POŠKODBE ZAPESTJA (Matej Kastelec)

Anatomija in biomehanika zapestja

Zapestje je anatomski predel, ki sega od distalnega roba mišice pronator kvadratus do baz

dlančnic. Sklepov v zapestju je veliko, pomembni pa so trije:

• radiokarpalni sklep: v njem izvajamo gib dorzopalmarne fleksije predvsem z dorzoulnarne

v radiopalmarno smer;

• distalni radioulnarni sklep: izvajamo obračanje podlahti;

• mediokarpalni sklep: krčimo in iztegujemo zapestje v smeri dorzoradialno-ulnopalmarno.

Gre za gib, ki ga naredimo ob metu puščice (pikado). Obseg tega giba je presenetljivo

velik in nam omogoča razumevanje sorazmerno dobre gibljivosti po radioskafolunatni

zatrditvi zapestnega sklepa (sklep med končnim delom koželjnice, čolničem in lunico).

Skladnost sklepne površine končnega dela koželjnice in podlahtnice omogoča trikotna

hrustančna ploščica (triangularni fibrokartilaginozni hrustanec), ki skupaj z radioulnarnimi in

ulnokarpalnimi vezmi tvori triangularni fibrokartilaginozni kompleks. Ta je pomemben

stabilizator distalnega radioulnarnega sklepa.

Vezi, ki stabilizirajo zapestje, so notranje (intrinzične) in zunanje (ekstrinzične). Zunanje

zapestne vezi tvorijo trije loki v obliki črke V (slika 24.79a, b). Na hrbtišču potekajo vezi s

koželjnice in distalnega dela čolnička na trikvetrum (dorzalni V, poteka prečno). Ta prepreči

zdrs zapestnih koščic v ulnarno smer. Na palmarni strani sta dva ligamentarna loka (palmarna

V). Oba povezujeta podlahtnico in koželjnico z zapestnimi koščicami. Manjši lok ima vrh na

lunici, večji pa na kapitatumu. Preprečujeta zdrs zapestnih koščic palmarno.

a

b

Slika 24.79. Zunanje zapestne vezi. Dorzalne zunanje zapestne vezi, ki potekajo s koželjnice

in skafoida na trikvetrum (a). Palmarne zunanje vezi, ki potekajo s koželjnice in podlahtnice v

dveh lokih – krajši ima vrh na lunatumu, daljši na kapitatumu (b). 1 – radiolunotrikvetralna

vez, 2 – skafotrikvetralna vez, 3 – dolgi palmarni V, 4 – kratki palmarni V.

Proksimalna zapestna vrsta nima tetivnih narastišč. Gibanje omogočajo sama oblika

zapestnega sklepa in ligamentarne povezave med kostmi. Proksimalna zapestna vrsta deluje

kot celota. Povezana je z notranjimi (intrinzičnimi) vezmi. To sta skafolunatna in

lunotrikvetralna vez (slika 24.79).

Čolniček na eni in trikvetrum na drugi strani se med gibi upogibanja-iztegovanja in radio-

ulnarnega odklona pomikata v nasprotnih smereh. Med upogibom in/ali radialnim odklonom

se čolniček krči (flektira), trikvetrum pa izteza (ekstendira). Obratno se dogaja med

iztegovanjem in/ali ulnarnim odklonom (slika 24.80). Dodatna in natančnejša anatomija in

biomehanika sta opisani v nadaljnjem pregledu posameznih zapestnih poškodb.

Slika 24.80. Med upogibanjem in radialnim odklonom se čolniček flektira, trikvetrum pa

ekstendira. Obratno se dogaja med iztegnjenjem in ulnarnim odklonom zapestja.

Zlomi čolnička

Čolniček (skafoid) je najpogosteje poškodovana zapestna koščica, saj predstavlja 62–87 %

vseh zapestnih zlomov. Najpogosteje jo utrpijo mladi, aktivni moški med športnimi

dejavnostmi ali v prometnih nesrečah. Poškodbe te koščice pa še zdaleč niso enostavne.

Problem predstavljajo prekrvitev, biomehanika in postavitev klinične diagnoze.

Prekrvitev

Glavni vir je dorzalna karpalna veja radialne arterije, ki vstopa v kost na distalnem dorzalnem

delu grebena čolnička. Manjši del preskrbe s krvjo vstopa v grčo (tuber) s palmarne veje

radialne arterije (slika 24.81). Ker je vstop vseh žil v čolniček le distalno, je prekrvitev

proksimalnega dela odvisna od retrogradne prekrvitve. Zato so zlomi proksimalnega pola bolj

nagnjeni k počasnemu zaraščanju, nezaraščanju (psevdartrozi) ali celo avaskularni nekrozi.

Slika 24.81. Prekrvitev čolnička. 1 – palmarna veja radialne arterije, 2 – radialna arterija, 3 –

dorzalna karpalna veja radialne arterije.

Biomehanika

Nepoškodovana proksimalna zapestna vrsta deluje kot celota. V primeru zloma čolnička s

premikom odlomkov pa se biomehanika proksimalne vrste spremeni. Na proksimalni

odlomek preko skafolunatne vezi prevlada vpliv nepoškodovanega trikvetruma in lunatuma.

Proksimalni odlomek se tako iztegne (ekstendira). Na distalni odlomek pa preko vezi s

trapeziumom deluje distalna zapestna vrsta in ga pokrči (flektira). Tako se zlom čolnička

zadaj razpre in nastane grbasta deformacija (angl. humpback deformity) (slika 24.77). Zlom se

zaradi razmika ne zaraste ali pa se zaradi deformacije zaraste nepravilno. Posledica

nezaraščenja so nepravilne obremenitve zapestja, artrotične spremembe in kolaps zapestnih

koščic. Podobno se zgodi tudi pri pretrganju vezi med čolničem in lunico – rupturi

skafolunatne vezi.

Klinična diagnostika

Veliko poškodovancev po padcu sploh ne išče zdravniške pomoči, ker so simptomi le

neznatni. Manjšo oteklino in bolečino na radialni strani imajo za zvin zapestja. Marsikdo se

poškodbe niti ne spominja in išče zdravniško pomoč, ko ima težave zaradi nezaraščenja

(psevdartroze).

Problem pa lahko nastane tudi, ker se zloma na prvi rentgenski sliki včasih ne vidi razločno.

Drobno poko v kosti lahko razločimo šele čez krajši čas, ko rentgensko slikanje ponovimo.

Takrat se že pojavi manjša resorpcija kostnine ob poki, kar nam diagnozo olajša oz. potrdi

(slika 24.80).

Mehanizem poškodbe

Je padec na močno iztegnjeno in radialno odklonjeno zapestje. Če je ekstenzija v zapestju

manjša od 90 °, se običajno zlomi distalna koželjnica, ob ekstenziji nad pravim kotom pa se

praktično vse sile preko zapestja prenesejo skozi čolniček. Proksimalni pol čolnička se

zaklene med dorzalni rob distalne koželjnice in močne palmarne vezi (radio-skafo-kapitatno).

Zaradi napetostnih sil, ki se širijo s palmarne na dorzalno stran, se koščica zlomi (slika 24.82).

Slika 24.82. Mehanizem zloma čolnička. 1 – radioskafokapitatna vez.

Diagnostika. Pritisk v anatomsko tobačnico sicer res izzove bolečino, vendar je ta test zelo

nespecifičen. Če si močneje pritisnemo na ta predel, nas bo tudi na nepoškodovani roki

zabolelo – pritiskamo namreč na kožno vejo radialnega živca. Bolj specifičen je kompresijski

test, ko prvo dlančnico pritisnemo proti zapestju. Poškodovanec navaja tudi boleč radialni

odklon in palmarni upogib zapestja. Mišična moč stiska roke je zmanjšana.

