Upload
doanhanh
View
257
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi Şefi : Doç. Dr. M.Murat Taşkın
POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON
OPERASYONU UYGULANAN HASTALARDA
POSTOPERATİF DÖNEMDE KOMŞU SEGMENTTE
DEJENERASYON VE İNSTABİLİTENİN ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Özgür ŞENOL
İstanbul-2005
1
ÖNSÖZ
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji
Kliniği’ndeki uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde emeği geçen klinik şefimiz, değerli
hocam Doç. Dr. M. Murat Taşkın’a minnet ve saygılarımı sunarım.
Eğitimime katkılarından dolayı II. Nöroşirürji Klinik Şefi Op. Dr. Zeki Oral ’a, III.
Nöroşirürji Klinik Şefi Op. Dr. Halil Toplamaoğlu ’na, saygılarımı sunar, teşekkür ederim.
Eğitim sürem içinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım kliniğimiz uzman
doktorları ve başasistanları Op. Dr. Kemal Avlar, Op. Dr. Ahmet Dikilitaş, Op. Dr. Levent
Uysal, Op. Dr. Çağatay Kemerli, Op. Dr. Engin Ozar’ a teşekkür eder saygılar sunarım.
Uzmanlık eğitimi kapsamında Nöroloji rotasyonu sürem boyunca eğitimime
katkılarından dolayı I Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Baki Arpacı’ ya teşekkür eder saygılar
sunarım.
Paylaştığım eğitim süresince desteğini gördüğüm asistan arkadaşlarıma, asistanlık
süresince bizden yardımlarını esirgemeyen, başta kliniğimiz sorumlu hemşiresi Şenay Apan
olmak üzere bütün hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Yardımlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen sevgili eşim, kızım ve aileme de tüm
kalbimle teşekkür ederim.
Dr. Özgür Şenol
İÇİNDEKİLER
Sayfa
2
1 GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1
2 GENEL BİLGİLER ................................................................................................ 2
2.1 Tanım....................................................................................................................... 2 2.2 Tarihçe..................................................................................................................... 3 2.3 Embriyoloji.............................................................................................................. 5 2.4 Anatomi ................................................................................................................... 6 2.5 Biyomekaniksel Anatomi ..................................................................................... 10 2.6 Spinal Stabilite ve İnstabilite................................................................................. 21 2.7 Disfonksiyonel Segmental Hareket ....................................................................... 23
3 SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER ....................... 25
3.1 Travma, Tümör ve Enfeksiyon.............................................................................. 25 3.2 Lomber Stenosis .................................................................................................... 25 3.3 Dejeneratif Spondilolistezis .................................................................................. 26 3.4 Displastik Spondilolistezis .................................................................................... 27 3.5 İstmik Spondilolistezis ......................................................................................... 27 3.6 Travmatik Spondilolistezis.................................................................................... 28 3.7 Rutin Disk Operasyonu ......................................................................................... 28 3.8 Skolyoz.................................................................................................................. 30 3.9 Faset Eklem Sendromu.......................................................................................... 30 3.10 Diskojenik Ağrı ve Dejeneratif Disk Hastalığı ..................................................... 31
4 MATERYAL VE METOD ................................................................................... 33
5 BULGULAR ......................................................................................................... 37
6 TARTIŞMA........................................................................................................... 51
7 SONUÇ ................................................................................................................. 57
ÖZET..................................................................................................................... 59
SUMMARY .......................................................................................................... 60
KAYNAKLAR...................................................................................................... 61
3
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Özellikle son elli yıllık zaman diliminde, başta dejeneratif hastalıklar olmak üzere birçok
farklı patolojide spinal stabilizasyon ve füzyon sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Günümüz
nöroşirürji pratiğinde de spinal posterior stabilizasyon ve füzyon girişimleri önemli bir yer
tutmaktadır.
Spinal rahatsızlıklarda cerrahi tedavinin başlıca amacı;
1. Spinal deformiteyi düzeltmek
2. Spinal füzyon oranlarını arttırmak
3. Nöral elemanların dekompresyonunu sağlamak
4. Cerrahiyi takiben rehabilitasyonu kolaylaştırmaktır
Spinal enstrümantasyonun bütün olumlu yönleriyle beraber uygulanan prosedür ve
kullanılan cihazlara bağlı olarak çeşitli problemler ortaya çıkmaktadır.Ortaya çıkan problemleri
zamanlama açısından;
1. Peroperatif,
2. Postoperatif erken dönem,
3. Postoperatif geç dönem olarak üçe ayırmak mümkündür (1).
Peroperatif ve postoperatif erken dönemde komplikasyon gelişmeyen hastalarda
postoperatif geç dönemde cihazın yapısal özellikleri ve hastanın değişen biyomekaniğine bağlı
olarak sıkıntılar yaşanabilmektedir. Bu çalışmamızın amacı ise Ocak 2002-Aralık 2004 tarihleri
arasında posterior lomber stabilizasyon ve füzyon uyguladığımız hastalarda postoperatif altı ay
ve iki buçuk yıllık süre zarfında komşu mesafelerde instabilitenin klinik ve röntgenografik
olarak değerlendirilmesidir.
4
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tanım
Spinal stabilizasyon uygulamaları son yıllarda giderek artış göstermesine rağmen yapılan
enstrümantasyon ve füzyon ameliyatlarının endikasyonlarıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur
(2-13). Spinal füzyon işlemi uygulanan hasta sayısındaki artış; enstrümantasyon tekniklerinin
gelişmesi, yüksek çözünürlüklü radyolojik incelemeler, kemik iyileşmesinin daha iyi
anlaşılması, operasyon öncesi ve sonrasındaki bakımda gelişmeler, agresif rehabilitasyon
programları, cerrahi alışkanlığın artması ve füzyon endikasyonlarının daha kesin sınırlarla
tanımlanmaması gibi faktörlere bağlıdır (6,7,14,15). Lomber spinal füzyon uygulanan hasta
sayılarındaki değişikliklerin en önemli nedenlerinden biriside kesin endikasyonlar
oluşturabilecek dar kapsamlı prospektif çalışmaların yapılmamasıdır (6,7,14,16,17,18).
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl lomber omurga ile ilgili 40.000'den fazla füzyon
prosedürü uygulanmaktadır. Bu sayı lomber bölgeye yapılan girişimlerin yaklaşık %20'sine
denk gelmektedir. 1979 ile1990 yılları arasında özellikle erişkin populasyonda belirgin olmak
üzere yapılan füzyon operasyonları sayısında yaklaşık %100'lük bir artış meydana gelmiştir.
Yapılan füzyon ameliyatlarının yaklaşık yarısında da enstruman kullanılmaktadır. Yapılan
girişim ve kullanılan enstrüman sayısındaki artış da sağlık harcamalarını önemli ölçüde
etkilemiştir (6,19).
Omurgada en küçük hareketli segment (motor segment) iki omur, omurlar arasındaki
disk, çeşitli ligamanlar ve faset eklemlerinden oluşur. Hareketli segmentin stabilitesi ligamanlar,
faset eklemleri ve omurlar arasındaki disk tarafından sağlanır. Çeşitli patolojik nedenlerden
dolayı yapılan enstrümanlı spinal füzyon girişimleri omurga biyomekaniğini ciddi şekilde
etkilemekte, bunun sonucu olarak motor segment fizyolojik kuvvetlere karşı olması gerekenden
daha fazla yer değiştirmektedir. Bu durum segmental instabilite olarak adlandırılmaktadır(20).
Klinik ve radyolojik olarak instabiliteyi tanımlamak zaman zaman güç olabilir. Postür
değişikliği ve hareketle değişen ağrı, ağrı nedeniyle belde oluşan kollapsa bağlı anksiyete hissi
ve yatan hastada bacağı kaldırıp o şekilde tutması söylendiği halde bacağın şiddetli ağrı
nedeniyle düşmesi klinik instabilitenin önemli kriterleri olmakla beraber patognomik değildirler.
Radyolojik görüntelemede en değerli araç direkt grafilerdir. Fakat bu grafilerin normal olması
instabilite olmadığını göstermez(21).
5
2.2. Tarihçe
Spinal cerrahide füzyon düşüncesi ilk kez geçtiğimiz yüzyılın başlarında ortaya
atılmıştır. Literatüre baktığımızda bu dönemden önce spinal füzyonun öneminin tam olarak
bilinmediği ve olgularda sadece fiksasyon ile yetinildiği belirlenmektedir.Bu açıdan
baktığımızda tel kullanılarak torakolomber omurgada yapılan ilk fiksasyonun 1889 yılında
Hadra tarafından uygulandığı, bunu C6-7 dislokasyonu nedeniyle yapılan telle fiksasyonun
izlediği görülmektedir (22).
İlk spinal füzyon 1911 yılında Albee (23) ve Hibbs (24) adlı iki farklı cerrah tarafından
yapılmıştır.Albee otolog tibia grefti kullanarak, spinöz çıkıntıları ayırarak tibial grefti spinöz
çıkıntıların arasına yerleştirmiştir. Hibbs ise spinöz çıkıntı tabakalarını lamina üzerine
yerleştirmiştir. 1920'lerde Campell trisakral füzyon ve iliak krestten greft alma tekniğini
tanımlamıştır (25).
Lomber füzyonun gelişimine bakılacak olunursa 1932 yılında Capaner'in spondilolistezis
için ilk ALIF operasyonunu yaptığı görülecektir. 1940 yılında ise Cloward ilk PLIF
operasyonunu yapmıştır (26).
Enstrümansız füzyona ilişkin karşılaşılan sorunlar enstrumantasyonu gündeme
getirmiştir. 1939'da Venable ve Stuck internal fiksasyon için Vitalium kullanımını önermişlerdir
(27).
1942'de William Rogers traksiyon ile redüksiyon uyguladığı olguda spinöz çıkıntıları
telle fikse etmiştir (28). 1952'de de Philip Wilson spinöz çıkıntıların bir tarafına greft, diğer
tarafına ise plak yerleştirerek fiksasyon ve enstrümantasyonu amaçlamıştır. Ancak bu sistemle
istediği başarıyı sağlayamamıştır (29). 1944'de ise Don King ilk defa faset vidalaması tekniğini
tanımlamıştır (30). 1959'da Boucher bu tekniği geliştirerek vidayı daha derine pediküle doğru
ilerletmiştir (31).
Bundan sonraki aşama Harrington'un (32), ve Knodt'un (33) rodlarının 1950'lerde
kullanıma girme aşamasıdır. 1970'lerde Luque tel ve rod kombinasyonunu tanıtmıştır (34).
1961'de Humphries anterior füzyonu anterior plak ile güçlendirmek amacıyla lumbosakral
bölgede plak kullanmıştır (35). Sonraki yıllarda Roy-Camille (1963) (36), Rene Louise (1972)
6
(37), pedikül vidası ve plak kullanmışlardır. 1980'lerde Magerl (38), Steffe (39), Krag (40),
Edwards (41), Zielke (42), Cotrel-Debousset (43) pedikül ve kancanın kombine edildiği rodlu
bir çok farklı sistemi kullanmışlardır.
Ülkemiz tıp tarihine baktığımızda spinal füzyonun tarhçesini 1925'te başlatabiliriz. Bu
tarihten önce travma ve pott hastalığı nedeniyle laminektomi yapılan olgular bildirilmiş
olmasına karşın füzyona ilişkin bir yayına rastlanılmamaktadır. Aslında dünyada spinal füzyon
ilk defa 1911 yılında yapılmıştır.Bu durumda Türkiye'de ilk spinal füzyonun 1925 yılında
yapılmış olması çok geç bir tarih değildir. Tarihsel olarak füzyon yapan ilk cerrahların genel
cerrahi eğitimi alanlar oldukları, daha sonraki dönemlerde ise ortopedistlerin ve
nöroşirürjiyenlerin ilgilendiklerini görmekteyiz.
Türkiye'de ilk Albee operasyonu 1925 yılında Dr. Kemal (M. Kemal Öke) tarafından iki
olgu nedeniyle yapılmıştır (44). Bu olgu bildirimini bir yıl sonra 1926'da Dr. Burhaneddin'in
(Dr.Burhaneddin Toker) sunduğu bir başka olgu izlemiştir (45). 1942'de ise Dr. Sadettin Onaran
pott hastalığı nedeni ile Albee operasyonu uyguladığı dokuz olgu sunmuş, bu operasyonun etkin
olduğunu ifade etmiştir (46). Dr. Onaran'ın bu çalışması Türkiye'de ilk yayınlanan spinal
füzyon serisidir. Bu ilk çalışmadan sonra ülke çapında daha sistemli ve etkin çalışmaların
yapılabilmesi için kemik hastaneleri kurulmuştur. Sonraki yıllarda kemik hastanelerinin
yapılması ile spinal füzyon operasyonları Fransa'ya eğitim için gönderilen Dr.Baha Oskay
(Baltalimanı Kemik Hastanesi) (46-48) ve Dr.Orhan Aslanoğlu (Eğridir Kemik Hastanesi) (49)
tarafından yapılmıştır. 1960'lı yıllarda posterior spinal füzyon giderek yaygınlık kazanmış,
Ankara, İstanbul ve İzmir de de yapılmıştır. Ege Üniversitesinde Dr. Veli Lök 1960'tan sonra
pott hastalarında albee operasyonuna başlamış (50), Dr.Rıdvan Ege ise aynı dönemde albee
operasyonunu modifiye ederek uygulamışlardır (51-58).
Harrington'un kendi sistemini 1962 yılında tanıtmasından sonra bu sistem giderek tüm
dünyada yaygın olarak kullanıma girmiştir. Torakolomber enstrümantasyon ilk kez skolyoz
cerrahisinde kullanılmıştır. Türkiye'de ilk kez Harrington cihazı 1968 yılında Dr.Güngör Sami
Çakırgil (Ankara Üniversitesi) (59-62), 1969 yılında Dr. Bahattin Oğuz Temoçin (İstanbul
Üniversitesi) (63) ve 1972 yılında Dr.Mehmet Tiner (Ege Üniversitesi) (64) tarafından
yapılmıştır. Ayrıca 1971 yılında Dr. Altay da skolyoz nedeniyle Harrington uyguladığı dört olgu
sunmuştur (65). Harrington sistemi ve son yıllarda yaygınlaşan transpediküler vidalama ve
sublaminar tel ve kanca yöntemlerinin kullanılması ile bu sistemler diğer patolojilerde de
7
uygulanır hale gelmişlerdir. Bilindiği kadarı ile Türkiye'de ilk transpediküler fiksasyonu
Dr.Emin Alıcı 1991 yılında kendi adıyla anılan seti ile yapmıştır. Spondilolistezisdeki ilk
transpediküler uygulama Dr.Emin Alıcı tarafından yapılmıştır.
Nöroşirüryenler arasında torokalomber enstrümantasyon 1980'li yıllarda uygulanmaya
başlanmış, ilk Harrington ameliyatı 1980 yılında Dr.Aydın Paşaoğlu tarafından yapılmıştır (66).
İbni Sina 11. yüzyılda "Al-Qanun fi al-Tibb" adlı kitabında spinal anatomi ve
biyomekanik kavramlarından bahsetmiştir (67). Yakın tarihte ise spinal stabilite ve instabilite
kavramlarını, ilk kez 1923 yılında, Von Lackum lumbosakral bölgedeki dejeneratif hastalıklar
için kullanmıştır (68). 1944 yılında Knutson dejeneratif disk hastalığında instabilitenin rolü
üzerinde durarak, instabiliteyi tanımlamak için ilk kez fleksiyon - ekstansiyon grafilerinin
çekilmesini önermiştir (69).Vertebra biyomekaniği ile ilgili bütün çalışmalara rağmen ilk
yıllarda stabilite kavramı doktorlar arasın da tam bir kesinlik kazanmamıştı ve bu da farklı
değerlendirmelere yol açıyordu. 1980'li yıllarda White ve Panjabi tarafından omurganın klinik
stabilitesi için bir tanım getirilmiştir. Bu tanım:"Fizyolojik yüklenme altında deformite artışını
ve nörolojik defisiti önleyecek şekilde omurganın yerleşim paternini devam ettirebilme
durumunu kaybetmemesine klinik stabilite denir."şeklindedir (70,71). White ve Panjabi bu
alandaki çalışmalarını devam ettirmişler ve instabilite kriterlerini ortaya koymuşlardır. Bu
kriterleri ortaya koyarken daha önceden üzerinde çalışılmış olan kolonlar sistemini
kullanmışlardır. İnstabilite kriterleri ve kolonlar sisteminden ileride bahsedilecektir.
2.3. Embiryoloji
Embiryoda ikinci haftadan sonra mesoderm ortaya çıkar. Mesodermden gelişen korda
dorsalisden ise üçüncü haftadan itibaren somitler belirmeye başlar . Somitler farklılaşarak
embiryonel bağ dokusu ve mezenkimal hücrelerden oluşan sklerotomu yaparlar. Mezenkimal
hücreler, kondroblastlara, bağ dokusunun retiküler , kollajen ve elastik liflerine dönüşürler.
segmentasyona uğrayan korda dorsalis, omur gövdelerinin oluştuğu yerde kaybolurken,
intervertebral disk bölgesinde kalır (72).
Her vertebrada; iki adet vertebra korpusunda, iki adet nöral arkta olmak üzere toplam
dört adet kondrifikasyon merrkezi vardır. Bu merkezlerden birinin hipoplazisi hemivertebraya
yol açar (73). Embiriyolojik periyodun sonunda , normal olarak spina bifida mevcuttur. Çünkü
8
bu dönemde , kartilaj haldeki nöral arkuslar kordun ortası hizasına kadar ilerleyebilmiştir.
Kartilaj vertebralar embiryolojik yaşamın onuncu haftasından itibaren ossifiye olmaya başlarlar.
Vertebra korpuslarında bir, nöral arkuslarda iki olmak üzere toplam üç adet primer ossifikasyon
merkezi vardır. Kolumna vertebralisin ossifikasyonu doğumdan sonra devam eder. Anuler
epifiz, 4-7 yaş civarında ortaya çıkıp ayrı olarak osifiye olur ve 17-20 yaşlarında da vertebra
korpusu ile birleşir. Kartilaj plaka ise enkondral olarak ossifiye olup vertebranın yüksekliğinde
rol oynar. spinöz ve transvers proçeslerin epifizleri pubertede ortaya çıkıp üçüncü dekadda füze
olurlar (72-74).
Vetebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması subperiostal
ossifikasyonla olur. Vertebranın vertikal büyümesi genetik, horizontal düzlemde genişlemesi ise
ağırlıklı olarak taşıma faktörüne bağlıdır (75). Korda dorsalis segmentlerinin kalıntılarından
intervertebral disk içindeki nükleus pulposus gelişir.
2.4. Anatomi
Beş adet lomber vertebra diğer bölgelerdeki vertebraların arasında en büyük olanlardır
ve bu vertebralarda servikaldaki gibi transvers foramina veya dorsaldaki gibi kosta eklem yüzeyi
bulunmaz. Lomber vertebra cisimlerinin anteroposterior uzunlukları lateral uzunluklarından
daha azdır. Lomber vertebra cisimlerinin ilk dördünün üst ve alt yüzeyleri böbrek şekilli olup,
beşinci vertebra cismi kama şeklindedir. üçgen şeklindeki vertebral foramen ise servikaldeki
foramenden daha geniş olmakla beraber, dorsal foramenden daha dardır.
Kısa ve kalın olan pediküller vertebra cisminin superior-posterolateral kısmından çıktığı
için süperior vertebral çentikler inferior vertebral çentiklerden daha derindir. Laminalar geniş ve
kalın plakalar şeklinde olup, orta hatta birleşirler ve dikdörtgen prizma şeklindeki spinöz
proçesleri oluştururlar. Lamina ve spinöz proçes arasındaki interval oldukça geniştir.
