72
T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi Şefi : Doç. Dr. M.Murat Taşkın POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON OPERASYONU UYGULANAN HASTALARDA POSTOPERATİF DÖNEMDE KOMŞU SEGMENTTE DEJENERASYON VE İNSTABİLİTENİN ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Özgür ŞENOL İstanbul-2005 1

POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği Klinik Şefi Şefi : Doç. Dr. M.Murat Taşkın

POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON

OPERASYONU UYGULANAN HASTALARDA

POSTOPERATİF DÖNEMDE KOMŞU SEGMENTTE

DEJENERASYON VE İNSTABİLİTENİN ARAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Özgür ŞENOL

İstanbul-2005

1

Page 2: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

ÖNSÖZ

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji

Kliniği’ndeki uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde emeği geçen klinik şefimiz, değerli

hocam Doç. Dr. M. Murat Taşkın’a minnet ve saygılarımı sunarım.

Eğitimime katkılarından dolayı II. Nöroşirürji Klinik Şefi Op. Dr. Zeki Oral ’a, III.

Nöroşirürji Klinik Şefi Op. Dr. Halil Toplamaoğlu ’na, saygılarımı sunar, teşekkür ederim.

Eğitim sürem içinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım kliniğimiz uzman

doktorları ve başasistanları Op. Dr. Kemal Avlar, Op. Dr. Ahmet Dikilitaş, Op. Dr. Levent

Uysal, Op. Dr. Çağatay Kemerli, Op. Dr. Engin Ozar’ a teşekkür eder saygılar sunarım.

Uzmanlık eğitimi kapsamında Nöroloji rotasyonu sürem boyunca eğitimime

katkılarından dolayı I Nöroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Baki Arpacı’ ya teşekkür eder saygılar

sunarım.

Paylaştığım eğitim süresince desteğini gördüğüm asistan arkadaşlarıma, asistanlık

süresince bizden yardımlarını esirgemeyen, başta kliniğimiz sorumlu hemşiresi Şenay Apan

olmak üzere bütün hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Yardımlarını ve sevgilerini benden esirgemeyen sevgili eşim, kızım ve aileme de tüm

kalbimle teşekkür ederim.

Dr. Özgür Şenol

İÇİNDEKİLER

Sayfa

2

Page 3: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

1 GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1

2 GENEL BİLGİLER ................................................................................................ 2

2.1 Tanım....................................................................................................................... 2 2.2 Tarihçe..................................................................................................................... 3 2.3 Embriyoloji.............................................................................................................. 5 2.4 Anatomi ................................................................................................................... 6 2.5 Biyomekaniksel Anatomi ..................................................................................... 10 2.6 Spinal Stabilite ve İnstabilite................................................................................. 21 2.7 Disfonksiyonel Segmental Hareket ....................................................................... 23

3 SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER ....................... 25

3.1 Travma, Tümör ve Enfeksiyon.............................................................................. 25 3.2 Lomber Stenosis .................................................................................................... 25 3.3 Dejeneratif Spondilolistezis .................................................................................. 26 3.4 Displastik Spondilolistezis .................................................................................... 27 3.5 İstmik Spondilolistezis ......................................................................................... 27 3.6 Travmatik Spondilolistezis.................................................................................... 28 3.7 Rutin Disk Operasyonu ......................................................................................... 28 3.8 Skolyoz.................................................................................................................. 30 3.9 Faset Eklem Sendromu.......................................................................................... 30 3.10 Diskojenik Ağrı ve Dejeneratif Disk Hastalığı ..................................................... 31

4 MATERYAL VE METOD ................................................................................... 33

5 BULGULAR ......................................................................................................... 37

6 TARTIŞMA........................................................................................................... 51

7 SONUÇ ................................................................................................................. 57

ÖZET..................................................................................................................... 59

SUMMARY .......................................................................................................... 60

KAYNAKLAR...................................................................................................... 61

3

Page 4: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Özellikle son elli yıllık zaman diliminde, başta dejeneratif hastalıklar olmak üzere birçok

farklı patolojide spinal stabilizasyon ve füzyon sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Günümüz

nöroşirürji pratiğinde de spinal posterior stabilizasyon ve füzyon girişimleri önemli bir yer

tutmaktadır.

Spinal rahatsızlıklarda cerrahi tedavinin başlıca amacı;

1. Spinal deformiteyi düzeltmek

2. Spinal füzyon oranlarını arttırmak

3. Nöral elemanların dekompresyonunu sağlamak

4. Cerrahiyi takiben rehabilitasyonu kolaylaştırmaktır

Spinal enstrümantasyonun bütün olumlu yönleriyle beraber uygulanan prosedür ve

kullanılan cihazlara bağlı olarak çeşitli problemler ortaya çıkmaktadır.Ortaya çıkan problemleri

zamanlama açısından;

1. Peroperatif,

2. Postoperatif erken dönem,

3. Postoperatif geç dönem olarak üçe ayırmak mümkündür (1).

Peroperatif ve postoperatif erken dönemde komplikasyon gelişmeyen hastalarda

postoperatif geç dönemde cihazın yapısal özellikleri ve hastanın değişen biyomekaniğine bağlı

olarak sıkıntılar yaşanabilmektedir. Bu çalışmamızın amacı ise Ocak 2002-Aralık 2004 tarihleri

arasında posterior lomber stabilizasyon ve füzyon uyguladığımız hastalarda postoperatif altı ay

ve iki buçuk yıllık süre zarfında komşu mesafelerde instabilitenin klinik ve röntgenografik

olarak değerlendirilmesidir.

4

Page 5: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tanım

Spinal stabilizasyon uygulamaları son yıllarda giderek artış göstermesine rağmen yapılan

enstrümantasyon ve füzyon ameliyatlarının endikasyonlarıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur

(2-13). Spinal füzyon işlemi uygulanan hasta sayısındaki artış; enstrümantasyon tekniklerinin

gelişmesi, yüksek çözünürlüklü radyolojik incelemeler, kemik iyileşmesinin daha iyi

anlaşılması, operasyon öncesi ve sonrasındaki bakımda gelişmeler, agresif rehabilitasyon

programları, cerrahi alışkanlığın artması ve füzyon endikasyonlarının daha kesin sınırlarla

tanımlanmaması gibi faktörlere bağlıdır (6,7,14,15). Lomber spinal füzyon uygulanan hasta

sayılarındaki değişikliklerin en önemli nedenlerinden biriside kesin endikasyonlar

oluşturabilecek dar kapsamlı prospektif çalışmaların yapılmamasıdır (6,7,14,16,17,18).

Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl lomber omurga ile ilgili 40.000'den fazla füzyon

prosedürü uygulanmaktadır. Bu sayı lomber bölgeye yapılan girişimlerin yaklaşık %20'sine

denk gelmektedir. 1979 ile1990 yılları arasında özellikle erişkin populasyonda belirgin olmak

üzere yapılan füzyon operasyonları sayısında yaklaşık %100'lük bir artış meydana gelmiştir.

Yapılan füzyon ameliyatlarının yaklaşık yarısında da enstruman kullanılmaktadır. Yapılan

girişim ve kullanılan enstrüman sayısındaki artış da sağlık harcamalarını önemli ölçüde

etkilemiştir (6,19).

Omurgada en küçük hareketli segment (motor segment) iki omur, omurlar arasındaki

disk, çeşitli ligamanlar ve faset eklemlerinden oluşur. Hareketli segmentin stabilitesi ligamanlar,

faset eklemleri ve omurlar arasındaki disk tarafından sağlanır. Çeşitli patolojik nedenlerden

dolayı yapılan enstrümanlı spinal füzyon girişimleri omurga biyomekaniğini ciddi şekilde

etkilemekte, bunun sonucu olarak motor segment fizyolojik kuvvetlere karşı olması gerekenden

daha fazla yer değiştirmektedir. Bu durum segmental instabilite olarak adlandırılmaktadır(20).

Klinik ve radyolojik olarak instabiliteyi tanımlamak zaman zaman güç olabilir. Postür

değişikliği ve hareketle değişen ağrı, ağrı nedeniyle belde oluşan kollapsa bağlı anksiyete hissi

ve yatan hastada bacağı kaldırıp o şekilde tutması söylendiği halde bacağın şiddetli ağrı

nedeniyle düşmesi klinik instabilitenin önemli kriterleri olmakla beraber patognomik değildirler.

Radyolojik görüntelemede en değerli araç direkt grafilerdir. Fakat bu grafilerin normal olması

instabilite olmadığını göstermez(21).

5

Page 6: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

2.2. Tarihçe

Spinal cerrahide füzyon düşüncesi ilk kez geçtiğimiz yüzyılın başlarında ortaya

atılmıştır. Literatüre baktığımızda bu dönemden önce spinal füzyonun öneminin tam olarak

bilinmediği ve olgularda sadece fiksasyon ile yetinildiği belirlenmektedir.Bu açıdan

baktığımızda tel kullanılarak torakolomber omurgada yapılan ilk fiksasyonun 1889 yılında

Hadra tarafından uygulandığı, bunu C6-7 dislokasyonu nedeniyle yapılan telle fiksasyonun

izlediği görülmektedir (22).

İlk spinal füzyon 1911 yılında Albee (23) ve Hibbs (24) adlı iki farklı cerrah tarafından

yapılmıştır.Albee otolog tibia grefti kullanarak, spinöz çıkıntıları ayırarak tibial grefti spinöz

çıkıntıların arasına yerleştirmiştir. Hibbs ise spinöz çıkıntı tabakalarını lamina üzerine

yerleştirmiştir. 1920'lerde Campell trisakral füzyon ve iliak krestten greft alma tekniğini

tanımlamıştır (25).

Lomber füzyonun gelişimine bakılacak olunursa 1932 yılında Capaner'in spondilolistezis

için ilk ALIF operasyonunu yaptığı görülecektir. 1940 yılında ise Cloward ilk PLIF

operasyonunu yapmıştır (26).

Enstrümansız füzyona ilişkin karşılaşılan sorunlar enstrumantasyonu gündeme

getirmiştir. 1939'da Venable ve Stuck internal fiksasyon için Vitalium kullanımını önermişlerdir

(27).

1942'de William Rogers traksiyon ile redüksiyon uyguladığı olguda spinöz çıkıntıları

telle fikse etmiştir (28). 1952'de de Philip Wilson spinöz çıkıntıların bir tarafına greft, diğer

tarafına ise plak yerleştirerek fiksasyon ve enstrümantasyonu amaçlamıştır. Ancak bu sistemle

istediği başarıyı sağlayamamıştır (29). 1944'de ise Don King ilk defa faset vidalaması tekniğini

tanımlamıştır (30). 1959'da Boucher bu tekniği geliştirerek vidayı daha derine pediküle doğru

ilerletmiştir (31).

Bundan sonraki aşama Harrington'un (32), ve Knodt'un (33) rodlarının 1950'lerde

kullanıma girme aşamasıdır. 1970'lerde Luque tel ve rod kombinasyonunu tanıtmıştır (34).

1961'de Humphries anterior füzyonu anterior plak ile güçlendirmek amacıyla lumbosakral

bölgede plak kullanmıştır (35). Sonraki yıllarda Roy-Camille (1963) (36), Rene Louise (1972)

6

Page 7: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

(37), pedikül vidası ve plak kullanmışlardır. 1980'lerde Magerl (38), Steffe (39), Krag (40),

Edwards (41), Zielke (42), Cotrel-Debousset (43) pedikül ve kancanın kombine edildiği rodlu

bir çok farklı sistemi kullanmışlardır.

Ülkemiz tıp tarihine baktığımızda spinal füzyonun tarhçesini 1925'te başlatabiliriz. Bu

tarihten önce travma ve pott hastalığı nedeniyle laminektomi yapılan olgular bildirilmiş

olmasına karşın füzyona ilişkin bir yayına rastlanılmamaktadır. Aslında dünyada spinal füzyon

ilk defa 1911 yılında yapılmıştır.Bu durumda Türkiye'de ilk spinal füzyonun 1925 yılında

yapılmış olması çok geç bir tarih değildir. Tarihsel olarak füzyon yapan ilk cerrahların genel

cerrahi eğitimi alanlar oldukları, daha sonraki dönemlerde ise ortopedistlerin ve

nöroşirürjiyenlerin ilgilendiklerini görmekteyiz.

Türkiye'de ilk Albee operasyonu 1925 yılında Dr. Kemal (M. Kemal Öke) tarafından iki

olgu nedeniyle yapılmıştır (44). Bu olgu bildirimini bir yıl sonra 1926'da Dr. Burhaneddin'in

(Dr.Burhaneddin Toker) sunduğu bir başka olgu izlemiştir (45). 1942'de ise Dr. Sadettin Onaran

pott hastalığı nedeni ile Albee operasyonu uyguladığı dokuz olgu sunmuş, bu operasyonun etkin

olduğunu ifade etmiştir (46). Dr. Onaran'ın bu çalışması Türkiye'de ilk yayınlanan spinal

füzyon serisidir. Bu ilk çalışmadan sonra ülke çapında daha sistemli ve etkin çalışmaların

yapılabilmesi için kemik hastaneleri kurulmuştur. Sonraki yıllarda kemik hastanelerinin

yapılması ile spinal füzyon operasyonları Fransa'ya eğitim için gönderilen Dr.Baha Oskay

(Baltalimanı Kemik Hastanesi) (46-48) ve Dr.Orhan Aslanoğlu (Eğridir Kemik Hastanesi) (49)

tarafından yapılmıştır. 1960'lı yıllarda posterior spinal füzyon giderek yaygınlık kazanmış,

Ankara, İstanbul ve İzmir de de yapılmıştır. Ege Üniversitesinde Dr. Veli Lök 1960'tan sonra

pott hastalarında albee operasyonuna başlamış (50), Dr.Rıdvan Ege ise aynı dönemde albee

operasyonunu modifiye ederek uygulamışlardır (51-58).

