative.
Din studiu nu reiese existenţa unei posibile legături între tipul histopatologic
de cancer pulmonar şi randamentul examinării în lumina standard sau
autofluorescenţă. Rezultă din tabel că, indiferent de tipul histologic de cancer
pulmonar examinat (microcelular, macrocelular sau epidermoid), examinarea
endoscopică îşi are limitele ei.
14
Consideram că în lipsa posibilitatilor tehnice de examinare cu
autofluorescenta se impune ca informaţiile macroscopice obţinute la endoscopie
să fie în mod obligatoriu completate de examinarea bioptică.
Grup III – pacienţi cu cancer bronhopulmonar la prima examinare
S-a constituit din pacienţi aflaţi la prima examinare, la care s-au
descoperit endoscopic (standard) determinări sugestive de cancer pulmonar. Ei
au fost confirmaţi ulterior prin biopsie şi au îndeplinit din start criteriile
endoscopice de operabilitate. În aceste cazuri descrierea corectă a extensiei
proximale a cancerului pe bronhii este de importanţă capitală în aprecierea
oportunitaţii sancţiunii chirurgicale cât şi în alegerea celui mai potrivit tip de
intervenţie. De multe ori infiltraţia de mucoasă bronşică reprezintă o capcană
pentru endoscopist, macroscopic fiind greu de deosebit edemul (din cancerele
necrozate, suprainfectate) de infiltraţia neoplazică.
Caz Localizare Tip histologic Endoscopie Autofluorescenţă
1 LIDr. C. epidermoid + +
2 LSDr. C. epidermoid + +
3 LIDr. ? + +
Tabel 3 Rezultate grup 3.
La grupul 3 de pacienţi, studiul comparativ al randamentului diagnostic în ce
priveşte extensia proximală a infiltraţiei dă rezultate sensibil egale în ambele
tipuri de investigaţie (cu lumina standard sau autofluorescenţă). Lotul
experimental redus numeric nu permite susţinerea rezultatelor, fiind necesare
loturi semnificative statistic.
Deşi s-a pornit de la ipoteza că examinarea în lumină fluorescentă va ridica
gradul de rigurozitate al indicaţiei chiturgicale în cancerul pulmonar, totuşi în
15
cazurile lotului nu s-a susţinut superioritatea autofluorescenţei comparativ cu
examinarea în lumina albă. Criteriul anatomic al distanţei de minim de 2 cm faţă
de limita de rezecţie rămâne valabil.
GRUP IV – pacienţi cu factori de risc crescut
Grupul s-a constituit din 3 pacienţi, 2 bărbaţi şi o femeie, mari fumători
(peste 20 PA), doi dintre ei sechelari posttuberculoşi şi toţi cu expunere la noxe
prin natura profesiei (2 în construcţii şi 1 în prelucrarea sticlei). Toţi prezentau
imagine radiologică patologică: opacităţi nesistematizate ce ocupau parţial lobul
superior drept în 2 cazuri, lobul superior stâng 1 caz. În literatură există studii ce
îşi propun acelaşi obiectiv, dar sunt efectuate pe un număr mai mare de cazuri.
Astfel sunt studiul lui Haussinger (1999) efectuat pe 60 cazuri şi studiul lui Sato
(1993). Ele au constat în examinarea cazurilor, în mod alternativ, în aceeaşi
şedinţă endoscopică atât în lumină albă, cât şi în lumină albastră. Examinarea cu
autofluorescenţă a reuşit să depisteze un număr variabil de displazii şi
carcinoame in situ, ele nedepâşind însă nivelul de 15% (7% - Haussinger, 14% -
Sato)
Caz Localizare Endoscopie Autofluorescenţă Aspirat Br, cito.
1 LSSt. Bronşitic Normal Negativ
2 LSDr. Bronşitic Normal Negativ
3 LSDr. Normal Normal Negativ
Tabel nr. 4 Rezultate grup 4
Nici unul dintre pacienţii cu risc examinaţi nu au prezentat leziuni
pretumorale sau tumorale, lucru rezultat atât din examinarea în lumină albă, cât
şi în autofluorescenţă.
16
Datele din literatură arată procente de depistare în jurul valorii de 10% (intre
4,5% şi 14%), astfel încât procedeul devine rentabil numai în cazul cand se
examinează un număr mare de pacienţi, ceea nu este cazul lotului analizat.