Pedikül ve laminanın birleşme yerinden çıkan artiküler proçesler yukarı ve aşağı yönde
yönelim gösterirler. Superior artiküler çıkıntı posteromedial yönelimde olup hafif konkavdır ve
kendisine karşılık gelen posterolateral yönelimdeki inferior artiküler proçesi karşılar. Faset
eklemlerinin bu yönde birleşmesi belirli bir oranda fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken,
rotasyon ise oldukça sınırlıdır. İlk üç lomber vertebranın transvers proçesleri uzun ve silindirik
biçimli olmasına rağmen son iki, özellikle beşinci lomber vertebranın transvers proçesleri daha
kısa ve piramidal şekillidirler.
9
Transvers proçeslerin çıkış noktalarının posteriorunda aksesuar proçesler bulunur.
Lomber bölgedeki bu aksesuar proçeslerin aslında dorsal bölgedeki transvers proçeslere denk
geldiği ve tranvers proçeslerinde kostal elementler olduğu söylenebilir. Birinci lomber
vertebrada bu kostal elementler lomber kaburga şeklinde olabilirler. Superior artiküler
proçeslerin posterior yüzlerindeki küçük çıkıntılara da mamiller cisim denilir.
Beşinci lomber vertebra diğerlerine göre atipik olup, en genişidir. Beşinci vertebra
korpusunun anterior tüksekliği diğer lomber vertebralara göre daha fazla olup, inferior artiküler
eklem yüzeyleri hemen hemen öne doğru bakarlar ve birbirlerinden daha geniş olarak
ayrılmışlardır. Beşinci vertebranın transvers proçesi, pedikülü ve korpusu anatomik olarak daha
fazla bütünlük arzederler.
Vertebra cisimleri arasında yerleşmiş olan intervertebral diskler güçlü fibrokartilajenöz
yapıları ile sıkı bir bağlantı ve elastik tampon oluştururlar. İntervertebral diskin dış fibröz
tabakasına anulus fibrozis (torsiyona olan direncin artması için oblik ve zıt doğrultudaki
liflerden oluşmuştur), merkezdeki pulpa benzeri daha yumuşak olan kısımada nükleus pulpozus
adı verilir. Neonatal devrede vertebra cismine komşu kartilaj son plaklarında bir çok küçük kan
damarı mevcttur ve intervertebral disk buralardan beslenir. Üçüncü ve dödüncü dekadda bu
vasküler yapılar atrofiye uğrar ve disk avasküler duruma gelir. Bundan sonra disk eklemi
difüzyonla beslenmeye başlar, kemik ve kartilaj kıkırdak birleşme yerindeki lenfatiklerde bu
difüzyona yardım eder (76).
Disk materyalinin bütünü sinir dokusu ile innerve değildir. Ancak dorsal kök
ganglionundan çıkan rekürren sinüvertebral sinir (Lushka siniri) geri dönerek vertebral kanala
girer. Bu sinir posterior longitudinal ligaman, periost, epidural kan damarları, dura mater, faset
eklemleri ve annulus fibrozusun yüzeyel tabakalarını innerve eder (77).
Sağlıklı bir erişkinde vertebral kolonun yüksekliğinin %25'ini intervertebral diskler
oluşturur. İntervertebral diskler üst torasik bölgede en ince ve lomber bölgede ise en kalın
haldedirler. Vertikal düzlemde intervertebral diskler hafifçe kama şeklinde olup ön tarafta daha
kalındırlar. Lomber omurganın konveksivitesi (lordozu) ni oluşturan en önemli faktör vertebra
cisimlerinin şekillerinden ziyade intervertebral disklerin şeklidir. Lumbosakral bölgedeki
disklerin kama şeklinde oluşu lumbosakral lordozdan dolayı oluşan kuvvet dağılımındaki
dengesizliği de azaltır. Yaş ilerledikçe nükleus pulpozusun su içeriği azalır, fibrokartilaj oranı
10
giderek artar ve zamanla annulus fibrozise benzer. Bu süreç her diskte kısmi küçülmeye yol
açacak ve toplamda spinal kolonun yüksekliğinde 2-3 cm'lik bir kayba neden olacaktır (Şekil 1).
Spinöz Çıkıntı Superior artiküler eklem
Transvers Çıkıntı
Omurilik
Nükleus Pulposus Annulus Fibrosus
Şekil 1. Lomber Vertebra ve Intervertebral Disk Anatomisi
Vertebral kolonun bütünlüğünü aksisden sakruma kadar intervertebral diskler ve
vertebra cisimlerini, spinöz proçesleri, faset eklemlerini ve diğer anatomik yapıları bir arada
tutan çeşitli diğer ligamanlar sağlar. Kafatası ile atlas ve aksisi birleştiren, kaburgalar ile dorsal
vertebraları birleştiren, alt lomber, sakral, koksigeal yapılarla kalça eklem ve kemiklerini
birleştiren diğer eklem ve ligaman yapılarıda mevcutttur.
Anterior longitudinal ligaman atlasın anterior tüberkülünden sakruma kadar uzanır ve
aşağıya doğru indikçe genişliği artar.Vertebral cismin ön yüzüne ve intervertebral disk
aralıklarına sıkıca yapışmıştır. İki lif katmanından oluşmuş olup, süperfisyal lifleri birkaç
segment boyunca ilerlerken, derin lifleri ise komşu korpuslar ve intervertebral diskler arasında
seyreder. Anterior longitudinal ligaman dorsal bölgede diğer bölgelere oranla daha kalındır.
11
Posterior longitudinal ligaman üst kısımda alt kısımdakine göre daha kalın olup,
vertebral cisimlerin posteriorunda seyreder. Posterior logitudinal ligamanın üst kısmı tektoriyal
membran ile devam eder ve aksisten sakruma kadar uzanır. Posterior longitudinal ligamanın
özellikle laterale doğru olan çıkıntıları alt dorsal ve lomber bölgede belirgin olup, bu lifler
lateralde annulus fibrozis ile karışır. Anterior internal venöz pleksusa karışan bazivertebral
venler ile vertebral korpusların posterior yüzeyinden ayrılır.
Büyük oranda sarı renkli elastik dokudan olışan ligamentum flavum komşu laminalar
arasında köprü vaziyeti görür. Ligamentum flavum üstteki laminanın anteroinferior yüzeyinden,
alttaki laminanın posterosuperior yüzeyine, orta hattanda lateralde artiküler kapsüllere kadar
uzanır. Orta hatta venöz yapıların geçişini sağlayan boşluklar mevcuttur. Servikal bölgeden
lomber bölgeye doğru ilerledikçe ligamanın kalınlığı artar.
Yedinci servikal vertebradan sakruma kadar olan bölgede supraspinal ligamanlar spinöz
proçeslerin uçlarını birbirine bağlar. Yukarıda ligamentum nuchae ile devam eden interspinöz
ligamanın ön taafında spinöz proçeslerin kökünden uçlarına kadar interspinal ligamanlar yer alır
ve bu ligaman da lomber bölgede en kalındır.
Komşu artiküler eklemlerin yüzeyini örten artiküler kapsüller ise servikal bölgede diğer
bölgelere göre daha zayıftırlar. Komşu transvers proçesler arasında bağlantı oluşturan
intertransvers ligamanlar servikal ve lomber bölgede daha filamantöz bir yapıya sahipken,
dorsal bölgede ise kord şeklinde olma eğilimindedirler (78) (Şekil 2).
Vertebra Korpusu
Spinöz Çıkıntı
Nükleus Pulposus Ligamantum Flavum Annulus Fibrosus Interspinöz Ligaman
Anterior Longitudinal Ligaman
Supraspinöz Ligaman
Posterior Longitudinal Ligaman
Şekil 2. Lomber Vertebra Ligamanları
12
2.5. Biyomekaniksel Anatomi
Vertebral kolon kompleksi; önde bulunan vertebra korpuslarından ve bunların arasında
aksiyel yük taşıma kuvvetinin çoğunu üstlenen intervertebral disklerden oluşmuştur. Pediküller
her segmentin dorsal ve ventral komponentini birleştirir. Laminalar spinal kanal için çatı görevi
yaparlar. Faset eklemleri, rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon, yana eğilme (lateral bending) ve
kaymayı (translation) sınırlarlar. Kaslar ve ligamanlar torsoya (latincede kolsuz ve bacaksız
gövde) hareket imkanı sağladıkları gibi gerektiğinde torsonun hareketinide kısıtlarlar. Yine kas
ve ligamanlar bir ölçüde eksenel yük taşımaya olanak sağlarlar (80).
Verte
bra K
orpu
su C
api (m
m)
Servikal5
153
25
20
30
7 2 7
50
35
40
45
60
55
Derinlik
Lomber3
Spinal SeviyeTorakal12 12 2 4 5
Genislik
Yukarıdan aşağıya doğru inildikçe vertebra korpusunun hem genişliği, hem de derinliği artar
(Şekil 3).
Şekil 3 : Omurganın Farklı Seviyelerinde Transvers kesitlerde; Vertebra korpusu çapları,
vertebra korpusunun genişiliği (devamlı çizgi) ve ön arka çapı (kesik çizgi) gösterilmektedir.
Yine vertebra korpusu yüksekliği de yukarıdan aşağıya doğru giderek artar. Bu ilişkinin
kısmen tek istisnası, C6 ve alt lomber seviyelerdir (Şekil 4). C6 verrtebra korpusunun yüksekliği
genellikle C5 ve C7 vertebralarına göre daha azdır (80). Alt lomber vertebraların yüksekliğide
L2 vertebrasının korpusunun yüksekliğine göre daha azdır.
13
Verte
bra K
orpu
su Y
ukse
kligi
5Servikal
103
15
7 2 7
20
25
30
Lomber3
Spinal SeviyeTorakal12 12 2 4 5
Dorsal
Ventral
Şekil 4 : Omurganın Farklı Seviyelerinde vertebra korpusunun yüksekliği. Lomber vertebra
korpusunun ventral ve dorsal yüksekliğinin farkı
Komp
resy
on G
ücü (
Newt
on)
5Servikal
153 4
2,000
6 7 1 2 3 4 5
4,000
6,000
8,000
Lomber9
Spinal SeviyeTorakal
6 7 8 1110 12 1 2 3 4 5
Aşağıya doğru gidildikçe vertebra korpusunun büyüklüğü giderek artar. Vertebra
korpusunun çapındaki bu artış vertebra korpusunun strese karşı koyma yeteneğinide arttırır. Alt
lomber bölgedeki spinal fraktür oranının azalması kısmen de olsa bu bölgedeki lomber
vertebranın kuvvete direncinin artması ile ilgilidir.Diğer nedeni ise omuganın anatomisinden
dolayı eksenel yükün dağılımıdır (Şekil 5) (81).
Şekil 5 : Omurganın Farklı Seviyelerinde vertebral kompresyon kuvvetli
Vertebra korpusunun şekli bölgeden bölgeye değişir. Genelde silindirik görünümde ise
de, korpusun spinal kanala bakan arka yüzeyi konkavdır. Bu konkavite kısmen, vertebra
korpusunun dorsal korteksine vida yerleştirmenin kritik olduğu ventral spinal operasyonlarda
önem kazanır. Lateral filmin yanlış yorumlanması ile vida nöral hasara yol açabilir.
14
Temelde fasetler kendi başlarına ekstansiyon postüründe olmadıkça, eksenel yükleri
taşıyamazlar (82). Faset eklemleri gevşek kapsüllü ve sinoviyal tabakası olan apofizeal
eklemlerdir. Servikalde faset eklemleri koronal düzlemde oryente olmuşken, bu oryantasyon
torakal ve lomber seviyeye doğru indikçe belirgin değişiklikler gösterir (Şekil 6). Öte tandan
orta çizgi ile olan açıları da L1'den L5'e doğru giderek artar (82, 83).
Spinal Seviye
35
20L1-2
25
30
L2-3
40
45
55
50
L3-4 L4-5 L5-S1
Fase
t Acis
i (orta
lama h
atta g
öre)
Şekil 6 : Değişik lomber seviylerdeki faset ekleminin orta hatta göre açısı
Servikal bölgedeki faset eklemleri koronal planda oryente olduklarından, fleksiyon
ekstansiyon, yana eğilme ve rotasyona karşı direnebilme güçleri nispeten azdır. Lomber bölgede
ise fasetler sagittal düzlemde oryente olmuşlardır. Bu nedenle bu bölgedeki fleksiyon ve
kaymaya karşı az bir direnç gösterebilirken, rotasyona karşı belirgin bir direnç vardır. L5-S1
eklemindeki faset hemen hemen koronal düzlemde oryente olmuştur. L5-S1 ekleminin
subluksasyon insidansının nispeten düşük olmasında bu koronal oryantasyon sorumlu olabilir
(fasetin sağlam olması koşulu ile). Bir başka deyişle, L5-S1 disk aralığının nisbeten vertikal
oryantasyonuna karşın, dejeneratif spondilolistezisde L4-5 subluksasyonu, L5-S1'e göre daha
sık görülür. Ekstansiyondayken fasetler eksenel yükün büyük bölümünü absorbe eder ve taşır
(Şekil 7).
15
5-6Servikal
00-1 2-3
10
5
15
4-5 6-7 1-2 3-4
35
20
25
30
45
40
Fleks-eks.
Eksenel Rot.
1-2Lomber
9-10
Spinal Seviye
7-8Torakal
11-12 L5-S13-4
Yapil
abile
n Har
eket
(der
ece)
Yana egilme
Şekil 7.a : Farklı spinal seviyelerde yapılan hareket oranı Kombine fleksiyon-ekstansiyon, solid
çizgi; tek taraflı yana eğilme kesik çizgi; tek taraflı eksenal rotasyon noktalı çizgi gösterilmiştir.
Servikal
102 3
15
4 5 6 7
20
25
30
Lomber12
Spinal Seviye
7Torakal
2 1 2 3 4 5
Spina
l Kan
al Ca
pi (m
m)
Şekil 7.b : Omurganın farklı seviyelerindeki spinal kanal çapı, kanal genişliği (solid çizgi) ve
derinliği (kesik çizgi) ayrı ayrı gösterilmektedir.
Lamina dural keseyi arkadan korurken, spinöz proçeslerin tabanını oluşturur. Kaslar ve
ligamanlar sıkı bir şekilde spinöz proçeslere tutunurlar. Spinöz proçesler aracılığı ile uygulanan
kuvvetler omurgayı hareket ettirebilir. Servikal ve torakal bölgede, omurilikteki traktuslar ile,
lomber bölgedeki sinir kökleri somatotropik olarak dizilmişlerdir. Bu diziliş biçimi sabittir.
Omurilikteki kortikospinal traktusun somatotropik dizilişine göre, el fonksiyonu en medialde,
ayak fonksiyonu ise en lateralde lokalize olmuştur. Spinotalamik traktus da ise, el duyusu en
medial ve ventralde iken, sakral duyu en lateral ve dorsalde lokalize olmuştur. Arka kolonlar da
16
benzer biçimde somatotropik olarak sıralanmışlardır. Lomber bölgedeki sinir köklerinin
düzenine gelince; sakral segmentler en içte, çıkış yapan üst lomber segmentler ise en lateralde
lokalize olmuşlardır.
Patolojik olmayan omurgada spinal kanal çapları ve dolayısıyla ekstramedüller alan
geniştir. Spinal kanal üst servikalde en geniş çapına sahip iken, üst torakalde en dar çapına
ulaşır. Lomber bölgede hem epidural hemde intradural aralık geniştir. Bununla birlikte önceden
bir kanal darlığı varsa, söz konusu kanal genişliğine fazla güvenilmemelidir. Bu durum özellikle
sublamşnar enstrümantasyon planlandığında, nöral elemanları hasara uğratabilme açısından
önemlidir. Lomber spinal kanalın derinliği üst lomberden alt lombere doğru pek değişmez ancak
genişliği artar. Enine kesitleri alındığında lomber ve sakralda kanal alanları geniştir. Bu bölgede
kanalın içinde kauda equina lifleri bulunur ve darbelere karşı omuriliğe göre kısmen daha
dirençlidirler. Bu yüzden lomber bölgede, posttravmatik nöral yaralanma, başka herhangi bir
yerdeki spinal deformasyonu ile birlikte olan yaralanmaya göre daha az görülür.
Omurganın değişik seviyelerinde spinal kanalın biçimi farklıdır. Servikal, torokal ve üst
lomber bölgelerde spinal kanal üçgensi balon biçimindedir. Ancak lumbosakral bileşkeye doğru,
bu biçim değişerek napolyon şakası şekline bürünür.
Servikal bölgedeki pediküller , omurganın öteki bölgelerine göre daha kısa ve oransal
olarak daha kalındırlar. Pedikülün transvers genişliği servikalden orta lomber bölgeye doğru
giderek azalır ve lomber bölgede ise yeniden artar . Pedikül yüksekliği (sagittal pedikül
genişliği) servikalden torakolomber bölgeye doğru tedricen artar (Şekil 8) ve lomber bölgeye
gelince azalır. Pedikülün lomber bölgedeki bu yapısı bu bölgedeki transpediküler vidalama için
yarar sağlar. Bunun nedeni, vidalamada pedikül genişliğinin yüksekliğinden daha önemli
olmasıdır. Zate var olan geniş çapı nedeniyle, lomber bölgedeki pedikül yüksekliğindeki
(sagittal genişliği), ufak varyasyonlar klinik olarak önemli değildir (84, 85).
17
Pedik
ülün T
rans
vers
Genis
ligi (m
m)
5Servikal
03 4
5
6 7 1 2 3 4 5
10
15
20
Lomber9
Spinal SeviyeTorakal
6 7 8 1110 12 1 2 3 4 5
Şekil 8 : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün transvers genişliği
Pedikülün transvers açısı servikalden torakolomber bölgeye doğru gidildikçe azalırken,
lomberde ise artar. Açıdaki bu değişim alt lomber bölgede pedikül vidası yerleştirirken daha
geniş açı gerektirmektedir. Sakruma pedikül vidası koyarken de benzer biçimde verebra
anatomisini bilmek gerekir. Bununla birlikte bu bölgeye daha emniyetli bir şekilde pedikül
vidalaması yapılabilmektedir.
Pedik
ülün S
agitta
l Gen
isligi
(mm)
153 4
8
10
Servikal5 6 7 1 2 3 4 5
14
12
16
18
20
Lomber9
Spinal Seviye
7Torakal
6 8 1110 12 1 2 3 4 5
Önemli olan bir başka konuda üst lomber ve alt torakal bölgenin pediküler vidalama
açısından alt lombere göre daha az emniyetli oluşudur. Bu bölgede sagittal pedikül açısı önem
taşımaktadır. Üst lomber ve torakal bölgede bu açı nisbeten daha fazla dikleşmektedir (Şekil 9).
Şekil 9.a : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün sagittal genişliği
18
Pedik
ülün T
rans
vers
Acisi
(der
ece)
10
-153 4
-10-5
50
Servikal5 6 7 1 2 3 4 5
35
2015
3025
4540
50
Lomber9
Spinal Seviye
7Torakal
6 8 1110 12 1 2 3 4 5
Şekil 9.b : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün transvers açısı
Intervertebral disk destek sağlar ve şok absorbe eder. Bir yandan harekete izin veren, öte
yandan da harekete karşı direnç gösteren nukleus pulposus ve anulus fibrozisden oluşmuştur.
İntervertebral diskin eksenel strese karşı direnç gösterme yetisi büyüktür, ancak yaş ilerledikçe
bu yeteneği azalır. Bununla birlikte fleksiyon-ekstansiyon ve yana eğilme kuvvetlerinin
eklenmesi intervertebral diskte belirgin deformiteye neden olur ve diskte taşma (bulging) ve
herniasyona yol açar. Diskin kendisi ise bir uç plak (end-plate) ile çevrelenmiştir. Bu uç plak
diskin vertebra korpusuna doğru herniasyonuna (Schmorl nodülü) karşı koyar.