Harrington'un kendi sistemini 1962 yılında tanıtmasından sonra bu sistem giderek tüm

dünyada yaygın olarak kullanıma girmiştir. Torakolomber enstrümantasyon ilk kez skolyoz

cerrahisinde kullanılmıştır. Türkiye'de ilk kez Harrington cihazı 1968 yılında Dr.Güngör Sami

Çakırgil (Ankara Üniversitesi) (59-62), 1969 yılında Dr. Bahattin Oğuz Temoçin (İstanbul

Üniversitesi) (63) ve 1972 yılında Dr.Mehmet Tiner (Ege Üniversitesi) (64) tarafından

yapılmıştır. Ayrıca 1971 yılında Dr. Altay da skolyoz nedeniyle Harrington uyguladığı dört olgu

sunmuştur (65). Harrington sistemi ve son yıllarda yaygınlaşan transpediküler vidalama ve

sublaminar tel ve kanca yöntemlerinin kullanılması ile bu sistemler diğer patolojilerde de

7

Page 8: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

uygulanır hale gelmişlerdir. Bilindiği kadarı ile Türkiye'de ilk transpediküler fiksasyonu

Dr.Emin Alıcı 1991 yılında kendi adıyla anılan seti ile yapmıştır. Spondilolistezisdeki ilk

transpediküler uygulama Dr.Emin Alıcı tarafından yapılmıştır.

Nöroşirüryenler arasında torokalomber enstrümantasyon 1980'li yıllarda uygulanmaya

başlanmış, ilk Harrington ameliyatı 1980 yılında Dr.Aydın Paşaoğlu tarafından yapılmıştır (66).

İbni Sina 11. yüzyılda "Al-Qanun fi al-Tibb" adlı kitabında spinal anatomi ve

biyomekanik kavramlarından bahsetmiştir (67). Yakın tarihte ise spinal stabilite ve instabilite

kavramlarını, ilk kez 1923 yılında, Von Lackum lumbosakral bölgedeki dejeneratif hastalıklar

için kullanmıştır (68). 1944 yılında Knutson dejeneratif disk hastalığında instabilitenin rolü

üzerinde durarak, instabiliteyi tanımlamak için ilk kez fleksiyon - ekstansiyon grafilerinin

çekilmesini önermiştir (69).Vertebra biyomekaniği ile ilgili bütün çalışmalara rağmen ilk

yıllarda stabilite kavramı doktorlar arasın da tam bir kesinlik kazanmamıştı ve bu da farklı

değerlendirmelere yol açıyordu. 1980'li yıllarda White ve Panjabi tarafından omurganın klinik

stabilitesi için bir tanım getirilmiştir. Bu tanım:"Fizyolojik yüklenme altında deformite artışını

ve nörolojik defisiti önleyecek şekilde omurganın yerleşim paternini devam ettirebilme

durumunu kaybetmemesine klinik stabilite denir."şeklindedir (70,71). White ve Panjabi bu

alandaki çalışmalarını devam ettirmişler ve instabilite kriterlerini ortaya koymuşlardır. Bu

kriterleri ortaya koyarken daha önceden üzerinde çalışılmış olan kolonlar sistemini

kullanmışlardır. İnstabilite kriterleri ve kolonlar sisteminden ileride bahsedilecektir.

2.3. Embiryoloji

Embiryoda ikinci haftadan sonra mesoderm ortaya çıkar. Mesodermden gelişen korda

dorsalisden ise üçüncü haftadan itibaren somitler belirmeye başlar . Somitler farklılaşarak

embiryonel bağ dokusu ve mezenkimal hücrelerden oluşan sklerotomu yaparlar. Mezenkimal

hücreler, kondroblastlara, bağ dokusunun retiküler , kollajen ve elastik liflerine dönüşürler.

segmentasyona uğrayan korda dorsalis, omur gövdelerinin oluştuğu yerde kaybolurken,

intervertebral disk bölgesinde kalır (72).

Her vertebrada; iki adet vertebra korpusunda, iki adet nöral arkta olmak üzere toplam

dört adet kondrifikasyon merrkezi vardır. Bu merkezlerden birinin hipoplazisi hemivertebraya

yol açar (73). Embiriyolojik periyodun sonunda , normal olarak spina bifida mevcuttur. Çünkü

8

Page 9: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

bu dönemde , kartilaj haldeki nöral arkuslar kordun ortası hizasına kadar ilerleyebilmiştir.

Kartilaj vertebralar embiryolojik yaşamın onuncu haftasından itibaren ossifiye olmaya başlarlar.

Vertebra korpuslarında bir, nöral arkuslarda iki olmak üzere toplam üç adet primer ossifikasyon

merkezi vardır. Kolumna vertebralisin ossifikasyonu doğumdan sonra devam eder. Anuler

epifiz, 4-7 yaş civarında ortaya çıkıp ayrı olarak osifiye olur ve 17-20 yaşlarında da vertebra

korpusu ile birleşir. Kartilaj plaka ise enkondral olarak ossifiye olup vertebranın yüksekliğinde

rol oynar. spinöz ve transvers proçeslerin epifizleri pubertede ortaya çıkıp üçüncü dekadda füze

olurlar (72-74).

Vetebranın enine büyümesi ve nöral arkusların kalınlığının artması subperiostal

ossifikasyonla olur. Vertebranın vertikal büyümesi genetik, horizontal düzlemde genişlemesi ise

ağırlıklı olarak taşıma faktörüne bağlıdır (75). Korda dorsalis segmentlerinin kalıntılarından

intervertebral disk içindeki nükleus pulposus gelişir.

2.4. Anatomi

Beş adet lomber vertebra diğer bölgelerdeki vertebraların arasında en büyük olanlardır

ve bu vertebralarda servikaldaki gibi transvers foramina veya dorsaldaki gibi kosta eklem yüzeyi

bulunmaz. Lomber vertebra cisimlerinin anteroposterior uzunlukları lateral uzunluklarından

daha azdır. Lomber vertebra cisimlerinin ilk dördünün üst ve alt yüzeyleri böbrek şekilli olup,

beşinci vertebra cismi kama şeklindedir. üçgen şeklindeki vertebral foramen ise servikaldeki

foramenden daha geniş olmakla beraber, dorsal foramenden daha dardır.

Kısa ve kalın olan pediküller vertebra cisminin superior-posterolateral kısmından çıktığı

için süperior vertebral çentikler inferior vertebral çentiklerden daha derindir. Laminalar geniş ve

kalın plakalar şeklinde olup, orta hatta birleşirler ve dikdörtgen prizma şeklindeki spinöz

proçesleri oluştururlar. Lamina ve spinöz proçes arasındaki interval oldukça geniştir.

Pedikül ve laminanın birleşme yerinden çıkan artiküler proçesler yukarı ve aşağı yönde

yönelim gösterirler. Superior artiküler çıkıntı posteromedial yönelimde olup hafif konkavdır ve

kendisine karşılık gelen posterolateral yönelimdeki inferior artiküler proçesi karşılar. Faset

eklemlerinin bu yönde birleşmesi belirli bir oranda fleksiyon ve ekstansiyona izin verirken,

rotasyon ise oldukça sınırlıdır. İlk üç lomber vertebranın transvers proçesleri uzun ve silindirik

biçimli olmasına rağmen son iki, özellikle beşinci lomber vertebranın transvers proçesleri daha

kısa ve piramidal şekillidirler.

9

Page 10: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Transvers proçeslerin çıkış noktalarının posteriorunda aksesuar proçesler bulunur.

Lomber bölgedeki bu aksesuar proçeslerin aslında dorsal bölgedeki transvers proçeslere denk

geldiği ve tranvers proçeslerinde kostal elementler olduğu söylenebilir. Birinci lomber

vertebrada bu kostal elementler lomber kaburga şeklinde olabilirler. Superior artiküler

proçeslerin posterior yüzlerindeki küçük çıkıntılara da mamiller cisim denilir.

Beşinci lomber vertebra diğerlerine göre atipik olup, en genişidir. Beşinci vertebra

korpusunun anterior tüksekliği diğer lomber vertebralara göre daha fazla olup, inferior artiküler

eklem yüzeyleri hemen hemen öne doğru bakarlar ve birbirlerinden daha geniş olarak

ayrılmışlardır. Beşinci vertebranın transvers proçesi, pedikülü ve korpusu anatomik olarak daha

fazla bütünlük arzederler.

Vertebra cisimleri arasında yerleşmiş olan intervertebral diskler güçlü fibrokartilajenöz

yapıları ile sıkı bir bağlantı ve elastik tampon oluştururlar. İntervertebral diskin dış fibröz

tabakasına anulus fibrozis (torsiyona olan direncin artması için oblik ve zıt doğrultudaki

liflerden oluşmuştur), merkezdeki pulpa benzeri daha yumuşak olan kısımada nükleus pulpozus

adı verilir. Neonatal devrede vertebra cismine komşu kartilaj son plaklarında bir çok küçük kan

damarı mevcttur ve intervertebral disk buralardan beslenir. Üçüncü ve dödüncü dekadda bu

vasküler yapılar atrofiye uğrar ve disk avasküler duruma gelir. Bundan sonra disk eklemi

difüzyonla beslenmeye başlar, kemik ve kartilaj kıkırdak birleşme yerindeki lenfatiklerde bu

difüzyona yardım eder (76).

Disk materyalinin bütünü sinir dokusu ile innerve değildir. Ancak dorsal kök

ganglionundan çıkan rekürren sinüvertebral sinir (Lushka siniri) geri dönerek vertebral kanala

girer. Bu sinir posterior longitudinal ligaman, periost, epidural kan damarları, dura mater, faset

eklemleri ve annulus fibrozusun yüzeyel tabakalarını innerve eder (77).

Sağlıklı bir erişkinde vertebral kolonun yüksekliğinin %25'ini intervertebral diskler

oluşturur. İntervertebral diskler üst torasik bölgede en ince ve lomber bölgede ise en kalın

haldedirler. Vertikal düzlemde intervertebral diskler hafifçe kama şeklinde olup ön tarafta daha

kalındırlar. Lomber omurganın konveksivitesi (lordozu) ni oluşturan en önemli faktör vertebra

cisimlerinin şekillerinden ziyade intervertebral disklerin şeklidir. Lumbosakral bölgedeki

disklerin kama şeklinde oluşu lumbosakral lordozdan dolayı oluşan kuvvet dağılımındaki

dengesizliği de azaltır. Yaş ilerledikçe nükleus pulpozusun su içeriği azalır, fibrokartilaj oranı

10

Page 11: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

giderek artar ve zamanla annulus fibrozise benzer. Bu süreç her diskte kısmi küçülmeye yol

açacak ve toplamda spinal kolonun yüksekliğinde 2-3 cm'lik bir kayba neden olacaktır (Şekil 1).

Spinöz Çıkıntı Superior artiküler eklem

Transvers Çıkıntı

Omurilik

Nükleus Pulposus Annulus Fibrosus

Şekil 1. Lomber Vertebra ve Intervertebral Disk Anatomisi

Vertebral kolonun bütünlüğünü aksisden sakruma kadar intervertebral diskler ve

vertebra cisimlerini, spinöz proçesleri, faset eklemlerini ve diğer anatomik yapıları bir arada

tutan çeşitli diğer ligamanlar sağlar. Kafatası ile atlas ve aksisi birleştiren, kaburgalar ile dorsal

vertebraları birleştiren, alt lomber, sakral, koksigeal yapılarla kalça eklem ve kemiklerini

birleştiren diğer eklem ve ligaman yapılarıda mevcutttur.

Anterior longitudinal ligaman atlasın anterior tüberkülünden sakruma kadar uzanır ve

aşağıya doğru indikçe genişliği artar.Vertebral cismin ön yüzüne ve intervertebral disk

aralıklarına sıkıca yapışmıştır. İki lif katmanından oluşmuş olup, süperfisyal lifleri birkaç

segment boyunca ilerlerken, derin lifleri ise komşu korpuslar ve intervertebral diskler arasında

seyreder. Anterior longitudinal ligaman dorsal bölgede diğer bölgelere oranla daha kalındır.

11

Page 12: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Posterior longitudinal ligaman üst kısımda alt kısımdakine göre daha kalın olup,

vertebral cisimlerin posteriorunda seyreder. Posterior logitudinal ligamanın üst kısmı tektoriyal

membran ile devam eder ve aksisten sakruma kadar uzanır. Posterior longitudinal ligamanın

özellikle laterale doğru olan çıkıntıları alt dorsal ve lomber bölgede belirgin olup, bu lifler

lateralde annulus fibrozis ile karışır. Anterior internal venöz pleksusa karışan bazivertebral

venler ile vertebral korpusların posterior yüzeyinden ayrılır.

Büyük oranda sarı renkli elastik dokudan olışan ligamentum flavum komşu laminalar

arasında köprü vaziyeti görür. Ligamentum flavum üstteki laminanın anteroinferior yüzeyinden,

alttaki laminanın posterosuperior yüzeyine, orta hattanda lateralde artiküler kapsüllere kadar

uzanır. Orta hatta venöz yapıların geçişini sağlayan boşluklar mevcuttur. Servikal bölgeden

lomber bölgeye doğru ilerledikçe ligamanın kalınlığı artar.

Yedinci servikal vertebradan sakruma kadar olan bölgede supraspinal ligamanlar spinöz

proçeslerin uçlarını birbirine bağlar. Yukarıda ligamentum nuchae ile devam eden interspinöz

ligamanın ön taafında spinöz proçeslerin kökünden uçlarına kadar interspinal ligamanlar yer alır

ve bu ligaman da lomber bölgede en kalındır.