Ȋn concluzia acestei analize rezultă că examinarea standard este
completată de examinarea în autofluorescenţă, mai ales în cazul urmăririi
postchirurgicale a bontului bronşic sau în cazul urmăririi evoluţiei endobronşice
a cancerului bronşic tratat oncologic.
La grupul nr. 2 au rezultat cele mai multe inadvertenţe între examinarea
standard şi autofluorescenţă. Luând ca reper rezultatul histopatologic s-a
observat că examinarea cu autofluorescenţă este aptă să depisteze leziuni
patologice ale submucoasei acolo unde lumina albă arată imagini normale.
Rezultatele studiului sunt informative, această metodă de invesţigatie
nefiind abordabilă pentru moment în laboaratoarele bronhologice din România
(practic el reprezintă primul studiu pe această temă efectuat în România şi are
scop experimental). Pentru emiterea unor concluzii cu semnificaţie statistică
este necesară experienţa şi examinarea unui număr mult mai mare de pacienţi.
Orientarea actuală în examinarea bronhologică pune accentul pe promovarea
metodelor cu impact în diagnosticul precoce al patologiei tumorale pulmonare,
şi deci îşi propune ca aparatura necesară examinarii în autofluorescenţă să facă
parte din dotarea standard a laboratoarelor de endoscopie. Preţul lor a devenit
accesibil şi va fi rapid amortizat prin costurile reduse ale tratamentului
endoscopic în cazul depistării leziunilor precanceroase sau a carcimomului in
situ.
Bronhoscopia ca metoda de tratament în leziunile obstructive traheale
maligne
Majoritatea cazurilor ajung în reţeaua medicală la o obstrucţie de cel
puţin 50%, moment în care apar manifestările clinice de tip dispneic. Aceste
17
cazuri sunt agravate de supraadăugarea fenomenelor de tip suprainfectare
traheobronşică, sângerare locală cu decompensare clinică. Ţinând cont de
diametrul mediu de 12-18 mm al unei trahei normale, o diminuare sub 8 mm va
corespunde unei simptomatologii dispneice legate de efort, iar una sub 5 mm
uneia de repaus. Fenomenele de insuficienţă respiratorie vor fi influenţate şi de
bolile cronice obstructive, de afectările pleurale sau fenomenelor
trombembolice. Cazurile cu fenomene obstructive de peste 70 % reprezintă
urgenţe endoscopice datorită riscului de decompensare imediată prin
supradăugarea obstrucţiei datorate secreţiilor, hemoragiilor.
Stabilizarea iniţială a căii aeriene centrale permite obţinerea condiţiilor
optime pentru aplicarea tratamentului definitiv.
Principiile generale de tratament au fost enunţate plecând de la cele 3
tipuri de leziuni întâlnite. Aceste principii vor fi aplicate imediat cu diagnosticul
leziunii, ulterior aplicându-se tratamentul definitiv.
Tipul obstrucţiei intrinseci prin tumoră endoluminală va fi abordat în
sensul permebilizării traheale prin debridare tumorală printr-una din metodele
specifice. Dacă există suspiciunea unei refaceri rapide a obstrucţiei, se va lua în
considerare aplicarea unui stent.
Tipul compresiunii extrinseci va fi abordat printr-o metoda de dilataţie –
balonaş sau cu bronhoscopul rigid şi va fi urmat întotdeauna de stentare,
deoarece obstrucţia se va recidiva în zile sau săptămâni. Procedurile de dilataţie
sunt destinate stenozelor cu o componentă flexibilă, fapt decelabil prin metoda
pletismografiei – stenoză variabilă sau prin aprecierea endoscopică a
depresibilităţii locale.
Ȋn cazul leziunilor mixte simpla permeabilizare prin debridare nu va fi
suficientă şi va fi necesară o stentare atât pentru contracararea efectului
compresiv, cât şi cel al reobstrucţiei prin creştere tumorală.
18
Momentul cel mai optim pentru aplicarea tehnicilor endoscopice rămâne
controversat. Ȋn majoritatea cazurilor aceste tehnici endoscopice vor fi aplicate
pentru a suprima simptomatologia secundară stenozei, conferind timp suficient
pentru aplicarea tratamentului definitiv.