Zdravljenje. Stabilne zlome zdravimo v navikularnem mavcu, ki je podoben radius mavcu, le

da na palčevi strani sega do metakarpofalangealnega sklepa. Zapestje naj bo rahlo

dorziflektirano. V tem položaju je stik med odlomkoma boljši, preprečimo grbasto

deformacijo pa tudi uporabnost roke je boljša (slika 24.87). Mavec se mora dobro prilagajati

zapestju, da dobro imobilizira zlom in ne dovoljuje premikov. Bolj proksimalno kot je zlom,

dalj časa je potrebna imobilizacija:

• zlomi tuberositas 6 tednov,

• zlomi srednjega dela 8–10 tednov in

• proksimalni pol vsaj 12 tednov.

a

b

Slika 24.87. Zdravljenje zlomov čolnička. Navikulare mavec (a) se mora dobro prilegati

zapestju; tuber pritisnemo dorzalno, distalno zapestno vrsto pa palmarno (b).

Natančnega pravila glede trajanja imobilizacije ni. Vodilo naj bodo klinični in rentgenološki

znaki zacelitve. Če ni bolečine nad čolničkom, nam to ne pove veliko. Bolečina izgine tudi, če

do zaraščenja ne pride (a se žal čez leta lahko ponovno pojavi). Dokaj zanesljiv klinični znak

zacelitve je neboleč in močan pincetni prijem. Na rentgenski sliki moramo preraščenost

oceniti pri enakem položaju čolnička, kot je bil, ko smo zlom prvotno videli najbolje. V

primeru dvomov ponovno napravimo CT.

Zaključek

Zlomi čolnička navkljub dobremu poznavanju anatomije in biomehanike ter napredku pri

diagnostiki in zdravljenju še vedno ostajajo izziv in nerešen problem. Že klasifikacije zlomov

na stabilne in nestabilne na primer odpovejo, ko se nekateri zlomi s slabo napovedjo izida

zarastejo, drugi z dobro pa ne.

Pri nekaterih poškodovancih ne znamo pojasniti pojava bolečine, ko je zlom že anatomsko

preraščen. Vzrok temu bi sicer utegnile biti spremembe hrustanca (kontuzija) v

radiokarpalnem sklepu ali pa v sklepu med čolničkom in trapeziumom.

Poškodbe ostalih zapestnih koščic

Izolirani zlomi ostalih zapestnih koščic (tisti, ki niso del perilunatnih poškodb) so z izjemo

poškodb trikvetruma zelo redki: 3–7 % vseh zapestnih zlomov. Ne glede na to pa teh poškodb

ne smemo podcenjevati. Postavitev pravilne diagnoze je težavna in zato je zdravljenje pogosto

neustrezno in prepozno. Posledice tega so često nezaraščeni in nepravilno zaraščeni zlomi,

avaskularna nekroza, zapestna nestabilnost ter znotrajsklepni premiki z artrozo kot njihovo

posledico.

Zlomi lunice

Izoliran zlom je izjemno redek in vedno, kadar na osnovi klasične rentgenske slike pomislimo

nanj, moramo diferencialno diagnostično najprej izključiti avaskularno nekrozo lunice

(Morbus Kienböck), ki je veliko bolj pogosta.

Mehanizem poškodbe je osno stisnjenje lunice med kapitatum in radius ob skrajnem iztegu in

ulnarnem odklonu zapestja.

Diagnostika. Ob domnevi, da gre za zlom, in za sočasno izključitev Morbus Kienböcka, sta

diagnostični metodi CT in MR.

Zdravljenje. Najpogostejši tip zloma je odkrhnjenje palmarnega roba. Zdravljenje je

konzervativno z radius mavcem šest tednov.

Poškodbe trikvetruma

Trikvetrum je za čolničkom druga najpogosteje poškodovana zapestna koščica (4–20 % vseh

zapestnih zlomov). Odkrhnjenja trikvetruma na hrbtni strani zapestja predstavljajo izrazito

večino (93 % vseh poškodb trikvetruma). To je tudi najpogostejša ligamentna poškodba

zapestja. Gre za odkrhnjenje (avulzijo) radio-luno-trikvetralne vezi (slika 24.90).

Slika 24.90. Poškodba radio-luno-trikvetralne vezi.

Mehanizem poškodbe je padec na močno iztegnjeno in ulnarno odklonjeno zapestje.

Odkrhnjenje trikvetruma lahko povzroči hamatum ali pa ulnarni stiloid, ki je večji od

normalnega in ob padcu udari v hrbtno stran trikvetruma.

Klinična slika in diagnostika. Pri kliničnem pregledu ugotovimo oteklino in palpatorno

bolečnost nad hrbtiščem trikvetruma. Rentgensko slikanje zapestja v stranski projekciji

pokaže majhno lusko za lunico, ki je pogosto napačno ovrednotena kot odkrhnjenje lunice

(slika 24.91).

Slika 24.91. Odkrhnjenje radio-luno-trikvetralne vezi s trikvetruma (označeno s

puščico).

Klinično in rentgenološko pa moramo pregledati celotno zapestje, kajti četrtina trikvetralnih

poškodb nastane v sklopu perilunarnih ali pa so pridružene zlomom končnega dela koželjnice.

Zdravljenje. Zdravljenje je konzervativno. Zahteva 5–6 tedensko imobilizacijo v t. i. radius

longeti ali mavcu, nameščenem v položaju rahlo iztegnjenega zapestja. Konzervativno

zdravljenje je v veliki večini (86 %) primerov uspešno. To velja tudi v primerih, ko je

odkrhnjeni del nekaj milimetrov odmaknjen od kosti.

Kirurško zdravljenje je potrebno, če narastišče vezi ostaja boleče tudi več kot pol leta po

končanem konzervativnem zdravljenju. Prost odlomek odstranimo in vez učvrstimo nazaj na

mesto narastišča. Poseg lahko naredimo tudi artroskopsko.

Zlomi graška

Grašek (os pisiforme) je sezamoidna, pa tudi edina zapestna kost, na katero se narašča tetiva

(ulnarna flektorna mišica zapestja). Nanj se tudi narašča prečni karpalni ligament. Grašek

tvori ulnarno steno Guyonovega kanala, v katerem potekata ulnarna arterija in živec. Zaradi

neposredne bližine je ob zlomih možna paraliza ulnarnega živca.

Mehanizem zloma je neposreden udarec v hipotenar ali pa močno zoperstavljanje tetive

ulnarne flektorne mišice zapestja prekomernemu iztegu zapestja.

Diagnostika. Klasične rentgenske slike zapestja zloma večinoma ne pokažejo, rentgenska

projekcija karpalnega kanala pa je v akutni fazi za poškodovanca preveč boleča, da bi jo bilo

moč napraviti.

Zdravljenje. Ob ustreznem mehanizmu poškodbe in direktni bolečnosti graška na otip se

odločimo za CT, ki zanesljivo potrdi ali ovrže zlom. Zlomljeni grašek imobiliziramo v mavcu

za šest tednov. Pri nezraščenjih (psevdoartrozah) ali zaraščenih zlomih z bolečo artrozo

pisohamatnega sklepa grašek v celoti odstranimo (ekstirpiramo).

Zlomi trapeziuma

Posamezni so redki. Mehanizem poškodbe je osna obremenitev palčeve dlančnice ali pa padec

na iztegnjeno in radialno odklonjeno zapestje, pri čemer radialni stiloid kot nakovalo zlomi

trapezium. Zlomi se lahko palmarni rob, kamor se narašča prečni karpalni ligament, ali pa telo

koščice. Zlom baze palčeve dlančnice je možna pridružena poškodba.

Zdravljenje. Zlome brez premika zdravimo z navikulare mavcem 4–6 tednov. Kadar gre za

zlom s premikom v sedlastem sklepu palca, je potrebna anatomska uravnava, da preprečimo

slabo in bolečo funkcijo palca – pincetni stisk (slika 24.92).

Slika 24.92. Flektiran položaj skafoida in ekstendiran položaj lunice.

Zlomi kapitatuma

Posamezni so izjemno redki. V zadnjih 50 letih v literaturi najdemo poročila o manj kot 30

tovrstnih poškodbah. Razlog za to je anatomski položaj. Kapitatum je zelo dobro zaščiten

pred udarci s strani sosednjih zapestnih koščic in dlančnic. Ker je poškodba redka,

popoškodbenih kliničnih simptomov malo in zlom na rentgenskih slikah težko prepoznaven,

so zlomi često spregledani. Podobno kot pri čolničku predstavlja prekrvitev kapitatuma velik

problem. Je retrogradna in večinoma po žilju, ki vstopa na hrbtni strani kosti.