Annulus fibrozis iç liflerle kartilajinöz uç plağa, Sharpey lifleri ile de vertebra korpusu
duvarındaki kortikal kemiğe tutunmaktadır. Annulus fibrozis lifleri çok katlı ışınsal bir dağılım
gösterirler. Bu lifler deformasyona tam olarak karşı koyamazlar. Omurga yana eğildiğinde
diakler konkav tarafa doğru taşarlar. Bu durum osteofit oluşumuna yol açar. Bununla birlikte
disk taşması ile disk herniasyonu birbirine karıştırılmamalıdır. Disk taşması annulus fibrozisin
bası ile distorsiyonu sonucu gelişir, disk herniasyonu ise nükleus pulpozusun normal yerinden
migrasyonu sonucu meydana gelir.
Disk taşmasında, annulus fibrozus omurganın eğildiği konkaviteye doğru taşar. Nükleus
pulpozus ise ters yönde hareket eder. Bu yüzden fleksiyon annulus fibrozisin ventrale doğru
taşmasına, nükleus pulpozusun ise dorsale doğru yer değiştirmesine neden olur. Fizyolojik
yüklenmelerde annulus fibrozisde belirgin biçimde gerilir.
19
Transvers prosesler paraspinal kasların tutundukları yerlerdir. Transvers prosesler
kendilerine tutunan kasların moment kolu olarak işlev görürlerken, yana eğilme için kaldıraç
kuvvetine izin verirler. Küçük olmaları ve kötü damarlanmaları nedeniyle kolayca kırılırlar.
Transvers prosesler daha büyük kuvvetin uygulandığı lomber bölgede nispeten daha kolay
kırılırlar. Transvers prosesler pedikül ve lamina bileşkesinden çıkarlar. Orta ve alt torakal
bölgede transvers proseslerin makul bir büyüklükleri vardır, yönelimleri de yana ve çok azda
süperiora doğrudur. pediküllerin arka yüzünden ve ön arka düzlemde kabaca fasetlerle aynı
hizadan çıkarlar. Transvers prosesler alt torakal bölgede daha fazla rudimente olur ve böylece
kanca yerleştirmek için daha az uygun hale gelirler. Lomber bölgede transvers prosesler biraz
daha önden ve ön arka düzlemde çıkarlar. Bu bölgede daha büyüktürler, bu da bu prosesleri
kemik füzyon için daha uygun hale getirir. Ancak kötü kanlanmaları ve sıklıkla optimalden daha
kuvvetsiz olmaları nedeniyle bu amaç için kullanımları daha sınırlı kalır. Genellikle üst altı
servikal vertebrada foramen transversiyumların içinden vertebral arter geçer. Foramen
transversariyum unkovertebral ekleme bitişiktir.
İyi incelenmiş bir kaç spinal ligamanın değişik derecelerde omurgaya destek sağladığı
bildirilmektedir. Bu ligamanlar başlıca şunlardır; interspinöz ligaman, ligamantum flavum,
anterior ve posterior longitudinal ligaman ile kapsüler ligamanlar. Bu ligamanların kuvvetleri
anatomik yapılarına ve yerleşim yerine göre değişiklik gösterebilir. Bir ligamanın etkinliği onun
morfolojisine ve kısmen de etkinlik gösterdiği moment koluna bağlıdır. Tek bir spinal ligamanın
omurga bütünlüğüne katkısını değerlendirmek için, moment kolunun uzunluğunu ve ligamanın
gücünü gözönüne almak gerekir. Moment kolunun uzunluğu, kuvvet vektörü ile rotasyonun
anlık ekseni (RAE)'nin arasındaki dik mesafedir. Söz konusu kuvvet ve yönü, ligamanın
uyguladığı kuvvettir. Nisbeten kısa bir kuvvet kolu ile fonksiyon gösteren çok güçlü bir ligaman
daha uzun kuvvet kolu olan zayıf bir ligamana göre stabiliteye daha az katkı sağlayabilir. Bunun
sebebi uzun kuvvet kolu olan ligamanın mekanik avantajının daha fazla olmasıdır. (86,87).
İnterspinöz ligaman güçlü olmasada, nisbeten uzun bir moment kolu ile kemiğe
tutunmaktadır. Bu da omurganın fleksiyona karşı direnç gösteren önemli bir kuvvet
uygulamasına olanak sağlar. Bu durumda kuvvet kolu, ligamanın tutunma noktası ile olaya
katılan korpusun RAE'si arasında kalan dik mesafedir. L5-S1 seviyesinde interspinöz ligamanın
bulunmayabileceği, keza L4-5 seviyesinde de noksan olabileceği bilinmelidir. Ligamentum
flavum daha kuvvetli bir ligamandır. Ancak kuvvet kolu daha kısa olduğundan dolayı fleksiyona
karşı daha az direnç sağlar. Ligamentum flavum parça parça şeklinde C2'den S1'e kadar uzanır.
20
Ligamentum flavum orta hatta zayıf olup hatta burada longitudinal bir yarığı vardır. Bu da
cerrahi girişi kolaylaştırır. Ligamentum flavum insandaki herhangi bir dokudaki en yüksek
elastik life sahiptir. Aşırı ekstansiyon dışında gevşektir. Bu iki özellik nedeniyle ekstansiyon
sırasında dural keseye bası yapma şansı azalır.
Anterior longitudinal ligaman, omurganın her segmental seviyesinde vertebra
korpusunun kenarlarına yapışan, kısmen kuvvetli bir ligamandır. Ancak bu ligaman annulus
fibrozusa çok sıkı yapışmamaktadır. RAE'nin önünde bulunması ile ekstansiyona karşı direnç
sağlar. En üstte klivusa, en altta ise sakruma tutunmaktadır (88).
Posterior longitudinal ligaman ise anterior longitudinal ligaman kadar kuvvetli değildir.
RAE'nin arkasında kısa moment kolu ile fleksiyona karşı zayıf bir direnç sağlar. Nisbeten
kuvvetsiz olması ve mekanik olarak dezavantajlı bir konumda olması sebebi ile distraktif kuvvet
uygulandığında geriye doğru kaymış olan kemik veya disk fragmanlarının kalıcı olarak öne
itilmesini sağlayamaz. Anterior longitudinal ligamanın tersine posterior longitudinal ligaman
annulus fibrozusa daha sıkı yapışır. Posterior longitudinal ligaman en üstte klivustan (tektorial
membran olarak), en altta koksikse kadar uzanır. Posterior longitudinal ligaman disk
seviyesinde belirgin olarak genişler. Diskin en sık posterolateralden herniye olma eğiliminden,
bu ligamanın görece olarak dar enli oluşu sorumludur. Diskin aniden prolabe olmasının
mekanizmasının, fleksiyon ve rotasyonda iken eksenel yüklenme olduğu söylenmiştir.
Kapsüler ligamanlar, özellikle servikal bölgede olmak üzere tüm omurga boyunca spinal
stabilitenin korunmasında önemli rol oynarlar. Moment kolları kısadır. Ancak onlara uygulanan
stresle karşılaştırıldığında nispeten kuvvetlidirler.
Spinal stabiliteye ilişkin spinal ligamanların önem ve limitasyonlarını anlamada nötral
zon konsepti temel oluşturmaktadır. Bu konseptin ana hatlarını Panjabi çizmiştir. Nötral zon,
fizyolojik hareket yelpazesinin (range of motion) ilk bölümüdür. Bu bölümde belirgin
fleksilibite ve düşük yüklere karşı minimal sertlik vardır. Bir başka anlamda, nötral zonda
ligaman gerginliği çok az veya sıfırdır. Elastik zon ise fizyolojik hareket yelpazesinin geriye
kalan bölümüdür (Şekil 10). Nötral zon, ligamanların uzunluğunu arttıran germe egzesizleri ile
arttırılabilir. Böylece fizyolojik hareket yelpazesi ve fleksibilite büyür. Nötral zon, ligamanların
patolojik olarak uzadığı yaralanmalarda da büyür.bu durumlarda omurganın fleksibiliteside
patolojik olarak artar (89). Yüklenmenin olmadığı durumlarda omurga nötral zon içinde ve
21
gevşektir. Bununla birlikte, omurganın gevşek kaldığı durumlarda dik postüre geçilemez. Böyle
bir durumda, kaslar sürekli kasılarak intervertebral hareketi kısıtlayıp durumu kompanse etmeye
çalışırlar. Böylece nötral zonda küçülme ve stabilitede artış sağlanır. Omurga cerrahisi genelde
stabiliteyi bozucu nitelikte olup, stabilizasyonun bozulma derecesi, belirli temel prensiplere
uyulursa daha az olabilir.
5
Pedik
ülün S
agitta
l Gen
isligi
(mm)
-103 4
-5
0
Servikal5 6 7 1 2 3 4 5
20
10
15
25
30
Lomber9
Spinal Seviye
7Torakal
6 8 1110 12 1 2 3 4 5
Şekil 10 : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün sagittal açısı
Kaslar omurgayı doğrudan veya dolaylı olarak etkileyerek torsoyu hareket ettirirler.
Spinal kasların morfolojisi ve geometrisi ayrıntılı olarak incelenmiştir. Erektör spinae kasları
kemiğe tutunarak spinal ekstansiyon ve yana eğilmeyi sağlar. Psoas kası fleksiyona katkıda
bulunur. Rektus abdominis kası ise direkt omurgaya tutunuşu olmaksızın spinal fleksiyona
neden olur. Bu kasın ön karın duvarından rotasyonun anlık eksenine uzun moment kolu vardır
ve bu yüzden kuvvetli bir torso fleksörüdür. Bu kas önemli bir spinal destekleyici kası olması
nedeni ile rehabilitasyon sürecinde göz önünde bulundurulmalıdır. Kasların, nötral zonun
büyüklüğünü sınırlayarak spinal stabilite üzerindeki sürekli etkileri abartılmamalıdır. Kas
dengesizliği ve aşırı yüklenme sonucunda kronik ağrı sendromları gelişmektedir. Buna karşılık,
kadavralarda yapılan biyomekanik çalışmalarda, kasların stabilizasyona olan bu sürekli katkıları
doğru bir şekilde taklit edilememektedir. Omurga kolonun bir öğesi olmasa da, göğüs kafesini
oluşturan kotlar spinal stabilitede major rol oynarlar. Bunun için göğüs kafesinin korunması ve
sağlam sternumun varlığı zorunludur (90). Kotların oluşturduğu göğüs kafesi en çok
ekstansiyonda, en az fleksiyonda stabilize edici etki gösterir.
22
Vertebrada gelen eksenel yükün çoğunluğunu vertebra korpusu taşır. Vertebra korpusu
çapları, taşıdıkları yük ile orantılıdır. Kortikal kemiğin spongiöz kemiğe oranı (kemik dansitesi)
ağırlık taşıma potansiyelini etkiler. Pediküllerin kemik dansitesi korpusa göre, küçük
pediküllerin (torakal ve üst lomber) dansiteside büyük pediküllere göre daha yüksektir. Kemik
dansitesi vidanın sıyırma (pullout) direnci ile uyumludur. Bu yüzden pediküller sıyırmaya karşı
vertebra korpusuna göre daha dirençlidirler ve ufak pediküller de büyük pediküllere göre bu
açıdan daha avantajlıdırlar. Sakrumun kemik dansitesinin az olması bu bölgedeki pedikül
vidalarının sıyrılma sorunlarına yol açar. Ayrıca osteoporoz da kemik bütünlüğünün azalmasına
neden olur. Kemiksel dokunun kitlesindeki %50’lik bir azalma orijinal kuvvette %25’lik bir
aalmaya neden olur.
Vertebra korpuslarının alt lomber bölgede daha büyük olması, önemli destek sağlar.
Torakolomber bölgede omurgaya uygulanan stres sonucu gözlenen eğilme momenti lomber
bölgede intrensek lordoz ile elimine olur. Eğilme momentinin olmaması nedeni ile omurgaya bu
bölgede pür eksenel yük biner ve patlama kırıkları daha sık görülür. Bununla birlikte, genelde
kırık oranı omurganın diğer bölgelerine göre daha azdır.
Lumbosakral bileşkede, sakrum-L5 vertebra korpusu açısı (lumbosakral eklem açısı)
gerek travmatik, gerekse dejeneratif tüm patolojik süreçleri etkiliyebilir. Ayrıca, belirgin eksenel
stresin bindiği bu eklem önemli kayma kuvvetlerine karşıda direnç göstermelidir. Lumbosakral
eklem açısı ne kadar büyükse, o kadar büyük kayma kuvvetine maruz kalır. Eklemin vertikal
oryantasyonu, faset ekleminin oryantasyonu ve L5-S1’de interspinöz ligamanın olmayışı, kayma
kuvvetlerine karşı direnci azaltır ve spondilolistezis gelişebilir. Aşırı lomber lordozu olan
hastalar bu streslerin yol açacağı sorunlara yatkındırlar.
Üst ve orta lomber bölgenin vertebra korpusları üst omurga seviyelerinden daha büyük
ve masiftir. Bu durum, bu bölgede lordozun yeniden başlaması ile, omurgayı uygulanan aşırı
kuvvetlere göre daha dirençli kılar. Ayrıca omuriliğin yerini, travmaya karşı daha dayanıklı
olan kauda equina’ya bırakması, travmaya bağlı katastrofik spinal yaralanma olasılığını azaltır.
Spinal kolonun alt ucu önemli lojistik tedavi sorunları içerir. Sıklıkla sakral fiksasyon
için büyük alanlar elde edilemediği gözlenmektedir. Bu durum bir çok cerrahi sorun
yaratmaktadır. Keza, yaralanma seviyesinin altında uygun uzunlukta moment kolunun olmaması
nedeniyle, enstrümantasyon konstruktu ile sıklıkla bir eğilme momenti elde edilememektedir.
23
Ayrıca lumbosakral eklemin nisbeten dik oryantasyonu bu eklemi artmış kayma (translation)
deformasyonu riski ile karşı karşıya getirmektedir (91).
2.6. Spinal Stabilite ve İnstabilite
White ve Panjabi’ye göre omurganın klinik stabilitesi: fizyolojik yük uygulandığında
omurganın öteleme paternini sınırlayabilmesi ve omurilik sinir köklerinin hasara uğramaması
veya irrite olmaması, keza yapısal değişikliğe bağlı gelişebilecek olan dekapasite edici
deformite ve ağrıyı önleyebilme yeteniğidir (92). Spinal instabilite değişik derecelerde olabilir.
Bir başka deyişle stabilite için mutlaka var veya yok denemez ki, bu da stabilitenin oldukça
geniş bir yelpazede değişik yerlerde olabileceğini gösterir. İçinde bulunduğu koşullara göre
omurganın değişik düzeylerde destek sağlaması beklenir ki bu da mevcut duruma göre
tanımlanmalıdır.
Stabilitenin karşıtı doğal olarak instabilitedir. Stabiliteyi tanımlamak güçlük arzederken
instabiliteyi değerlendirmek bir yere kadar daha kolaydır. Bu anlamda klinik olarak instabiliteyi
göz önünde bulundurmak daha kolaydır.
İnstabilite, genel anlamda instabilitenin tipleri ayrı ayrı düşünülerek tanımlanmalıdır.
İnstabilite omurganın aşırı ve anormal ötelemeleri sınırlayamamasıdır. Burada aşırı teriminin
kullanılması fizyolojik hareketin üzerindeki oynamaları ifade etmekte olup, terimin ifade ettiği
anlam kapsamıda oldukça tartışmalıdır.
İnstabilite temel olarak oluş sürecine göre akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Akut
instabilite belirgin ve sınırlı olarak ikiye ayrılırken, kronik instabilite de benzer şekilde yavaş
ilerleyen instabilite ve disfonksiyonel segmental hareket olmak üzere iki alt gruba ayrılabilir.
Stabiliteyi saptama algoritimleri, farklı klinik tablolara göre en uygun tedavi şemasını
oluşturmayı hedeflemektedirler. Bu algoritm omurgadaki bölgesel farklılıklara tam olarak bağlı
değildir. Bu anlamda, burada White ve Panjabi’nin tanımladıkları, akut instabilitenin derecesini
belirlemeye yönelik pek çok şema kombine edilerek, bölgeye özgü olmayan tek şema haline
getirilmiştir.
24
İnstabilite Sınıflaması:
1- Akut İnstabilite
a. Belirgin instabilite
b. Sınırlı İnstabilite
2- Kronik İnstabilite
a. Yavaş İlerleyen İnstabilite
b. Disfonksiyonel Segmental Hareket
White ve Panjabi Akut İnstabilite Sınıflandırması:
Anterior ve orta kolon bütünlüğünün bozulması 2 puan
Posterior kolon bütünlüğünün bozulması 2 puan
Akut kayma deformitesi 2 puan
Akut açılanma deformitesi 2 puan
Akut dinamik kayma deformitesi artışı 2 puan
Akut dinamik açılanma deformitesi artışı 2 puan
Nöral eleman yaralanması 3 puan
Patoloji izlenen alanın yanında akut disk herniasyonu 1 puan
Beklenen tehlikeli yüklenme 1 puan
5 puan ve üzerinde bir skor alınması belirgin instabiliteye, iki ile dört puan arasında
alınması ise sınırlı instabiliteye eşlik eder.
Omurga bütünlüğünün derecesini hesaplamak ve sonuçta spinal stabilitenin varlığını ve
yokluğunu açıklamak için bir çok instabilite şeması mevcuttur. Bu şemalar değişik puanlama
sistemlerini temel almaktadırlar. Bu şemalar genellikle Louis’in veya Bailey’in, Holdsworth’un,
Kelly ile Bailey’in ve Denis’in tanımladıkları, omurganın yapısal bütünlüğünün, “kolon”
konseptine dayanır (93-96). İnstabilitenin derecesini tanımlamada kolonların göz önünde
bulundurulması bir ölçüde değerlidir. Ama bu bilgilerin ışığında her vakaya özgü farklılıklar
olabileceği de akılda bulundurulmalıdır. Louis’in üç kolon teorisi (bir anterior ve iki lateral
kolon), omurganın omurganın uygulanan eksenel yükleri kemik ve yumuşak doku kolonu
boyunca üzerine aldığı ve bu yükleri taşıdığı temeline dayanmaktadır. Bu üç kolon her
segmental seviyede vertebra korpusu ve intervertebral diskler ile iki faset eklemi kompleksinden
25
oluşmaktadır. Temelde doğru olsa da, Louis’in konsepti sadece yüklerin daha çok eksenel olarak
düşünüldüğü olgularda instabilitenin değerlendirme sürecine yardım eder. Bu teori omurganın
kemik bütünlüğüne dayandığından kemik komponent yetersizliğini, yumuşak doku komponent
yetersizliğinden daha etkin olarak kabul eder. Stabilitenin bu yönü kolaylıkla direkt grafi ve
bilgisayarlı tomografi ile tespit edilebilir. Bu durum kollaps ve kırıkların derecesinin
değerlendirilmesi ile hesaplanabilir. Bununla birlikte, vertebra korpusunun belirgin olarak
yetersiz kaldığı durumlar hariç, kemikteki yaralanmanın derecesi ile belirgin spinal instabilite
arasında zayıf bir korrelasyon vardır. Ayrıca, Louis’in üç kolon teorisi yaralanmanın
distraksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon komponentlerinin değerlendirilmesini anlaşılır
kılmamaktadır.