Procedurile de dilataţie traheobronşică, incluzând cele de dilataţie cu
balonaşul sau mecanică cu bronhoscopul rigid permit obţinerea rapidă a unui
lumen patent suficient pentru a asigura respiraţia pentru aplicarea tratamentului
optim definitiv.
Ulterior, se vor pot aplica metode complementare de ablaţie tumorală.
Tehnicile de permeabilizare traheală prin ablaţie tumorală se vor aplica funcţie
de stabilitatea pacientului, de dotarea, experienţa şi preferinţa medicului
practician.
Multiplele tehnici ablative tumorale pot fi clasificate în cele cu efect
rapid, imediat şi cele cu efect tardiv, întârziat. Prima categorie cuprinde
laserterapia, electrocauterizarea şi coagularea cu argon plasmă, în timp ce a
doua include crioterapia, fototerapia şi brahiterapia.
La nivelul compartimentului de bronhologie al Institutului Naţional de
Pneumoftiziologie M.Nasta s-a realizat o activitate complexă atât pe partea de
patologie benignă de căi aeriene mari, cât şi pe cea malignă. Am analizat un lot
de 350 de pacienţi cu stenoze maligne traheale pe o perioadă de 6 ani (2006-
2011), fiind luate în considerare cazurile în care s-a făcut referire clară de
obstrucţie semnificativă în protocoalele de examen bronhoscopic.
Proporţia procedurilor pe fiecare patologie a indicat un procent mediu
de 5-6% din totalitatea cazurilor cu stenoză malignă traheală.
Majoritatea cazurilor au fost secundare unui cancer pulmonar (fig.17)
19
0
50
100
150
200
250
pulmonar trahee mediastin laringian esofag tiroidian
urgenta imediata
urgenta tardiva
fara urgenta
Figura 17. Distribuţia stenozelor maligne traheale funcţie de etiologie
La aceste cazuri de stenoze maligne secundare cancerului pulmonar, din
punct de vedere al necesităţii instituirii procedurilor endoscopice în urgenţă s-a
întâlnit un procent de 2,99 % de urgenţe imediate, un caz fiind realizat în
bronhoscopie rigidă cu anestezie locală, 5,98 % de urgenţe amânate fiind
efectuate în 24-48 ore de la prezentare.
Figura 18. Distribuţia cazurilor funcţie de urgenţă
20
Majoritatea cazurilor stentate au beneficiat de permeabilizare – de
mărire a lumenului traheal, fie prin dilataţie mecanică mediată de bronhoscop,
fie prin « foraj » tumoral după devitalizare prin electrocauterizare.
Media şedinţelor de permeabilizare prin debridare
postelectrocauterizare a fost de 1,6 proceduri pe pacient.
Tipurile de stenturi utilizate la nivelul compartimentului de
bronhologie sunt redate în figura 19.
Figura 19. Distribuţia diverselor protezări funcţie de etiologie
Din punct de vedere al cancerelor pulmonare cu invazie traheală ce au
determinat un grad semnificativ de obstrucţie traheală am reţinut o medie de
24% din totalul cancerelor pulmonare evaluate în cadrul compartimentului de
bronhologie, procent ce se înscrie în medie internaţională de 20-40 % .
Distribuţia cazurilor de obstrucţie semnificativă traheală indică o
predominenţă a cazurilor de cancer pulmonar. E adevărat că acestea nu respectă
o creştere corespunzătoare a numărului de cazuri în general şi e variabilă de la
an. Această distribuţie poate fi explicată prin selecţia făcută în mod influenţat de
21
patologia asociată a pacienţilor cu tablou mai mult sau mai puţin zgomotos şi
funcţie de subiectivismul practicienilor.
Figura. 21. Distribuţia cazurilor de stenoză malignă traheală prin cancer
pulmonar pe cele 3 segmente traheale
Din punct de vedere al distribuţiei pe cele 3 segmente traheale există o
predominenţă evidentă a cazurilor de 1/3 inferioară şi de parte dreaptă. (fig. 21).