Diagnostika. Postavitev zgodnje diagnoze je zato pomembna. Če zloma ne prepoznamo in ne

imobiliziramo, se proksimalni fragment lahko z gibanjem zapestja zasuče, kar povzroči

nezaraščenje (psevdoartrozo) ali pa avaskularno nekrozo (slika 24.93).

a

b

Slika 24.93. Stanje po odprti uravnavi in začasni učvrstitvi skafoida in lunatuma s

Kirschnerjevima žicama (a, b).

Diagnostika. Ob domnevnem zlomu kapitatuma in negativnem rentgenskem posnetku

zapestja (v radialnem in ulnarnem odklonu) napravimo CT ali MR.

Zdravljenje. Zlome brez premika zdravimo konzervativno z navikulare mavcem 6–8 tednov,

tiste s premikom pa operacijsko.

Zlomi hamatuma

Delimo jih na zlome telesa hamatuma in kljukice (hamulusa). Zlomi hamulusa nastanejo pri

poškodbah z ročajem loparja (tenis) ali udarcih s palico za golf (slika 24.91). Poškodovanci

navajajo bolečino ob stisku pesti in prijemu z dlanjo. Mehanizem poškodbe je lahko tudi

ponavljajoča se mikrotravma.

Klinična slika. Klinični pregled pokaže bolečino na dotik nad hipotenarjevimi mišicami ter

bolečnost ob pokrčenju prstanca in mezinca. Hamulus deluje namreč kot škripec za kite

upogibalke prstanca in mezinca.

Diagnostika. Poleg anteroposteriorne in stranske rentgenske slike je treba slikati tudi karpalni

kanal. Diagnostično najzanesljivejši je CT.

Zdravljenje. Če je zlom minimalno premaknjen in pravočasno diagnosticiran, ga zdravimo s

šesttedensko mavčevo imobilizacijo (radius mavec). Kadar pa zlom ni pravočasno prepoznan

in pride do razmika odlomka, nastane nezaraščenje (psevdoartroza) (slika 24.94). Če je

boleče, hamulus operacijsko odstranimo (ekstirpiramo). Zlomi telesa hamatuma nastanejo

zaradi osnega pritiska sile s strani baze četrte in pete dlančnice. Gre za nestabilne

karpometakarpalne luksacijske zlome. Na anteriorno-posteriorni rentgenski sliki vidimo, da

bazi četrte in pete dlančnice prekrivata distalni del hamatuma, na stranskem rtg posnetku pa je

viden premik IV. in V. karpometakarpalnega sklepa skupaj s sklepnim odlomkom hamatuma.

Natančno sliko luksacijskega zloma in prizadetost sklepnih površin hamatuma nam pokaže

CT.

a

b

Slika 24.94. Izpah v mediokarpalnem sklepu. Lunatum in kapitatum nista več osno

poravnana (a, b).

Zdravljenje. Zdravljenje je operacijsko. Potrebna je uravnava sklepnih odlomkov hamatuma

in karpometakarpalnih sklepov.

Zaključek

Pri poškodbah zapestja je natančen klinični pregled nujen. Diagnostike poškodovanega

zapestja ne smemo začeti z vprašanjem: »Gre morda za zlom čolnička?« Pravilno zastavljeno

vprašanje je: »Kaj je poškodovano?«

Če klinični pregled in klasično rentgensko slikanje ne dasta dokončnega odgovora o vrsti

poškodbe, zapestje pa je po nekajtedenski imobilizaciji še vedno boleče, je nadaljnja slikovna

diagnostika nujna (CT in MR). Pri sklepnih zlomih zapestnih koščic premik odlomkov ni

dovoljen oz. sprejemljiv.

Spregledane in nepravilno zdravljene poškodbe zapestnih koščic vodijo v nezaraščenje,

nepravilno zaraščanje, avaskularno nekrozo ali pa zapestno nestabilnost. Posledica je zapestna

artroza z bolečino, zmanjšano močjo in slabo funkcionalnostjo roke.

Perilunarne poškodbe

So sorazmerno redke (7 % vseh zapestnih poškodb) in so vedno posledica visokoenergijske

poškodbe. Če jih ustrezno ne prepoznamo in zdravimo, so trajne posledice hude, saj se

spremenita tako anatomija kot biomehanika zapestja, posledica pa je artroza. Perilunarne

poškodbe so mnogovrstne kombinacije poškodb vezi in koščic okrog lunatuma. Delimo jih v

dva tipa:

• perilunarni izpahi: poškodovane so ligamentne povezave lunice s sosednjimi koščicami

(mali lok);

• perilunarni zlomi z izpahom: ligamentnim poškodbam je pridružen še zlom ene ali več

zapestnih koščic (veliki lok). Pridružen je lahko tudi zlom končnega dela koželjnice ali pa

ulnarnega stiloida.

Diagnostika

Perilunarne poškodbe so v 25 % primerov spregledane. Vzrok za to so slabe rentgenske slike

(večinoma le v polstranski projekciji ali pa zasenčene z opornicami), slabo poznavanje

anatomije zapestnih koščic in politravmatizirani poškodovanci, pri katerih je bila diagnostika

osredotočena le na življenje ogrožajoče poškodbe.

Svojevrsten je tudi paradoks med visokoenergijsko poškodbo in odsotnostjo kliničnih znakov,

ki bi kazali resnost poškodbe. Zapestje je običajno manj oteklo in deformirano kot pri zlomu

končnega dela koželjnice.

Nujen je natančen nevrocirkulatorni pregled roke, saj pritisk na mediani živec ni redek.

Rentgenski sliki zapestja v dveh projekcijah zadoščata za grobo oceno poškodbe.

Uravnava izpaha zapestnih koščic

Čimprejšnja zaprta uravnava izpaha je nujna, saj omogoča grobo povrnitev anatomskih

razmer med zapestnimi koščicami, zmanjšan pritisk na mediani živec, zmanjšanje bolečine in

olajšanje kasnejše kirurške oskrbe.

Po uravnavi zapestje imobiliziramo v t. i. navikulare longeti ali cirkularnem mavcu, ki ga

prerežemo. S tem preprečimo dodaten pritisk na že poškodovana mehka tkiva. S ponovnim

rentgenskim slikanjem lahko natančneje ocenimo, za kakšen tip poškodbe gre. CT v večini

primerov ni potrebno napraviti.

Vrste perilunarnih izpahov

To so čiste ligamentne poškodbe in so redkejše od perilunarnih luksacijskih zlomov.

Dogajanja pri pretrganju vezi okrog lunatuma po Mayfieldu razvrščamo v štiri zaporedne

stopnje (slika 24.95). Značilnosti perilunarnih izpahov so: poškodbe vezi napredujejo od

radialne proti ulnarni strani zapestja, vodijo v napredujočo perilunarno nestabilnost in izpah

lunice je končna stopnja sosledja poškodb.

a

b

c

d

Slika 24.95. Perilunarni izpahi – postopno pretrganje zapestnih vezi okrog lunatuma.

Skafolunatni izpah (a), lunokapitatni izpah (b), lunotrikvetralni izpah (c) in izpah lunatuma

(d).

Skafolunatna disociacija

Je ena najpogostejših ligamentnih poškodb zapestja. Lahko je samostojna ali pa pridružena

zlomom končnega dela koželjnice. Povezavo med čolničem in lunico tvorijo tri vezi –

palmarna, interosalna in dorzalna skafolunatna vez. Slednja je najmočnejša in tudi

najpomembnejša za stabilnost. Pretrganje vezi je lahko delno ali popolno; pri popolnem so

pretrgane vse tri vezi.

Zdravljenje. Delno pretrganje vezi lahko zdravimo konzervativno, popolno pa moramo

oskrbeti operacijsko. Zaprta uravnava ni niti potrebna niti smiselna. Med operacijo namestimo

strgane vezi nazaj na prvotno mesto, obe koščici pa začasno med seboj učvrstimo s

Kirschnerjevimi žicami.