Komşu artiküler eklemlerin yüzeyini örten artiküler kapsüller ise servikal bölgede diğer

bölgelere göre daha zayıftırlar. Komşu transvers proçesler arasında bağlantı oluşturan

intertransvers ligamanlar servikal ve lomber bölgede daha filamantöz bir yapıya sahipken,

dorsal bölgede ise kord şeklinde olma eğilimindedirler (78) (Şekil 2).

Vertebra Korpusu

Spinöz Çıkıntı

Nükleus Pulposus Ligamantum Flavum Annulus Fibrosus Interspinöz Ligaman

Anterior Longitudinal Ligaman

Supraspinöz Ligaman

Posterior Longitudinal Ligaman

Şekil 2. Lomber Vertebra Ligamanları

12

Page 13: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

2.5. Biyomekaniksel Anatomi

Vertebral kolon kompleksi; önde bulunan vertebra korpuslarından ve bunların arasında

aksiyel yük taşıma kuvvetinin çoğunu üstlenen intervertebral disklerden oluşmuştur. Pediküller

her segmentin dorsal ve ventral komponentini birleştirir. Laminalar spinal kanal için çatı görevi

yaparlar. Faset eklemleri, rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon, yana eğilme (lateral bending) ve

kaymayı (translation) sınırlarlar. Kaslar ve ligamanlar torsoya (latincede kolsuz ve bacaksız

gövde) hareket imkanı sağladıkları gibi gerektiğinde torsonun hareketinide kısıtlarlar. Yine kas

ve ligamanlar bir ölçüde eksenel yük taşımaya olanak sağlarlar (80).

Verte

bra K

orpu

su C

api (m

m)

Servikal5

153

25

20

30

7 2 7

50

35

40

45

60

55

Derinlik

Lomber3

Spinal SeviyeTorakal12 12 2 4 5

Genislik

Yukarıdan aşağıya doğru inildikçe vertebra korpusunun hem genişliği, hem de derinliği artar

(Şekil 3).

Şekil 3 : Omurganın Farklı Seviyelerinde Transvers kesitlerde; Vertebra korpusu çapları,

vertebra korpusunun genişiliği (devamlı çizgi) ve ön arka çapı (kesik çizgi) gösterilmektedir.

Yine vertebra korpusu yüksekliği de yukarıdan aşağıya doğru giderek artar. Bu ilişkinin

kısmen tek istisnası, C6 ve alt lomber seviyelerdir (Şekil 4). C6 verrtebra korpusunun yüksekliği

genellikle C5 ve C7 vertebralarına göre daha azdır (80). Alt lomber vertebraların yüksekliğide

L2 vertebrasının korpusunun yüksekliğine göre daha azdır.

13

Page 14: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Verte

bra K

orpu

su Y

ukse

kligi

5Servikal

103

15

7 2 7

20

25

30

Lomber3

Spinal SeviyeTorakal12 12 2 4 5

Dorsal

Ventral

Şekil 4 : Omurganın Farklı Seviyelerinde vertebra korpusunun yüksekliği. Lomber vertebra

korpusunun ventral ve dorsal yüksekliğinin farkı

Komp

resy

on G

ücü (

Newt

on)

5Servikal

153 4

2,000

6 7 1 2 3 4 5

4,000

6,000

8,000

Lomber9

Spinal SeviyeTorakal

6 7 8 1110 12 1 2 3 4 5

Aşağıya doğru gidildikçe vertebra korpusunun büyüklüğü giderek artar. Vertebra

korpusunun çapındaki bu artış vertebra korpusunun strese karşı koyma yeteneğinide arttırır. Alt

lomber bölgedeki spinal fraktür oranının azalması kısmen de olsa bu bölgedeki lomber

vertebranın kuvvete direncinin artması ile ilgilidir.Diğer nedeni ise omuganın anatomisinden

dolayı eksenel yükün dağılımıdır (Şekil 5) (81).

Şekil 5 : Omurganın Farklı Seviyelerinde vertebral kompresyon kuvvetli

Vertebra korpusunun şekli bölgeden bölgeye değişir. Genelde silindirik görünümde ise

de, korpusun spinal kanala bakan arka yüzeyi konkavdır. Bu konkavite kısmen, vertebra

korpusunun dorsal korteksine vida yerleştirmenin kritik olduğu ventral spinal operasyonlarda

önem kazanır. Lateral filmin yanlış yorumlanması ile vida nöral hasara yol açabilir.

14

Page 15: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Temelde fasetler kendi başlarına ekstansiyon postüründe olmadıkça, eksenel yükleri

taşıyamazlar (82). Faset eklemleri gevşek kapsüllü ve sinoviyal tabakası olan apofizeal

eklemlerdir. Servikalde faset eklemleri koronal düzlemde oryente olmuşken, bu oryantasyon

torakal ve lomber seviyeye doğru indikçe belirgin değişiklikler gösterir (Şekil 6). Öte tandan

orta çizgi ile olan açıları da L1'den L5'e doğru giderek artar (82, 83).

Spinal Seviye

35

20L1-2

25

30

L2-3

40

45

55

50

L3-4 L4-5 L5-S1

Fase

t Acis

i (orta

lama h

atta g

öre)

Şekil 6 : Değişik lomber seviylerdeki faset ekleminin orta hatta göre açısı

Servikal bölgedeki faset eklemleri koronal planda oryente olduklarından, fleksiyon

ekstansiyon, yana eğilme ve rotasyona karşı direnebilme güçleri nispeten azdır. Lomber bölgede

ise fasetler sagittal düzlemde oryente olmuşlardır. Bu nedenle bu bölgedeki fleksiyon ve

kaymaya karşı az bir direnç gösterebilirken, rotasyona karşı belirgin bir direnç vardır. L5-S1

eklemindeki faset hemen hemen koronal düzlemde oryente olmuştur. L5-S1 ekleminin

subluksasyon insidansının nispeten düşük olmasında bu koronal oryantasyon sorumlu olabilir

(fasetin sağlam olması koşulu ile). Bir başka deyişle, L5-S1 disk aralığının nisbeten vertikal

oryantasyonuna karşın, dejeneratif spondilolistezisde L4-5 subluksasyonu, L5-S1'e göre daha

sık görülür. Ekstansiyondayken fasetler eksenel yükün büyük bölümünü absorbe eder ve taşır

(Şekil 7).

15

Page 16: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

5-6Servikal

00-1 2-3

10

5

15

4-5 6-7 1-2 3-4

35

20

25

30

45

40

Fleks-eks.

Eksenel Rot.

1-2Lomber

9-10

Spinal Seviye

7-8Torakal

11-12 L5-S13-4

Yapil

abile

n Har

eket

(der

ece)

Yana egilme

Şekil 7.a : Farklı spinal seviyelerde yapılan hareket oranı Kombine fleksiyon-ekstansiyon, solid

çizgi; tek taraflı yana eğilme kesik çizgi; tek taraflı eksenal rotasyon noktalı çizgi gösterilmiştir.

Servikal

102 3

15

4 5 6 7

20

25

30

Lomber12

Spinal Seviye

7Torakal

2 1 2 3 4 5

Spina

l Kan

al Ca

pi (m

m)

Şekil 7.b : Omurganın farklı seviyelerindeki spinal kanal çapı, kanal genişliği (solid çizgi) ve

derinliği (kesik çizgi) ayrı ayrı gösterilmektedir.

Lamina dural keseyi arkadan korurken, spinöz proçeslerin tabanını oluşturur. Kaslar ve

ligamanlar sıkı bir şekilde spinöz proçeslere tutunurlar. Spinöz proçesler aracılığı ile uygulanan

kuvvetler omurgayı hareket ettirebilir. Servikal ve torakal bölgede, omurilikteki traktuslar ile,

lomber bölgedeki sinir kökleri somatotropik olarak dizilmişlerdir. Bu diziliş biçimi sabittir.

Omurilikteki kortikospinal traktusun somatotropik dizilişine göre, el fonksiyonu en medialde,

ayak fonksiyonu ise en lateralde lokalize olmuştur. Spinotalamik traktus da ise, el duyusu en

medial ve ventralde iken, sakral duyu en lateral ve dorsalde lokalize olmuştur. Arka kolonlar da

16

Page 17: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

benzer biçimde somatotropik olarak sıralanmışlardır. Lomber bölgedeki sinir köklerinin

düzenine gelince; sakral segmentler en içte, çıkış yapan üst lomber segmentler ise en lateralde

lokalize olmuşlardır.

Patolojik olmayan omurgada spinal kanal çapları ve dolayısıyla ekstramedüller alan

geniştir. Spinal kanal üst servikalde en geniş çapına sahip iken, üst torakalde en dar çapına

ulaşır. Lomber bölgede hem epidural hemde intradural aralık geniştir. Bununla birlikte önceden

bir kanal darlığı varsa, söz konusu kanal genişliğine fazla güvenilmemelidir. Bu durum özellikle

sublamşnar enstrümantasyon planlandığında, nöral elemanları hasara uğratabilme açısından

önemlidir. Lomber spinal kanalın derinliği üst lomberden alt lombere doğru pek değişmez ancak

genişliği artar. Enine kesitleri alındığında lomber ve sakralda kanal alanları geniştir. Bu bölgede

kanalın içinde kauda equina lifleri bulunur ve darbelere karşı omuriliğe göre kısmen daha

dirençlidirler. Bu yüzden lomber bölgede, posttravmatik nöral yaralanma, başka herhangi bir

yerdeki spinal deformasyonu ile birlikte olan yaralanmaya göre daha az görülür.

Omurganın değişik seviyelerinde spinal kanalın biçimi farklıdır. Servikal, torokal ve üst

lomber bölgelerde spinal kanal üçgensi balon biçimindedir. Ancak lumbosakral bileşkeye doğru,

bu biçim değişerek napolyon şakası şekline bürünür.

Servikal bölgedeki pediküller , omurganın öteki bölgelerine göre daha kısa ve oransal

olarak daha kalındırlar. Pedikülün transvers genişliği servikalden orta lomber bölgeye doğru

giderek azalır ve lomber bölgede ise yeniden artar . Pedikül yüksekliği (sagittal pedikül

genişliği) servikalden torakolomber bölgeye doğru tedricen artar (Şekil 8) ve lomber bölgeye

gelince azalır. Pedikülün lomber bölgedeki bu yapısı bu bölgedeki transpediküler vidalama için

yarar sağlar. Bunun nedeni, vidalamada pedikül genişliğinin yüksekliğinden daha önemli

olmasıdır. Zate var olan geniş çapı nedeniyle, lomber bölgedeki pedikül yüksekliğindeki

(sagittal genişliği), ufak varyasyonlar klinik olarak önemli değildir (84, 85).

17

Page 18: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Pedik

ülün T

rans

vers

Genis

ligi (m

m)

5Servikal

03 4

5

6 7 1 2 3 4 5

10

15

20

Lomber9

Spinal SeviyeTorakal

6 7 8 1110 12 1 2 3 4 5

Şekil 8 : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün transvers genişliği

Pedikülün transvers açısı servikalden torakolomber bölgeye doğru gidildikçe azalırken,

lomberde ise artar. Açıdaki bu değişim alt lomber bölgede pedikül vidası yerleştirirken daha

geniş açı gerektirmektedir. Sakruma pedikül vidası koyarken de benzer biçimde verebra

anatomisini bilmek gerekir. Bununla birlikte bu bölgeye daha emniyetli bir şekilde pedikül

vidalaması yapılabilmektedir.

Pedik

ülün S

agitta

l Gen

isligi

(mm)

153 4

8

10

Servikal5 6 7 1 2 3 4 5

14

12

16

18

20

Lomber9

Spinal Seviye

7Torakal

6 8 1110 12 1 2 3 4 5

Önemli olan bir başka konuda üst lomber ve alt torakal bölgenin pediküler vidalama

açısından alt lombere göre daha az emniyetli oluşudur. Bu bölgede sagittal pedikül açısı önem

taşımaktadır. Üst lomber ve torakal bölgede bu açı nisbeten daha fazla dikleşmektedir (Şekil 9).

Şekil 9.a : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün sagittal genişliği

18

Page 19: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Pedik

ülün T

rans

vers

Acisi

(der

ece)

10

-153 4

-10-5

50

Servikal5 6 7 1 2 3 4 5

35

2015

3025

4540

50

Lomber9

Spinal Seviye

7Torakal

6 8 1110 12 1 2 3 4 5

Şekil 9.b : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün transvers açısı

Intervertebral disk destek sağlar ve şok absorbe eder. Bir yandan harekete izin veren, öte

yandan da harekete karşı direnç gösteren nukleus pulposus ve anulus fibrozisden oluşmuştur.

İntervertebral diskin eksenel strese karşı direnç gösterme yetisi büyüktür, ancak yaş ilerledikçe

bu yeteneği azalır. Bununla birlikte fleksiyon-ekstansiyon ve yana eğilme kuvvetlerinin

eklenmesi intervertebral diskte belirgin deformiteye neden olur ve diskte taşma (bulging) ve

herniasyona yol açar. Diskin kendisi ise bir uç plak (end-plate) ile çevrelenmiştir. Bu uç plak

diskin vertebra korpusuna doğru herniasyonuna (Schmorl nodülü) karşı koyar.

Annulus fibrozis iç liflerle kartilajinöz uç plağa, Sharpey lifleri ile de vertebra korpusu

duvarındaki kortikal kemiğe tutunmaktadır. Annulus fibrozis lifleri çok katlı ışınsal bir dağılım

gösterirler. Bu lifler deformasyona tam olarak karşı koyamazlar. Omurga yana eğildiğinde

diakler konkav tarafa doğru taşarlar. Bu durum osteofit oluşumuna yol açar. Bununla birlikte

disk taşması ile disk herniasyonu birbirine karıştırılmamalıdır. Disk taşması annulus fibrozisin

bası ile distorsiyonu sonucu gelişir, disk herniasyonu ise nükleus pulpozusun normal yerinden

migrasyonu sonucu meydana gelir.