Din punct de vedere al localizărilor la nivelul peretelui traheal există o
predominenţă a leziunilor ipsilaterale, urmate de cele posterioare (explicat prin
peretele depresibil membranos, secundare tumorilor primare sau adenopatiilor
asociate la nivel mediastinal). Astfel, s-a observat o distribuţie specifică a
leziunilor traheale pe secţiune transversală cu o predominenţă a formelor
laterale. Ȋn cadrul formelor posterioare şi anterioare au predominat formele
compresive, iar în cele laterale formele mixte şi formele cu tumoră
endoluminală. Formele circumferenţiale au predominat în 1/3 inferioară şi au
reprezentat o minoritate pe fiecare segment traheal.(figuri 21-22)
1/3 SUP
1/3 MED
1/3 INF +CARINA
77,22%
5,4% 17,37%
22
Figura 22. Topografia leziunilor pe
fiecare segment traheal in cancerele
pulmonare
Formele de obstrucţie traheală întâlnite în cancerul pulmonar sunt
majoritar prin compresiune extrinseca secundar efectului direct tumoral de
vecinătate, cât şi a adenopatiilor mediastinale asociate de vecinătate(figura 23):
Figura 23 Proporţia formelor de stenoză traheală
Din punct de vedere al formelor histopatologice identificate în aceste
obstrucţii maligne, proporţia a fost apropiată datelor din literatura cu
predominenţa carcinomului epidermoid şi a adenocarcinomului (figura 24):
Figura 24 . Distribuţia formelor histopatologice în stenozele maligne traheale
secundare cancerului pulmonar
48,82%
29,10%
22,06%
tumora endoluminala
compresiune extrinseca
obstructie mixta
48,84%
29,1%
22,06%
epidermoid
adenocarcinom
microcelular carcinoid
nonsmall
metastaze
carcinoid
54,66%
21,33%
16%
23
Proporţia cazurilor cu stenoze severe ce au necesitat intervenţie
endoscopică de urgenţă pentru pregătire în vederea chirurgiei sau ca şi metodă
definitivă anterior de tratamentul oncologic – chimioterapie - radioterapie a fost
de 12-13%.
Urgenţa instituirii unor manevre intervenţionale funcţie de gravitatea
simptomatologiei a constituit o minoritate.
Figura 25. Distribuţia cazurilor funcţie de caracterul urgenţei
Proporţia cazurilor ce au necesitat manevre intervenţionale este de 10,12%
mult mai mare decât raportările internaţionale deoarece s-au insumat fiecarei
procedura, unele cazuri beneficiind insa de mai mult proceduri.(figura 26)
Figura 26 Proporţia cazurilor ce au necesitat manevre endoscopice complexe
Majoritatea nu a necesitat manevre de dilatare mecanică, procedura fiind
strict diagnostică. S-au aplicat devitalizări tumorale imediate la 16 cazuri de
leziuni obstructive semnificativ prin electrocauterizare cu ansă simplă, cu “laţ”
şi foraj tumoral prin intermediul bronhoscopului rigid. Ȋntr-un caz s-a practicat
electrorezecţia recidivei tumorale la un pacient ce a beneficiat de crioterapie în
diagnostic
dezobstructie mecanica
electrorezectie
stentare
89,87%
10,12%
urgenta imediata
urgenta intarziata
fara urgenta
87,5%
4,16% 8,33%
24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
dilatatie electrorezectie stentare
urmă cu 1 an de zile. Ȋntr-un alt caz s-a aplicat o rerezecţie a recidivei tumorale
bazată pe electrocauter la 1 an de zile şi ulterior la încă 3 luni. (figura 27)
Figura 27. Numărul de cazuri cu procedee endoscopice complexe în stenozele
maligne traheale secundare cancerului pulmonar
Ȋntr-un caz s-a practicat foraj tumoral în scopul temporizării pentru
intervenţie chirurgicală pentru o leziune tumorală dreaptă cu expresie
pericarinală care tindea să obstructioneze şi bronhia primitivă stângă, ulterior
practicându-se pneumonectomie dreaptă cu rezecţie carinală şi anastomoză
traheobronşică stângă. Ȋn două cazuri s-au practicat devitalizări şi dezobstrucţie
în vederea drenajului bronşic drept eficace pentru leziuni cu supuraţie
retrostenotică şi recuperare de teritoriu retrostenotic. Intervenţiile chirurgicale
rezecţionale s-au aplicat într-un număr redus datorită criteriilor stricte de
operabilitate (lipsa adenopatiilor mediastinale, a metastazelor, a criteriilor
funcţionale) specifice acestor tipuri de leziuni.