Bailey, Holdsworth, Kelly ile Whitesides’in iki kolon teorisi ile Denis’in üç kolon
teorileri bu durumda daha kullanışlıdır (93-96). Bu teoriler sadece eksenel yüklenme sonrası
kemiksel kollapsın değerlendirilmesine yardım etmekle kalmaz, spinal kolon yaralanmasının
distraksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon komponentlerinin değerlendirilmesinide aydınlatır. İki
kolona bir kolon ekleyen Denis’in üç kolon teorisi, nötral eksen bölgesinde ve spinal kolonun
kompenentinin değerlendirilmesine olanak sağlar. Nötral eksen, spinal kolonda yükün önemli
kısmını taşıyan longitudinal bölgedir. Bu eksen çevresinde, fleksiyon ve ekstansiyon ile spinal
yapılarda aşırı bir distraksiyon veya kompresyon oluşmaz. Genellikle nötral eksen vertebra
korpusunun orta posterior bölgesine, yani Denis’in orta kolonuna lokalize olmuştur. Bu bölge
ise genellikle sagittal düzlemde rotastyonun anlık eksenine denk düşer. Denis’in üç kolonu akut
instabilitenin varlığını veya yokluğunu belirlemede kavramsal olarak yararlıdır.
2.7. Disfonksiyonel Segmental Hareket
Bir disfonksiyonel segmental hareket ne omurganın bütünlüğünü belirgin olarak
kesintiye uğratır, ne de deformitenin progresyonuna yol açar. Yavaş ilerleyen deformitesi olan
çoğu hastanın disfonksiyonel segmental hareketi de olduğu düşünülebilir. Bununla birlikte,
yavaş ilerleyen instabilitenin tüm tiplerinde instabilitenin bir parçası olarak deformite
ilerlemektedir. Bu ilerleme aşırı hareketle olabildiği gibi, aşırı hareket olmaksızın da olabilir.
Disfonksiyonel segmental hareket, disk aralığı veya vertebra korpusunun dejeneratif değişikliği
ile veya enfeksiyon ile ilgili olan bir instabilite şekli olarak tanımlanır. Bu instabilite şekli,
omurga kökenli ağrıya neden olur.
26
Disfonksiyonel segmental hareketin tam olarak ne olduğu tartışmalıdır. Tanısı da keza
sıklıkla tahmine dayalı olup, nadiren açık ve objektif bir biçimde konulur. Eşlik eden instabilite
mekanik instabilite olarak da adlandırılmıştır. Burada disfonksiyonel segmental hareket terimi
daha az tartışılır olması ve şüphelenilen patolojik süreci daha doğru bir şekilde yansıtması
nedeni ile kullanılmıştır.
Karakteristik bir ağrı paterni tanı koydurabilir. Bu ağrı genelde aktivite ile artan,
dinlenme ve spinal stresleri en aza indirgeyen torso’nun pozisyon değişiklikleri ile azalan
niteliktedir. Bu ağrı paterni yavaş ilerleyen instabilitede görülen ağrıya benzer. Disk aralığını,
vertebra korpusunu ya da vertebranın başka komponentlerini tutan dejeneratif disk aralığı
değişiklikleri veya tümör yada enfeksiyon gibi durumlarla birlikte gözlendiğinde disfonksiyonel
segmental hareket tanısına varılır. Omurga stabilitesini belirli bir oranda korumak için gelişen
refleks kas aktivitesi ağrıya neden olur. Spinal kökenli ağrının nenlerini ortaya koymada direkt
grafi, MRG ve diskografi yararlı tanı yöntemleridir. Bununla birlikte objektif verilerin yokluğu
bu tetkiklerin verimliliğini olumsuz yönde etkiler. Potansiyel olarak disfonksiyone hareket
segmentlerini değerlendirmede direkt grafi-özellikle fonksiyonel direkt grafiler- oldukça yararlı
bir yöntemdir. MRG kemik ve disk aralığındaki değişimi gösterir. Belirgin ve sınırlı
instabilitenin tanısında MRG son derece yardımcı olsa da, omurgadaki dejeneratif ve
enflamatuar değişiklikleri saptamadaki duyarlılığı, MRG’nin disfonsiyonel segmental hareketin
tanısındaki kullanımını sınırlıyor. Bu nedenle kronik durumlardan çok akut durumların tanısında
ve eşlik eden nöral basının gösterilmesi durumunda faydalıdır.
Ağrılı eklemleri seçmek için provakatif testlerle birlikte kullanılan diskografi, disk
aralığının dejeneratif değişikliklerini gösterir. Ancak disk ile ilgili ağrının nedenini saptamada
MRG kadar yol gösterici olmadığı gibi, cerrahi sonuçlarla MRG kadar belirgin bir korelasyonu
söz konusu değildir. Stabil olmayan spinal segmentleri saptamada kemik sintigrafi kullanılmış,
ancak sintigrafinin de klinik olarak yararlı olmadığı kanıtlanmıştır.
Disfonksiyonel segmental hareketin tanısı radyografik olarak anormal segmental
hareketin gösterilmesi ile veya rotasyonun anlık ekseni ya da rotasyonun merkezinin saptanması
ile konur. Söz konusu bu hareket bazen fleksiyon ve ekstansiyon grafilerinde belirgin
olmayabilir ve bu durumlarda hastanın kliniği ile MRG sonuçları (dejenerasyon, nöral bası, faset
hipertrofisi…) yol gösterici olabilir. Patolojik hareketi ortaya koyan tetkikler füzyon yapılacak
segmentin belirlenmesinde önemlidir.
27
3. SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER
3.1. Travma, Tümör ve Enfeksiyon
Lomber omurgada iki veya üç kolon hasarına yol açan travma, tümör, enfeksiyon
kaynaklı patolojiler ve bunlardaki spinal füzyon uygulamaları iyi belirlenmiştir (97-102). Hem
Denis, hemde Louis omurganın üç kolon modelini tanımlamışlardır. Denis spinal kolonu ön-orta
ve arka olmak üzere üç kolona ayırmış olup, bu tanımlama orijinal haliyle spinal instabilite için
değil, patlama fraktürlerini tanımlamak için kullanılmıştır. Louis’in üç kolon teorisinde ise
omurganın anatomik yapısı saçayağı şeklinde tanımlanmıştır. Burada ön kolon vertebral
cisimler ve disk aralığı tarafından oluşturulmuş olup, posterior kolon ise faset eklemleri
tarafından oluşturulur.
Harrington distraksiyon sistemlerinin uygulanması dorsal ve lomber fraktürlerde cerrahi
yaklaşımı daha popüler hale getirmiştir. Bu sistem hareketli spinal elemanları immobil hale
getirir. Operasyonu takiben lomber lordozun kaybı ve düz bel sendromu hastaların önemli bir
bölümünde kronik bel ağrısına yol açabilir. Bundan sonra kullanıma giren pedikül vida
sistemleri füzyona katılan hareketli segment sayısını azaltmış olup, bu da lomber lordozun ve
spinal fonksiyonel bütünlüğün korunması anlamında daha fizyolojik bir çözüm sağlamıştır
(103).
Son dönemde kullanılan anterior yaklaşımlar ister retroperitoneal, isterse transabdominal
olsun popüler hale gelmişlerdir. Bu yaklaşımlar sıklıkla daha iyi cerrahi eksplorasyon sağladığı
için ön ve orta kolon lezyonlarında tercih edilirler. Travma, tümör ve enfeksiyon hastalarında
patolojinin türü, hastanın spinal instabilitesinin derecesi, hastanın mevcut klinik durumu (eşlik
eden diğer patolojiler, yaşam beklentisi, nörolojik tablo gibi), yapılacak operasyonun türünü
belirler.
3.2. Lomber Stenozis
Pappas ve Sontag (104) Barrow Nörolojik Bilimler Enstitüsünde semptomatik lomber
stenozis nedeniyle dekompresyon uygulanan 206 hastayı değerlendirdiler. Ortalama olarak 28
ay boyunca takip edilen hastaların 6 tanesinde spinal füzyon uygulanması gerekli oldu. Bu
hastalardan 2 tanesi dekompresyon prosedürü uygulanmadan önce grade II spondilolistezise
28
sahip idi. Sonuç olarak spinal stenoz ile birlikte grade II ve yukarı derecede spodilolistezisi olan
hastalarda rutin olarak spinal füzyon uygulanması gerektiği sonucuna vardılar.
Lomber stenozu olan hastalarda uygulana dekompresyon prosedürleri sırasında ileride
oluşabilecek instabiliteyi engellemenin en önemli yolu faset eklemlerinin korunması olup,
mikrocerrahi tekniklerin uygulanması bu noktada fayda sağlayabilmektedir.
3.3. Dejeneratif Spondilolistezis
Klinik ve patolojik analizlerin ışığında, Frymoyer ve Selby (105) spinal instabilitenin
dört tipini tanımlamıştır. Tip 1 aksiyel rotasyonel instabilitedir (106). Omurganın dönme
hareketi bel ağrısını provoke eder. Direkt grafilerde disk aralıklarının daraldığı, faset
dejenerasyonu, spinöz proçeslerin diziliminde bozulma ve pediküllerin rotasyonel deformitesi
görülür. Tip 2 veya translasyonel instabilite de etkilenen düzeydeki vertebral cisminin kayma
derecesinin artması ile oluşan tekrarlayan bel ağrıları ile kendini belli eder. Burada disk aralığı
daralmakla birlikte spinöz proçes ve pediküllerde dizilim normal olabilir. Lateral fleksiyon ve
ekstansiyon filmlerinde disk aralığının açısal kollapsı ve etkilenen düzeyde anteriora doğru
kayma görülür. Bu tip instabilite genellikle kadınları etkiler ve daha çok L4-L5 düzeyinde
görülür. Tip 3 veya retrolistetik instabilite sıklıkla L5-S1 seviyesinde görülür ve bel ağrısı olan
hastaların üçte birine kadar olan oranda görülebilir. Posterior kayma, disk aralığının kollapsı ve
faset instabilitesi direkt lateral grafilerde görülebilir. Kemik kanalın görüntülenmesinde sıklıkla
lateral stenoza rastlanır. Tip 4 veya postoperatif instabilite tüm faset, pars interartikularis ve
aynı düzeydeki her iki fasetin %50’sinden fazlasının alındığı durumlarda görülebilir. Operasyon
öncesi filmlerle kıyaslandığında operasyon sonrası lateral radyografilerde etkilenen düzeyde
anterolistezis görülür.
Frymoyer ve Selby tarafından tip 3 sınıflaması içerisine alınan dejeneratif
spodilolistezis, disk dejenerasyonu faset artropatisine ve hareketli segmentin instabilitesine
neden olduğunda ortaya çıkar. Edinsel bir durum olarak dejeneratif spondilolistezis sıklıkla ileri
yaş grubunda ve bel ağrısı ile birlikte radikulopati bulgularının eşlik ettiği hastalarda görülür.
Nörolojik muayene genellikle normaldir. Radyografik çalışmalar sıklıkla L4-L5 , daha az
sıklıkla da L3-L4 düzeyinde kaymayı gösterir. İnstabilitenin derecesi lateral lomber
hiperfleksiyon ve ekstansiyon grafileri ile gösterilir.
Dejeneratif nedenlerden dolayı belirgin instabilitesi olan hastalar spinal dekompresyon
29
ve füzyon uygulamasından oldukça yarar görürler (107-111). Çeşitli nedenlerden dolayı lomber
spinal stenozisi olan hastalar da, Nasca (112),dejeneratif spondilolistezisin, faset eklem
dejenerasyonunun, instabilite ile birlikte olan dejeneratif disk hastalığının ve instabilite ile
birlikte skolyozun cerrahi idaresinde spinal dekompresyon ile birlikte füzyonun birlikte olması
gerektiğini söylemiştir. Radyografik instabilitesi, iyatrojenik instabilitesi, dejeneratif disk
hastalığı, faset eklem sendromu, spondilozu, dejeneratif spondilolistezisi ve kronik bel ağrısı
olan ve opere edilen 62 hastalık bir serinin retrospektif incelemesinde en iyi sonuçların
dekompresyon ve füzyonun birlikte yapıldığı olgularda alındığı görülmüştür (113).
3.4. Displastik Spondilolistezis
Daha çok adölesan yaş grubunda görülen bu spondilolisteziste en fazla kayma gözükür.
En belirgin spondilolistezis tipi bu olup, kayma açısıda en fazla bu tiptedir. Spondilolistezislerin
%15-20’si bu tiptedir.
Genellikle sakrum ve L5’te problem olur. Pars interartikulariste uzama veya bölünme
vardır. Sakral kemiğin üst son plağında yuvarlaklaşma görülür. Ayrıca L5 korpusu trapezoidal
bir hal almıştır. Lumbosakral faset oryantasyonu bozulmuştur. Faset tropizmi vardır. L5-S1
lamina defekti (spina bifida), transisyonel omur, transvers çıkıntı gibi ek anomaliler sıktır.
3.5. İstmik Spondilolistezis
En sık görülen spondilolistezis tipi budur. Görülme sıklığı %3 ile %6 arasında değişir.
Herediter olabilir. Eskimolarda % 50 oranında isthmik spondilolistezis bildirilmiştir. Bu
spodilolistezisin konjenital olmadığı, sonradan geliştiği söylenmektedir. Embiryolojik bir
açıklaması yoktur. Oluşum mekanizması olarak üç durumdan söz edilebilir:
a) Stres kırığına bağlı pars defekti
b) Tekrarlayıcı mikrotravma sonucu parsın uzaması
c) Akut veya kronik pars kırığı
İsthmik spondilolistezisin hemen hemen daima edinsel (akkiz) olduğu düşünülür.
Ardışık zorlanmalar sonrası parsta bir kırık oluşur, buda spondilolistezise yol açar. Edinsel tipte
spondilolisteziste minimal kayma ve kayma açısında minimal değişim olur. Bunlarda faset açısı
30
normale yakındır ve parsta bir uzama yoktur. Daima isthmik bir defekt olur.
Dejeneratif spondilolistezisin aksine istmik spondilolistezisi olan hastalar genellikle
ikinci veya üçüncü dekadda semptomatik hale gelirler. Bel ağrısı ile ilgili en önemli prognostik
belirleyici hastanın yaşı ve kaymanın derecesidir. Eğer kaymanın miktarı vertebral cismin
%25’inden fazlaysa gelecekte bel ağrısının olma riski yüksektir.
Çocuklarda ve adölesan döneminde semptomatik spondilolisteziste füzyon tartışmalıdır.
Bu yaş grubunda orta ve ileri derecede spondilolistezisi olup, semptomları olmayan hastalarda
da cerrahi tedavi tartışmalıdır. Belirgin derecede kayma olması cerrahi endikasyonu olarak
kabul edilebilir. Hensinger, Laurent ve Österman (115, 116) semptomlarına bakılmaksızın bütün
grade 3 ve grade 4 spondilolistezisi olan hastalarda füzyonu tavsiye ederler. Bu gruptaki füzyon
uygulaması, erken dönemde arthrodez yapılan hastaların sonuçlarının erişkin yaştakilere göre
daha iyi olduğu belirtilmiştir (117). Bunun aksi olarak da asemptomatik çocuklarda ve genç
erişkinlerde konservatif tedavinin daha iyi olacağı lehinde de çalışmalar mevcuttur (118,119).
3.6. Travmatik Spondilolistezis
Travmatik spondilolisteziste vertebrada pars bölgesi dışında bir yerde kırık olur ve buna
bağlı kayma olur. Bu sayede isthmik spondilolistezisin akut pars fraktürü tipinden ayrılır.
Başlıca özellikleri şunlardır:
a. Travma sonrası olur
b. Pedikül ve/veya pars kırılması vardır
c. Lamina sürece katılmaz
d. Fraktür-dislokasyon tipi travma olur
e. Basit immobilizasyon etkin tedavidir.
3.7. Rutin Disk Operasyonu
1934 senesinde Mixter ve Barr’ın (120) herniye olmuş intervertebral disklerin bel ağrısı
ve radiküler bulgulara yol açtığını gösteren makalesini yayınlamasından sonra yapılan bir çok
çalışmada bu disk fragmanlarının alınmasının semptomları düzelttiğine ilişkin bir çok çalışma
yayınlandı. Bununla birlikte diskektomi operasyonu geçiren hastaların prognozları ile hastalığın
31
doğal seyrinin bir yıl sonrası değerlendirildiğinde benzer sonuçların ortaya çıktığı görüldü.
Mixter ve Barr’ın içinde bulunduğu erken dönem araştırmacıları (120) diskektomi operasyonları
sonrasında rutin olarak artrodezi tavsiye etmektedirler. Diskektomi ile birlikte rutin artrodezi
tavsiye eden araştırmacıların:
1. Füzyon sonuçlarının yeterince iyi olmaması.
2. Spinal füzyon yapılan segmentin üzerindeki mobil segmentler de görülen disk
herniasyonu, disk dejenerasyonu, hipermotilite ve stenoz gibi dejeneratif değişikliklerin artması.
3. Uzun dönem takiplerinde %15-20’ye varan yüksek bir oranda psödoartroz vakasının
görülmesi.
4. Cerrahi işlem süresinin, hastanede yatış süresinin, dolayısıyla maliyetlerin de artması.
5. Artrodez uygulanması ile birlikte mortalite ve morbiditenin artmasından dolayı bu
işlemin disk operasyonlarında rutin olarak uygulanmasını tekrar gözden geçirmelerine neden
olmuştur. Bunun ötesinde füzyon olmaksızın rutin mikrodiskektomi operasyonu uygulanan
hastalarda yapılan biomekanik ve klinik çalışmalarda hastaların hem klinik hem de mekanik
olarak stabil hale geldiği gösterilmiştir.
Chhabra ve arkadaşları (121) lomber diskektomi operasyonu uyguladıkları 90 hastayı
ortalama 8,5 yıl süresince takip etmişler, hastaların %82’sinde sonuçları iyi olarak belirlemişler
ve hastaların %67’sinde de cerrahi sonuçların tatmin edici olduğunu söylemişlerdir.
Laminektomi ve fasetektomi uygulanan hastaların %9’unda klinik olarak instabilite bulunmuş
ve bu hastaların hemen hepsinde dekompresyonun oldukça ekstensif yapıldığı belirtilmiştir.
Diskektominin yanı sıra artrodez uygulanan sekiz hastanın yedisinde sonuçlar memnun edici
olarak değerlendirilmiş, bir hastada füzyon oluşmadığı için tekrar opere edilmiştir. Bu sonuçlar
Naylor’un bulgularıyla parelellik gösterir (122).bu sonuçlarda fasetektomiyi de içeren agresif
dekompresyon uygulanan hastalarda postoperatif spinal instabilite riskinin arttığı gösterilmiştir.
Chhabra ve arkadaşları rutin mikrodiskektomi operasyonlarından sonra klinik bulgu veren
instabilite riskinin oldukça düşük olduğunu gösterdiler ve buna spinal artrodez uygulaması
eklemenin gereksiz olduğunu belirttiler. Bununla birlikte tüm hastalarda postoperatif
röntgenogramlar rutin olarak çekilmediği için asemptomatik hastalarda gelişebilecek instabilite
oranıda tam olarak bilinmemektedir.
Frymoyer ve arkadaşlarının retrospektif olarak incelediği disk eksizyonu operasyonu
uygulanan 207 hastanın 143’üne spinal füzyon uygulanmış ve 64’ü de füzyonsuz opere
32
edilmişlerdi. 10 yıllık takip süresince, hastaların işe dönüş süresinde, mevcut çalışma
durumlarında, bel ağrısı ve radiküler bulgularında anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Sonuç olarak rutin diskektomi ve mikrodiskektomi operasyonlarından sonra sonra spinal
füzyon operasyonu uygulanması gerekli olmayıp, eğer diskektomi operasyonuna laminektomi
ve ekstensif fasetektomi prosedürleride eklenecek olursa o zaman spinal füzyonu düşünmekte
fayda vardır.