Disk taşmasında, annulus fibrozus omurganın eğildiği konkaviteye doğru taşar. Nükleus

pulpozus ise ters yönde hareket eder. Bu yüzden fleksiyon annulus fibrozisin ventrale doğru

taşmasına, nükleus pulpozusun ise dorsale doğru yer değiştirmesine neden olur. Fizyolojik

yüklenmelerde annulus fibrozisde belirgin biçimde gerilir.

19

Page 20: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Transvers prosesler paraspinal kasların tutundukları yerlerdir. Transvers prosesler

kendilerine tutunan kasların moment kolu olarak işlev görürlerken, yana eğilme için kaldıraç

kuvvetine izin verirler. Küçük olmaları ve kötü damarlanmaları nedeniyle kolayca kırılırlar.

Transvers prosesler daha büyük kuvvetin uygulandığı lomber bölgede nispeten daha kolay

kırılırlar. Transvers prosesler pedikül ve lamina bileşkesinden çıkarlar. Orta ve alt torakal

bölgede transvers proseslerin makul bir büyüklükleri vardır, yönelimleri de yana ve çok azda

süperiora doğrudur. pediküllerin arka yüzünden ve ön arka düzlemde kabaca fasetlerle aynı

hizadan çıkarlar. Transvers prosesler alt torakal bölgede daha fazla rudimente olur ve böylece

kanca yerleştirmek için daha az uygun hale gelirler. Lomber bölgede transvers prosesler biraz

daha önden ve ön arka düzlemde çıkarlar. Bu bölgede daha büyüktürler, bu da bu prosesleri

kemik füzyon için daha uygun hale getirir. Ancak kötü kanlanmaları ve sıklıkla optimalden daha

kuvvetsiz olmaları nedeniyle bu amaç için kullanımları daha sınırlı kalır. Genellikle üst altı

servikal vertebrada foramen transversiyumların içinden vertebral arter geçer. Foramen

transversariyum unkovertebral ekleme bitişiktir.

İyi incelenmiş bir kaç spinal ligamanın değişik derecelerde omurgaya destek sağladığı

bildirilmektedir. Bu ligamanlar başlıca şunlardır; interspinöz ligaman, ligamantum flavum,

anterior ve posterior longitudinal ligaman ile kapsüler ligamanlar. Bu ligamanların kuvvetleri

anatomik yapılarına ve yerleşim yerine göre değişiklik gösterebilir. Bir ligamanın etkinliği onun

morfolojisine ve kısmen de etkinlik gösterdiği moment koluna bağlıdır. Tek bir spinal ligamanın

omurga bütünlüğüne katkısını değerlendirmek için, moment kolunun uzunluğunu ve ligamanın

gücünü gözönüne almak gerekir. Moment kolunun uzunluğu, kuvvet vektörü ile rotasyonun

anlık ekseni (RAE)'nin arasındaki dik mesafedir. Söz konusu kuvvet ve yönü, ligamanın

uyguladığı kuvvettir. Nisbeten kısa bir kuvvet kolu ile fonksiyon gösteren çok güçlü bir ligaman

daha uzun kuvvet kolu olan zayıf bir ligamana göre stabiliteye daha az katkı sağlayabilir. Bunun

sebebi uzun kuvvet kolu olan ligamanın mekanik avantajının daha fazla olmasıdır. (86,87).

İnterspinöz ligaman güçlü olmasada, nisbeten uzun bir moment kolu ile kemiğe

tutunmaktadır. Bu da omurganın fleksiyona karşı direnç gösteren önemli bir kuvvet

uygulamasına olanak sağlar. Bu durumda kuvvet kolu, ligamanın tutunma noktası ile olaya

katılan korpusun RAE'si arasında kalan dik mesafedir. L5-S1 seviyesinde interspinöz ligamanın

bulunmayabileceği, keza L4-5 seviyesinde de noksan olabileceği bilinmelidir. Ligamentum

flavum daha kuvvetli bir ligamandır. Ancak kuvvet kolu daha kısa olduğundan dolayı fleksiyona

karşı daha az direnç sağlar. Ligamentum flavum parça parça şeklinde C2'den S1'e kadar uzanır.

20

Page 21: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Ligamentum flavum orta hatta zayıf olup hatta burada longitudinal bir yarığı vardır. Bu da

cerrahi girişi kolaylaştırır. Ligamentum flavum insandaki herhangi bir dokudaki en yüksek

elastik life sahiptir. Aşırı ekstansiyon dışında gevşektir. Bu iki özellik nedeniyle ekstansiyon

sırasında dural keseye bası yapma şansı azalır.

Anterior longitudinal ligaman, omurganın her segmental seviyesinde vertebra

korpusunun kenarlarına yapışan, kısmen kuvvetli bir ligamandır. Ancak bu ligaman annulus

fibrozusa çok sıkı yapışmamaktadır. RAE'nin önünde bulunması ile ekstansiyona karşı direnç

sağlar. En üstte klivusa, en altta ise sakruma tutunmaktadır (88).

Posterior longitudinal ligaman ise anterior longitudinal ligaman kadar kuvvetli değildir.

RAE'nin arkasında kısa moment kolu ile fleksiyona karşı zayıf bir direnç sağlar. Nisbeten

kuvvetsiz olması ve mekanik olarak dezavantajlı bir konumda olması sebebi ile distraktif kuvvet

uygulandığında geriye doğru kaymış olan kemik veya disk fragmanlarının kalıcı olarak öne

itilmesini sağlayamaz. Anterior longitudinal ligamanın tersine posterior longitudinal ligaman

annulus fibrozusa daha sıkı yapışır. Posterior longitudinal ligaman en üstte klivustan (tektorial

membran olarak), en altta koksikse kadar uzanır. Posterior longitudinal ligaman disk

seviyesinde belirgin olarak genişler. Diskin en sık posterolateralden herniye olma eğiliminden,

bu ligamanın görece olarak dar enli oluşu sorumludur. Diskin aniden prolabe olmasının

mekanizmasının, fleksiyon ve rotasyonda iken eksenel yüklenme olduğu söylenmiştir.

Kapsüler ligamanlar, özellikle servikal bölgede olmak üzere tüm omurga boyunca spinal

stabilitenin korunmasında önemli rol oynarlar. Moment kolları kısadır. Ancak onlara uygulanan

stresle karşılaştırıldığında nispeten kuvvetlidirler.

Spinal stabiliteye ilişkin spinal ligamanların önem ve limitasyonlarını anlamada nötral

zon konsepti temel oluşturmaktadır. Bu konseptin ana hatlarını Panjabi çizmiştir. Nötral zon,

fizyolojik hareket yelpazesinin (range of motion) ilk bölümüdür. Bu bölümde belirgin

fleksilibite ve düşük yüklere karşı minimal sertlik vardır. Bir başka anlamda, nötral zonda

ligaman gerginliği çok az veya sıfırdır. Elastik zon ise fizyolojik hareket yelpazesinin geriye

kalan bölümüdür (Şekil 10). Nötral zon, ligamanların uzunluğunu arttıran germe egzesizleri ile

arttırılabilir. Böylece fizyolojik hareket yelpazesi ve fleksibilite büyür. Nötral zon, ligamanların

patolojik olarak uzadığı yaralanmalarda da büyür.bu durumlarda omurganın fleksibiliteside

patolojik olarak artar (89). Yüklenmenin olmadığı durumlarda omurga nötral zon içinde ve

21

Page 22: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

gevşektir. Bununla birlikte, omurganın gevşek kaldığı durumlarda dik postüre geçilemez. Böyle

bir durumda, kaslar sürekli kasılarak intervertebral hareketi kısıtlayıp durumu kompanse etmeye

çalışırlar. Böylece nötral zonda küçülme ve stabilitede artış sağlanır. Omurga cerrahisi genelde

stabiliteyi bozucu nitelikte olup, stabilizasyonun bozulma derecesi, belirli temel prensiplere

uyulursa daha az olabilir.

5

Pedik

ülün S

agitta

l Gen

isligi

(mm)

-103 4

-5

0

Servikal5 6 7 1 2 3 4 5

20

10

15

25

30

Lomber9

Spinal Seviye

7Torakal

6 8 1110 12 1 2 3 4 5

Şekil 10 : Omurganın farklı seviyelerinde pedikülün sagittal açısı

Kaslar omurgayı doğrudan veya dolaylı olarak etkileyerek torsoyu hareket ettirirler.

Spinal kasların morfolojisi ve geometrisi ayrıntılı olarak incelenmiştir. Erektör spinae kasları

kemiğe tutunarak spinal ekstansiyon ve yana eğilmeyi sağlar. Psoas kası fleksiyona katkıda

bulunur. Rektus abdominis kası ise direkt omurgaya tutunuşu olmaksızın spinal fleksiyona

neden olur. Bu kasın ön karın duvarından rotasyonun anlık eksenine uzun moment kolu vardır

ve bu yüzden kuvvetli bir torso fleksörüdür. Bu kas önemli bir spinal destekleyici kası olması

nedeni ile rehabilitasyon sürecinde göz önünde bulundurulmalıdır. Kasların, nötral zonun

büyüklüğünü sınırlayarak spinal stabilite üzerindeki sürekli etkileri abartılmamalıdır. Kas

dengesizliği ve aşırı yüklenme sonucunda kronik ağrı sendromları gelişmektedir. Buna karşılık,

kadavralarda yapılan biyomekanik çalışmalarda, kasların stabilizasyona olan bu sürekli katkıları

doğru bir şekilde taklit edilememektedir. Omurga kolonun bir öğesi olmasa da, göğüs kafesini

oluşturan kotlar spinal stabilitede major rol oynarlar. Bunun için göğüs kafesinin korunması ve

sağlam sternumun varlığı zorunludur (90). Kotların oluşturduğu göğüs kafesi en çok

ekstansiyonda, en az fleksiyonda stabilize edici etki gösterir.

22

Page 23: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Vertebrada gelen eksenel yükün çoğunluğunu vertebra korpusu taşır. Vertebra korpusu

çapları, taşıdıkları yük ile orantılıdır. Kortikal kemiğin spongiöz kemiğe oranı (kemik dansitesi)

ağırlık taşıma potansiyelini etkiler. Pediküllerin kemik dansitesi korpusa göre, küçük

pediküllerin (torakal ve üst lomber) dansiteside büyük pediküllere göre daha yüksektir. Kemik

dansitesi vidanın sıyırma (pullout) direnci ile uyumludur. Bu yüzden pediküller sıyırmaya karşı

vertebra korpusuna göre daha dirençlidirler ve ufak pediküller de büyük pediküllere göre bu

açıdan daha avantajlıdırlar. Sakrumun kemik dansitesinin az olması bu bölgedeki pedikül

vidalarının sıyrılma sorunlarına yol açar. Ayrıca osteoporoz da kemik bütünlüğünün azalmasına

neden olur. Kemiksel dokunun kitlesindeki %50’lik bir azalma orijinal kuvvette %25’lik bir

aalmaya neden olur.

Vertebra korpuslarının alt lomber bölgede daha büyük olması, önemli destek sağlar.

Torakolomber bölgede omurgaya uygulanan stres sonucu gözlenen eğilme momenti lomber

bölgede intrensek lordoz ile elimine olur. Eğilme momentinin olmaması nedeni ile omurgaya bu

bölgede pür eksenel yük biner ve patlama kırıkları daha sık görülür. Bununla birlikte, genelde

kırık oranı omurganın diğer bölgelerine göre daha azdır.

Lumbosakral bileşkede, sakrum-L5 vertebra korpusu açısı (lumbosakral eklem açısı)

gerek travmatik, gerekse dejeneratif tüm patolojik süreçleri etkiliyebilir. Ayrıca, belirgin eksenel

stresin bindiği bu eklem önemli kayma kuvvetlerine karşıda direnç göstermelidir. Lumbosakral

eklem açısı ne kadar büyükse, o kadar büyük kayma kuvvetine maruz kalır. Eklemin vertikal

oryantasyonu, faset ekleminin oryantasyonu ve L5-S1’de interspinöz ligamanın olmayışı, kayma

kuvvetlerine karşı direnci azaltır ve spondilolistezis gelişebilir. Aşırı lomber lordozu olan

hastalar bu streslerin yol açacağı sorunlara yatkındırlar.

Üst ve orta lomber bölgenin vertebra korpusları üst omurga seviyelerinden daha büyük

ve masiftir. Bu durum, bu bölgede lordozun yeniden başlaması ile, omurgayı uygulanan aşırı

kuvvetlere göre daha dirençli kılar. Ayrıca omuriliğin yerini, travmaya karşı daha dayanıklı

olan kauda equina’ya bırakması, travmaya bağlı katastrofik spinal yaralanma olasılığını azaltır.

Spinal kolonun alt ucu önemli lojistik tedavi sorunları içerir. Sıklıkla sakral fiksasyon

için büyük alanlar elde edilemediği gözlenmektedir. Bu durum bir çok cerrahi sorun

yaratmaktadır. Keza, yaralanma seviyesinin altında uygun uzunlukta moment kolunun olmaması

nedeniyle, enstrümantasyon konstruktu ile sıklıkla bir eğilme momenti elde edilememektedir.

23

Page 24: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Ayrıca lumbosakral eklemin nisbeten dik oryantasyonu bu eklemi artmış kayma (translation)

deformasyonu riski ile karşı karşıya getirmektedir (91).

2.6. Spinal Stabilite ve İnstabilite

White ve Panjabi’ye göre omurganın klinik stabilitesi: fizyolojik yük uygulandığında

omurganın öteleme paternini sınırlayabilmesi ve omurilik sinir köklerinin hasara uğramaması

veya irrite olmaması, keza yapısal değişikliğe bağlı gelişebilecek olan dekapasite edici

deformite ve ağrıyı önleyebilme yeteniğidir (92). Spinal instabilite değişik derecelerde olabilir.