Lunokapitatna in lunotrikvetralna disociacija

Zaradi stopnjevanja delujoče sile na zapestne koščice se vezi ob lunici trgajo naprej v ulnarno

smer. Prekinejo se povezave med lunico in kapitatumom, kar povzroči izpah v

mediokarpalnem sklepu. Lunica in kapitatum nista več osno poravnana.

Sledi pretrganje ligamentnih povezav s trikvetrumom. Sočasno se na palmarni strani pretrgajo

zunanje (ekstrinzične) zapestne vezi. Raztrganina je v višini mediokarpalnega sklepa

(Poirierjev prostor) (slika 24.97).

Slika 24.97. Pretrganje palmarnih ekstrinzičnih vezi skozi mediokarpalni prostor

(označeno s puščico). S kljukico so odmaknjene tetive fleksorjev prstov, na drugi strani

ulnarna arterija in živec.

Izpah lunice

Predstavlja zadnjo stopnjo poteka perilunarnih izpahov. Gre za popolno prekinitev

ligamentnih povezav okrog lunice, ki se izpahne v karpalni kanal. Na stranskem rentgenskem

posnetku zapestja izgleda lunica kot prevrnjena čajna skodelica (angl. spilled teacup sign)

(slika 24.98).

Slika 24.98. Izpah lunatuma v karpalni kanal (označeno s puščico).

Na anteroposteriornem posnetku lunica ni več štirikotna, temveč ima obliko trikotnika. Tudi

gladkih, neprekinjenih lokov, ki obdajajo koščice proksimalne zapestne vrste, t. i. »Gilula

arches« ni več (slika 24.99). Prekinjeni zapestni loki so značilen patološki znak pri vseh štirih

stopnjah perilunarnih izpahov, pa tudi pri perilunarnih zlomih.

Slika 24.99. Prekinjeni zapestni loki in trikotna oblika lunatuma na posteriorno-

anteriornem rentgenskem posnetku.

Zdravljenje izpahov zapestja

Še do nedavnega je bilo zdravljenje izključno konzervativno, a žal s slabimi rezultati. Vzrok

za to je podoben konzervativnemu zdravljenju nestabilnih zlomov končnega dela koželjnice.

Navidezno uspešnemu zaprtemu naravnanju sledi ponoven premik v mavcu. Posledica tega je

zapestna nestabilnost in nato artroza.

Operacijsko zdravljenje zahteva dvojni pristop; z dorzalne in palmarne strani. Le tako je

mogoče popolnoma oskrbeti kompleksne ligamentne poškodbe in omogočiti najboljšo

možnost za povrnitev zadostne zapestne funkcije.

Perilunarni zlomi z izpahom

So kombinacija poškodb vezi in zlomov koščic okrog lunice. V kar 95 % je zlomljena kost

čolniček (transskafoidni perilunarni luksacijski zlom). Diagnostika in zdravljenje sta enaka

kot pri perilunarnih izpahih. Edina razlika je, da pridružene zlome koščic notranje učvrstimo,

najpogosteje z vijaki in žicami (slika 24.100).

a

b

c

d

Slika 24.100. Transskafoidni perilunarni luksacijski zlom. Proksimalni pol skafoida je

samostojen odlomek, brez ligamentnih povezav (označeno s črtkanim krogom) (a).

Proksimalna zapestna vrsta brez povezave z distalno – kapitatum izpahnjen dorzalno (b).

Odprta uravnava in učvrstitev skafoida z vijakom ter uravnava ostalih zapestnih koščic in

začasna učvrstitev s Kirschnerjevimi žicami (c, d).

POŠKODBE DLANČNIC, ČLENKOV PRSTOV IN SKLEPOV ROKE (Janez Pšenica,

Petra Rupar)

Zlomi dlančnic in členkov prstov so verjetno najpogostejše poškodbe skeleta človeškega

telesa. Roka je najmanj zaščiten in hkrati najbolj aktiven del zgornje okončine. Poškodbe tega

predela so zato pogoste in predstavljajo kar 10 % vseh zlomov. Ker so te poškodbe tako

pogoste in se zgodijo na majhnih kosteh, jih pogosto zdravijo najmanj izkušeni zdravniki.

Nikjer na telesu gibljivost in funkcija ni tako tesno povezana z anatomskimi strukturami kot

prav na roki. Posledično uspeh zdravljenja pogosto ni najboljši. Nezadostnega ali nepravilno

začetega zdravljenja kasneje, tudi z najboljšo medicinsko ekipo in najboljšimi sredstvi, ni več

mogoče povsem popraviti.

Zaradi kompleksne anatomske zgradbe roke in podobnosti med kliničnimi slikami različnih

poškodb je za dober končni izzid zdravljenja potrebno poznavanje anatomije in funkcije roke,

dober in natančen klinični pregled, vsaj osnovna diagnostična sredstva ter široko poznavanje

možnih načinov zdravljenja.

Napake in zakasnitve pri ugotavljanju in zdravljenju poškodb roke lahko vodijo v dolgotrajno

obolevnost in trajno invalidnost.

Osnovna načela obravnave zlomov roke

Prva ocena

Usoda in izzid zdravljenja poškodb roke je pogosto najbolj odvisna od sposobnosti presoje

tistega zdravnika, ki prvi pregleda poškodovanca. Cilj zdravljenja mora biti povsem jasen –

povrnitev polne funkcije roke. Pri tem nam je v pomoč osebnost poškodovanca, njegove

delovne in poklicne zahteve pa tudi prostočasne aktivnosti. Nujno moramo poznati

mehanizem poškodbe. Majhna ranica nad sklepom, ki je posledica človeškega ali živalskega

ugriza, lahko na videz zgleda povsem podobno kot vbodna rana sterilnega predmeta.

Telesni pregled

Pregled roke vedno pričnemo z primerjavo poškodovane roke z zdravo roko. Nekateri zlomi

in izpahi roke so že ob zunanjem pregledu zaradi lokalne otekline in deformacije povsem

očitni. Druge spoznamo le z natančnim sistematičnim pregledom roke. Pri vseh poškodbah

roke moramo pregledati in opisati spremembe na kožnem pokrovu, vidne deformacije, mesto

največje bolečine, prisotnost ali izpad pasivne in aktivne gibljivosti, stabilnost sklepov, ter

motnje v občutku ali prekrvavitvi prstov.

Slikovne diagnostične metode

Po natančnem kliničnem pregledu že vemo, kaj nas na rentgenu, zato ciljno usmerimo

diagnostične preiskave. Pogosto so potrebne rentgenske slike v treh projekcijah – antero-

posteriorni, stranski in polstranski. Zlasti baze osnovnih členkov in zapestno dlančni sklepi so,

zaradi prekrivanja z drugimi dlančnicami ali prsti, za take projekcije slabo dostopne. V

primeru diagnostičnega dvoma moramo postaviti indikacijo za CT. Tudi ultrazvočni pregled

roke je zelo uporaben pri poškodbah mehkih tkiv roke.

Anestezija pri poškodbah roke

Brez ustrezne anestezije poškodb roke ni mogoče zdraviti. Večino poškodb je mogoče zdraviti

v regionalni anesteziji. Glede na lokacijo poškodbe in predvideno trajanje operacije izberemo

digitalni, zapestni, brahialni ali venski blok. Splošna anestezija je potrebna le pri kompleksnih

rekonstrukcijah poškodb roke.

Zlomi

Zlomi roke so najpogostejši zlomi telesa. Potrebna je njihova pravilna klinična in

rentgenološka prepoznava.

Začetna oskrba temelji na pravilni imobilizaciji, dvigu okončine, hlajenju in

protibolečinskemu zdravljenju. Že ob prvem pregledu moramo ločiti med stabilnimi in

nestabilnimi zlomi in se glede na to odločiti za operativno ali neoperativno oskrbo.

Imobilizacija nekaterih sklepov roke, zlasti proksimalnega interfalangealnega sklepa, dalj kot

nekaj tednov, vodi v trajno omejeno gibljivost in s tem zmanjšano funkcijo roke.