3.8. Skolyoz
Populasyonun ortalama yaşam süresi uzadıkça spinal stenoz ve erişkin yaşta ortaya çıkan
dejeneratif skolyoz vakalarında da artış olmaktadır. Skolyoz ile birlikte nöral elemanların
basısının olduğu durumlarda spinal füzyon prosedürünün uygulanmasını öneren çalışmalar ve
bilgi birikimi mevcuttur. Bununla birlikte skolyoza eşlik eden spinal kanal stenozonun olmadığı
durumlarda dekompresyonu destekleyci nitelikte literatür mevcut değildir. Burada cerrahinin
öncelikli amacı ağrıyı azaltmak daha sonra ise skolyoza neden olan deformitenin ilerlemesini
engellemektir (124, 125).
3.9. Faset Eklem Sendromu
Faset eklem sendromu olan tipik hasta grubu orta yaşlı ve kalça ile dize kadar yayılan
ağrı şikayeti olan hastalardır (126,127). Tipik olarak ağrı pozisyon değişikliği ile rahatlar ve
hiperekstansiyon ile artar. Genellikle etkilenen seviyelerde palpasyonda faset eklemlerinde
hassasiyet mevcuttur. Eşlik eden nörolojik defisit belirgin değildir.
Faset sendromu terimi bel ağrısına eşlik eden faset eklem hipertrofisini tanımlamak için
1930’lu yıllarda ortaya atılmıştır. En sık etkilenen düzeyler L4-L5 ve L5-S1 seviyeleridir.
Yapılan çalışmalarda hipertrofik faset eklemine enjekte edilen hipertonik salin solüsyonunun
hastaların ağrısını arttırdığı görülmüştür. Steroid ve lokal anesteziklerin başarılı bir şekilde faset
eklemi içerisine enjeksiyonu hastaların %16 ile %30’u arasındaki bir oranında şikayetlerini
azaltacaktır (128,129). Paradoksik olarak bu bulgu faset eklemleri boyunca yapılan spinal
artrodezin ağrının kaynağı olacağı konusundaki fikri popüler hale getirmiştir.
Faset sendromu ile ilgili klinik kriterler belirlenmiş olmasına rağmen bu hastalardan
hangilerinin spinal artrodezden fayda göreceğine dair kesin protokoller halen oturmamıştır.
33
Faset eklemlerinin çok seviyeli innervasyonu ve faset eklem sendromunun çok faktörlü
nedenleri olması spinal artrodez endikasyonları ile ilgili tartışmayı arttırmaktadır.
Faset eklem sendromu ile faset bloğunun korelasyonunun değerlendirildiği prospektif bir
çalışmada Moran ve arkadaşları toplam 143 faset eklem enjeksiyonu yapılan 54 hastayı
incelediler. Hastalarda başarı kriteri olarak kullandıkları hipertonik salin enjeksiyonu ile ağrının
provake olması ile steroid ve lokal anestezik enjeksiyonu ile ağrının rahatlaması daha önceki
çalışmalara göre oldukça rijiddi. Faset eklem sendromu teşhisi ile faset bloğuna cevaben ağrının
rahatlamasıyla ilgili bir korelasyon bulamadılar.
Esses ve Moro Toronto Üniversitesinde faset bloğu uygulanan 126 hasta üzerinde
çalıştılar. Bu hastalardan 82 tanesine lomber artrodez operasyonu uygulandı. Bu hastalardan 52
tanesinin ilk spinal operasyonu idi. Faset bloğuna alınan yanıt ile cerrahi sonuçlar arasında
istatiksel olarak anlamlı bir bulgu bulamadılar.
3.10. Diskojenik Ağrı ve Dejeneratif Disk Hastalığı
Diskografinin tekniği ile ilgili ilk makale 1948 yılında yazıldı. Mixter ve Barr’ın (120)
geliştirmesiyle birlikte diskografi disk herniasyonun tanısında kullanılır hale geldi. Daha sonra
Crock ve arkadaşlarının tanımladığı internal disk yırtılmasının tanısını koymada da kullanılmaya
başlandı (130). Blumenthal ve arkadaşları bu patolojide travmanın etkisi üzerinde durdular.
Holt diskojenik disk ağrısı teşhisinde diskografinin çok güvenilir olmadığını ve %37’ye varan
oranda yalancı pozitif sonuç verebileceğini belirtti (132) ve bu tetkinin sadece morfolojik
inceleme anlamında faydalı olabileceğini söyledi.
Diskojenik ağrının tipik klinik prezentasyonu her tür ekzersiz ile artabilen sürekli bir bel
ağrısıdır (133). Ağrı genellikle normal olan fiziksel ve nörolojik muayene bulgularının
ötesindedir. Bacak ağrısıda olabilmekle beraber teşhis için şart değildir. Eşlik eden bulgular
belirgin enerji ve kilo kaybı, depresyon olabilir. Dejeneratif disk hastalığının aksine magnetik
rezonans görüntelemede omurga ve intervertebral diskler normal olabilir. Etkilenen düzeyde
yapılan diskografi ağrıyı başlatabilir veya arttırabilir. Diskografi L4-L5, L5-S1 seviyelerinde
mutlaka yapılmalıdır ve buna L3-L4, L2-L3 seviyeleride gerekirse ilave edilmelidir.
34
Disk kaynaklı ağrıya neden olan biyokimyasal faktörler açısından diskektomi yapılmalı
ve sebep olabilecek biyomekanik faktörleri engellemek içinde füzyon uygulaması da gerekli
olabilmektedir.
Artrodezin uygulama yeri tartışmalı olup, anterior, posterior ve kombine yaklaşımlarda
başarılı sonuçlar bildirilmiştir (134-139). Colhoun ve arkadaşlarının (134) 137 hasta üzerinde
retrospektif olarak yaptığı bir incelemede operasyon öncesi yapılan diskografilerde ağrısı
proveke olan hastaların postop %89’un da başarılı sonuçlar alınırken, ağrısı proveke olmayan 25
hastanın sadece %52’sinde başarılı sonuç alınmıştır.
35
4. MATERYAL VE METOD
Bu çalışmada Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.
Nöroşirürji Kliniğinde Ocak 2002-Ocak 2005 yılları arasında çeşitli nedenlerle posterior lomber
stabilizasyon ve füzyon operasyonu geçiren 36 hasta dahil edildi. Hastalar transpediküler vida
kullanılanlar ve yalnızca enstrümanlı posterior lomber interbody füzyon yapılanlar olmak üzere
başlıca iki gruba ayrıldı. Bunun dışında hastaların yaş, cinsiyet ve meslek grupları belirlendi.
Hastaların meslekleri:
1- İşçi (7 Hasta)
2- Memur (2 Hasta)
3- Ev Hanımı (13 Hasta)
4- İşçi Emeklisi (8 Hasta)
5- Memur Emeklisi (6 Hasta) olmak üzere beş gruba ayrıldı.
Bütün hastaların operasyon öncesi ve sonrası anamnezleri alınıp nörolojik muayeneleri
yapılarak elde edilen veriler JOA skalasına (140) göre değerlendirilip karşılaştırmaları yapıldı
ve postoperatif iyileşme oranları yüzdelik kesir olarak belirlendi.
JOA Skalası
A) Subjektif Semptomlar ( 9 Puan)
I- Bel Ağrısı
a. Yok (3 Puan)
b. Arasıra hafif ağrı (2 Puan)
c. Sık sık hafif ya da arasıra şiddetli ağrı (1 Puan)
d. Sık sık yada devamlı şiddetli ağrı (0 Puan)
II- Bacak Ağrısı ve/veya Uyuşma
a. Yok (3 Puan)
b. Arasıra hafif ağrı (2 Puan)
c. Sık sık hafif ya da arasıra şiddetli ağrı (1 Puan)
d. Sık sık ya da devamlı şiddetli ağrı (0 Puan)
36
III- Yürüme
a. Normal (3 Puan)
b. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü
olmaksızın 500 metreden fazla yürüyebilir (2 Puan)
c. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü
nedeniyle 500 metreden fazla yürüyemez (1 Puan)
d. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü
nedeniyle 100 metreden fazla yürüyemez. (0 Puan)
B) Klinik Bulgular (6 Puan)
I- Düz Bacak Germe (Laseque) Testi
a. Normal (2 Puan)
b. 30-70 derece (1 Puan)
c. 30 dereceden düşük (0 Puan)
II- His Kusuru
a. Yok (2 Puan)
b. Hafif (subjektif olmayan) (1 Puan)
c. Belirgin (0 Puan)
III- Motor Kusur
a. Normal (grade 5) (2 Puan)
b. Hafif kas gücü zaafı (grade 4) (1 Puan)
c. Belirgin kas gücü zaafı (grade 3-0) (0 Puan)
C) Üriner Fonksiyon (-6 Puan)
I- Normal (0 Puan)
II- Hafif disüri (-3 Puan)
III- Şiddetli disüri (inkontinans, retansiyon) (-6 Puan)
İyileşme Oranı (%) = (ameliyat sonrası skor-ameliyat öncesi skor) x 100 / (15-ameliyat öncesi
skor) olarak hesaplandı ve sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.
Bütün hastaların operasyon öncesi ve sonrası anteroposterior, lateral nötr, lateral
hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon pozisyonlarında direkt grafileri çekilerek operasyon öncesi
ve sonrası lomber lordoz açıları, üst ve alt disk mesafesi yükseklikleri, üst ve alt disk
37
mesafelerinde varsa listezis dereceleri ve postoperatif filmlerde yeni osteofit oluşumları
belirlenip sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.
Lomber lordoz açısını hesaplamak için lateral direkt grafilerde L1 korpusu üst end-
plate’ine ve L5 korpusu alt end-plate’ine teğet olacak biçimde iki tane düz çizgi çizildi. L5
korpusu alt end-plate’ine teğet geçen çizgiye dik bir çizgi çekilip, bu dik çizgiye ikinci bir dik
çizgi çekilerek, ikinci dik çizginin L1 korpusu üst end-plate’ine teğet geçen çizgi ile yaptığı açı
hesaplanarak bu açıya lomber lordoz açısı denildi (Şekil 11).
Şekil 11 : Lomber Lordoz Açısının (L) hesaplanması
Hastaların lateral röntgenogramlarındaki instabilite, White ve Panjabi’nin direkt grafi
instabilite kriterleri temel alınarak değerlendirildi.
38
White ve Panjabi’ye Göre Direkt Grafi İnstabilite Kriterleri:
A) Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon grafilerinde
1- Sagittal kayma > 4,5 mm veya % 15
2- Sagittal açılanma;
L1-L2, L2-L3, L3-L4 mesafelerinde > 15 derece
L4-L5 mesafesinde > 20 derece
L5-S1 mesafesinde > 25
B) Nötr direkt grafilerde
1- Sagittal kayma > 4,5 mm veya % 15
2- Sagittal açılanma > 22 derece
Hastaların klinik ve röntgenografik ölçüm sonuçları istatiksel olarak değerlendirildi.
İstatiksel yöntem olarak SPSS 12.0 kullanıldı. Her grup için iki zamanlı ölçüm kullanıldığından
Wilcoxon testi ile değerlendirmeler yapıldı.
39
5. BULGULAR
İlk tabloda bütün hastaların yaşı, cinsiyeti, mesleği, patolojisi ve yapılan cerrahi girişim
belirtildi. Daha sonra hastalar transpediküler vida kullanılarak posterior stabilizasyon ve füzyon
yapılanlar ile yalnızca interbody cage sistemi kullanılarak stabilizasyon ve füzyon yapılanlar
olmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların operasyon öncesi ve sonrası verileri her iki grupta ayrı
ayrı olmak üzere belirtildi ve değerlendirmeler buna göre yapıldı.
Tablo 1 : Çalışmaya alınan bütün hastaların yaş, cinsiyet, meslek, patoloji, etiyoloji ve yapılan
cerrahi girişimleri
No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim
1 F.U. 69 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Postoperatif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
2 Ş.U. 64 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
3 S.Y. 66 E İşçi Emeklisi
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
4 A.K. 59 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
5 A.M. 62 K İşçi Emeklisi
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
6 A.A. 38 K İşçi L5-S1 spondilolistezis Travmatik
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
7 S.K. 55 E Memur Emeklisi
L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
8 H.Ç. 59 K İşçi Emeklisi
L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
9 Z.T. 43 K İşçi L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
40
No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim
10 Ş.İ. 33 E İşçi L5-S1 spondilolistezis İsthmik
Bilateral L5 - S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
11 N.Ü. 48 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Postoperatif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
12 N.G. 57 E Memur Emeklisi
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
13 S.Ş. 58 K Ev Hanımı
L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
14 S.Ü. 68 E İşçi Emeklisi
Nüks L4-L5 + L5-S1 HNP Dejeneratif
Bilateral L4-L5 + L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
15 A.K. 58 E Memur Emeklisi
Nüks L4-L5 + L5-S1 HNP Postoperatif Bilateral L4-L5 + L5-S1 Diskektomi + Interbody
Cage Konulması + Kemik füzyon
16 M.C. 56 K Ev Hanımı
L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
17 M.İ. 42 K İşçi L2-L3
spondilolistezis + HNP
Dejeneratif Bilateral L2-L3 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon
18 H.İ. 47 K İşçi Emeklisi
Nüks L5-S1 HNP Dejeneratif Bilateral L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage
Konulması + Kemik füzyon
19 T.T. 37 E İşçi L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
20 A.K. 65 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
41
No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim
21 N.T. 25 K Ev Hanımı
L5-S1 spondilolistezis Travmatik
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
22 G.S. 66 K Memur Emeklisi
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage
Konulması + Kemik füzyon
23 E.U. 25 E Memur Bilateral L3-L4 + Sağ L4-L5 + Sol L5-S1 HNP
Dejeneratif Bilateral L3-L4 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon + Sağ L4-L5 + Sol L5-S1 Diskektomi
24 K.Ö. 65 E Memur Emeklisi
L3-L4 spondilolistezis Postoperatif
L3 Laminektomi + Bilateral L4 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
25 M.I. 53 E İşçi Emeklisi
L3-L4 spondilolistezis Dejeneratif Bilateral L3-L4 Diskektomi + Interbody Cage
Konulması + Kemik füzyon
26 S.A. 62 K İşçi Emeklisi
L3-L4 spondilolistezis Postoperatif
Bilateral L3 Parsiyel Hemilaminektomi + L4 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
27 B.Ç. 59 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
28 N.G. 43 K Ev Hanımı
Nüks L3-L4 + L4-L5 HNP Dejeneratif Bilateral L3-L4 + L4-L5 Diskektomi + Interbody
Cage Konulması + Kemik füzyon
29 C.B. 24 E İşçi L5-S1 spondilolistezis İsthmik
Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
30 Z.B. 44 K Ev Hanımı
L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
31 P.A. 52 K Ev Hanımı
L3-L4 + L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L3-L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L4-L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
42
No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim
32 A.B. 57 K Ev Hanımı
Nüks L4-L5 HNP Postoperatif Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage
Konulması + Kemik füzyon
33 İ.Ş. 74 E İşçi Emeklisi
L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
34 G.Ö. 41 K Memur L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif
Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon
35 C.D. 71 E Memur Emeklisi
L3-L4 + L4-L5 HNP + Lomber
Stenoz Dejeneratif
L3 + L4 Laminektomi + Bilateral L5 Foraminotomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon
36 M.D. 32 E İşçi L5-S1
spondilolistezis + HNP
Dejeneratif Bilateral L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon
43
Tablo 2 : Grup 1 - Preoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları Lomber Lordoz
Açısı No Hasta Adı Nötr HF HE
Üst Disk Mesafesi
Yüksekliği (mm)
Alt Disk Mesafesi
Yüksekliği (mm)
Üst Disk Mes. Listezis
Drc.
Alt Disk Mes. Listezis
Drc. 1 F.U. 20 8 27 15 - - - 2 Ş.U. 23 4 25 10 6 - - 3 S.Y. 19 10 20 5 10 - - 4 A.K. 7 0 13 11 12 - - 5 A.M. 11 5 39 13 9 - - 6 A.A. 20 7 30 9 - - - 7 S.K. 57 18 67 8 - - - 8 H.Ç. 10 2 30 12 - - - 9 Z.T. 27 15 32 12 12 - - 10 Ş.İ. 7 0 31 10 - - - 11 N.Ü. 10 0 32 9 - - - 12 N.G. 29 8 49 7 6 - - 13 S.Ş. 22 5 23 9 - - - 14 S.Ü. 7 5 19 8 - - - 15 M.C. 27 15 32 8 - - - 16 T.T. 7 7 19 11 - - - 17 A.K. 3 0 5 9 9 - - 18 N.T. 45 12 53 8 - - - 19 K.Ö. 11 8 13 14 10 - - 20 S.A. 19 15 20 11 8 - - 21 B.Ç. 9 4 26 12 10 - - 22 C.B. 28 20 40 12 - - - 23 Z.B. 14 18 22 15 17 - - 24 P.A. 17 15 24 11 14 - - 25 İ.Ş. 16 4 24 14 - - - 26 G.Ö. 5 0 11 10 - - -
Tablo 3 : Grup 2 - Preoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları
Lomber Lordoz Açısı No Hasta
Adı Nötr HF HE
Üst Disk Mesafesi
Yüksekliği (mm)
Alt Disk Mesafesi
Yüksekliği (mm)
Üst Disk Mes. Listezis
Drc.
Alt Disk Mes. Listezis
Drc. 1 A.K. 17 9 20 11 - - - 2 M.İ. 9 0 34 8 10 - - 3 H.İ. 38 44 42 14 - - - 4 G.S. 17 12 33 16 19 - - 5 E.U. 26 22 25 16 11 - - 6 M.I. 20 7 30 13 9 - - 7 N.G. 3 -9 7 13 17 - - 8 A.B. 19 7 20 12 14 - - 9 C.D. 23 -2 31 10 9 - - 10 M.D. 36 34 45 13 - - -
44
Tablo 4 : Grup 1 - Postoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları Lomber Lordoz Açısı
No Hasta Adı Nötr HF HE
Üst Disk Mes. Yük.
(mm)
Alt Disk Mes. Yük.
(mm)
Üst Disk Mes. Listezis
Drc.
Alt Disk Mes. Listezis
Drc.
Üst Disk Mes. Yeni Osteofit
Oluşumu
Alt Disk Mes. Yeni Osteofit
Oluşumu
1 F.U. 22 10 36 15 - - - 2 Ş.U. 8 7 11 9 6 - - 3 S.Y. 19 12 21 6 11 - - 4 A.K. 9 6 19 10 12 - - 5 A.M. 35 2 36 12 8 - - 6 A.A. 13 3 29 10 - - - 7 S.K. 52 38 65 8 - - - 8 H.Ç. 30 0 35 9 - - - 9 Z.T. 20 13 20 10 12 - - + 10 Ş.İ. 30 3 31 10 - - - 11 N.Ü. 15 4 23 6 - - - 12 N.G. 37 8 47 7 6 - - 13 S.Ş. 7 8 10 13 - - - 14 S.Ü. 12 9 14 7 - - - 15 M.C. 20 13 20 9 - - - 16 T.T. 26 17 22 8 - - - + 17 A.K. 23 -5 34 9 8 - - 18 N.T. 41 31 47 8 - - - 19 K.Ö. 13 9 17 13 7 - - 20 S.A. 22 14 23 10 9 - - 21 B.Ç. 25 3 26 12 8 - - + 22 C.B. 26 18 28 13 - - - 23 Z.B. 23 20 26 14 18 - - 24 P.A. 28 16 30 11 14 - - 25 İ.Ş. 23 16 24 15 - - - 26 G.Ö. 8 0 17 9 - - - Tablo 5 : Grup 2 - Postoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları
Lomber Lordoz Açısı No Hasta
Adı Nötr HF HE
Üst Disk Mes. Yük.