Bir başka deyişle stabilite için mutlaka var veya yok denemez ki, bu da stabilitenin oldukça

geniş bir yelpazede değişik yerlerde olabileceğini gösterir. İçinde bulunduğu koşullara göre

omurganın değişik düzeylerde destek sağlaması beklenir ki bu da mevcut duruma göre

tanımlanmalıdır.

Stabilitenin karşıtı doğal olarak instabilitedir. Stabiliteyi tanımlamak güçlük arzederken

instabiliteyi değerlendirmek bir yere kadar daha kolaydır. Bu anlamda klinik olarak instabiliteyi

göz önünde bulundurmak daha kolaydır.

İnstabilite, genel anlamda instabilitenin tipleri ayrı ayrı düşünülerek tanımlanmalıdır.

İnstabilite omurganın aşırı ve anormal ötelemeleri sınırlayamamasıdır. Burada aşırı teriminin

kullanılması fizyolojik hareketin üzerindeki oynamaları ifade etmekte olup, terimin ifade ettiği

anlam kapsamıda oldukça tartışmalıdır.

İnstabilite temel olarak oluş sürecine göre akut ve kronik olarak ikiye ayrılır. Akut

instabilite belirgin ve sınırlı olarak ikiye ayrılırken, kronik instabilite de benzer şekilde yavaş

ilerleyen instabilite ve disfonksiyonel segmental hareket olmak üzere iki alt gruba ayrılabilir.

Stabiliteyi saptama algoritimleri, farklı klinik tablolara göre en uygun tedavi şemasını

oluşturmayı hedeflemektedirler. Bu algoritm omurgadaki bölgesel farklılıklara tam olarak bağlı

değildir. Bu anlamda, burada White ve Panjabi’nin tanımladıkları, akut instabilitenin derecesini

belirlemeye yönelik pek çok şema kombine edilerek, bölgeye özgü olmayan tek şema haline

getirilmiştir.

24

Page 25: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

İnstabilite Sınıflaması:

1- Akut İnstabilite

a. Belirgin instabilite

b. Sınırlı İnstabilite

2- Kronik İnstabilite

a. Yavaş İlerleyen İnstabilite

b. Disfonksiyonel Segmental Hareket

White ve Panjabi Akut İnstabilite Sınıflandırması:

Anterior ve orta kolon bütünlüğünün bozulması 2 puan

Posterior kolon bütünlüğünün bozulması 2 puan

Akut kayma deformitesi 2 puan

Akut açılanma deformitesi 2 puan

Akut dinamik kayma deformitesi artışı 2 puan

Akut dinamik açılanma deformitesi artışı 2 puan

Nöral eleman yaralanması 3 puan

Patoloji izlenen alanın yanında akut disk herniasyonu 1 puan

Beklenen tehlikeli yüklenme 1 puan

5 puan ve üzerinde bir skor alınması belirgin instabiliteye, iki ile dört puan arasında

alınması ise sınırlı instabiliteye eşlik eder.

Omurga bütünlüğünün derecesini hesaplamak ve sonuçta spinal stabilitenin varlığını ve

yokluğunu açıklamak için bir çok instabilite şeması mevcuttur. Bu şemalar değişik puanlama

sistemlerini temel almaktadırlar. Bu şemalar genellikle Louis’in veya Bailey’in, Holdsworth’un,

Kelly ile Bailey’in ve Denis’in tanımladıkları, omurganın yapısal bütünlüğünün, “kolon”

konseptine dayanır (93-96). İnstabilitenin derecesini tanımlamada kolonların göz önünde

bulundurulması bir ölçüde değerlidir. Ama bu bilgilerin ışığında her vakaya özgü farklılıklar

olabileceği de akılda bulundurulmalıdır. Louis’in üç kolon teorisi (bir anterior ve iki lateral

kolon), omurganın omurganın uygulanan eksenel yükleri kemik ve yumuşak doku kolonu

boyunca üzerine aldığı ve bu yükleri taşıdığı temeline dayanmaktadır. Bu üç kolon her

segmental seviyede vertebra korpusu ve intervertebral diskler ile iki faset eklemi kompleksinden

25

Page 26: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

oluşmaktadır. Temelde doğru olsa da, Louis’in konsepti sadece yüklerin daha çok eksenel olarak

düşünüldüğü olgularda instabilitenin değerlendirme sürecine yardım eder. Bu teori omurganın

kemik bütünlüğüne dayandığından kemik komponent yetersizliğini, yumuşak doku komponent

yetersizliğinden daha etkin olarak kabul eder. Stabilitenin bu yönü kolaylıkla direkt grafi ve

bilgisayarlı tomografi ile tespit edilebilir. Bu durum kollaps ve kırıkların derecesinin

değerlendirilmesi ile hesaplanabilir. Bununla birlikte, vertebra korpusunun belirgin olarak

yetersiz kaldığı durumlar hariç, kemikteki yaralanmanın derecesi ile belirgin spinal instabilite

arasında zayıf bir korrelasyon vardır. Ayrıca, Louis’in üç kolon teorisi yaralanmanın

distraksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon komponentlerinin değerlendirilmesini anlaşılır

kılmamaktadır.

Bailey, Holdsworth, Kelly ile Whitesides’in iki kolon teorisi ile Denis’in üç kolon

teorileri bu durumda daha kullanışlıdır (93-96). Bu teoriler sadece eksenel yüklenme sonrası

kemiksel kollapsın değerlendirilmesine yardım etmekle kalmaz, spinal kolon yaralanmasının

distraksiyon, fleksiyon ve ekstansiyon komponentlerinin değerlendirilmesinide aydınlatır. İki

kolona bir kolon ekleyen Denis’in üç kolon teorisi, nötral eksen bölgesinde ve spinal kolonun

kompenentinin değerlendirilmesine olanak sağlar. Nötral eksen, spinal kolonda yükün önemli

kısmını taşıyan longitudinal bölgedir. Bu eksen çevresinde, fleksiyon ve ekstansiyon ile spinal

yapılarda aşırı bir distraksiyon veya kompresyon oluşmaz. Genellikle nötral eksen vertebra

korpusunun orta posterior bölgesine, yani Denis’in orta kolonuna lokalize olmuştur. Bu bölge

ise genellikle sagittal düzlemde rotastyonun anlık eksenine denk düşer. Denis’in üç kolonu akut

instabilitenin varlığını veya yokluğunu belirlemede kavramsal olarak yararlıdır.

2.7. Disfonksiyonel Segmental Hareket

Bir disfonksiyonel segmental hareket ne omurganın bütünlüğünü belirgin olarak

kesintiye uğratır, ne de deformitenin progresyonuna yol açar. Yavaş ilerleyen deformitesi olan

çoğu hastanın disfonksiyonel segmental hareketi de olduğu düşünülebilir. Bununla birlikte,

yavaş ilerleyen instabilitenin tüm tiplerinde instabilitenin bir parçası olarak deformite

ilerlemektedir. Bu ilerleme aşırı hareketle olabildiği gibi, aşırı hareket olmaksızın da olabilir.

Disfonksiyonel segmental hareket, disk aralığı veya vertebra korpusunun dejeneratif değişikliği

ile veya enfeksiyon ile ilgili olan bir instabilite şekli olarak tanımlanır. Bu instabilite şekli,

omurga kökenli ağrıya neden olur.

26

Page 27: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Disfonksiyonel segmental hareketin tam olarak ne olduğu tartışmalıdır. Tanısı da keza

sıklıkla tahmine dayalı olup, nadiren açık ve objektif bir biçimde konulur. Eşlik eden instabilite

mekanik instabilite olarak da adlandırılmıştır. Burada disfonksiyonel segmental hareket terimi

daha az tartışılır olması ve şüphelenilen patolojik süreci daha doğru bir şekilde yansıtması

nedeni ile kullanılmıştır.

Karakteristik bir ağrı paterni tanı koydurabilir. Bu ağrı genelde aktivite ile artan,

dinlenme ve spinal stresleri en aza indirgeyen torso’nun pozisyon değişiklikleri ile azalan

niteliktedir. Bu ağrı paterni yavaş ilerleyen instabilitede görülen ağrıya benzer. Disk aralığını,

vertebra korpusunu ya da vertebranın başka komponentlerini tutan dejeneratif disk aralığı

değişiklikleri veya tümör yada enfeksiyon gibi durumlarla birlikte gözlendiğinde disfonksiyonel

segmental hareket tanısına varılır. Omurga stabilitesini belirli bir oranda korumak için gelişen

refleks kas aktivitesi ağrıya neden olur. Spinal kökenli ağrının nenlerini ortaya koymada direkt

grafi, MRG ve diskografi yararlı tanı yöntemleridir. Bununla birlikte objektif verilerin yokluğu

bu tetkiklerin verimliliğini olumsuz yönde etkiler. Potansiyel olarak disfonksiyone hareket

segmentlerini değerlendirmede direkt grafi-özellikle fonksiyonel direkt grafiler- oldukça yararlı

bir yöntemdir. MRG kemik ve disk aralığındaki değişimi gösterir. Belirgin ve sınırlı

instabilitenin tanısında MRG son derece yardımcı olsa da, omurgadaki dejeneratif ve

enflamatuar değişiklikleri saptamadaki duyarlılığı, MRG’nin disfonsiyonel segmental hareketin

tanısındaki kullanımını sınırlıyor. Bu nedenle kronik durumlardan çok akut durumların tanısında

ve eşlik eden nöral basının gösterilmesi durumunda faydalıdır.

Ağrılı eklemleri seçmek için provakatif testlerle birlikte kullanılan diskografi, disk

aralığının dejeneratif değişikliklerini gösterir. Ancak disk ile ilgili ağrının nedenini saptamada

MRG kadar yol gösterici olmadığı gibi, cerrahi sonuçlarla MRG kadar belirgin bir korelasyonu

söz konusu değildir. Stabil olmayan spinal segmentleri saptamada kemik sintigrafi kullanılmış,

ancak sintigrafinin de klinik olarak yararlı olmadığı kanıtlanmıştır.

Disfonksiyonel segmental hareketin tanısı radyografik olarak anormal segmental

hareketin gösterilmesi ile veya rotasyonun anlık ekseni ya da rotasyonun merkezinin saptanması

ile konur. Söz konusu bu hareket bazen fleksiyon ve ekstansiyon grafilerinde belirgin

olmayabilir ve bu durumlarda hastanın kliniği ile MRG sonuçları (dejenerasyon, nöral bası, faset

hipertrofisi…) yol gösterici olabilir. Patolojik hareketi ortaya koyan tetkikler füzyon yapılacak

segmentin belirlenmesinde önemlidir.

27

Page 28: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

3. SPİNAL FÜZYON GEREKTİREN BAŞLICA PATOLOJİLER

3.1. Travma, Tümör ve Enfeksiyon

Lomber omurgada iki veya üç kolon hasarına yol açan travma, tümör, enfeksiyon

kaynaklı patolojiler ve bunlardaki spinal füzyon uygulamaları iyi belirlenmiştir (97-102). Hem

Denis, hemde Louis omurganın üç kolon modelini tanımlamışlardır. Denis spinal kolonu ön-orta

ve arka olmak üzere üç kolona ayırmış olup, bu tanımlama orijinal haliyle spinal instabilite için

değil, patlama fraktürlerini tanımlamak için kullanılmıştır. Louis’in üç kolon teorisinde ise

omurganın anatomik yapısı saçayağı şeklinde tanımlanmıştır. Burada ön kolon vertebral

cisimler ve disk aralığı tarafından oluşturulmuş olup, posterior kolon ise faset eklemleri

tarafından oluşturulur.

Harrington distraksiyon sistemlerinin uygulanması dorsal ve lomber fraktürlerde cerrahi

yaklaşımı daha popüler hale getirmiştir. Bu sistem hareketli spinal elemanları immobil hale

getirir. Operasyonu takiben lomber lordozun kaybı ve düz bel sendromu hastaların önemli bir

bölümünde kronik bel ağrısına yol açabilir. Bundan sonra kullanıma giren pedikül vida

sistemleri füzyona katılan hareketli segment sayısını azaltmış olup, bu da lomber lordozun ve

spinal fonksiyonel bütünlüğün korunması anlamında daha fizyolojik bir çözüm sağlamıştır

(103).

Son dönemde kullanılan anterior yaklaşımlar ister retroperitoneal, isterse transabdominal

olsun popüler hale gelmişlerdir. Bu yaklaşımlar sıklıkla daha iyi cerrahi eksplorasyon sağladığı

için ön ve orta kolon lezyonlarında tercih edilirler. Travma, tümör ve enfeksiyon hastalarında

patolojinin türü, hastanın spinal instabilitesinin derecesi, hastanın mevcut klinik durumu (eşlik

eden diğer patolojiler, yaşam beklentisi, nörolojik tablo gibi), yapılacak operasyonun türünü

belirler.

3.2. Lomber Stenozis

Pappas ve Sontag (104) Barrow Nörolojik Bilimler Enstitüsünde semptomatik lomber

stenozis nedeniyle dekompresyon uygulanan 206 hastayı değerlendirdiler. Ortalama olarak 28

ay boyunca takip edilen hastaların 6 tanesinde spinal füzyon uygulanması gerekli oldu. Bu

hastalardan 2 tanesi dekompresyon prosedürü uygulanmadan önce grade II spondilolistezise

28

Page 29: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

sahip idi. Sonuç olarak spinal stenoz ile birlikte grade II ve yukarı derecede spodilolistezisi olan

hastalarda rutin olarak spinal füzyon uygulanması gerektiği sonucuna vardılar.