Zlomi dlančnic

Dlančnice so majhne dolge kosti s spongiozno kostjo v glavi in bazi dlančnice, ter kortikalno

kostjo na diafizi (slika 2). Zlomi nastanejo kot posledica padca na roko, stisnjenja roke,

udarca s predmetom ali pestjo ob trd predmet. Glavni znaki zloma so oteklina na hrbtišču

roke, bolečina na pritisk in prikrajšava ali rotacijska napaka prsta.

a

b

Slika 2. Zlomi dlančnic (a, b).

Zlome dlančnic lahko na splošno delimo v dve skupini – prve in druge do pete dlančnice. Prva

dlančnica je v primerjavi z ostalimi bistveno bolj gibljiva, zlomi prve dlančnice so manj

pogosti, pa tudi bolj zapleteni glede zdravljenja, saj je palec za funkcijo roke daleč

najpomembnejši prst. Peta dlančnica je najpogosteje poškodovana kost na roki.

Druga do peta dlančnica so na svoji bazi različno gibljive. Druga in tretja sta skoraj negibljivi,

tesno speti z daljno zapestno vrsto in fiksirani v center dlani. Tvorita stabilno oporo za

intrinzične gibe v roki. Zlome teh dveh dlančnic moramo anatomsko naravnati ali operativno

učvrstiti, saj prikrajšava več kot nekaj milimetrov ali osni nagib hitro povzroči motnjo iztega

prstov. Četrta in peta dlančnica se v predelu zapestno dlančnega sklepa gibljeta 15–25 ° v

dlančno-hrbtni smeri. Ta gibljivost omogoča kompenzacijo slabše zaraslih zlomov, zato je

prikrajšava dovoljena do 5 mm, osni nagib pa do 20 °.

Zlome druge do pete dlančnice lahko delimo tudi na zlome glave, vratu, telesa, baze in

odkrušenja narastišča kolateralnih vezi.

Zlomi glave dlančnic

Zlome glave dlančnice opažamo redko. Ponavadi so posledica direktnega udarca ali stisnjenja

roke. Zlomi so pogosto večkosovni, z neravnino sklepne ploskve. Sklep je boleč in otečen,

bolečina se pri vzdolžni obremenitvi iztegnjenega prsta poveča.

Zdravljenje. Edina možnost za povrnitev polne funkcije roke je anatomska naravnava in

stabilna osteosinteza, ki omogoči hiter začetek gibanja v metakarpofalangealnem sklepu (slika

3). Kadar zakasnimo z zdravljenjem, je tudi ob optimalni kasni terapiji celjenje teh zlomov

slabo. Pogosto je posledica takega zloma avaskularna nekroza glavice, rotacijska nepravilnost

prsta, kronična otrdelost metakarpofalangealnega sklepa, brazgotinjenje med kostnih mišic in

otrdelost tetiv iztegovalk prstov.

a

b

c

Slika 3. Zlom glave dlančnice. Zlom (a) in gibalno stabilna oskrba s ploščico in vijaki (b, c).

Zlomi vratu dlančnic

Največkrat so posledica udarca s stisnjeno pestjo ob oviro, zato jih imenujemo tudi boksarski

zlomi. Zaradi vleka mišic je prisoten osni premik glavice v dlančno smer.

Zdravljenje. Zdravljenje je odvisno od tega, katera dlančnica je poškodovana, kakšen je

obseg osnega premika kosti in ali je prisotna rotacijska napaka prsta. Pri zlomih druge in tretje

dlančnice z osnim nagibom, manjšim od 10 °, zadostuje imobilizacija v mavcu štiri tedne, pri

večjih angulacijah pa je potrebna naravnava in stabilna učvrstitev zloma (slika 4). Pri zlomih

četrte in pete dlančnice zadostuje pri zlomu z osnim nagibom, manjšim od 15 °, imobilizacija

v mavcu. Pri 15- do 40-stopinjskem osnem nagibu se odločimo za naravnavo in nato

zamavčenje, pri osnem nagibu, večjem od 45 °, ali pri večkosovnih zlomih in zlomih z

motenim iztegom prsta, pa je potrebna repozicija in stabilna učvrstitev zloma. Vsi zlomi, pri

katerih je opazna rotacijska napaka prsta, so za funkcijo roke nesprejemljivi, zato se odločimo

za naravnavo in praviloma rigidno učvrstitev. Najpogostejši in najnevarnejši zaplet takih

zlomov je rotacijska deformacija z zmanjšano gibljivostjo prsta in prekrivanjem s sosednjim

prstom.

Slika 4. Pravilna imobilizacija pri zlomu vratu dlančnice

Zlomi telesa dlančnic

Direkten udarec navadno povzroči prečen, poševen ali večkosoven zlom dlančnice. Indirekten

udarec ali rotacijska sila pa povzroči spiralni zlom dlančnice. Pogosto je prisotna rotacijska

napaka in prikrajšava dlančnice. 10–20 ° angulacije je sprejemljivo na prstancu in mezincu,

kazalec in sredinec pomembne angulacije ne dopuščata. Vse rotacijske napake je potrebno

popraviti.

Zdravljenje. Pri zlomu brez premika ali v mejah dovoljenega osnega premika zadostuje

imobilizacija v mavcu štiri tedne (slika 5). Metakarpofalangealni sklep je v mavec vključen le

pri nestabilnih zlomih, pri stabilnih zadostuje, da je dlančno podprt. Če metakarpofalangealni

sklep imobiliziramo, naj bo pokrčen do 70 ° in ne iztegnjen. Pri zlomih s pomembno

prikrajšavo, rotacijsko napako ali pretiranim osnim nagibom, pa se odločimo za odprto

naravnavo in stabilno osteosintezo, ki omogoči hitro gibanje prstov.

a

b

c

Slika 5. Zlom dlančnice. Zlom dlančnice (a) in učvrstitvitev z intramedularno žico (b, c).

Zapleti zdravljenja. Zapleti pri neustreznem zdravljenju so malrotacija z bolečim oprijemom

predmetov, zmanjšana moč prijema, poškodba tetive iztegovalke prsta in kronična otrdelost

med kostnih dlančnih mišic.

Zlomi baze dlančnic

Te zlome opažamo redko. Pogosto so stabilni, primerni za neoperativno zdravljenje. Vzrok je

direkten udarec preko baze dlančnic ali pretirana osna obremenitev roke.

Zdravljenje. Zadostuje imobilizacija v mavcu, ki sega le do glavice dlančnice, za štiri tedne.

Izjema so zlomi baze dlančnice z dorzalnim premikom telesa dlančnice. Ti so pogosto

nestabilni, zato je potrebna dodatna učvrstitev zloma z nabodno žico. Peti karpometakarpalni

sklep je dobro gibljiv, zato moramo biti pri oskrbi znotrajsklepnih zlomov te dlančnice bolj

natančni pri naravnavi in bolj agresivni pri odločitvi za odprto anatomsko rekonstrukcijo.

Neposredna bližina Guyonevega kanala, v katerem poteka ulnarni živec, lahko pri zlomih

baze pete dlančnice z dlančnim premikom fragmentov, povzroči poškodbo ali draženje

ulnarnega živca.

Zlomi prve dlančnice

Zaradi velike gibljivosti prve dlančnice so zlomi te dlančnice redki, vendar pogosto nestabilni.

Zdravljenje. Zlomi telesa prve dlančnice so primerni za neoperativno zdravljenje. Pri

imobilizaciji moramo upoštevati stalen vlek mišic prvega medprstja, palčeve kepe in dolgega

abduktorja palca. Mavec namestimo v položaju abdukcije palca, sega pa naj do

interfalangealnega sklepa palca. Dovolimo si lahko tudi do 20 ° angulacije, pa ne bo

pretiranih težav pri kasnejši uporabi palca. Vseeno pri nestabilnih zlomih raje izberemo

operativno stabilizacijo zloma, saj je rehabilitacija krajša in bolj predvidljiva. Zlomi v predelu

baze prve dlančnice so pogosto znotraj sklepni. Ker je sedlasti sklep (prvi karpometakarpalni

sklep) zelo gibljiv in s tem za uporabnost palca najpomembnejši, smo pri zdravljenju zlomov

v tem predelu zelo natančni.

