Upload
lamthuy
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prof. Dr. Hakkı Ünlügenç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ADANA
POSTDURAL BAŞAĞRISI
Sunu içeriği Tarihçe
Tanım
İnsidans / Risk faktörleri
Fizyoloji-Patofizyoloji
Dura perforasyonunda seçenekler
Önleme Prognoz
Klinik karekteri / Tanı Ayırıcı tanı
Sonuç
Tedavi
Uludağ Kış Sempozyumu (2)
Tarihçe
• İlk kez 1800’lü yıllarda Wynter ve Quincke Tbc Menenjitli olgularda İKB’ı düşürmek için spinal ponksiyon.
• Prof Dr August Bier tarafından 1898 Anton Hildebrandt; 9 hastadan 4’ünde PDBA.
Günlüğünde; “Tüm bu semptomların (başta basınç hissi, baş dönmesi, sersemlik) yatakta sırt üstü pozisyon ile kaybolduğunu fakat ayağa kalkınca geri döndüğünü” bildirmiştir.
• MacRobert RG: J Am Med Assoc 1918; 70:1350 – postdural başağrısının nedenlerini tanımlamıştır.
Uludağ Kış Sempozyumu (3)
Tanım • Uluslararası baş ağrısı derneğine göre PDBA*
– Dural perforasyonun gerçekleşmiş olması, – Dura delinmesini takiben baş ağrısının 5 gün içerisinde başlaması, – Ayağa kalkınca 15 dk. içerisinde ortaya çıkan veya kötüleşen, yatar
pozisyonda 15 dk’dan kısa bir süre içerisinde düzelen ve Aşağıdakilerden en az biri ile birlikte olan ağrı
• Boyun sertliği, • Kulak çınlaması, • Seslere aşırı duyarlılık, • Fotofobi, • Bulantı
– Başağrısı; • 1 hafta içerisinde spontan olarak • Etkin tedavi ile (gn.le EBP) 48 saat içerisinde düzelen
*- Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):9-160.
Uludağ Kış Sempozyumu (4)
Fizyoloji • Üretim: BOS koroid pleksuslarda 500
cc/gün, 21 mL/saat (0.3 mL/kg/saat), • Total BOS volumü = 150 cc (yarısı
kraniyal kavitede) ve araknoid villiler tarafından abs.
• Lumbal bölgede basınç= – Yatar pozisyonda 5-15 cmH2O. – Ayakta basınç 40 cmH2O’ya ulaşıyor;
intratekal basıncı artırarak BOS kaybını artırıyor.
• BOS kaybı (%10) > üretimden fazla ise (duradaki delinme nedeniyle) semptomlar ortaya çıkıyor.
Uludağ Kış Sempozyumu (5)
Patofizyoloji
• İntrakranial BOS volumünün azalması – Serebrospinal sıvıdaki azalma;
• Ağrıya duyarlı intrakranial yapıların çökmesine ve basıya maruz kalmasına neden olur
• İntrakranial hipotansiyon; – Kranial volüm sabit ve değişmediği için
(Monro-Kellie doktrini) • Serebral damarlarda refleks vazodilatasyon • Kompansatuar kan volumünde artış
Diffüz pakimeningeal
genişleme
Uludağ Kış Sempozyumu (6)
Patofizyoloji • Substans-P hipersensitivitesi ile ilişkili Nörokinin 1
reseptörlerin (NK1R) up-regülasyonu.* – Substans P’nin düşük BOS düzeyleri PDBA insidansını 3 kat
artırıyor.*
• Posterior dura her kişide ve bireyler arasında farklı kalınlıktadır. Kalın dura bölgelerinde BOS kaybı daha az.** – Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L4-5)
• L1-2 - 5.2% • L2-3 - 9.2% • L3-4 - 12.2% • L4-5 - 16.2% Seviye; servikal düzeydeki dural delinmenin neden hiç postdural
başağrısına neden olmadığını açıklıyor. • * Clark JW, Solomon GD, Senanayake PD, Gallagher C. Substance P concentration and history of headache in relation to postlumbar puncture
headache: towards prevention. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996;60(6):681–3. • ** Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: Pathogenesis, prevention and treatment.Br J Anaesth. 2003;91:718-721.
Uludağ Kış Sempozyumu (7)
Klinik karekteri / Tanı
Köşe taşı baş ağrısının postüral yapıda olması • Fronto-oksipital dağılım gösteren şiddetli başağrısı. • Tipik başlangıç 48-72 saat içerisinde*.