(mm)
Alt Disk Mes. Yük.
(mm)
Üst Disk Mes. Listezis
Drc.
Alt Disk Mes. Listezis
Drc.
Üst Disk Mes. Yeni Osteofit
Oluşumu
Alt Disk Mes. Yeni Osteofit
Oluşumu
1 A.K. 17 11 21 12 - - - + 2 M.İ. 15 4 23 6 6 - - 3 H.İ. 47 45 56 14 - - - 4 G.S. 36 24 43 16 17 - - 5 E.U. 26 24 28 15 8 - - + 6 M.I. 13 3 29 13 10 - - 7 N.G. 3 -7 8 13 17 - - 8 A.B. 20 8 23 12 14 - - + + 9 C.D. 27 9 28 11 9 - - 10 M.D. 36 32 43 13 - - -
45
Tablo 6 : Grup 1 - JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler Bel Ağrısı Bacak Ağrısı
ve Uyuşma Yürüme Laseque Duyu Kusuru Motor Kusur Üriner Fonk. No Hasta
Adı Preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop
1 F.U. 1 2 1 3 1 3 2 2 1 1 2 2 0 0 2 Ş.U. 0 2 0 2 2 3 1 2 0 1 2 2 0 0 3 S.Y. 1 3 0 3 0 2 1 2 2 2 2 2 0 0 4 A.K. 0 2 0 2 1 3 1 2 1 1 1 2 0 0 5 A.M. 1 2 1 3 2 3 2 2 2 2 2 2 0 0 6 A.A. 0 2 0 3 2 3 1 2 1 2 2 2 -3 0 7 S.K. 0 2 1 3 0 3 1 2 2 2 2 2 0 0 8 H.Ç. 1 2 1 3 2 3 1 2 1 2 2 2 0 0 9 Z.T. 0 2 1 2 0 2 1 1 1 1 2 1 0 0 10 Ş.İ. 1 1 1 2 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0 11 N.Ü. 1 2 2 3 2 3 2 2 2 2 1 1 0 0 12 N.G. 1 2 2 3 1 3 1 2 2 2 2 2 0 0 13 S.Ş. 0 2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 2 0 0 14 S.Ü. 1 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 0 0 15 M.C. 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 0 0 16 T.T. 1 3 3 3 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0 17 A.K. 0 2 2 3 0 3 2 2 2 2 1 2 0 0 18 N.T. 2 3 3 3 3 3 1 2 2 2 2 2 0 0 19 K.Ö. 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1 2 2 0 0 20 S.A. 1 2 2 2 3 3 2 2 1 1 0 1 0 0 21 B.Ç. 0 2 2 3 3 3 2 2 1 2 2 2 0 0 22 C.B. 1 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 0 0 23 Z.B. 1 2 2 3 1 3 2 2 2 2 2 2 -3 0 24 P.A. 1 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 0 0 0 25 İ.Ş. 2 2 2 2 1 3 1 2 1 1 2 2 0 0 26 G.Ö. 0 2 2 3 2 3 1 2 1 2 2 2 0 0 Tablo 7 : Grup 2 - JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler
Bel Ağrısı Bacak Ağrısı ve Uyuşma Yürüme Laseque Duyu Kusuru Motor Kusur Üriner Fonk.
No Hasta Adı
Preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop
1 A.K. 0 2 0 3 1 3 1 2 1 2 0 0 0 0 2 M.İ. 1 2 0 3 2 3 1 2 1 1 2 2 0 0 3 H.İ. 1 2 0 3 2 3 1 2 1 2 1 2 -3 0 4 G.S. 1 2 1 3 2 3 1 2 2 2 1 1 0 0 5 E.U. 1 2 1 3 2 3 1 2 1 1 2 2 0 0 6 M.I. 1 2 1 3 3 3 2 2 1 1 2 2 0 0 7 N.G. 1 2 0 3 1 3 1 2 1 2 1 2 -3 -3 8 A.B. 0 2 0 2 3 3 1 2 2 2 2 2 0 0 9 C.D. 1 2 0 3 1 3 2 2 1 2 2 2 0 0 10 M.D. 1 2 2 3 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0
46
Tablo 8 : Grup 1 - Toplam JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler No Hasta Adı Preop Toplam Skor Postop Toplam Skor İyileşme Oranı (%) 1 F.U. 8 13 71 2 Ş.U. 5 12 70 3 S.Y. 6 14 88 4 A.K. 4 12 88 5 A.M. 10 14 80 6 A.A. 3 14 91 7 S.K. 6 14 88 8 H.Ç. 8 14 85 9 Z.T. 5 10 50 10 Ş.İ. 9 11 33 11 N.Ü. 9 13 66 12 N.G. 7 14 87 13 S.Ş. 7 13 75 14 S.Ü. 9 14 83 15 M.C. 12 15 100 16 T.T. 8 14 85 17 A.K. 5 14 90 18 N.T. 10 15 100 19 K.Ö. 11 14 75 20 S.A. 5 11 60 21 B.Ç. 5 14 90 22 C.B. 11 14 75 23 Z.B. 6 14 88 24 P.A. 9 10 17 25 İ.Ş. 7 12 62 26 G.Ö. 6 14 88
Tablo 9 : Grup 2 - Toplam JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler No Hasta Adı Preop Toplam Skor Postop Toplam Skor İyileşme Oranı (%) 1 A.K. 3 12 75 2 M.İ. 7 13 75 3 H.İ. 3 14 91 4 G.S. 8 13 71 5 E.U. 8 13 71 6 M.I. 10 13 60 7 N.G. 2 11 69 8 A.B. 8 13 71 9 C.D. 7 14 87 10 M.D. 10 13 60
47
Grafik 1 : 1. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.380)
10,25
9,92
9,70
9,80
9,90
10,00
10,10
10,20
10,30
1. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk
Mesafesi Yükseklikleri (mm)
preop postop
Grafik 2 : 2. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.144)
12,71
11,57
11,0011,2011,4011,6011,8012,0012,2012,4012,6012,80
2. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk
Mesafesi Yükseklikleri (mm)
preop postop
Grafik 3 : 1. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.138)
10,50
10,12
9,90
10,00
10,10
10,20
10,30
10,40
10,50
1. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk
Mesafesi Yükseklikleri (mm)
preop postop
48
Grafik 4 : 2. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.705)
12,60
12,50
12,4412,4612,4812,5012,5212,5412,5612,5812,60
2. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk
Mesafesi Yükseklikleri (mm)
preop postop
Grafik 5 : 1. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
18,08
7,88
27,92
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
1. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının
Ortalama Değerleri
Nötr HF HE
Grafik 6 : 2. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
20,80
12,40
28,70
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
2. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının
Ortalama Değerleri
Nötr HF HE
49
Grafik 7 : 1. Grup Hastaların Postoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
22,58
10,58
27,35
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
1. Grup Hastaların Postoperatif Lomber
Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
Nötr HF HE
( p(nötr)=0.061, p(hiperfleksiyon)=0.068, p(hiperekstansiyon)=0.605)
Grafik 8 : 2. Grup Hastaların Postoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
24,00
15,30
30,20
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2. Grup Hastaların Postoperatif Lomber
Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri
Nötr HF HE
( p(nötr)=0.173, p(hiperfleksiyon)=0.111, p(hiperekstansiyon)=0.505)
Grafik 9 : 1. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA Skorları
7,35
13,19
0,002,004,006,008,00
10,0012,0014,00
1. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif v e Postoperatif JOA
Skorları
preop postop
50
Grafik 10 : 2. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA Skorları
6,60
12,90
0,002,004,006,008,00
10,0012,0014,00
2. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA
Skorları
preop postop
Grafik 11 : Hastaların Postoperatif İyileşme Yüzdeleri (%), (p<0.05)
76,35
73,00
71,00
72,00
73,00
74,00
75,00
76,00
77,00
Hastaların Postoperatif İyileşme
Yüzdeleri (%)
GRUP 1 GRUP 2
51
Şekil 12 : Opere edilen hastaların röntgenogramları
52
Şekil 13 : Opere edilen hastaların röntgenogramları
53
6. TARTIŞMA
Doksan yıldan uzun bir süredir cerrahlar çeşitli patolojilerden dolayı oluşan instabiliteyi
önlemek ve hastanın mevcut belirti ve bulgularını gidermek için spinal füzyon operasyonları
uygulamaktadır. Bu prosedür oldukça yüksek bir başarı oranına sahip olmasına rağmen
prosedürün mekanizması uzun dönemde bazı sınırlamalar getirebilir. Hareketi engelleyip,
fizyolojik olmayan bir durum yaratıldığından ötürü omurganın biyomekanikleride değişime
uğramıştır. Bir çok in vitro ve in vivo çalışmada füzyon yapılan segmente komşu
segmentlerdeki dejeneratif süreçlerin hızlandığı görülmüştür (141, 142, 143). Daha fizyolojik
çözümler üretmek için bir çok araştırma ve klinik çalışma yapılmış olup, halen de
yapılmaktadır.
Mekanik bel ağrısını gidermek için kulanılan spinal stabilizasyon metodlarının klinik
başarısı hareketi tamamen yoketmek yerine hareketi kısıtlamakla ilişkili olup, uygun tedavinin
belirlenmesi için bel ağrısının mekanizmaları ve etiyolojisi daha iyi anlaşılmalıdır.
Dejenerasyonun disk biyomekaniği üzerinde yaptığı değişiklikler ve dejeneratif süreçlerin
operatif tedavisinde kullanılacak stabilizasyon sistemlerinin bu değişmiş biyomekaniğe olan
etkilerini anlamak özellikle geniş bir hastalık ve endikasyon yelpazesinde kullanılan posterior
stabilizasyon sistemlerinin doğru kullanımı açısından önemlidir. Mulholland RC ve Sengupta
DK’nın yaptığı bir çalışmada (144) dejeneratif süreçlerde anormal hareketten ziyade anormal
yüklenme paterninin bazı hastalarda bel ağrısını ortaya çıkartabileceği belirtilmiş olup, bu
hastalarda sadece hareket kısıtlayıcı prosedürün yeterli olmayacağı, buna ilaveten ağrı kaynağı
olabilen osteartritik disk eklemininde gözden geçirilmesi gerektğini vurgulamışlardır. Anormal
yük dağılımının yol açtığı ağrı yüklenme altında yapılan diskografi ilede korelasyon gösterebilir.
Bu durumda yük dengesindeki anormal dağılıma engel olamyan solid füzyon sistemlerinin
ağrıyı gidermediği ve farklı postürlerde sagittal dengenin korunmasını güçleştirebileceği
söylenmiştir. Bu sistemler disk üzerindeki yükü kısmen kaldırsa da bu katkının ne kadar olacağı
belirsizdir.
Chen WJ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (145) taze domuz omurgası üzerinde üç
farklı lomber lordoz açısı kullanılarak (20 derece lordoz, 0 derece düz ve 20 derece kifoz) L2-
L3-L4 segmentlerine transpediküler vida yerleştirilmiş, fleksiyon ve ekstansiyon
pozisyonlarında komşu mobil segmentlerdeki hareketlilik incelenmiştir. Yaptıkları çalışma
sonucunda özellikle kifotik omurgalarda stabilize edilen segmentlerin komşu üst segmentlerinde
54
fleksiyon pozisyonunda hareketliliğin arttığı belirlenmiş, sonuç olarak lordotik pozisyonda
stablize edilen omurgada, kifotik pozisyonda stabilize edilen omurgaya göre komşu
segmentlerde instabiliteye rastlama olasılığının daha az olduğu düşünülmüştür.
Özellikle disk dejenerasyonu sonrası mekanik bel ağrısına yol açan durumlarda
uygulanacak stabilizasyon ve füzyon operasyonlarında yaklaşımın yeri (anterior, posterior veya
360 derece füzyon) tartışmalı olup, her girişimin kendine göre avantaj ve dezavantajları
mevcuttur. Posterior girişimlerde ağrıya neden olabilecek nöral dokuların dekompresyonu
mümkün olmakta, hem transpediküler, hem de interbody füzyon yapılabilmekte, fakat
dekompresyon ve füzyon yapılırken stabilizasyonu sağlayan posterior yapıların bütünlüğü
bozulabilmektedir. Anterior yaklaşımlarda ise mekanik ağrıya neden olabilecek disk total olarak
çıkartılıp, onun yerine hareketliliği olan sistemler yerleştirilebilmekte ama ulaşım yeri ve
anatomi açısından nöroşirürjiyene güçlük çıkartabilmektedir. Her iki yaklaşımı birbirine
alternatif olarak düşünmek yerine her hastanın belirti ve bulgularına yol açan patoloji doğru
olarak yorumlanıp ortaya konulmalı ve yapılacak cerrahi işlem buna göre seçilmelidir.
Enstrümanlı posterior stabilizasyon operasyonlarının hedeflerinden biriside sagittal
düzlemde lordotik lomber kürvatürün oluşturulmasıdır. Transpediküler vida ve rod kullanılan
operasyonlarda bu perop dönemde sağlanabilirken, interbody cage kullanımında cage’in şekli
önem kazanır. Stefan Gödde ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (146), dikdörtgen prizma ve
kama şeklinde cage kullanılan hastaların operasyon öncesi ve sonrası lateral röntgenogramları
her iki grupta ayrı ayrı çekilip kıyaslanmış, kama şekilli cage kullanılan hastalarda postoperatif
dönemde lomber lordoz açısının arttığı, dikdörtgen prizma şekilli cage kullanılan hastalarda ise
azaldığı görülmüştür. Lomber lordoz açısının azalması istenilmeyen bir durum olup, hastanın
postoperatif dönemdeki biyomekaniklerini olumsuz yönde etkileyecek ve daha önce de
belirttiğimiz gibi özellikle komşu üst disk mesafesinde hareketliliğin artmasına neden
olabilecektir. Bu da ilerleyen dönemde dejeneratif süreçleri hızlandırabilir.
Çoklu seviye füzyon operasyonlarından sonra gelişen füzyonun üst ve alt
komşuluğundaki hareketli segmentlerdeki dejeneratif değişiklikler, iyatrojenik olarak kabul
edilir. Bunun engellenmesi için daha dinamik enstrümanların kullanımı ve füzyon seviyesinin de
mümkün olduğu kadar kısa tutulması gündeme gelmiştir. Bu problemi çözmek için kullanılan
diğer bir teknikte transizyonel segmentlerin oluşturulmasıdır (147). Örneğin L3 patlama fraktürü
55
olan bir hastaya yapılacak posterior girişimde L2 ve L4 seviyelerine transpediküler vida
konulup, L1 seviyesinde de laminar kancalar kullanılabilir. Bu şekildeki bir uygulama da her üç
kolonu stabilize eden transpediküler vidaların yerine üst seviyede laminar kanca kullanılarak
sadece posterior segment işin içerisine katılmış ve göreceli olarak motilite arttırılmıştır.
Pediküler vida kullanılarak yapılan segmental füzyon oldukça rijid olup, bu rijidite füzyon
oranını arttırmakla beraber, hastanın biyomekaniği değiştiği için komşu segmentlerdeki
dejenerasyon artmıştır (148, 149).Rahm ve arkadaşları lomber füzyon ve internal fiksasyon
yapılan hastaların %35’ine varan oranda komşu segmentlerde dejeneratif değişiklikler
bildirmişlerdir (146).
Bizim yaptığımız çalışmada ise bu dejeneratif değişikliklerin ötesinde bir sonraki aşama
olarak düşünülebilecek instabilite üzerinde durulmuştur. Hastaların klinik ve radyolojik
değerlendirmeleri göz önüne alındığında komşu segmentlerde belirgin bir instabiliteye
rastlanmamasına rağmen, bu sonuçların 6 - 30 ay arası takip sonuçları olduğu göz önüne alınıp,
uzun dönem takiplerde daha farklı sonuçlarla karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır. Bu yüzden
şikayeti olmasa dahi belirli aralıklarla hastaların kontrole çağrılıp fonksiyonel direkt grafilerinin
çekilmesi kullanılan enstrümantasyon sistemlerinin uzun dönem biyomekanik yararlılıklarının
değerlendirilmesi açısından önemlidir. Hastaların postoperatif dönemde günlük yaşam
aktivitelerinde daha sedatif bir hayat tarzı gibi yaptığı değişiklikler de dejeneratif süreçlerin
oluşmasını uzatabilir veya engelleyebilir.
Spinal füzyon gerektiren iki veya üç kolon hasarına yol açmış olan travma, tümör,
enfeksiyon gibi patolojiler, postoperatif gelişen instabilite, isthmik spondilolistezis gibi belirgin
durumlar; dejeneratif spodilolistezis, ağrı ve nörolojik bulgulara eşlik eden radyografik olarak
kanıtlanmış dinamik instabilite, erişkin dönem skolyozu ve spinal stenoz, rölatif endikasyonların
olduğu durumlar söz konusudur. Rutin diskektomi, bulgu olmaksızın anormal radyografik
görüntü, faset eklem sendromu, başarısız bel cerrahisi, dejeneratif disk hastalığı ve stabil spinal
stenoz operasyonlarında genellikle füzyon uygulaması gerekli olmaz.
Spinal füzyon operasyonlarında değişen omurga biyomekaniğine bağlı ortaya çıkan
sekonder problemlerin yanı sıra uygulanan prosedüre bağlı olarak görülebilen komplikasyonlar
ve yapılan girişimin uzun dönemde istenilen füzyonu oluşturmaması gibi sıkıntılarda mevcuttur.
Tarihçede de belirttiğimiz gibi son elli yıldır popülerliği giderek artan spinal füzyon
operasyonlarında kullanılan enstrümanlar, cerrahi deneyim ve teknikler de artan bir hızda
56
gelişmekte olup, tüm bunların sonucunda operasyon süreleri kısalmış olup, hasta konforu da
giderek artmıştır.
Spinal füzyonun öncelikli amacı instabil segmenti stabil hale getirmek olup, bu süreç
kısa dönemde enstrüman kullanımı, uzun dönemde de kemik füzyon ile sağlanmaktadır. Bazı
belirgin durumlar dışında spinal füzyonun nasıl bir yaklaşım ve hangi anatomik yapılar
kullanılarak yapılacağına dair yoğun tartışmalar mevcuttur. Suk ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada dejeneratif spondilolistezisi olan 76 hasta ile yapılan bir çalışmada, hastaların 36
tanesine dekompresyonu takiben transpediküler vida ve posterolateral füzyon uygulanmış, geri
40 tanesine ilave olarak interbody füzyon da yapılmıştır (151). Ortalama iki yıllık hasta
takiplerinde sadece posterolateral füzyon uygulanan grupta füzyon oranı %92 olarak bulunmuş,
interbody füzyonun da eklendiği hasta grubunda bu oran %100’e kadar çıkmıştır. İlk grupta
kayma oranı %28 iken, ikinci grupta bu oran %45 düzeyinde bulunmuş, hasta memnuniyeti de
sırasıyla %95 ve % 97 olarak saptanmıştır. Bu oranlar değerlendirildiğinde operasyona
interbody füzyonu eklemenin gerekli olup olmadığı tartışılmaya başlanmış ama tedavisinde
interbody füzyon kullanılan hastalardaki mükemmel denilebilecek sonuç oranının %45’den
%75’e çıktığı saptanmıştır. Bundan çıkartılan sonuç uzun vade de kemik füzyonun daha iyi
olabilmesi için füzyon alanının yeterince geniş olması, füzyonun da mümkün olduğu kadar
anatomik bütünlüğün içerisinde yapılması gerektiğidir.