Bennetov zlom je intraartikularni zlom baze prve dlančnice, ki nastane pri padcu na abduciran

in iztegnjen palec. Ulnarni del baze ostane preko poševne vezi vezan na drugo dlančnico in

mnogovogelnico, preostanek sklepa pa je premaknjen radialno, bolj ali manj izpahnjen. Stalen

vlek dolgega abduktorja palca vzdržuje premik. Pri svežih poškodbah pogosto uspe zaprta

naravnava in učvrstitev z nabodnimi žicami. Če ta ni uspešna, je potrebna zahtevna odprta

naravnava in osteosinteza. Ta poseg izvajamo tudi z artroskopsko tehniko.

Rolando zlom je prav tako znotrajsklepni zlom baze prve dlančnice, ki nastane pri padcu na

oponiran palec ali udarcu po njem. Zlomljen je ulnarni in radialni del baze dlančnice v obliki

črke Y. Zaprta naravnava je lahko uspešna, vendar ne za dolgo, zato se praviloma odločamo

za rigidno osteosintezo zloma. Novejše kotno stabilne ploščice in vijaki omogočajo zgodnjo

rehabilitacijo tudi pri teh zlomih. Popoškodbena neravnina sklepa sčasoma povzroči

potravmatski osteoartritis sedlastega sklepa palca. Ta je funkcionalno zelo moteč, zato

moramo narediti vse, da do njega ne pride (slika 6).

a

b

c

d

e

f

Slika 6. Stabilno oskrbljen Rolando zlom in gibljivost palca po treh mesecih. Rolando

zlom (a, b), stabilna oskrba (c, d) in gibljivost palca po treh mesecih (e, f).

Zlomi členkov prstov

Zlomi končnih členkov prstov

Zlomi končnih členkov prstov zavzemajo 15–30 % vseh zlomov roke in so najpogostejši

zlomi členkov. Najpogosteje sta poškodovana palec in sredinec. Pri odraslih osebah je vzrok

navadno poškodba pri delu, pri otrocih in mladostnikih pa so poškodbe povezane predvsem s

športno aktivnostjo. Mehanizem poškodbe je stisnina prsta ali pa delovanje strižnih sil na prst.

Pogosto so zlomu pridružene poškodbe mehkih tkiv in nohta, nohtne posteljice ali matriksa

nohta.

Končni členek je tudi mesto narastišča tetive iztegovalke in globoke upogibalke prsta, zato so

ob zlomih lahko prisotna tudi odkrhnenja narastišča tetiv. Pogosta avulzija tetive iztegovalke

na hrbtni strani zadnjega členka je vzrok nastanka poškodbe, imenovane »kladivast prst«. Ta

se lahko zgodi že ob manjši poškodbi, ko iztegnjen prst zadane ob oviro. Pri pregledu

opažamo, da poškodovanec ne more iztegniti prsta v distalnem interfalangealnem sklepu.

Končni členek počiva v položaju pokrčenja. To poškodbo zdravimo z imobilizacijo sklepa v

položaju iztega sklepa s pomočjo »Stackovega« naprstnika ali učvrstimo zadnji členek prsta z

nabodno žico skozi distalni interfalangealni sklep.

Večino zaprtih zlomov končnega členka prstov lahko zdravimo s kratko dlančno aluminijasto

opornico ali križno opornico, ki deluje primarno zaščitno in ne imobilizira proksimalnega

interfalangealnega sklepa. Zaprte prečne zlome z osnim premikom ali zamikom zdravimo z

naravnavo; če pa se zlom izkaže za nestabilen, tudi z nabodno žico. Zlom končnega členka s

poškodbo nohta in raztrganino nohtne posteljice obravnavamo kot odprti zlom. Bolj kot sam

položaj zloma je pomemben kožni pokrov. Če tega ne oskrbimo primerno, ogrozimo tudi

kostno vezivne strukture.

Zapleti so redki. Možen je osteomielitis zadnjega členka, hiposenzibiliteta blazinice prsta in

motnje rasti nohta.

Noht nastaja iz zarodnega matriksa, na podlago pa je učvrščen s priležno posteljico nohta. Za

popolno obnovo poškodovanega nohta so potrebni 3–4 meseci. Obsežen podnohtni hematom

je ponavadi povezan z obsežnejšo raztrganino nohtne posteljice in zlomom členka. Terapija

slednje poškodbe je kontroverzna. Klasično zdravljenje je pri hematomih, ki so obsegali več

kot četrtino ležišča nohta, podpiralo odstranitev nohta in rekonstrukcijo raztrganine ležišča

nohta. Novejši podatki podpirajo tezo, da je to, da pustimo noht pri miru in na ta način

omogočimo nemoteno zdravljenje ležišča nohta manj škodljivo, kot odstranitev nohta in šiv

raztrganine matriksa. Noht je tudi pomemben stabilizator zadnjega členka prsta.

Odprte raztrganine ležišča nohta je potrebno speti s šivi in s tem preprečiti deformacije nohta

ter omogočiti njegovo normalno rast. Pri subungvalnih hematomih, ki obsegajo več kot

četrtino ležišča nohta, priporočamo sterilno trepanacijo, da omilimo bolečino, če je ta izrazita.

Zlomi osnovnega in srednjega členka prsta

Oblika, razvrstitev in zdravljenje zlomov osnovnega in srednjega členka prsta je podobna.

Srednji členek ima dve pomembni narastišči tetiv. Tetiva povrhnje upogibalke prsta se

narašča vzdolž skoraj celotne volarne površine členka, tetiva centralnega snopa iztegovalke

prsta pa se narašča na dorzalno stran baze srednjega členka. Zaradi delovanja povrhnjega

fleksorja je pri zlomih vratu srednjega členka prisotna dlančni nagib prsta, pri zlomu baze

srednjega členka pa hrbtni nagib prsta. Pri naravnavi zloma in eventuelni zunanji ali notranji

učvrstitvi zloma moramo izničiti te sile premika zloma. Zlomi osnovnega členka so zaradi

delovanja ekstenzornega sistema in interosalnih mišic praviloma dlančno premaknjeni.

Tip zloma je večinoma določen z mehanizmom poškodbe. Prenos sile z osno obremenitvijo

ponavadi povzroči zlom osnovnega členka ali pa izpah proksimalnega interfalangealnega

sklepa (slika 7). Prečni in večkosovni zlomi so posledica direktnega udarca. Sukajoča sila

povzroči poševen ali spiralen zlom členka.

a

b

c

d

Slika 7. Zlom osnovnega členka. Zlom (a, b) in učvrstitev z vijaki (c, d).

Precej zlomov členkov prstov je stabilnih in nepremaknjenih. Te zdravimo sprva s pomočjo

imobilizacije na plastičnih ali aluminijastih opornicah, dokler se bolečina ne umiri. Nato z

učvrstitvijo poškodovanega prsta ob sosednji zdravi prst, s pomočjo traku velcro (angl. Buddy

taping) ali pletenega obliža pričnemo z gibanjem prsta. To je dinamična imobilizacija, ki

omogoča zgodnje razgibavanje prsta, hkrati pa dovoljuje zlomu, da se zaceli.

Nestabilne in premaknjene zlome zdravimo z naravnavo in imobilizacijo. Prste imobiliziramo

tako, da je metakarpofalangealni sklep pokrčen 70 °, proksimalni in distalni interfalangealni

sklep pa sta iztegnjena. Praviloma poleg poškodovanega prsta imobiliziramo tudi

nepoškodovan sosednji prst, s čimer se izognemo rotacijski napaki prsta. Imobilizacija

proksimalnega interfalangealnega sklepa prstov roke več kot nekaj tednov je nezaželena, saj

pogosto vodi v omejeno gibljivost tega sklepa. Proksimalni interfalangealni sklep je ključnega

pomena za funkcijo prsta.