• Çok nadiren işlemden hemen sonra veya 5 -14 günler arasında
• % 66’sı ilk 48 saat içerisinde • % 90’ı ilk 72 saat içerisinde
• * Weir EC. The sharp end of the dural puncture. Br Med J. 2000;320:127-128. • * Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, Cantees KK. Post-dural puncture headache: Characteristics, management and prevention. Ann Emerg Med.
1993;22:1863-1870. Uludağ Kış Sempozyumu (8)
• Ağrıya duyarlı serebral ve kranial yapıların sıvı desteğinden yoksun kalması; – C1-3 deki sinirlerde gerginlik boyun ve
skapular ağrı – 5. kranial sinirlerdeki gerginlik frontal – 9 ve 10. kranial sinirlerdeki gerginlik
oksipital ağrı, – 3,4 ve 6 kranial sinirde görme ile ilgili – 8 duyma ile ilgili semptomlar
Klinik karekteri / Tanı
Uludağ Kış Sempozyumu (9)
• Eşlik eden semptomlar: – Boyun sertliği ve skapular
ağrı, – Bulantı ve kusma, – Sersemlik, vertigo, diplopi
ve fotofobi (N. Abducens) – Duyma kaybı ve kulak
çınlaması (5. 7. ve 8. kranial sinir pals)
Klinik karekteri / Tanı
Uludağ Kış Sempozyumu (10)
Ayırıcı Tanı • Migren, gerilim tipi baş ağrısı.
– İlk haftada % 39’unda başağrısı vardır (anesteziden bağımsız olarak)
– Migren hikayesi • Kronik ve gebelikle ilişkili hipertansiyon. • İnfeksiyöz hastalık (Sinuzit, menenjit gibi). • İntrakranial yer kaplayan lezyon. • Venöz sinüs trombozu, pnömosefalus • Kafein geriçekilme başağrısı. • Spontan intrakraniyal hipotansiyon
Uludağ Kış Sempozyumu (11)
İnsidans • Sıklığı yıllar içerisinde % 0,2 ile % 24 arasında değ. • Epidural kateterizasyon sırasında kaza ile dura
perforasyonu sıklığı % 1.2-2.5* (Deneyime bağlı).
• Spinal iğne ile perforasyon sonrası PDBA sıklığı – Spinal iğne tipi ve kalınlığına göre %1.5-%11.2
• Epidural iğne perforasyonu ile PDBA gelişme oranı (% 16 – 86)
Uludağ Kış Sempozyumu (12)
İnsidans Epidural iğne
Uludağ Kış Sempozyumu (13)
İnsidans; Spinal iğne
Uludağ Kış Sempozyumu (14)
Spinal iğne tipi • Duradaki elastik liflerin kesilmesi yerine yırtılması
– Kesik uçlu iğneler (quincke) yerine – Kesik olmayan iğneler (sprotte veya whitacre)
geçilmesi – PDBA sıklığını yaklaşık % 50 azaltmakta
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad- Barre S, Brandt T. “Atraumatic” Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology. 2001;57:2310-2312.
Uludağ Kış Sempozyumu (15)
Risk faktörleri
• Cinsiyet (kadın >>> erkek) • Yaş (sıklığı ileri yaşta azalır)
– 18-30 yaşları arasında en sık (<13 - 60> nadir)
• Gebelik (öz.le vaginal doğum) – Dural perf.da doğum şekli (ıkınma riski artırıyor)
• Düşük vücut kitle indeksinde risk yüksek – Obes ve morbid obeslerde risk düşük
• PDBA ve kronik başağrısı hikayesi • Kişinin deneyimi ve dural girişim sayısı
Uludağ Kış Sempozyumu (16)
Risk faktörleri
• Lokal anestetik ajan ve konsantrasyonu • İğne ile ponksiyon tekniği
– Dural delinmenin şekli (horizontal/vertikal) – Median & paramedian yaklaşım
• Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L5-S1) • Hava yolu seyehati (Dura perforasyonu sonrası) • Povidon iyodür ile cilt dezenfeksiyonu ?? • Loss of rezistans’ın hava ile uygulanması ??