Uygulanan spinal stabilizasyon ve füzyon operasyonlarında kullanılan enstrümanların
insan omurgası biyomekaniğine uygun olmasının yanı sıra yapılacak operasyonun da mümkün
olduğu kadar az invazif olması gerekmektedir. Harrington’un kullandığı çoklu seviye füzyon
yapılan günlerden, perkütan olarak yapılan enstrümanlı füzyon operasyonlarına kadar
ilerlenmiştir. Lee SH, Ghoi WG ve arkadaşları bacak ağrısı şikayeti olan 73 hasta üzerinde
yaptıkları bir çalışmada (147) posterior dekompresyon yapmaksızın tüm hastalara tek seansta
minimal invazif anterior lomber interbody füzyon ve perkütan transpediküler vida ile
stabilizasyon operasyonu uygulamışlardır. Hastaların ortalama operasyon süresi 210 dakika,
ortalama kan kaybı 135 ml. ve hastaların ortalama yatış süreleri 4,1 olarak saptanmış olup,
hiçbir hastaya kan transfüzyomu gerekmemiştir. Hastaların %35,6’sının klinik sonuçları
mükemmel, %58,9’unun iyi, %4,1’inin orta ve %1,4’ünün kötü olarak değerlendirilmiş olup,
hiçbir hastada postoperatif nörolojik defisit saptanmamıştır. Hastaların füzyon oranı da %97,3
olarak saptanmış olup, bu seri özellikle bu tür kombine yaklaşımlarda uygun vakalarda minimal
invazif cerrahinin gelecekteki tercih olabileceğini düşündürmektedir.
57
İnsanın günlük yaşam aktivitelerini sağlıklı bir biçimde sürdürebilmesi için belli bir
hareket kabiliyetinin olması gerekmektedir. Hareket kabiliyetinin yeterli düzeyde olabilmesi için
düzgün bir omurga ve sağlam bir omurilik şarttır. Omurganın hareket kabiliyeti çeşitli egzersiz
yöntemleriyle arttırabilse dahi standart bir bireyde omurganın farklı düzeylerinde yapılan
fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve lateral eğilme hareketleri belirli aralıklar içerisinde sağlıklı
olarak yerine getirilir. Omurgada oluşan patolojiler bu hareket aralığını kısıtlar veya fizyolojik
olmayan hareketlerin oluşmasına neden olurlar. Bu süreçler bireyde hareket ile ortaya çıkan
ağrıdan belirgin nörolojik defisitlere kadar olabilen geniş bir yelpazede kendini belli eder.
Yapılacak spinal cerrahide amaç bu patolojik süreçleri mümkün olduğu kadar fizyolojik bir hale
getirmektir. Uyguladığımız füzyon cerrahisinin amacı ise öncelikle bu belirti ve bulgulara yol
açan anormal anatomiyi düzeltmek veya hareketi ortadan kaldırmak, bununla birlikte omurga
stabilitesini de korumaktır. Hastanın günlük yaşam içerisindeki hareketliliğinin alışık olduğu
biçimde devam edebilmesi için immobil hale getirilen segmentlerin açısal yükü mobil olan diğer
segmentlere binmektedir. Bu da bir çok çalışmada gösterildiği gibi özellikle komşu seviyelerde
dejenerasyonun hızlanmasına yol açmaktadır. Artmış hareketlilikten dolayı spinal füzyon
uygulanan segmentlere komşu mobil segmentlerde uzun dönem takiplerinde dejenerasyon ve
instabilitenin oluşması istenilmeyen bir sonuç olacaktır. Bu yüzden stabilizasyon sistemleri
kendi evrimi içerisinde daha fizyolojik hale gelmiştir ve gelmek zorundadır. Mevcut sistemlerin
klinik uygulamalarının sonuçları da bu anlamda yapılacak biyomekanik çalışmalara yol gösterici
olmalıdır.
Kliniğimizde de uzun yıllardır spinal füzyon operasyonları uygulanmakta olup, özellikle
enstrümanlı füzyon operasyonları sayısında son yıllarda belirgin bir artış olmuştur. Enstrümanlı
füzyon operasyonları sonrasında hastalar erken dönemde mobilize edilebilmekte ve günlük
yaşam aktivitelerine dönüşleri daha çabuk olmaktadır. Bunun yanı sıra enstrüman kullanımı ile
birlikte füzyon oranı artmış ve psödoartroz sayısı azalmıştır. Bu 36 hasta üzerinde yaptığımız
çalışmada da buna parelel veriler elde edilmiştir. Kısa segment stabilizasyon gereken ve yapılan
hastaların postoperatif hem erken hem de ileriki dönem takiplerinde bel ağrısı şikayeti daha az
olmuş, çoklu seviye stabilizasyon yapılan hastaların kısa dönemde insizyon yeri ağrılarının,
uzun dönemde de bel katılığına bağlı ağrı şikayetlerinin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bunun
yanı sıra grade I spondilolistezis vakalarında interbody cage uygulamasında posoperatif
dönemde iyi sonuçlar alınmış olup, posterior dekompresyonla beraber diskektomi gerektiren
vakalarda transpediküler vida uygulamasına iyi bir alternatif oluşturmuştur. Çalışmamızda
incelediğimiz hasta gruplarında füzyon yapılan segmente komşu segmentlerde belirgin bir
58
instabilite gelişmemekle beraber dejeneratif süreçlerin başladığı görülmüş olup, önümüzdeki
yıllarda takip sürelerinin uzaması ile birlikte bu bulguların daha anlamlı hale geleceği
düşünülmüştür.
59
7. SONUÇ
Kliniğimizde Ocak2002-Ocak 2005 tarihleri arasında enstrümanlı posterior stabilizasyon
+ füzyon operasyonu uygulanan 36 hasta bu çalışmaya dahil edilmiş ve stabilizasyon için
transpediküler vida kullanılan 26 hasta grup-1, yalnızca interbody cage kullanılan 10 hasta grup-
2 olmak üzere iki gruba ayrılmış, preoperatif dönemdeki lomber lordoz açılarında akut ve
belirgin bozulmaya yol açan, kompresyon ve patlama fraktürü nedeniyle posterior stabilizasyon
operasyonu geçiren hastalar bu incelemenin dışında bırakılmıştır.
Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik değerlendirmeleri JOA skalasına göre
yapılmış, iyileşme oranları yüzdelik kesir halinde hesaplanmıştır.
Hastaların AP, Lateral, Lateral hiperfleksiyon - hiperekstansiyon röntgenogramlarında
ameliyat öncesi ve sonrası lomber lordoz açıları, komşu üst ve alt disk mesafesi yükseklikleri,
komşu üst ve alt hareketli segmentlerde listezis derecesi, bunlara ek olarak ameliyat sonrası
komşu disk aralıklarında osteofit oluşumu incelenmiştir.
Elde edilen değerler istatistiksel yöntem olarak SPSS 12.0 kullanılıp ve her grup için iki
zamanlı ölçüm kullanıldığından Wilcoxon testi ile değerlendirilmiştir. Sonuç olarak aşağıdaki
bulgular elde edilmiştir:
1. Her iki gruptaki hastaların JOA skalasına göre preoperatif ve postoperatif puanları ve
iyileşme yüzdeleri karşılaştırıldığında sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı (p < 0.05)
bulunmuştur.
2. Hastaların direkt grafilerinden yapılan ölçümlerde: 1.Grupta; ortalama postoperatif
lomber lordoz açıları nötr (preop=18.0769, postop=22.5769 / p=0.061) ve hiperfleksiyon
(preop=7.8846, postop=10.5769 / p=0.068) grafilerinde artmış, hiperekstansiyon
(preop=27.9231, postop=27.3462 / p=0.605) grafilerinde çok az bir azalma göstermiş,
2.Grupta; ortalama postoperatif lomber lordoz açıları nötr (preop=20.8000,
postop=24.0000 / p= 0.173), hiperfleksiyon (preop=12.4000, postop=15.3000 /
p=0.111), hiperekstansiyon (preop=28.7000, postop=30.2000 / p=0.505) grafilerinde
artış göstermiş fakat sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış olup, ileride
çalışmaya eklenecek vaka sayısının artmasıyla birlikte anlamlı istatistiksel veriler elde
edileceği düşünülmüştür.
60
3. Hastaların direkt grafilerinden yapılan ölçümlerde: 1.Grupta; ortalama postoperatif üst
disk mesafesi yüksekliği (preop=10.500, popostop=10.1154 / p=0.138) ve alt disk
mesafesi yüksekliği (preop=10.2500, postop=9.9167 / p=0.380) kısmen de olsa azalma
göstermiş, 2.Grupta; ortalama postoperatif üst disk mesafesi yüksekliği (preop=12.6000,
postop=12.5000 / p=0.705) ve alt disk mesafesi yüksekliği (preop=12.7143,
postop=10.1250 / p=0.144) azalma göstermiş olup, sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır. Bununla birlikte hastaların disk yüksekliklerindeki bu azalmanın
dejeneratif sürecin başlangıcı olabileceği düşünülerek yapılacak uzun dönem
takiplerinde eğer bu azalmada artış söz konusu olursa istatistiksel değerlendirmeleri
tekrarlamak faydalı olacaktır.
4. Her iki gruptaki hastaların füzyon yapılan segmente komşu mobil segmentlerinde listezis
White ve Panjabi’nin lateral direkt grafilerdeki listezis kriterleri temel alınarak
değerlendirilmiş ve komşu segmentlerde postoperatif instabilite saptanmamıştır.
5. Hastaların direkt grafilerinden yapılan değerlendirmelerde: 1.Grupta; iki hastanın üst
disk mesafesinde, bir hastanın da alt disk mesafesinde yeni osteofit oluşumu, 2.Grupta;
bir hastanın üst disk mesafesinde, bir hastanın alt disk mesafesinde ve bir hastanın da
hem alt hem de üst disk mesafesinde yeni osteofit oluşumu tespit edilmiş olup, sonuçlar
istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen hastalardaki dejeneratif süreçlerin işareti
olarak kabul edilmiştir.
Bu verilerin hepsi göz önüne alınarak bir değerlendirme yapıldığında sadece interbody
cage kullanılan hasta grubunda daha belirgin olmak üzere lomber lordoz açıları nötr,
hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon grafilerinde artma göstermiş olup, nötr ve hiperekstansiyon
pozisyonundaki artışın hastaların postoperatif dönemdeki bel ağrısı şikayetlerindeki azalma ve
oluşturulan konstrüktürün yapısı ile ilgili olduğu düşünülmüş olup, lomber lordoz açısının
hesaplanma yöntemi düşünüldüğünde birinci grupta daha belirgin olan her iki gruptaki
hiperfleksiyon açısındaki artışın lomber hareketteki kısıtlılığı gösterdiği sonucuna varılmıştır.
Belirli bir segmentteki bu hareket kısıtlılığı dolayısıyla hastaların günlük aktivitelerindeki
hareket yelpazelerini koruyabilmek için koşu segmentteki hareketliliğin arttığı düşünülmüş ve
hareketlilikteki bu artışın şu anda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte dejeneratif
süreçleri hızlandırdığı ve oluşacak dejeneratif bulguların uzun dönem takiplerinde artacağı
sonucuna varılmıştır.
61
ÖZET
Giriş: Bu çalışmamız Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.
Beyin Cerrahisi Kliniğinde Ocak 2002-ocak 2005 tarihleri arasında opere olan 36 hastanın
operasyon öncesi ve sonrası sonuçları değerlendirilerek hazırlanmıştır.
Amaç: Farklı patolojilerden dolayı posterior lomber stabilizasyon ve füzyon operasyonu geçiren
hastaların operasyon sonrası dönemde füzyon yapılan segmentlere komşu mobil segmentlerde
klinik ve röntgenografik olarak instabilite ve dejeneratif süreçlerin araştırılmasıdır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya dahil ettiğimiz 36 hasta transpediküler vida kullanılarak
posterior satabilizasyon ve füzyon yapılanlar ile sadece interbody cage sistemi kullanılarak
posterior stabilizasyon ve füzyon yapılanlar olmak üzere iki gruba ayrılmış, hastaların ameliyat
öncesi ve sonrası klinik tabloları JOA skalasına göre değerlendirilip iyileşme yüzdeleri
hesaplanmış, hastaların ameliyat öncesi ve sonrası anteroposterior, lateral, lateral
hiperfleksiyon-hiperekstansiyon direkt grafileri çekilip, bu grafilerde lomber lordoz açıları, üst
ve alt disk mesafeleri yükseklikleri, komşu mobil segmentte listezis dereceleri hesaplanmış,
postoperatif grafilerde komşu mobil segmentlerde yeni osteofit oluşumu değerlendirilmiş,
bulunan değerler SPSS 12.0 ve Wilcoxon testleri kullanılarak istatistiksel olarak hesaplanmıştır.
Tartışma: Lomber omurgada stabiliteyi bozan patolojiler hareketle ortaya çıkan bel ağrısından
kalıcı nörolojik defisitlere kadar farklı belirti ve bulgularla ortaya çıkmakta, hastanın mevcut
patolojisinin tedavisi, erken ve geç dönemde stabilitenin sağlanarak hastanın yaşam kalitesinin
arttırılması için enstrümanlı posterior stabilizasyon ve füzyon operasyonları tedavide önemli bir
yer tutmaktadırlar. Uygulanan prosedürlerin mevcut faydalarının yanı sıra normal omurga
biyomekaniğiyle uyuşmayan yönleri ve bunların kısa ve uzun vadede etkileri mevcuttur.
Stabilizasyon sistemlerinin yararlılığının arttırılması ve patolojik durumu çözümlerken normal
omurga biyomekaniğine daha uygun hale getirilmesi için mevcut uygulamaların klinik ve
radyolojik değerlendirilmelerinin yapılması şarttır.
Sonuç: Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası JOA skalasına göre yapılan değerlendirilmelerinde
istatistiksel olarak anlamlı klinik iyileşme saptanmış, röntgenografik incelemelerde lomber
lordoz açılarında artma ve komşu mobil segmentlerde yeni osteofit oluşumları ile komşu üst ve
alt disk mesafelerinde azalma tespit edilmiş olup, bulunan rakamlar istatistiksel olarak
değerlendirildiğinde ise anlamlı sonuçlar çıkmamış, artan hasta sayısı ve geçen süre göz önüne
alınarak paremetrelerin ileriki dönemde yeniden değerlendirilmesinin faydalı olacağı
düşünülmüştür.
62
SUMMARY
Entrance: 36 patients whose operated at the 1st Neurosurgery Department of the Bakırköy
Mental and Neurological Disorders Hospital between January 2002-January 2005 have been
included in this study with both preoperative and postoperative results.
Objective: All patients with different pathological causes has been posterior lumbar
stabilization and fusion operations. The mobile segment next to the fused segment has been
evaluated radiologically and clinically both preoperative and postoperative period for instability
and degenerative processes.
Material & Method: 36 patients whose included in this study has been divided two groups,
first of them had posterior transpedicular screw fixation and fusion and the second one had
posterior fusion only with interbody cage devices and bone. Clinical conditions of all patients
has been evaluated both preoperatively and postoperatively by using JOA scales and their
recovery percentages has been calculated. Also all patients had anteroposterior, lateral, lateral
hyperflexion-hyperextansion roentgenographies, lomber lordosis angles, upper and lower disc
spaces heights, listhesis (if avaliable) percengates next to the fused segment(s) has been
calculated and new osteophyte formation evaluated from roentgenographies both pre and
postoperatively. All results evaluated statistically by using SPSS 12.0 and Wilcoxon tests.
Discussion: The pathologies that causes lumbar instablity has broad spectrum of signs and
symptoms from chronic low back pain to overt neurological deficiencies. For the tratment of the
these disorders and both early and late period stabilization posterior lumbar stabilization and
fusion operations has gained popularity. By the time posterior stabilization systems has had
more physiological constructions and for progress of development short and long term results
has been evaluated both clinically and radiologically.
Results: Both preoerative and postoperative results had calculated by using JOA scoring system
and postoperative recovery percengates found meaningful statistically. Posoperatively lomber
lordosis angles increased, upper and lower disc space heights next to the fused segment(s)
decreased, new instability next to the fused segment has not been found, new osteophyte
formations were detected from roentgenographies in both groups, but results were statistically
found unmeaningful. So in this follow up period dejenerative processes had begun but results
statistically were unmeaningful. At the long term follow up period as number of patients and
degenerative processes increases results must be reevaluated.
63
KAYNAKLAR
1) Vincent j. Devlin and Marc A. Asher , In: Surgical Techniques for the Spine. TR Hatcher,
AA. Merola(edts) Thieme, New York 2003.
2) Andersson GBJ, Weinstein JN. Introduction to focus issue on fusion: Spine 20;755, 1995.
3) Garfin SR, Spratt KF, Andersson GB, et al. Use of internal fixation instrumentation:
Introduction. 1995 Focus Issue Meeting on Fusion. Spine 20;154-156, 1995.
4) Goel VK, Pope MH. Biomechanics of Fusion and Stabilization: Spine 20; 85-99, 1995.
5) Hanley EN, Jr. The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation:
Spine 20; 143-153, 1995.
6) Katz JN. Lumbar spinal fusion: Surgical rates, costs and complications. Spine 20; 78-83,
1995.
7) Kat JN., Spratt KF, Andersson GAJ, et al. Epidemiyology introduction: 1995 Focus issue
meeting on fusion. Spine 20; 76-77, 1995.
8) Pope MH, Goel VK, Summer DR, et al. Biomechanics introduction:1995 Focus issue
meeting on fusion. Spine 20; 845 , 1995.
9) Sonntag VKH, Marciano FF. Is fusion indicated for lumbar spinal disorders? Spine 20;
138-142, 1995.
10) Vaccaro AR, Garfin SR. Internal fixation (pedicle screw fixation) for fusions of lumbar
spine. Spine 20;157-165, 1995.
11) Zdeblick TA. The treatment of degenerative lumbar disorders: A critical review of the
literature. Spine 20;126-137, 1995.
12) Zdeblick TA, Hanley EN, Sonntag VKH, et al. Indications for lumbar spinal fusion.
Introduction.1995 Focus issue meeting on fusion. Spine 20; 124-125, 1995.
13) Vaccaro AR, Garfin SR. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A
prospective study comparing decompression and decompression with intertransverse
processes arthrodesis. A critical analysis spine 22; 368-369, 1997.
14) Frazier DD, Lipson SJ, Fossel AH, et al. Associations between spinal deformity and
outcomes after decompression for spinal stenosis. Spine 22; 2025-2029, 1997.
15) An HS, Lynch K, Toth J. Prospective comparision of autograft vs allograft for adult
posterolateral lumbar spine fusion: Differences among freeze-dried, frozen and mixed grafts.
J. Spinal Disorders 8; 131-135, 1995.
16) Katz JN, Lipson SJ, Brick GW, et al: Clinical correlates of patients satisfaction after
laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 20; 1155-1160, 1995.
64
17) Larequi-Lauber T. Vader JP, Burmond B et al. Appropriatness of indications for surgery
of lumbar disc herniation and spinal stenosis. Spine 22; 203-209, 1997.
18) Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, et al. The Quebeck task force classification for spinal
disorders and the severity, treatment, and outcomes of sciatica and lumbar spinal stenosis.
Spine 21; 2885-2892, 1996.
19) Sidhu KS, Herkowitz HN. Spinal instrumentation in the manegement of degenerative
disorders of the lumbar spine. Clin Otrhop. 335; 39-53, 1997.
20) Sonntag VK, Marciano FF. Is fusion indicated for lumbar spinal disorders. Spine 20
(245); 138-142, 1995.
21) Dvorak J, Pancabi MM, Novortny JE. Clinical validation of functional flexion-extension
roentgenograms of the lumbar spine. Spine 16(8); 943-950, 1991.