Zaradi intimnega odnosa med tetivami upogibalkami in iztegovalkami je anatomska

naravnava teh zlomov zelo pomembna. Nestabilne zlome, ki jih ne moremo zaprto naravnati

ali take naravnave obdržati s pomočjo zunanje imobilizacije, moramo naravnati odprto

anatomsko. Stabilno jih učvrstimo s posamičnimi vijaki, ploščico ali zunanjim fiksatorjem.

Prednost stabilne osteosinteze je predvsem v tem, da lahko z razgibavanjem prsta začnemo že

nekaj dni po posegu, kar zagotavlja polno gibljivost in hitro funkcionalno uporabnost prsta.

Ker na členkih prstov ni kaj dosti prostora za osteosintetski material, izberemo čim manjše

ploščice in vijake, ki pa so biomehansko še zadosti stabilne. Učvrstitev zloma z zunanjim

fiksatorjem ima predvsem to prednost, da malo moti tetive prsta, a to slabost, da moti gibanje

sosednjih prstov.

Nepravilno, nezadostno ali zapoznelo zdravljenje zlomov osnovnega in srednjega členka

prstov pogosto kot posledico zapusti omejeno ali bolečo gibljivost prsta, ta pa zmanjša

funkcionalno sposobnost cele roke (slika 8).

a

b

c

d

Slika 8. Znotrajsklepni zlom baze srednjega členka. Zlom (a, b) in gibalno-stabilna

učvrstitev zloma (c, d)

Izpahi sklepov in poškodbe vezi roke

Poškodbe vezi roke so pogoste, pa tudi pogosto spregledane. Delovanje zunanje sile lahko

povzroči enostaven zvin sklepa prsta, ali pa popolno raztrganino vezi, in s tem različno

stopnjo nestabilnosti sklepa. Zakasnitev zdravljenja, nezadostno ali pretirano primarno

zdravljenje, lahko pri enostavnem zvinu povzroči nepotrebno okorelost, pri polni poškodbi

vezi pa nestabilnost sklepa. Cilj zdravljenja teh poškodb je ponovna vzpostavitev

funkcionalne stabilnosti sklepa.

Stabilnost sklepa določamo dvostopenjsko. Aktivno gibljivost testiramo tako, da pacient sam

poskuša izvesti določen gib v sklepu v celotnem obsegu. V kolikor je pri tem uspešen in pri

tem ne pride do premika oz. izpaha v sklepu, pomeni, da je sklep stabilen. Pasivno stabilnost

določamo s stranskim pritiskom na radialno ali ulnarno kolateralno vez ter pritiskom v antero-

posteriorni smeri na volarno ploščo. Stres test stranskih vezi izvajamo v iztegnjenem in

deloma skrčenem položaju sklepa, ker s tem izključimo stabilizirajoči učinek volarne plošče

sklepa. Poškodovan sklep vedno primerjamo z istim sklepom na nepoškodovani roki. Dodatno

lahko napravimo tudi stresni rentgenogram, na katerem odpiranje sklepa objektivno

zabeležimo.

Diagnozo nepopolne ali delne raztrganine vezi postavimo takrat, ko je sklep pri aktivnem in

pasivnem stres testu stabilen, prisotna pa je oteklina sklepa in bolečina pri stres testu in

otipanju sklepa. Z natančno palpacijo poizkušamo določiti mesto največje bolečnosti in s tem

ugotoviti mesto poškodbe (dorzalno centralni snop ekstenzorne aponevroze, radialno/ulnarno

kolateralne vezi in volarno volarna plošča). Poškodbe prve in druge stopnje, natrganje ali

delna raztrganina vezi povzročajo bolečine, vendar je sklep pri stres testu stabilen. Pri tretji

stopnji, pri kateri so vezi popolnoma pretrgane, pa med testiranjem ugotovimo nestabilnost

sklepa.

Prav nasprotno kot pri poškodbah vezi zapestja je otrdelost sklepa in zmanjšan upogib v

sklepu med zapleti poškodbe sklepov prstov pogostejša kot kronična nestabilnost sklepa. Zato

težimo k čim krajši imobilizaciji sklepa in hitrejšemu aktivnemu razgibavanju sklepa.

Poškodbe distalnega interfalangealnega sklepa

Zgradba distalnega interfalangealnega sklepa je podobna zgradbi proksimalnega

interfalangealnega, dodatno čvrstost pa s svojima narastiščema zagotavljata tetivi upogibalka

in iztegovalka prsta. Izpahi v distalnem interfalangealnem sklepu so zato redki. Večino

izpahov je v dorzalni smeri, povezanih z odprto poškodbo.

Zdravljenje. Zdravljenje se začne z naravnavo sklepa v prevodni anesteziji, nato testiramo

stabilnost sklepa. V kolikor pri zaprti naravnavi nismo uspešni, je potrebna odprta naravnava.

Vzrok neuspele naravnave je ponavadi avulzijski zlom z vkleščenjem vezi v sklepu,

zagozditev kite globoke upogibalke v sklep ali pa raztrganina volarne plošče v obliki

gumbnice. Po naravnavi ocenimo stabilnost sklepa. Če je ta stabilen, zdravimo funkcionalno,

če pa je prisotna opazna nestabilnost, sklep imobiliziramo v križni opornici, ki naj sega le do

proksimalnega interfalangealnega sklepa.

Poškodbe proksimalnega interfalangealnega sklepa

Kolateralne vezi in volarna plošča zagotavljajo stabilnost proksimalnega interfalangealnega

sklepa. Večina poškodb je povezanih s športom in delom. Udarec z veliko energijo v konico

prsta povzroči aksialno obremenitev in hiperekstenzijo proksimalnega interfalangealnega

sklepa.

Dorzalni izpah je posledica poškodbe volarne plošče (slika 9). Lateralni izpah nastane zaradi

lateralno delujoče sile, ki povzroči popolno raztrganje ene stranske vezi in vsaj delno

odkrhnenje volarne plošče (slika 10). Pogosteje je raztrgana radialna kolateralna vez

(razmerje 6 : 1), prst je upognjen ulnarno. Volarni izpahi so redki in so posledica rotacijske

vzdolžne sile na deloma skrčen srednji členek. Raztrga se kolateralna vez na eni strani in

volarna plošča v celoti. Sklep je otekel in boleč, iztegnitev prsta ni mogoča. Dlančno

premaknjeni izpahi so zelo nevarni za prekinitev prekrvavitve prsta in poškodbo prstnih

živcev.

Slika 9. Zadajšnji izpah v proksimalnem interfalangealnem sklepu.

Slika 10. Stranski izpah v proksimalnem sklepu pred in po naravnavi.

Rentgenski posnetek nam pokaže vrsto izpaha in morebitne pridružene avulzijske zlome.

Zlom, ki zavzema več kot tretjino sklepa, je praviloma nestabilen. Potrebna je operativna

terapija in stabilna učvrstitev kostnega odlomka.

Vse izpahe je potrebno hitro uravnati. Kot anestezija zadostuje digitalni blok. Po naravnavi

testiramo stabilnost sklepa. V kolikor je prisotna nestabilnost sklepa, namestimo Buddy tape

dinamično imobilizacijo za šest tednov. Pacienta vzpodbudimo h gibanju in mu razložimo

pomen le-tega. Potreben je tudi kontrolni pregled čez približno mesec dni, na katerem

ponovno preverimo stabilnost in gibljivost prsta. Pri neuspeli naravnavi ali nestabilnosti

sklepa po naravnavi pa je potrebna odprta naravnava, pri kateri običajno vezi in volarno

ploščo tudi zašijemo.

Poškodbe metakarpofalangealnega sklepa

Metakarpofalangealni sklep ima podobno kot proksimalni interfalangealni dve kolateralni

vezi in vezivnohrustančno volarno ploščo. Sklepi so jajčasti, poleg upogiba in iztega je ob

iztegnjenem prstu možno tudi premikanje v lateralno smer za 30 °. Zaradi močnih vezi,

dodatnih okolnih podpornih struktur in zaščitenega položaja na bazi prsta so izpahi v tem

predelu redkejši kot na prstu.