Uludağ Kış Sempozyumu (17)
Tedavi
• Konservatif tedavi • Yoğun medikal tedavi • Konvansiyonel invaziv girişimler
– Epidural enjeksiyonlar
Uludağ Kış Sempozyumu (18)
Lybecker Sınıflaması Aberdeen Maternity Hospital PDBA Klavuzu (2009) • Hafif PDBA (VAS skoru 1 - 3)
– Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa bağımlı kılmayan,
– Eşlik eden semptom yok, non-op. ted.ne yanıt + • Orta PDBA (VAS skoru 4 - 7)
– Günlük aktiviteyi kısıtlayan – Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan – Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opi.+
• Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10) – Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil – Eşlik eden semptomlar devamlı var – Konservatif tedaviye yanıt yok. Uludağ Kış Sempozyumu (19)
Konservatif Tedavi
• Sıvı tedavisi ve horizontal yatak istirahati – PDBA ‘nı önlemez, erteler
• Pron pozisyonu; – subaraknoid mesafede basıncı azaltarak ve dura
üzerine bası oluşturarak • Abdominal sargı
– Artmış İntraabdominal P= artmış BOS basıncı • Semptomatik tedavi
– Analjezikler (NSAI ajanlar, asetaminofen) – Antiemetikler
Uludağ Kış Sempozyumu (20)
Yoğun Farmakoterapi • Metilksantinler, (Adenozin reseptörlerin blokajı = Ser. Vazokons. ve
sodyum-potasyum pompasını stimüle ederek BOS üretimini artırmak) • Oral kafein (300-500 mg /2); kontrol’e göre düşük VAS değerleri. (48 saat &) • Kafein sodyum benzoat (i.v bolus veya infüzyon 500 mg) • Aminofilin (200 mg)
• Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg) • Plaseboya göre VAS ve PDBA sıklığı açısından fark yok.
• Triptanlar (Sumatriptan sc. 6 mg=serotonin tip 1-d reseptör agonisti) • (KAH’da KE)
• Pregabalin; 50 mg, • Gabapentin; 900 mg, • Hidrokortizon 200 mg yükleme + 100 mgX3 • Diğer semptomatik tedaviler;
• Mirtazapin 30 mg, Meterjin, Metoklopramid, • Oksipital sinir bloğu
Uludağ Kış Sempozyumu (21)
İlaçlar; Oral-iv kafein Oral teofilin
sc. Sumatriptan Oral gabapentin İv Hidrokortizon İm ACTH
2011 7 RKÇ
200 PDBA % 88 kadın
%90 obstetrik
Uludağ Kış Sempozyumu (22)
• Kafein plaseboya göre PDBA tedavisinde etkin ve konservatif veya girişimsel tedavi ihtiyacını azaltıyor.
• Teofilin plaseboya göre ortalama ağrı düzeyini azaltıyor • Plaseboya göre gabapentin 4 gün süresince etkin ( VAS ). • Konservatif tedaviye ek olarak uygulanan hidrokortizon 6, 24
ve 48 saat süresince yalnızca konservatif tedaviye göre daha düşük VAS değerleri sağlıyor
• Sumatriptan and ACTH’ın günümüzde halen etkin oldukları yönünde bir sonuç çıkaracak veriler yetersizdir
Uludağ Kış Sempozyumu (23)
2013 10 RKÇ
1611 PDBA % 72 kadın
913 obstetrik
Epidural ve spinal morfin Spinal fentanil Oral kafein Rektal indomet. İV cosyntropin İV aminofilin İV deksametazon
Uludağ Kış Sempozyumu (24)
• Epidural morfin ve iv cosyntropin plaseboya göre dura perforasyonu sonrası PDBA’sı gelişen hastaların sayısını azalttığı
• İV aminofilin uygulanan olgularla uygulanmayanlara göre PDBA’sı gelişen hastaların sayısını azalttığı
• İV deksametazonun’un PDBA’sı gelişen hastaların sayısını artırdığı
• Spinal morfin plaseboya göre kaşıntı gelişen hastaların sayısını artırdığı
• Epidural morfin plaseboya göre bulantı – kusma gelişen hastaların sayısını artırdığı
• Oral kafeinin plaseboya göre uykusuzluk gelişen hastaların sayısını artırdığı Uludağ Kış Sempozyumu (25)
Konvansiyonel invaziv girişimler Epidural Enjeksiyonlar
• Epidural kan yaması • Epidural kan ürünü olmayan ajanlar
• (epidural alanda kitle etkisi yaparak epidural basıncı artırıp, BOS kaybını ve dolayısıyla baş ağrısını tedavi etmeyi hedefliyor)
– Dextran-40 (20 ml) – Salin; bolus (40-60 ml) veya infüzyon (40 ml/
saat) 24-36 saat süresince – Fibrin glue.