Lomber stenozu olan hastalarda uygulana dekompresyon prosedürleri sırasında ileride

oluşabilecek instabiliteyi engellemenin en önemli yolu faset eklemlerinin korunması olup,

mikrocerrahi tekniklerin uygulanması bu noktada fayda sağlayabilmektedir.

3.3. Dejeneratif Spondilolistezis

Klinik ve patolojik analizlerin ışığında, Frymoyer ve Selby (105) spinal instabilitenin

dört tipini tanımlamıştır. Tip 1 aksiyel rotasyonel instabilitedir (106). Omurganın dönme

hareketi bel ağrısını provoke eder. Direkt grafilerde disk aralıklarının daraldığı, faset

dejenerasyonu, spinöz proçeslerin diziliminde bozulma ve pediküllerin rotasyonel deformitesi

görülür. Tip 2 veya translasyonel instabilite de etkilenen düzeydeki vertebral cisminin kayma

derecesinin artması ile oluşan tekrarlayan bel ağrıları ile kendini belli eder. Burada disk aralığı

daralmakla birlikte spinöz proçes ve pediküllerde dizilim normal olabilir. Lateral fleksiyon ve

ekstansiyon filmlerinde disk aralığının açısal kollapsı ve etkilenen düzeyde anteriora doğru

kayma görülür. Bu tip instabilite genellikle kadınları etkiler ve daha çok L4-L5 düzeyinde

görülür. Tip 3 veya retrolistetik instabilite sıklıkla L5-S1 seviyesinde görülür ve bel ağrısı olan

hastaların üçte birine kadar olan oranda görülebilir. Posterior kayma, disk aralığının kollapsı ve

faset instabilitesi direkt lateral grafilerde görülebilir. Kemik kanalın görüntülenmesinde sıklıkla

lateral stenoza rastlanır. Tip 4 veya postoperatif instabilite tüm faset, pars interartikularis ve

aynı düzeydeki her iki fasetin %50’sinden fazlasının alındığı durumlarda görülebilir. Operasyon

öncesi filmlerle kıyaslandığında operasyon sonrası lateral radyografilerde etkilenen düzeyde

anterolistezis görülür.

Frymoyer ve Selby tarafından tip 3 sınıflaması içerisine alınan dejeneratif

spodilolistezis, disk dejenerasyonu faset artropatisine ve hareketli segmentin instabilitesine

neden olduğunda ortaya çıkar. Edinsel bir durum olarak dejeneratif spondilolistezis sıklıkla ileri

yaş grubunda ve bel ağrısı ile birlikte radikulopati bulgularının eşlik ettiği hastalarda görülür.

Nörolojik muayene genellikle normaldir. Radyografik çalışmalar sıklıkla L4-L5 , daha az

sıklıkla da L3-L4 düzeyinde kaymayı gösterir. İnstabilitenin derecesi lateral lomber

hiperfleksiyon ve ekstansiyon grafileri ile gösterilir.

Dejeneratif nedenlerden dolayı belirgin instabilitesi olan hastalar spinal dekompresyon

29

Page 30: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

ve füzyon uygulamasından oldukça yarar görürler (107-111). Çeşitli nedenlerden dolayı lomber

spinal stenozisi olan hastalar da, Nasca (112),dejeneratif spondilolistezisin, faset eklem

dejenerasyonunun, instabilite ile birlikte olan dejeneratif disk hastalığının ve instabilite ile

birlikte skolyozun cerrahi idaresinde spinal dekompresyon ile birlikte füzyonun birlikte olması

gerektiğini söylemiştir. Radyografik instabilitesi, iyatrojenik instabilitesi, dejeneratif disk

hastalığı, faset eklem sendromu, spondilozu, dejeneratif spondilolistezisi ve kronik bel ağrısı

olan ve opere edilen 62 hastalık bir serinin retrospektif incelemesinde en iyi sonuçların

dekompresyon ve füzyonun birlikte yapıldığı olgularda alındığı görülmüştür (113).

3.4. Displastik Spondilolistezis

Daha çok adölesan yaş grubunda görülen bu spondilolisteziste en fazla kayma gözükür.

En belirgin spondilolistezis tipi bu olup, kayma açısıda en fazla bu tiptedir. Spondilolistezislerin

%15-20’si bu tiptedir.

Genellikle sakrum ve L5’te problem olur. Pars interartikulariste uzama veya bölünme

vardır. Sakral kemiğin üst son plağında yuvarlaklaşma görülür. Ayrıca L5 korpusu trapezoidal

bir hal almıştır. Lumbosakral faset oryantasyonu bozulmuştur. Faset tropizmi vardır. L5-S1

lamina defekti (spina bifida), transisyonel omur, transvers çıkıntı gibi ek anomaliler sıktır.

3.5. İstmik Spondilolistezis

En sık görülen spondilolistezis tipi budur. Görülme sıklığı %3 ile %6 arasında değişir.

Herediter olabilir. Eskimolarda % 50 oranında isthmik spondilolistezis bildirilmiştir. Bu

spodilolistezisin konjenital olmadığı, sonradan geliştiği söylenmektedir. Embiryolojik bir

açıklaması yoktur. Oluşum mekanizması olarak üç durumdan söz edilebilir:

a) Stres kırığına bağlı pars defekti

b) Tekrarlayıcı mikrotravma sonucu parsın uzaması

c) Akut veya kronik pars kırığı

İsthmik spondilolistezisin hemen hemen daima edinsel (akkiz) olduğu düşünülür.

Ardışık zorlanmalar sonrası parsta bir kırık oluşur, buda spondilolistezise yol açar. Edinsel tipte

spondilolisteziste minimal kayma ve kayma açısında minimal değişim olur. Bunlarda faset açısı

30

Page 31: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

normale yakındır ve parsta bir uzama yoktur. Daima isthmik bir defekt olur.

Dejeneratif spondilolistezisin aksine istmik spondilolistezisi olan hastalar genellikle

ikinci veya üçüncü dekadda semptomatik hale gelirler. Bel ağrısı ile ilgili en önemli prognostik

belirleyici hastanın yaşı ve kaymanın derecesidir. Eğer kaymanın miktarı vertebral cismin

%25’inden fazlaysa gelecekte bel ağrısının olma riski yüksektir.

Çocuklarda ve adölesan döneminde semptomatik spondilolisteziste füzyon tartışmalıdır.

Bu yaş grubunda orta ve ileri derecede spondilolistezisi olup, semptomları olmayan hastalarda

da cerrahi tedavi tartışmalıdır. Belirgin derecede kayma olması cerrahi endikasyonu olarak

kabul edilebilir. Hensinger, Laurent ve Österman (115, 116) semptomlarına bakılmaksızın bütün

grade 3 ve grade 4 spondilolistezisi olan hastalarda füzyonu tavsiye ederler. Bu gruptaki füzyon

uygulaması, erken dönemde arthrodez yapılan hastaların sonuçlarının erişkin yaştakilere göre

daha iyi olduğu belirtilmiştir (117). Bunun aksi olarak da asemptomatik çocuklarda ve genç

erişkinlerde konservatif tedavinin daha iyi olacağı lehinde de çalışmalar mevcuttur (118,119).

3.6. Travmatik Spondilolistezis

Travmatik spondilolisteziste vertebrada pars bölgesi dışında bir yerde kırık olur ve buna

bağlı kayma olur. Bu sayede isthmik spondilolistezisin akut pars fraktürü tipinden ayrılır.

Başlıca özellikleri şunlardır:

a. Travma sonrası olur

b. Pedikül ve/veya pars kırılması vardır

c. Lamina sürece katılmaz

d. Fraktür-dislokasyon tipi travma olur

e. Basit immobilizasyon etkin tedavidir.

3.7. Rutin Disk Operasyonu

1934 senesinde Mixter ve Barr’ın (120) herniye olmuş intervertebral disklerin bel ağrısı

ve radiküler bulgulara yol açtığını gösteren makalesini yayınlamasından sonra yapılan bir çok

çalışmada bu disk fragmanlarının alınmasının semptomları düzelttiğine ilişkin bir çok çalışma

yayınlandı. Bununla birlikte diskektomi operasyonu geçiren hastaların prognozları ile hastalığın

31

Page 32: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

doğal seyrinin bir yıl sonrası değerlendirildiğinde benzer sonuçların ortaya çıktığı görüldü.

Mixter ve Barr’ın içinde bulunduğu erken dönem araştırmacıları (120) diskektomi operasyonları

sonrasında rutin olarak artrodezi tavsiye etmektedirler. Diskektomi ile birlikte rutin artrodezi

tavsiye eden araştırmacıların:

1. Füzyon sonuçlarının yeterince iyi olmaması.

2. Spinal füzyon yapılan segmentin üzerindeki mobil segmentler de görülen disk

herniasyonu, disk dejenerasyonu, hipermotilite ve stenoz gibi dejeneratif değişikliklerin artması.

3. Uzun dönem takiplerinde %15-20’ye varan yüksek bir oranda psödoartroz vakasının

görülmesi.

4. Cerrahi işlem süresinin, hastanede yatış süresinin, dolayısıyla maliyetlerin de artması.

5. Artrodez uygulanması ile birlikte mortalite ve morbiditenin artmasından dolayı bu

işlemin disk operasyonlarında rutin olarak uygulanmasını tekrar gözden geçirmelerine neden

olmuştur. Bunun ötesinde füzyon olmaksızın rutin mikrodiskektomi operasyonu uygulanan

hastalarda yapılan biomekanik ve klinik çalışmalarda hastaların hem klinik hem de mekanik

olarak stabil hale geldiği gösterilmiştir.

Chhabra ve arkadaşları (121) lomber diskektomi operasyonu uyguladıkları 90 hastayı

ortalama 8,5 yıl süresince takip etmişler, hastaların %82’sinde sonuçları iyi olarak belirlemişler

ve hastaların %67’sinde de cerrahi sonuçların tatmin edici olduğunu söylemişlerdir.

Laminektomi ve fasetektomi uygulanan hastaların %9’unda klinik olarak instabilite bulunmuş

ve bu hastaların hemen hepsinde dekompresyonun oldukça ekstensif yapıldığı belirtilmiştir.

Diskektominin yanı sıra artrodez uygulanan sekiz hastanın yedisinde sonuçlar memnun edici

olarak değerlendirilmiş, bir hastada füzyon oluşmadığı için tekrar opere edilmiştir. Bu sonuçlar

Naylor’un bulgularıyla parelellik gösterir (122).bu sonuçlarda fasetektomiyi de içeren agresif

dekompresyon uygulanan hastalarda postoperatif spinal instabilite riskinin arttığı gösterilmiştir.

Chhabra ve arkadaşları rutin mikrodiskektomi operasyonlarından sonra klinik bulgu veren

instabilite riskinin oldukça düşük olduğunu gösterdiler ve buna spinal artrodez uygulaması

eklemenin gereksiz olduğunu belirttiler. Bununla birlikte tüm hastalarda postoperatif

röntgenogramlar rutin olarak çekilmediği için asemptomatik hastalarda gelişebilecek instabilite

oranıda tam olarak bilinmemektedir.

Frymoyer ve arkadaşlarının retrospektif olarak incelediği disk eksizyonu operasyonu

uygulanan 207 hastanın 143’üne spinal füzyon uygulanmış ve 64’ü de füzyonsuz opere

32

Page 33: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

edilmişlerdi. 10 yıllık takip süresince, hastaların işe dönüş süresinde, mevcut çalışma

durumlarında, bel ağrısı ve radiküler bulgularında anlamlı bir farklılık bulunmadı.

Sonuç olarak rutin diskektomi ve mikrodiskektomi operasyonlarından sonra sonra spinal

füzyon operasyonu uygulanması gerekli olmayıp, eğer diskektomi operasyonuna laminektomi

ve ekstensif fasetektomi prosedürleride eklenecek olursa o zaman spinal füzyonu düşünmekte

fayda vardır.

3.8. Skolyoz

Populasyonun ortalama yaşam süresi uzadıkça spinal stenoz ve erişkin yaşta ortaya çıkan

dejeneratif skolyoz vakalarında da artış olmaktadır. Skolyoz ile birlikte nöral elemanların

basısının olduğu durumlarda spinal füzyon prosedürünün uygulanmasını öneren çalışmalar ve

bilgi birikimi mevcuttur. Bununla birlikte skolyoza eşlik eden spinal kanal stenozonun olmadığı

durumlarda dekompresyonu destekleyci nitelikte literatür mevcut değildir. Burada cerrahinin

öncelikli amacı ağrıyı azaltmak daha sonra ise skolyoza neden olan deformitenin ilerlemesini

engellemektir (124, 125).

3.9. Faset Eklem Sendromu

Faset eklem sendromu olan tipik hasta grubu orta yaşlı ve kalça ile dize kadar yayılan

ağrı şikayeti olan hastalardır (126,127). Tipik olarak ağrı pozisyon değişikliği ile rahatlar ve

hiperekstansiyon ile artar. Genellikle etkilenen seviyelerde palpasyonda faset eklemlerinde

hassasiyet mevcuttur. Eşlik eden nörolojik defisit belirgin değildir.

Faset sendromu terimi bel ağrısına eşlik eden faset eklem hipertrofisini tanımlamak için

1930’lu yıllarda ortaya atılmıştır. En sık etkilenen düzeyler L4-L5 ve L5-S1 seviyeleridir.

Yapılan çalışmalarda hipertrofik faset eklemine enjekte edilen hipertonik salin solüsyonunun

hastaların ağrısını arttırdığı görülmüştür. Steroid ve lokal anesteziklerin başarılı bir şekilde faset

eklemi içerisine enjeksiyonu hastaların %16 ile %30’u arasındaki bir oranında şikayetlerini

azaltacaktır (128,129). Paradoksik olarak bu bulgu faset eklemleri boyunca yapılan spinal

artrodezin ağrının kaynağı olacağı konusundaki fikri popüler hale getirmiştir.