Zaradi same oblike sklepa je le-ta bolj stabilen v položaju pokrčenja, ko so stranske vezi

napete, kot v položaju iztega, ko so sproščene. Poškodba vezi najhitreje nastane pri udarcih,

usmerjenih ulnarno in dorzalno. Izolirana poškodba kolateralnih vezi in volarne plošče je

redka, zgodi se predvsem na radialni strani kazalca in ulnarni strani mezinca.

Izpahi so ponavadi dorzalni. Najpogosteje je prizadet kazalec, sledi mu mezinec. Sila

pretiranega iztega sklepa povzroči raztrganino volarne plošče. Pri preprostem dorzalnem

izpahu (subluksacija) je sklep pretirano iztegnjen za 60–90 ° in sklepne površine ostanejo v

stiku. Pri zapletenem popolnem dorzalnem izpahu pa je viden le blag, pretiran izteg in

angulacija sklepa, glavica dlančnice je izbočena v dlan. Volarna plošča je ukleščena v sklep,

zaprta naravnava ni možna. Dlančni izpahi so redki, pogosto je potrebna operativna

naravnava, ker se tetive upogibalke ukleščijo v sklep.

Podobno kot poškodbe vezi proksimalnega interfalangealnega sklepa, tudi poškodbe vezi

metakarpofalangealnega sklepa zdravimo predvsem funkcionalno, s pomočjo dinamične

imobilizacije na sosednji prst.

Poškodbe karpometakarpalnih sklepov

Baze dlančnic se stikajo ena z drugo in z daljno vrsto zapestnih koščic. Sklepe podpirajo

močne zadajšnje, dlančne in medkostne vezi. Dodatno zunanjo učvrstitev predstavljajo tudi

narastišča upogibalk in iztegovalk zapestja.

Izpahi so redki in pogosto spregledani. Najpogosteje je poškodovan mezinec. Pri večini

poškodb gre za dorzalni zlom baze dlančnic z izpahom. Vzrok so prometne nesreče, padci in

udarci s pestjo.

Zdravljenje. Zaprta uravnava redko uspe. Po uravnavi je potrebna stabilizacija sklepa z

nabodno žico in imobilizacija v mavcu 6–8 tednov. Sklepov prstov ne imobiliziramo, le

dlančno podpremo glavice dlančnic (slika 11).

a

b

c

Slika 11. Spregledan izpah karpometakarpalnih sklepov. Zlom (a) ter stanje po naravnavi

(b, c).

Poškodbe sklepov palca

Interfalangealni sklep palca je podoben distalnim interfalangealnim sklepom tročlenih prstov

s to razliko, da so členki palca večji in močnejši. Izpah v interfalangealnem sklepu je redek,

običajno dorzalen in pogosto povezan z odprto poškodbo. Naravnava je lahka, sklep ponavadi

ostane stabilen, saj volarna plošča ostane vezana na distalni členek. Kot imobilizacija

zadostuje križna opornica, dokler se zlom ne zaraste (slika 12).

ab

c

d

Slika 12. Bolj kot gibljivost interfalangealnega in metakarpofalangealnega sklepa palca

je pomembna dolžina palca (a, b, c, d).

Metakarpofalangealni sklep palca zaradi svoje oblike, poleg upogiba in iztega, dovoljuje tudi

manjšo abdukcijo, addukcijo in rotacijo. Zaradi izpostavljenosti delovanju zunanjih sil so

poškodbe tega predela pogoste. Večina izpahov je dorzalnih, posledica pretiranega iztega v

sklepu. Ta povzroči raztrganino volarne plošče, sklepne ovojnice in stranskih vezi. Po

naravnavi testiramo stabilnost sklepa. Stabilne izpahe imobiliziramo za 3–4 tedne. Če

naravnava ne uspe ali pa je prisotna nestabilnost sklepa, se odločimo za odprto naravnavo in

operativno oskrbimo vezi. Posledice teh poškodb so pretiran boleč izteg prsta, kronična

nestabilnost in bolečina ter zmanjšana moč pincetnega prijema.

»Smučarski palec« je izraz, ki pomeni poškodbo ulnarnega kolateralnega ligamenta

metakarpofalangealnega sklepa palca. Mehanizem poškodbe je pretiran radialen premik palca

– padec na iztegnjen in abduciran palec. Ob tem pride do raztrganja ulnarne kolateralne vezi v

predelu narastišča na osnovni členek palca ali odkrhnenja kolateralne vezi s kostnim

narastiščem. V dveh tretjinah primerov popolne raztrganine vezi pride do ukleščenja tetive

adduktorja palca med povrhnji proksimalni in globlji distalni del kolateralne vezi, kar po

avtorju imenujemo Stenerjeva poškodba. Poleg same vezi je pogosto dodatno poškodovana

tudi sklepna ovojnica in volarna plošča.

Ob pregledu pacienta je prisotna oteklina in bolečina nad ulnarnim delom sklepa, oslabljen in

boleč je pincetni prijem. Valgus stres test napravimo v polni ekstenziji prsta in nato v 30-

stopinjskem upogibu prsta, da se izognemo stabilizirajočemu učinku volarne plošče.

Odpiranje sklepa ulnarno za več kot 30 ° oz. za 15 ° več kot na nepoškodovanem palcu

štejemo za popolno raztrganino vezi (slika 13). Rentgenogram palca lahko dodatno pokaže

odkrhnenje narastišča vezi (»Stenerjev« zlom). Za potrditev nestabilnosti palca v antero-

posteriorni smeri naredimo stres sliko.

a

b

Slika 13. Preizkus stabilnosti ulnarne kolateralne vezi metakarpofalangealnega sklepa

palca (a) in tročlenega prsta (b).

Akutne delne raztrganine zdravimo v posebnem mavcu, pri katerem je pomembno, da mavca

ni v prvem medprstju. Ta bi namreč predstavljal vzvod. Stalen vlek nepoškodovanega

adduktorja palca ob takem vzvodu povzroči, da se vez zaraste podaljšana ali se ne zaraste. Ker

je bolj važna stabilnost kot gibljivost tega sklepa, je imobilizacija potrebna šest tednov. Zaradi

možnosti ukleščenja tkiv (Stenerjeva lezija) popolne raztrganine večinoma zdravimo

operativno.

Pozne posledice neustreznega zdravljenja so kronična bolečina, nestabilnost in neuporabnost

palca ter izguba moči pincetnega prijema.

Poškodba radialne kolateralne vezi metakarpofalangealnega sklepa palca je manj pogosta.

Nastane pri forsirani addukciji, z ali brez iztega palca. Diagnostika in terapija je podobna kot

pri poškodbi ulnarne vezi, le da tu ponavadi ni ukleščenja mehkih tkiv. Uspeh operativne

rekonstrukcije radialne kolateralne vezi je bolj predvidljiv, kot neoperativno zdravljenje.

Karpometakarpalni sklep palca je redkeje poškodovan. Popolna raztrganina močne volarne

poševne vezi povzroči dorzalni premik prve dlančnice. Uravnava izpaha je lahka, po uravnavi

je večinoma prisotna nestabilnost, zato je potrebna učvrstitev z nabodno žico skozi sedlasti

sklep ali odprta rekonstrukcija vezi.

Zaključek

Zlomi dlančnic in členkov prstov so zelo pogosti. Takoj ob prvem pregledu moramo razmejiti

med stabilnimi zlomi, ki jih lahko zdravimo z nekajtedensko rigidno in nato dinamično

imobilizacijo, in nestabilnimi zlomi, pri katerih neoperativno zdravljenje pogosto vodi v

okrnjeno gibljivost in s tem funkcijo prsta.

Poškodbe vezi sklepov dlančnic in prstov so pogoste poškodbe, ki prizadenejo ljudi v vseh

starostnih obdobjih. Pri odločitvi o načinu zdravljenja moramo razmejiti dinamično stabilne

od nestabilnih poškodb vezi. Medtem ko se na zapestju in palcu pogosteje odločamo za daljšo

imobilizacijo v funkcionalno ugodnem položaju sklepov, pa pri poškodbah vezi

metakarpofalangealnih in proksimalnih interfalangealnih sklepov prstov težimo k dinamični

funkcionalni terapiji.