Ȋn 3 cazuri medicul practician a specificat nevoia imperioasă de stentare în
protocolul de examen bronhoscopic, gest nerealizat din lipsa efectivă a
stenturilor. Proporţia cazurilor este evident mai mare de cazuri ce ar fi necesitat
stentare, care nu au beneficiat.
Ȋn cazurile stentate s-au întâlnit următoarele tipuri de stenturi:
25
0
1
2
3
4
5
Freitag Poliflex Montgomery canula de
traheostoma
lunga
protezare
0
2
4
6
8
10
12
14
3-4 mm 6 mm 8 mm 10 mm 12 mm
nr cazuri
Figura 28. Tipurile de stenturi utilizate în stenozele maligne traheale secundare
cancerului pulmonar.
Proporţia acestora a fost funcţie de indicaţia lezională, diponibilitatea pe
piaţa românească, de preferinţa practicianului şi constrângerile materiale.
Din datele menţionate în protocoalele de examen bronhoscopic s-a reţinut
următoarea distribuţie a diametrelor, cu menţiunea că pentru celelalte forme
gradul de obstrucţie a fost citat ca fiind semnificativ, dar nu suficient pentru a fi
precizat exact, probabil fiind vorba de diametre de peste >12 mm. (figura 29)
Figura 29. Diametrele raportate ale stenozelor maligne traheale în cancerul
pulmonar
Ȋn cazurile în care s-a practicat dezobstrucţie mecanică s-a obţinut un
diametru minim de 6 mm, iar secundar protezării s-a obţinut un diametru de
minim 13 mm (Freitag 13).
Perioadele de urmărire postprocedural nu au fost conforme, datorită
teritorializarii pacienţilor şi pierderii din evidenţă. (figura 30)
26
zile
1 sapt
2 sapt
1 luna
2 luni
3 luni
6 luni
2 ani
1,5 ani
Figura 30. Perioadele de urmărire a pacienţilor ce au necesitat proceduri
complexe endoscopice în stenozele maligne traheale secundare cancerului
pulmonar
Toate cazurile cu dezobstrucţie sau / şi stentare s-au soldat cu
îmbunătăţire clinică simptomatică într-o măsura mai mare sau mai mică, oferind
pacienţilor timpul pentru realizarea de tratament oncologic (obiectivat printr-o
ameliorare semnificativă a indicelui Karnovski). Metodele intervenţionale nu
intervin în sens major pe prognosticul oncologic de boală, dar îl influentează în
sensul ameliorării prin evitarea morţii iminente, oferind condiţiile necesare
aplicării tratamentului chimioradioterapic.
Stenturile Freitag s-au soldat cu formare de granulaţii la capete în special
distal, necesitând excizii pe bază de electrocauter într-o şedinţă sau două.
Stentul tip Montgomery a necesitat 4 aspiraţii până la momentul educării
pacientului în vederea menţinerii patenţei şi momentul externării pacientului.
Din numărul total de 350 de leziuni maligne stenotice semnificativ la
nivel traheal s-au realizat 85 proceduri endoscopice, asociate sau nu.
Proporţia bronhoscopiilor rigide la pacienţii cu stenoze traheale
semnificative la care s-au efectuat proceduri intervenţionale a fost de 8,75%.
27
0
5
10
15
20
25
30
dilatatie
mecanica
electrorezectie protezare
dilatatie mecanica
electrorezectie
protezare
0
2
4
6
8
10
Freitag Montgomery Poliflex Ultraflex canule de
traheostomie
proteza
Figura 31. Proporţia bronhoscopiilor rigide per total în stenozele maligne
traheal
rigid
flexibil
Figura 32. Numărul de proceduri endoscopice complexe în toate stenozele
maligne traheale
Majoritatea procedurilor au fost combinate de dilataţie mecanică
asociate cu permeabilizare instrumentară şi prin electrorezecţie, fiind urmate şi
de protezare.
Figura 33. Distribuţia protezelor utilizate în toate stenozele maligne
traheale
Alegerea stentului nu a ţinut cont de patologia de bază, decizia fiind
determinată de tipul stenozei, de topografia lezională şi în primul rând de
opţiunile materiale efective.
Toate procedurile intervenţionale s-au soldat cu ameliorarea statusului
respirator, în 5 cazuri fiind obţinute chiar rezultate spectaculoase cu
posibilitatea efectuării eforturilor medii.