Faset sendromu ile ilgili klinik kriterler belirlenmiş olmasına rağmen bu hastalardan

hangilerinin spinal artrodezden fayda göreceğine dair kesin protokoller halen oturmamıştır.

33

Page 34: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Faset eklemlerinin çok seviyeli innervasyonu ve faset eklem sendromunun çok faktörlü

nedenleri olması spinal artrodez endikasyonları ile ilgili tartışmayı arttırmaktadır.

Faset eklem sendromu ile faset bloğunun korelasyonunun değerlendirildiği prospektif bir

çalışmada Moran ve arkadaşları toplam 143 faset eklem enjeksiyonu yapılan 54 hastayı

incelediler. Hastalarda başarı kriteri olarak kullandıkları hipertonik salin enjeksiyonu ile ağrının

provake olması ile steroid ve lokal anestezik enjeksiyonu ile ağrının rahatlaması daha önceki

çalışmalara göre oldukça rijiddi. Faset eklem sendromu teşhisi ile faset bloğuna cevaben ağrının

rahatlamasıyla ilgili bir korelasyon bulamadılar.

Esses ve Moro Toronto Üniversitesinde faset bloğu uygulanan 126 hasta üzerinde

çalıştılar. Bu hastalardan 82 tanesine lomber artrodez operasyonu uygulandı. Bu hastalardan 52

tanesinin ilk spinal operasyonu idi. Faset bloğuna alınan yanıt ile cerrahi sonuçlar arasında

istatiksel olarak anlamlı bir bulgu bulamadılar.

3.10. Diskojenik Ağrı ve Dejeneratif Disk Hastalığı

Diskografinin tekniği ile ilgili ilk makale 1948 yılında yazıldı. Mixter ve Barr’ın (120)

geliştirmesiyle birlikte diskografi disk herniasyonun tanısında kullanılır hale geldi. Daha sonra

Crock ve arkadaşlarının tanımladığı internal disk yırtılmasının tanısını koymada da kullanılmaya

başlandı (130). Blumenthal ve arkadaşları bu patolojide travmanın etkisi üzerinde durdular.

Holt diskojenik disk ağrısı teşhisinde diskografinin çok güvenilir olmadığını ve %37’ye varan

oranda yalancı pozitif sonuç verebileceğini belirtti (132) ve bu tetkinin sadece morfolojik

inceleme anlamında faydalı olabileceğini söyledi.

Diskojenik ağrının tipik klinik prezentasyonu her tür ekzersiz ile artabilen sürekli bir bel

ağrısıdır (133). Ağrı genellikle normal olan fiziksel ve nörolojik muayene bulgularının

ötesindedir. Bacak ağrısıda olabilmekle beraber teşhis için şart değildir. Eşlik eden bulgular

belirgin enerji ve kilo kaybı, depresyon olabilir. Dejeneratif disk hastalığının aksine magnetik

rezonans görüntelemede omurga ve intervertebral diskler normal olabilir. Etkilenen düzeyde

yapılan diskografi ağrıyı başlatabilir veya arttırabilir. Diskografi L4-L5, L5-S1 seviyelerinde

mutlaka yapılmalıdır ve buna L3-L4, L2-L3 seviyeleride gerekirse ilave edilmelidir.

34

Page 35: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Disk kaynaklı ağrıya neden olan biyokimyasal faktörler açısından diskektomi yapılmalı

ve sebep olabilecek biyomekanik faktörleri engellemek içinde füzyon uygulaması da gerekli

olabilmektedir.

Artrodezin uygulama yeri tartışmalı olup, anterior, posterior ve kombine yaklaşımlarda

başarılı sonuçlar bildirilmiştir (134-139). Colhoun ve arkadaşlarının (134) 137 hasta üzerinde

retrospektif olarak yaptığı bir incelemede operasyon öncesi yapılan diskografilerde ağrısı

proveke olan hastaların postop %89’un da başarılı sonuçlar alınırken, ağrısı proveke olmayan 25

hastanın sadece %52’sinde başarılı sonuç alınmıştır.

35

Page 36: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

4. MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.

Nöroşirürji Kliniğinde Ocak 2002-Ocak 2005 yılları arasında çeşitli nedenlerle posterior lomber

stabilizasyon ve füzyon operasyonu geçiren 36 hasta dahil edildi. Hastalar transpediküler vida

kullanılanlar ve yalnızca enstrümanlı posterior lomber interbody füzyon yapılanlar olmak üzere

başlıca iki gruba ayrıldı. Bunun dışında hastaların yaş, cinsiyet ve meslek grupları belirlendi.

Hastaların meslekleri:

1- İşçi (7 Hasta)

2- Memur (2 Hasta)

3- Ev Hanımı (13 Hasta)

4- İşçi Emeklisi (8 Hasta)

5- Memur Emeklisi (6 Hasta) olmak üzere beş gruba ayrıldı.

Bütün hastaların operasyon öncesi ve sonrası anamnezleri alınıp nörolojik muayeneleri

yapılarak elde edilen veriler JOA skalasına (140) göre değerlendirilip karşılaştırmaları yapıldı

ve postoperatif iyileşme oranları yüzdelik kesir olarak belirlendi.

JOA Skalası

A) Subjektif Semptomlar ( 9 Puan)

I- Bel Ağrısı

a. Yok (3 Puan)

b. Arasıra hafif ağrı (2 Puan)

c. Sık sık hafif ya da arasıra şiddetli ağrı (1 Puan)

d. Sık sık yada devamlı şiddetli ağrı (0 Puan)

II- Bacak Ağrısı ve/veya Uyuşma

a. Yok (3 Puan)

b. Arasıra hafif ağrı (2 Puan)

c. Sık sık hafif ya da arasıra şiddetli ağrı (1 Puan)

d. Sık sık ya da devamlı şiddetli ağrı (0 Puan)

36

Page 37: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

III- Yürüme

a. Normal (3 Puan)

b. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü

olmaksızın 500 metreden fazla yürüyebilir (2 Puan)

c. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü

nedeniyle 500 metreden fazla yürüyemez (1 Puan)

d. Ağrı, uyuşukluk ve/veya kas güçsüzlüğü

nedeniyle 100 metreden fazla yürüyemez. (0 Puan)

B) Klinik Bulgular (6 Puan)

I- Düz Bacak Germe (Laseque) Testi

a. Normal (2 Puan)

b. 30-70 derece (1 Puan)

c. 30 dereceden düşük (0 Puan)

II- His Kusuru

a. Yok (2 Puan)

b. Hafif (subjektif olmayan) (1 Puan)

c. Belirgin (0 Puan)

III- Motor Kusur

a. Normal (grade 5) (2 Puan)

b. Hafif kas gücü zaafı (grade 4) (1 Puan)

c. Belirgin kas gücü zaafı (grade 3-0) (0 Puan)

C) Üriner Fonksiyon (-6 Puan)

I- Normal (0 Puan)

II- Hafif disüri (-3 Puan)

III- Şiddetli disüri (inkontinans, retansiyon) (-6 Puan)

İyileşme Oranı (%) = (ameliyat sonrası skor-ameliyat öncesi skor) x 100 / (15-ameliyat öncesi

skor) olarak hesaplandı ve sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.

Bütün hastaların operasyon öncesi ve sonrası anteroposterior, lateral nötr, lateral

hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon pozisyonlarında direkt grafileri çekilerek operasyon öncesi

ve sonrası lomber lordoz açıları, üst ve alt disk mesafesi yükseklikleri, üst ve alt disk

37

Page 38: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

mesafelerinde varsa listezis dereceleri ve postoperatif filmlerde yeni osteofit oluşumları

belirlenip sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.

Lomber lordoz açısını hesaplamak için lateral direkt grafilerde L1 korpusu üst end-

plate’ine ve L5 korpusu alt end-plate’ine teğet olacak biçimde iki tane düz çizgi çizildi. L5

korpusu alt end-plate’ine teğet geçen çizgiye dik bir çizgi çekilip, bu dik çizgiye ikinci bir dik

çizgi çekilerek, ikinci dik çizginin L1 korpusu üst end-plate’ine teğet geçen çizgi ile yaptığı açı

hesaplanarak bu açıya lomber lordoz açısı denildi (Şekil 11).

Şekil 11 : Lomber Lordoz Açısının (L) hesaplanması

Hastaların lateral röntgenogramlarındaki instabilite, White ve Panjabi’nin direkt grafi

instabilite kriterleri temel alınarak değerlendirildi.

38

Page 39: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

White ve Panjabi’ye Göre Direkt Grafi İnstabilite Kriterleri:

A) Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon grafilerinde

1- Sagittal kayma > 4,5 mm veya % 15

2- Sagittal açılanma;

L1-L2, L2-L3, L3-L4 mesafelerinde > 15 derece

L4-L5 mesafesinde > 20 derece

L5-S1 mesafesinde > 25

B) Nötr direkt grafilerde

1- Sagittal kayma > 4,5 mm veya % 15

2- Sagittal açılanma > 22 derece

Hastaların klinik ve röntgenografik ölçüm sonuçları istatiksel olarak değerlendirildi.

İstatiksel yöntem olarak SPSS 12.0 kullanıldı. Her grup için iki zamanlı ölçüm kullanıldığından

Wilcoxon testi ile değerlendirmeler yapıldı.

39

Page 40: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

5. BULGULAR

İlk tabloda bütün hastaların yaşı, cinsiyeti, mesleği, patolojisi ve yapılan cerrahi girişim

belirtildi. Daha sonra hastalar transpediküler vida kullanılarak posterior stabilizasyon ve füzyon

yapılanlar ile yalnızca interbody cage sistemi kullanılarak stabilizasyon ve füzyon yapılanlar

olmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların operasyon öncesi ve sonrası verileri her iki grupta ayrı

ayrı olmak üzere belirtildi ve değerlendirmeler buna göre yapıldı.

Tablo 1 : Çalışmaya alınan bütün hastaların yaş, cinsiyet, meslek, patoloji, etiyoloji ve yapılan

cerrahi girişimleri

No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim

1 F.U. 69 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Postoperatif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

2 Ş.U. 64 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

3 S.Y. 66 E İşçi Emeklisi

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

4 A.K. 59 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

5 A.M. 62 K İşçi Emeklisi

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

6 A.A. 38 K İşçi L5-S1 spondilolistezis Travmatik

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

7 S.K. 55 E Memur Emeklisi

L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

8 H.Ç. 59 K İşçi Emeklisi

L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

9 Z.T. 43 K İşçi L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

40

Page 41: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim

10 Ş.İ. 33 E İşçi L5-S1 spondilolistezis İsthmik

Bilateral L5 - S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

11 N.Ü. 48 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Postoperatif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

12 N.G. 57 E Memur Emeklisi

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

13 S.Ş. 58 K Ev Hanımı

L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

14 S.Ü. 68 E İşçi Emeklisi

Nüks L4-L5 + L5-S1 HNP Dejeneratif

Bilateral L4-L5 + L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

15 A.K. 58 E Memur Emeklisi

Nüks L4-L5 + L5-S1 HNP Postoperatif Bilateral L4-L5 + L5-S1 Diskektomi + Interbody

Cage Konulması + Kemik füzyon

16 M.C. 56 K Ev Hanımı

L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

17 M.İ. 42 K İşçi L2-L3

spondilolistezis + HNP

Dejeneratif Bilateral L2-L3 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon

18 H.İ. 47 K İşçi Emeklisi

Nüks L5-S1 HNP Dejeneratif Bilateral L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage

Konulması + Kemik füzyon

19 T.T. 37 E İşçi L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

20 A.K. 65 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

41

Page 42: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim

21 N.T. 25 K Ev Hanımı

L5-S1 spondilolistezis Travmatik

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

22 G.S. 66 K Memur Emeklisi

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage

Konulması + Kemik füzyon

23 E.U. 25 E Memur Bilateral L3-L4 + Sağ L4-L5 + Sol L5-S1 HNP

Dejeneratif Bilateral L3-L4 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon + Sağ L4-L5 + Sol L5-S1 Diskektomi

24 K.Ö. 65 E Memur Emeklisi

L3-L4 spondilolistezis Postoperatif

L3 Laminektomi + Bilateral L4 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

25 M.I. 53 E İşçi Emeklisi

L3-L4 spondilolistezis Dejeneratif Bilateral L3-L4 Diskektomi + Interbody Cage

Konulması + Kemik füzyon

26 S.A. 62 K İşçi Emeklisi

L3-L4 spondilolistezis Postoperatif

Bilateral L3 Parsiyel Hemilaminektomi + L4 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

27 B.Ç. 59 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

28 N.G. 43 K Ev Hanımı

Nüks L3-L4 + L4-L5 HNP Dejeneratif Bilateral L3-L4 + L4-L5 Diskektomi + Interbody

Cage Konulması + Kemik füzyon

29 C.B. 24 E İşçi L5-S1 spondilolistezis İsthmik

Bilateral S1 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

30 Z.B. 44 K Ev Hanımı

L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

31 P.A. 52 K Ev Hanımı

L3-L4 + L4-L5 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L3-L4 Parsiyel Hemilaminektomi + L4-L5 Foraminotomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

42

Page 43: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

No Hasta Adı Yaş Cinsiyet Meslek Patoloji Etiyoloji Yapılan Cerrahi Girişim

32 A.B. 57 K Ev Hanımı

Nüks L4-L5 HNP Postoperatif Bilateral L4-L5 Diskektomi + Interbody Cage

Konulması + Kemik füzyon

33 İ.Ş. 74 E İşçi Emeklisi

L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

34 G.Ö. 41 K Memur L5-S1 spondilolistezis Dejeneratif

Bilateral L5-S1 Diskektomi + Transpediküler vida ile posterior stabilizasyon + Posterolateral füzyon

35 C.D. 71 E Memur Emeklisi

L3-L4 + L4-L5 HNP + Lomber

Stenoz Dejeneratif

L3 + L4 Laminektomi + Bilateral L5 Foraminotomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon

36 M.D. 32 E İşçi L5-S1

spondilolistezis + HNP

Dejeneratif Bilateral L5-S1 Diskektomi + Interbody Cage Konulması + Kemik füzyon

43

Page 44: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Tablo 2 : Grup 1 - Preoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları Lomber Lordoz

Açısı No Hasta Adı Nötr HF HE

Üst Disk Mesafesi

Yüksekliği (mm)

Alt Disk Mesafesi

Yüksekliği (mm)

Üst Disk Mes. Listezis

Drc.