• Epidural morfin Uludağ Kış Sempozyumu (26)
Epidural Kan Yaması (EKY) • İlk kez Dr. Cormley tarafından 1960 yılında uygulanmış • Orijinal dural delinme seviyesinden veya üzerinden • Kan volumü: 15 - 20 ml (ağrı veya hasta konforu
bozulmadıkça). • Optimal zaman: PDBA gelişmesinden 24 saat sonra** • Profilaktik kan yaması ?! • Komplikasyonlar ve yan etkiler:
– Geçici paresteziler – Sırtta sertlik, sırtağrısı, boyunda ağrı – Akut septik menenjit – Subdural hematom, arachnoidit.
*Loeser EA, et al. Time vs. success rate for epidural blood patch. Anesthesiology 1978;49:147-8. *Darvish B, et al. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesthesiol Scand
2011;55:46-53.
Uludağ Kış Sempozyumu (27)
Uludağ Kış Sempozyumu (28)
Epidural kateterizasyon sırasında gelişen perforasyonda yol?
• Epidural kateterin yeniden yerleştirilmesi – Epidural salin – Epidural morfin
• Epidural kateterin intratekal aralığa ilerletilmesi* – Kısa süre intratekal salin
• travay süresince analjezi/anestezi amacıyla kullanmak, doğumu takiben 10 ml SF vererek kateteri çekmek
– Uzun süre intratekal salin • 24 saat süresince kateteri yerinde tutarak (BOS basıncını
artırmak ve fibrotik proliferasyonu hızlandırmak)
• Profilaktik epidural kan yaması * Dennehy KC, Rosaeg OP. Intrathecal catheter insertion during labour reduces the risk of post-dural puncture headache. Can J Anaesth.
1998 Jan;45(1):42-5.
Uludağ Kış Sempozyumu (29)
Uludağ Kış Sempozyumu (30)
Uludağ Kış Sempozyumu (31)
Uludağ Kış Sempozyumu (32)
Anlamlı değil
Anlamlı değil
PDBA sıklığını azaltmıyor
RKÇ’lara ihtiyaç var
Yalnızca 1 RKÇ var ve etkin
Veriler yetersiz, riskleri var, önerilmiyor.
Al-Metwalli RR. Epidural morphine injections for prevention of post dural puncture headache. Anaesthesia 2008; 63: 847–50 Uludağ Kış Sempozyumu (33)
Profilaktik EKY etkin olduğu konusunda veriler elde edilmesine karşın RKÇ sayısının
yetersiz olması nedeniyle
henüz önerilmiyor
2011 9 Çalışma
3 RKÇ 77 PDBA
% 100 obstetrik
Uludağ Kış Sempozyumu (34)
Profilaktik epidural kan yaması
Uludağ Kış Sempozyumu (35)
PDBA’nın Önlenmesi • En iyi iğnenin seçimi:
– Keskin/kesik uçlu yerine kalem uçluların tercih edilmesi – İnce spinal iğne tercih edilmesi (25-26 G) – Doğru teknik ile girişimin uygulanması
• Lokal anestetik – Seçim ve konsantrasyon • Multipl spinal girişimden kaçınmak • Morbid obes hastalarda ve spinal deformitesi
olanlarda ultrasound eşliğinde girişimin yapılması • Yatak istirahati – tahmin edilir bir etkisi yok. • Sıvı Tedavisi – tatminkar veriler yok.
Uludağ Kış Sempozyumu (36)
Prognoz
Uludağ Kış Sempozyumu (37)
Sonuç • Doğru spinal ve epidural teknik ile anestezinin
yapılmasını sağlamak (tedaviden daha önemli) • PDBA olgularında ilaç tedavisini öncelikle seçmek • Semptomların;
– Tedaviye rağmen 24-48 saatten uzun sürdüğü veya – Başağrısının şiddetli ve eşlik eden semptomların mevcut olduğu
olgulara epidural kan yamasını düşünmek.
• Her zaman baş ağrısının dural perforasyon dışında diğer daha ciddi patolojilerle de meydana gelebileceğini akılda tutmak önemlidir.
Uludağ Kış Sempozyumu (38)
Uludağ Kış Sempozyumu (39)