8,75%
28
Procedurile de bronhoscopie intervenţională au fost dictate de tipul de
leziune (tumoră endoluminală, compresiune extrinsecă sau mixtă) în sensul
practicării dilataţiei mecanice pentru cele cu componentă compresivă şi de
devitalizare prin electrocauterizare şi permeabilizare instrumentară la cele cu
componentă tumorală endoluminală.
Patologia malignă de bază şi tipul histologic nu au influenţat
semnificativ alegerea procedurii sau a tipului de stent. Toate cazurile de aplicări
de stenturi au determinat îmbunătăţiri ale calităţii vieţii cu ameliorarea
semnificativă a gradelor de dispnee. Protezele tip Ultraflex sau Poliflex s-au
dovedit mai bine tolerate, cele tip Montgomery soldându-se cu repetate
proceduri de bronhoaspiraţie în primele 10 zile de la montare. Protezele tip
Freitag au prezentat o toleranţă foarte bună, cu număr redus de bronhoaspiraţii
postprocedural, dar în cazurile urmărite s-a remarcat o incidenţă mai mare de
granulaţie la capete, în special distal.
Protezele au adus beneficii inclusiv la pacienţii cu fistule esotraheale,
realizând pe lângă un suport respirator şi o sigilare a traiectului fistulos cu
reducerea fenomenelor de suprainfectare traheobronşică şi posibilitatea
alimentării. Se reţine necesitatea prioritizării stentării traheale faţă de cea
esofagiană pentru a evita agravarea statusului respirator.
Rata de complicaţii perprocedural a fost practic spre zero, fiind întâlnite
un caz cu lezare de mucoasă posterioară la montarea unui stent cu evoluţie
spontan favorabilă şi un caz de migrare imediată a stentului ce a necesitat
suprimarea. Rata mortalităţii legată de procedură a fost 0%.
Ȋn urma acestor analize coloborat cu datele din literatura de specialitate
propun următorul algoritm de management al stenozelor maligne traheale:
29
Algoritm de management al stenozelor maligne traheale
* cu menţiunea să nu fie stenoză fixă
Obstructie critica > 50% Leziune traheala simptomatica cu risc crescut
Obstructie traheala maligna cunoscuta/suspicionata
Bronhoscopie rigida cu scop diagnostic, de stadializare si interventional
intrinseca mixta extrinseca
Permeabilizare prin foraj tumoral si
devitalizare tumorala
permeabilizare prin foraj tumoral,
devitalizare tumorala, dilatatie si stentare
Dilatatie
mecanica
si /sau
stentare *
Obstructie necritica < 50% Leziune traheala asimptomatica cu risc scazut
Bronhoscopie flexibila cu scop diagnostic, stadializare
Tratament definitiv
Chirurgie?
Chimioterapie?
Radioterapie ?
Endoscopic ?
Tratament definitiv Chirurgie?
Chimioterapie? Radioterapie ? Endoscopic ?
Urmarire – reevaluare
Fara recurenta Recurenta
excludere perioada
supraveghere 10 ani
Excludere prin lipsă
resurse medicale
Bibliografie
1. Grillo Hermes, Surgery of the trachea and bronchi, BC Decker Inc, Hamilton,
London, 2004.
2. Pearson Griffith, Thoracic Surgery, second edition, Churchill Livingstone,
2002.
3. Thomas Shields, General Thoracic Surgery, sixth edition, Lippincott Williams
& Wilkins, 2009.
4. Armin Ernst, Felix J.F. Herth, Principles and Practice of Interventional
Pulmonology, Ed. Springer Science and Business Media New York 2013.
5. Michael J. Simoff, Daniel H. Sterman, Armin Ernst, Thoracic Endoscopy:
Advances in Interventional Pulmonology, Ed.Blackwell Futura, 2006.
6. Bolliger CT, Mathur PN, Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res.
Basel, Karger, 2000.
7. John F. Beamis Jr., Praveen Mathur, Atul C. Mehta, Interventional
Pulmonary Medicine, Second Edition, Volume 230 (Lung Biology in Health and
Disease), 2009.
8. Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihălţan, Ioan Cordoş, Dan Ioan
Umeanu Actualităţi în endoscopia toracică diagnostică şi terapeutică, ed. Carol
Davila, 2009.