22) Hadra BE. Wiring the spinous processes in Pott's disease. Trans Am Orthop Assoc. 4;
206-210, 1891.
23) Albee FH. Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott's disease. JAMA
57; 885-886, 1911.
24) Hibbs RA. An operation for progressive spinal deformities. NY Med J 93; 1013-1016,
1911.
25) Campbell WC. An operation for extra-articular fusion of sacroiliac joint. Surg Gynecol
Obstet 45; 218-219, 1927.
26) Cloward RB. History of posterior lumbar interbody fusion. Springfiels: Charles C
Thomas. 1982.
27) Venable CS, Stuck WG. Electrolysis controlling factor in the use of metals in treating
fractures. JAMA 3; 349, 1939.
28) Rogers WA. Treatment of fracture-dislocation of the cervical spine. J Bone Joınt Surg 24;
245-258, 1942.
29) Wilson PD, Straub LR. The use of metal plate fastened to the spinous processes.
American Academy of the Orthopedic Surgeons Instructional course Lecture. Ann Arbor,
Michigian, 1952.
30) King D. Internal fixation for lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg 30A; 560-565, 1948.
31) Boucher HH. A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg (Br) 41; 248-259, 1959.
32) Harrington PR Treatment of scoliosis. JBJS 44A; 591-610, 1962.
33) Knodt H, Larrick RB. Distraction fusion of the lumbar spine. Ohio State Med 12; 1140-
1142, 1964.
34) Luque ER. Interpedincular segmental fusion. Clin Orthop 203: 54-57, 1986.
65
35) Humpries AW, Hawk WA, Berndt AL. Anterior fusion of the lumbar spine using an
internal fixation device. J Bone Joint Surg (Am)41; 371, 1959.
36) Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for
cervical disc syndrome. Bull John Hopkıns Hosp 96; 223, 1955.
37) Louis R. Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates. Clin
Orthop 203;18-33, 1986.
38) Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and upper lumbar spine. Berlin:
Springer Verlag, 1982.
39) Steffe AD, Biscup RS, Sitkowski DJ. Segmental spine plates with pedicle screw fixation.
Clin Orthop 203; 45-53, 1986.
40) Krag MH, Beynnon BD, Pope MH. An internal fixator for posterior application to short
segments of the thoracic, lumbar or lumbosacral spine. Design and testing. Clin Orthop 203;
75-98, 1986.
41) Edwards WC. The sacral fixation device: Paper presented to the meeting of the North
American Spine Society. Laguna Niqel, California, July; 1985.
42) Zielke K, Von Stremple AV. Posterior lateral distraction spondylolesis using the twofold
sacral bar. Clin Orthop 203; 151-158, 1986.
43) Cotrel Y, Dubousset J. Nouville technique d osteosynthese rachidienne segnettoirre par
vole posteriure. Rev Chir Orthop 70; 489-494, 1984.
44) Kemal M (M.Kemal Öke). Mal de Pott, traite par I'operation D'albee. Gazette Medicale
d'Orient. 70; 996, 1925.
45) Burhaneddin. Spodiylitte operee par la methode D'albee. Gazette Medicae d'Orient 71;
1118, 1926.
46) Onaran S. Kahillerde Mal de pott'un tedavisi. Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası. 8; 178-19,
1942.
47) Oskay B. Mal de pott tedavisinde kemik aşıları. Hastane 2; 169-178, 1948.
48) Oskay B. Kemik grefti ile füzyon ameliyatlarının yakın ve geç sonuçları hakkında anket.
İkinci Türk Tüberküloz Kongresi; 537-540, 1955.
49) Aslanoğlu O. Albee ameliyatlarının bugünkü durumu. 5. Türk tüberküloz Kongresi
Kitapçığı; 720-722, 1961.
50) Lök V. Posterior spinal füzyonun omurga tüberkülozu tedavisindeki yeri. Acta
Orthppaedica et Tramatologica Turcica VIII; 295-305, 1974.
51) Ege R. Füzyon ameliyatı yaparak tedavi ettiğimiz 74 vertebra tüberkülozuna ait
özellikler.Tüberküloz ve Toraks mecmuası 10; 19-30, 1962.
66
52) Ege R. Vertebra füzyon ameliyatı(artrodez) ve teknik hususiyetleri. Gülhane As. Tıp
Ak.Bült VII, 1-2; 19-38, 1962.
53) Ege R. Füzyon yaparak tedavi ettiğimiz 87 vertebra tüberkülozu. 17. Milli Türk Tıp
Kongresi; 802-812.
54) Ege R. Vertebra füzyon ameliyatı ve kullandığımız metodun özellikleri. 17. Milli Türk
Tıp Kongresi; 791-801.
55) Ege R. Vertebra tüberkülozu tedavisi ve tedavide füzyon ameliyatlarının değeri. Dirim 37;
230-239, 1962.
56) Ege R. Çocuk vertebra tüberkülozunda füzyon ameliyatlarının değeri. Pediatri 5; 33-43,
1962.
57) Ege R. Kliniğimizde tatbik edilen basitleştirilmiş Albee modifikasyonu. Deniz Tıp
Bülteni 6; 34-39, 1960.
58) Ege R. Tıp tarihinde vertebranın yeri: Rıdvan Ege (editör); Omurga. S 1-13. Trafik
Hastanesi Yayınları, Ankara, 1990.
59) Çakırgil GS. Skoliosiste Harrington enstrümentasyon endikasyonları ve 59 klinik
vakamızın analizi. V. Milli Türk Ort ve Travmatoloji Kongresi, 1977.
60) Çakırgil GS, Çetin İ. Torasik ve lomber vertebraların ciddi fraktürlerinin cerrahisinde
redüksüyon ve stabilizasyon: Harrington enstrümantasyonu ve spinal füzyon neticeleri. VI.
Milli Türk Ort ve Travmatoloji Kongresi. 1979, Ankara.
61) Çakırgil GS. İdiopatik skolyozun ciddi eğriliklerinde Halo-femoral traksiyon ve
Harrington enstrumantasyonu, spinal füzyonun etkinliği. IX. Milli Türk Ortopedi ve
travmatoloji Kongre Kitabı. Düzenleyen Rıdvan Ege. 28-30 Ekim 1985, Alanya, S 272.
62) Çakırgil GS , Adıyaman S. İnstabil torakolomber kırıklarında konservatif tedavi ile
Harrington ve Harrington-Luque instrumentasyonunun mukayeseli bir klinik çalışması.
63) Temoçin BO. Harrington metodu ile skolyoz tedavisinin üstünlüklerine dair klinik
araştırma. Acta Orthoppaedica et tramatologica Turcica. Suppl 3, 1978, S: 61-79.
64) Tiner M, Yücetürk G. Kliniğimizde harrington çubukları ile tedavi edilmiş skolyoz
vakalarının sonuçları. 5. Türk Milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. 1978 kongre
kitabı.1978 Ankara, S 383-387.
65) Altay H. Harrington metodu ile skoliosisde korreksiyon ve içten fixation 4 olgu. II. Milli
Türk Ort. ve Travmatoloji Kongresi, 1971.
66) Paşaoğlu A, Orhon C, Öktem S, Uzunoğlu H, Akdemir H. Torakolomber travmalarda
cerrahi yaklaşım. Türk Nöroşirürji dergisi, Ek 1; 104-106, 1989.
67) Naderi S, Acar F, Mertol T, et al: Functional anatomi of the spine by Avicenna in his
67
eleventh century treatise Al-Quanun fi al-Tibb (the Canons of Medicine). Neurosurgery, 52;
1449-54, 2003.
68) Von Lackum HL. The lumbosacral region: An anatomic study and some clinical
observations. JAMA, 82;1109-1114, 1924.
69) Knutsson F. The stability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta
Radiol, 25; 593-609, 1944.
70) Panjabi MM, White AA. Basic biomechanics of the spine.Neurosurgery, 7:76-93, 1980.
71) White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. JB Lippincot, Philadelphia,
1990.
72) Carty H. Imaging Children Congenital Lesions of the Vertebrae; 2: 1405.
73) Caffey's pediatric X-ray diagnosis;1:116.
74) Williams AL, Haughton VM. Computed tomographic evaluation of lumbar spine an
thoracic degenerative disc disease. Computed tomography of the spine; New York:1983.
75) Taylor JR. Growth of human intervertebral disc and vertebral bodies. J.Anat. 1975; 120:
49-68.
76) Weinstein P . Anatomy of the lumbar spine. Hardy RW Jr ed. Lumbar disc disease; 5-15,
1982.
77) Simmonds M and Kumar S . The bases of low back pain. Neuro-Orthopedics 13 ; 1-14,
1992.
78) Frank H. Netter, M.D. The Netter Collection of Medical Illustrations. Volume I, Nervous
System - Part I, Anatomy and Physiology; 17-18, 2000.
79) Berry JL, Moran JM,Berg WS, et al. A morphometric study of human lumbar and
selected thoracic vertebrae. Spine 12; 362-366, 1987.
80) White AA, Panjabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine, 2d ed.Philedelphia;
Lippincott; 1-125, 1990.
81) Macintosh JE, Nikolai B: The morphology of the lumbar erector spinae. Spine 12; 658-
668, 1987.
82)Lin HS,Liu YK, Adams KH: Mechanical response of the lumbar intervertebral joint under
physiologic (complex) loading. J Bone Joint Surgery; 60A; 41-55, 1978.
83) White AA, Panjabi MM: Thebasic kinematics of the human spine: A rewiev of current
and past and current knowledge. Spine 3; 12-20, 1978.
84) Zindrick MR; Wiltse LL, Doornik A et al: Analysis of the morphometric characteristics of
the thoracic and lumbar pedicles. Spine 12; 160-166, 1987.
85) Krag MK, Seroussi RE, Wilder DG, et al. Internal displacement distribution from in vitro
68
loading of human thoracic and lumbar spinal motion segments: Experimental results and
theoretical predictions. Spine 12; 1001-1007, 1987.
86) Nachemson A, Evans J. Some mechanichal properties of the third lumbar interlaminar
ligament (ligamentum flavum). J Biomech 1; 211-217, 1968.
87) Panjabi MM, Hausfeldj N, White AA. A biomechanical study of the ligamentous stability
of the thoracic spine in man. Acta Orthop Scand 52; 315-326, 1981.
88) Panjabi MM, Jorneus L, Greenstein G. Lumbar spine ligaments: An in vitro
biomechanical study. Tenth Meeting of the İnternational Societyfor the study of the Lumbar
spine, Montreal; 1-3,1984.
89) Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part II: Neutral zone and stability
hypothesis. J Spinal Disord 5; 390-397, 1992.
90) Andriacchi TP, Schultz AB, Belytschko TB, et al: A model for studies of mechanical
interactions between the human spine and rib cage. J Biomech 7; 497-507, 1974.
91) Taylor JR, Twomey LT: Age changes in lumbar zygapophyseal joints. Observations on
structure and function. Spine 11; 739-745, 1986.
92) White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, 2d ed. Philadelphia:
Lippincott; 30-342, 1990.
93) Holdsworth FW. Fractures, dislocations, and fracture dislocations of the spine. J Bone
Joint Surg 45B; 6-20, 1963.
94) Penning L, Wilminkj T, van Woerden HH. Inability to prove instability. A critical
apprasial of clinical-radiological flexion-extension studies in lumbar disc degeneration. Diagn
Imaging Clin Med 53; 186-192, 1984.
95) Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute
thoracolumbar spine injuries. Spine 8; 817-831, 1983.
96) Kelly RP, Whitesides TE. Treatment of lumbodorsal fracture end dislocations. Ann Surg
167; 705-717, 1968.
97) Carl AL, Tranmer BI, Sachs BL. Anterolateral dynamized instrumentation and fusion for
unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine 22; 686-690, 1997.
98) Frymoyer JW. Low back pain. The rol of spine fusion. Neurosurg Clin North Am 2; 933-
954, 1991.
99) AnHS, Vaccaro A, Cotler JM, et al. Low Lumbar Burst Fractures. Comparision among
body cast, Harrington rod, Luque rod and Steffee plate. Spine 16; 440-444, 1991.
100) Ebelke DK,Asher MA, Neff JR,et a. Survivorship analysis of VSP spine instrumentation
in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine 16; 428-432, 1991.
69
101) McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short segment pedicle
instrumentation for thoracolumbar fractures: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 75;
162-167, 1993.
102) Dietze dd, Jr, Fesler RG, Jacob RP. Primary reconstruction for spinal infections. J
Neurosurg 86; 981-989, 1997.
103) Steffee AD, Sitkowski DJ. Posterior lumbar interbody fusion and plates. Clin Orthop
227; 99-102, 1988.
104) Pappas CTE, Sonntag VKH. Lumbar stenosis in the elderly. Neurosurgery Quarterly 4;
102-112, 1994.
105) FrymoyerJW, Selby DK. Segmental instability. Rationale for treatment. Spine 10; 280-
286, 1985.
106) Farfan HF, Kirkaldy-Willis WH. The present status of spinal fusion in the treatment of
lumbar intervertebral joint disorders. Clin Orthop 158; 198-214, 1981.
107) DePalma AF, Rothman RH. Surgery of the lumbar spine. Clin Orthop 63;162-170, 1969.
108) Feffer HL, Wiesel SW, Cuckler JM, et al. Degenerative spodylolisthesis. To fuse or not
to fuse. Spine 10; 821-827, 1985.
109) Lombardi JS, Wiltse LL, Reymolds J et al. Treatment of degenerative spodylolisthesis.
Spine 10; 821-827, 1985.
110) Nasca RJ. Rationale for spinal fusion in lumbar spinal stenosis. Spine 14;451-454, 1989.
111) Reynolds JB, Wiltse LL. Surgical treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine 4;
148-149, 1979.
112) Nasca RJ. Surgical manegement of lumbar spinal stenosis. Spine 12; 809-816, 1987.
113) Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Lon-term follow-up of lower lumbar fusion
patients. Spine 12; 97-104, 1987.
114) Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis. Predisposing factors. J Bone Joint Surg
Am 57; 467-474, 1975.
115) Hensinger RN. Spondylosis and spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone
Surg Am 71; 1098-1107, 1989.
116) Laurent LE, Ötermen K. Operative treatment of spondylolisthesis in young patirnts. Clin
Orthop 117; 85-91,1976.
117) Hanley EN, Jr., Levy JA. Surgical teratment of isthmic lumbosacral spondylolisthesis.
Analysis of variables influencing results. Spine 14; 48-50, 1989.
118) Freerickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. The natural history of spondylolisis and
spondylolisthesis. JBone Joint Surg Am 66; 699-707, 1984.
70
119) Apel DM, Lorenz MA, Zindrick MR. Symptomatic spondylolisthesis in adults: Four
decades later. Spine 14; 345-348, 1989.
120) Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal
canal. N Engl J Med 211; 210-214, 1934.
121) Chhabra MS, Hussein AA, Eisenstein SM. Should fusion accompany lumbar
discectomy? A medium-term answer. Clin Orthop 301; 177-180, 1994.
122) Naylor A. Late results of laminectomy for lumbar disc prolapse. Arewiev after then ten
to twenty-five years. J bone Joint Surg Br 56; 17-29, 1974.
123) Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, et al. Disc excision and spine fusion in the
manegement of lumbar disc disease. A minimum ten year follow-up. Spine 3; 1-6, 1978.
124) Marchesi DG, Aebi M. Pedicle fixation devices in the treatment of adult lumbar
scoliosis. Spine 17; 304-309, 1992.
125) Simmons ED, Jr., Simmons EH. Spinal stenosis with scoliosis. Spine 17;117-120, 1992.
126) Lynch MC, Taylor JF. Facet joint injection for low back pain. A clinical study. J Bone
Joint Surg Br 68; 138-141, 1986.
127) Moran R, O’Connell D, Walsh MG. The disgnostic value of facet joint injections. Spine
13; 1407-1410, 1988.
128) Esses SI, Moro JK. The value of facet joint blocks in patient selection for lumbar fusion.
Spine 18; 185-190, 1993.
129) Money V, Robertson J. The facet syndrome. Clin Orthop 115;149-156, 1976.
130) Crock HV. Internal disc disruption. A challenge to disc prolapse fifty years on. Spine 11;
650-653, 1986.
131) Blumenthal SL, Baker J, Dossett A, et al. The role of anterior lumbar fusion for internal
disc disruption. Spine 13; 566-569, 1988.
132) Holt EP, Jr. The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg 50; 720-726, 1968.
133) Nakamura S, Takahashi K, Takahashi Y, et al. The afferent pathways for discogenic low
back pain. J Bone Joint Surg Br 78; 606-612, 1996.
134) Colhoun E, McCall IW, Williams L, et al. Provacation discography as a guide to
planning operations in the spine. J Bone Joint Surg Br 70; 267-271, 1988.
135) Knox BD, Chapman TM. Anterior lumbar interbody fusion for discogram concordant
pain. J Spinal Disord 6; 242-244, 1993.
136) Kozak JA, O’Brien JP. Simultaneous combined enterior and posterior fusion. An
independent analysis for the disabled low-back pain patient. Spine 15; 322-328, 1990.
137) Linson MA, Williams H. Anterior and combined anteroposterior fusion for lumbar disc
71
pain: A preliminary study. Spine 16; 143-145, 1991.
138) Newman MH, Grinstead GL. Anterior lumbar interbody fusion for internal disc
disruption. Spine 17; 831-833, 1992.
139) Wetzel FT, LaRocca SH, Lowery GL, et al. The treatment of lumbar spinal
painsyndromes diagnosed by discography. Lumbar arthrodesis. Spine 19;792-800, 1994.
140) Japanase Orthopaedic Association. Assesement of surgical treatment for low back pain.
Journal of the Japanese Orthopaedic Association 58; 1183-1187, 1984.
141) Hirabayashi K, Maruyama T, Wakano K, et al. Postoperative lumbar canal stenosis due
to anterior spinal fusion, Keio J Med 30(3); 133-139, 1981.
142) Lee CK, Langrana NA. Lumbosacral spinal fusion. A biomechanical study. Spine 9(6);
574-581, 1984.
143) Lipson SJ. Degenerative spinal stenosis following old lumbosacral fusion, Orthop Trans
7; 143, 1983.
144) Mulholand RC, Sengupta DK. Rationale, principles and experimental evaluation of the
concept of soft stabilization, Eur Spine J.;11 Suppl 2: S198-205, Oct 2002.
145) Chen WJ, Lai PL, Tai CL, Chen LH, Niu CC. The affect of sagittal alignment on
adjacent joint mobility after lumbar instrumentation-a biomechanical study of lumbar
vertebrae in a porcine model. Clin Biomech (Bristol, Avon); 19(8):763-8, Oct 2004.
146) Stefan Gödde, MD, Ekkehard Fritsch, MD, Michael Dienst, MD, and Dieter Kohn, MD.
Influence of cage geometry on sagittal alignment in instrumented posterior lumbar interbody
fusion. Spine, Vol 28, number 15;1693-1699, 2003.
147) Lee SH, Choi WG, Lim SR, Kang HY, Shin SW. Minimally invasive anterior lumbar
interbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic
spondylolisthesis. Spine J; 4(6):644-9, Nov-Dec 2004.
148) Benzel EC: Biomechanics of Spine Stabilization: Principles and Clinical Practice. New
York, McGraw Hill, 1995.
149) Hsu KY, Zucherman J, White AH, et al: Deterioration of motion segments adjacent to
lumbar spine fusions. Presented at the Annual Meeting of the North American Spine Society,
Colorado Springs, CO, 1988.
150) Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with
instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disorders 9; 392-400, 1996.
151) Suk S-I, Lee C-K, Kim W-J, et al: Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle
screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spodylolisthesis.
Spine 22; 210-219, 1997.
72