Alt Disk Mes. Listezis

Drc. 1 F.U. 20 8 27 15 - - - 2 Ş.U. 23 4 25 10 6 - - 3 S.Y. 19 10 20 5 10 - - 4 A.K. 7 0 13 11 12 - - 5 A.M. 11 5 39 13 9 - - 6 A.A. 20 7 30 9 - - - 7 S.K. 57 18 67 8 - - - 8 H.Ç. 10 2 30 12 - - - 9 Z.T. 27 15 32 12 12 - - 10 Ş.İ. 7 0 31 10 - - - 11 N.Ü. 10 0 32 9 - - - 12 N.G. 29 8 49 7 6 - - 13 S.Ş. 22 5 23 9 - - - 14 S.Ü. 7 5 19 8 - - - 15 M.C. 27 15 32 8 - - - 16 T.T. 7 7 19 11 - - - 17 A.K. 3 0 5 9 9 - - 18 N.T. 45 12 53 8 - - - 19 K.Ö. 11 8 13 14 10 - - 20 S.A. 19 15 20 11 8 - - 21 B.Ç. 9 4 26 12 10 - - 22 C.B. 28 20 40 12 - - - 23 Z.B. 14 18 22 15 17 - - 24 P.A. 17 15 24 11 14 - - 25 İ.Ş. 16 4 24 14 - - - 26 G.Ö. 5 0 11 10 - - -

Tablo 3 : Grup 2 - Preoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları

Lomber Lordoz Açısı No Hasta

Adı Nötr HF HE

Üst Disk Mesafesi

Yüksekliği (mm)

Alt Disk Mesafesi

Yüksekliği (mm)

Üst Disk Mes. Listezis

Drc.

Alt Disk Mes. Listezis

Drc. 1 A.K. 17 9 20 11 - - - 2 M.İ. 9 0 34 8 10 - - 3 H.İ. 38 44 42 14 - - - 4 G.S. 17 12 33 16 19 - - 5 E.U. 26 22 25 16 11 - - 6 M.I. 20 7 30 13 9 - - 7 N.G. 3 -9 7 13 17 - - 8 A.B. 19 7 20 12 14 - - 9 C.D. 23 -2 31 10 9 - - 10 M.D. 36 34 45 13 - - -

44

Page 45: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Tablo 4 : Grup 1 - Postoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları Lomber Lordoz Açısı

No Hasta Adı Nötr HF HE

Üst Disk Mes. Yük.

(mm)

Alt Disk Mes. Yük.

(mm)

Üst Disk Mes. Listezis

Drc.

Alt Disk Mes. Listezis

Drc.

Üst Disk Mes. Yeni Osteofit

Oluşumu

Alt Disk Mes. Yeni Osteofit

Oluşumu

1 F.U. 22 10 36 15 - - - 2 Ş.U. 8 7 11 9 6 - - 3 S.Y. 19 12 21 6 11 - - 4 A.K. 9 6 19 10 12 - - 5 A.M. 35 2 36 12 8 - - 6 A.A. 13 3 29 10 - - - 7 S.K. 52 38 65 8 - - - 8 H.Ç. 30 0 35 9 - - - 9 Z.T. 20 13 20 10 12 - - + 10 Ş.İ. 30 3 31 10 - - - 11 N.Ü. 15 4 23 6 - - - 12 N.G. 37 8 47 7 6 - - 13 S.Ş. 7 8 10 13 - - - 14 S.Ü. 12 9 14 7 - - - 15 M.C. 20 13 20 9 - - - 16 T.T. 26 17 22 8 - - - + 17 A.K. 23 -5 34 9 8 - - 18 N.T. 41 31 47 8 - - - 19 K.Ö. 13 9 17 13 7 - - 20 S.A. 22 14 23 10 9 - - 21 B.Ç. 25 3 26 12 8 - - + 22 C.B. 26 18 28 13 - - - 23 Z.B. 23 20 26 14 18 - - 24 P.A. 28 16 30 11 14 - - 25 İ.Ş. 23 16 24 15 - - - 26 G.Ö. 8 0 17 9 - - - Tablo 5 : Grup 2 - Postoperatif röntgenografik ölçüm sonuçları

Lomber Lordoz Açısı No Hasta

Adı Nötr HF HE

Üst Disk Mes. Yük.

(mm)

Alt Disk Mes. Yük.

(mm)

Üst Disk Mes. Listezis

Drc.

Alt Disk Mes. Listezis

Drc.

Üst Disk Mes. Yeni Osteofit

Oluşumu

Alt Disk Mes. Yeni Osteofit

Oluşumu

1 A.K. 17 11 21 12 - - - + 2 M.İ. 15 4 23 6 6 - - 3 H.İ. 47 45 56 14 - - - 4 G.S. 36 24 43 16 17 - - 5 E.U. 26 24 28 15 8 - - + 6 M.I. 13 3 29 13 10 - - 7 N.G. 3 -7 8 13 17 - - 8 A.B. 20 8 23 12 14 - - + + 9 C.D. 27 9 28 11 9 - - 10 M.D. 36 32 43 13 - - -

45

Page 46: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Tablo 6 : Grup 1 - JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler Bel Ağrısı Bacak Ağrısı

ve Uyuşma Yürüme Laseque Duyu Kusuru Motor Kusur Üriner Fonk. No Hasta

Adı Preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop

1 F.U. 1 2 1 3 1 3 2 2 1 1 2 2 0 0 2 Ş.U. 0 2 0 2 2 3 1 2 0 1 2 2 0 0 3 S.Y. 1 3 0 3 0 2 1 2 2 2 2 2 0 0 4 A.K. 0 2 0 2 1 3 1 2 1 1 1 2 0 0 5 A.M. 1 2 1 3 2 3 2 2 2 2 2 2 0 0 6 A.A. 0 2 0 3 2 3 1 2 1 2 2 2 -3 0 7 S.K. 0 2 1 3 0 3 1 2 2 2 2 2 0 0 8 H.Ç. 1 2 1 3 2 3 1 2 1 2 2 2 0 0 9 Z.T. 0 2 1 2 0 2 1 1 1 1 2 1 0 0 10 Ş.İ. 1 1 1 2 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0 11 N.Ü. 1 2 2 3 2 3 2 2 2 2 1 1 0 0 12 N.G. 1 2 2 3 1 3 1 2 2 2 2 2 0 0 13 S.Ş. 0 2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 2 0 0 14 S.Ü. 1 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 0 0 15 M.C. 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 0 0 16 T.T. 1 3 3 3 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0 17 A.K. 0 2 2 3 0 3 2 2 2 2 1 2 0 0 18 N.T. 2 3 3 3 3 3 1 2 2 2 2 2 0 0 19 K.Ö. 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1 2 2 0 0 20 S.A. 1 2 2 2 3 3 2 2 1 1 0 1 0 0 21 B.Ç. 0 2 2 3 3 3 2 2 1 2 2 2 0 0 22 C.B. 1 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 0 0 23 Z.B. 1 2 2 3 1 3 2 2 2 2 2 2 -3 0 24 P.A. 1 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 0 0 0 25 İ.Ş. 2 2 2 2 1 3 1 2 1 1 2 2 0 0 26 G.Ö. 0 2 2 3 2 3 1 2 1 2 2 2 0 0 Tablo 7 : Grup 2 - JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler

Bel Ağrısı Bacak Ağrısı ve Uyuşma Yürüme Laseque Duyu Kusuru Motor Kusur Üriner Fonk.

No Hasta Adı

Preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop preop postop

1 A.K. 0 2 0 3 1 3 1 2 1 2 0 0 0 0 2 M.İ. 1 2 0 3 2 3 1 2 1 1 2 2 0 0 3 H.İ. 1 2 0 3 2 3 1 2 1 2 1 2 -3 0 4 G.S. 1 2 1 3 2 3 1 2 2 2 1 1 0 0 5 E.U. 1 2 1 3 2 3 1 2 1 1 2 2 0 0 6 M.I. 1 2 1 3 3 3 2 2 1 1 2 2 0 0 7 N.G. 1 2 0 3 1 3 1 2 1 2 1 2 -3 -3 8 A.B. 0 2 0 2 3 3 1 2 2 2 2 2 0 0 9 C.D. 1 2 0 3 1 3 2 2 1 2 2 2 0 0 10 M.D. 1 2 2 3 3 3 1 2 1 1 2 2 0 0

46

Page 47: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Tablo 8 : Grup 1 - Toplam JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler No Hasta Adı Preop Toplam Skor Postop Toplam Skor İyileşme Oranı (%) 1 F.U. 8 13 71 2 Ş.U. 5 12 70 3 S.Y. 6 14 88 4 A.K. 4 12 88 5 A.M. 10 14 80 6 A.A. 3 14 91 7 S.K. 6 14 88 8 H.Ç. 8 14 85 9 Z.T. 5 10 50 10 Ş.İ. 9 11 33 11 N.Ü. 9 13 66 12 N.G. 7 14 87 13 S.Ş. 7 13 75 14 S.Ü. 9 14 83 15 M.C. 12 15 100 16 T.T. 8 14 85 17 A.K. 5 14 90 18 N.T. 10 15 100 19 K.Ö. 11 14 75 20 S.A. 5 11 60 21 B.Ç. 5 14 90 22 C.B. 11 14 75 23 Z.B. 6 14 88 24 P.A. 9 10 17 25 İ.Ş. 7 12 62 26 G.Ö. 6 14 88

Tablo 9 : Grup 2 - Toplam JOA Skalasına göre preoperatif ve postoperatif değerler No Hasta Adı Preop Toplam Skor Postop Toplam Skor İyileşme Oranı (%) 1 A.K. 3 12 75 2 M.İ. 7 13 75 3 H.İ. 3 14 91 4 G.S. 8 13 71 5 E.U. 8 13 71 6 M.I. 10 13 60 7 N.G. 2 11 69 8 A.B. 8 13 71 9 C.D. 7 14 87 10 M.D. 10 13 60

47

Page 48: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Grafik 1 : 1. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.380)

10,25

9,92

9,70

9,80

9,90

10,00

10,10

10,20

10,30

1. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk

Mesafesi Yükseklikleri (mm)

preop postop

Grafik 2 : 2. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.144)

12,71

11,57

11,0011,2011,4011,6011,8012,0012,2012,4012,6012,80

2. Grup Hastaların Ortalama Alt Disk

Mesafesi Yükseklikleri (mm)

preop postop

Grafik 3 : 1. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.138)

10,50

10,12

9,90

10,00

10,10

10,20

10,30

10,40

10,50

1. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk

Mesafesi Yükseklikleri (mm)

preop postop

48

Page 49: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Grafik 4 : 2. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk Mesafesi Yükseklikleri (mm), (p=0.705)

12,60

12,50

12,4412,4612,4812,5012,5212,5412,5612,5812,60

2. Grup Hastaların Ortalama Üst Disk

Mesafesi Yükseklikleri (mm)

preop postop

Grafik 5 : 1. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

18,08

7,88

27,92

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının

Ortalama Değerleri

Nötr HF HE

Grafik 6 : 2. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

20,80

12,40

28,70

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

2. Grup Hastaların Preoperatif Lomber Lordoz Açılarının

Ortalama Değerleri

Nötr HF HE

49

Page 50: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Grafik 7 : 1. Grup Hastaların Postoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

22,58

10,58

27,35

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1. Grup Hastaların Postoperatif Lomber

Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

Nötr HF HE

( p(nötr)=0.061, p(hiperfleksiyon)=0.068, p(hiperekstansiyon)=0.605)

Grafik 8 : 2. Grup Hastaların Postoperatif Lomber Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

24,00

15,30

30,20

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

2. Grup Hastaların Postoperatif Lomber

Lordoz Açılarının Ortalama Değerleri

Nötr HF HE

( p(nötr)=0.173, p(hiperfleksiyon)=0.111, p(hiperekstansiyon)=0.505)

Grafik 9 : 1. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA Skorları

7,35

13,19

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,00

1. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif v e Postoperatif JOA

Skorları

preop postop

50

Page 51: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Grafik 10 : 2. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA Skorları

6,60

12,90

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,00

2. Grup Hastaların Ortalama Preoperatif ve Postoperatif JOA

Skorları

preop postop

Grafik 11 : Hastaların Postoperatif İyileşme Yüzdeleri (%), (p<0.05)

76,35

73,00

71,00

72,00

73,00

74,00

75,00

76,00

77,00

Hastaların Postoperatif İyileşme

Yüzdeleri (%)

GRUP 1 GRUP 2

51

Page 52: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Şekil 12 : Opere edilen hastaların röntgenogramları

52

Page 53: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

Şekil 13 : Opere edilen hastaların röntgenogramları

53

Page 54: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

6. TARTIŞMA

Doksan yıldan uzun bir süredir cerrahlar çeşitli patolojilerden dolayı oluşan instabiliteyi

önlemek ve hastanın mevcut belirti ve bulgularını gidermek için spinal füzyon operasyonları

uygulamaktadır. Bu prosedür oldukça yüksek bir başarı oranına sahip olmasına rağmen

prosedürün mekanizması uzun dönemde bazı sınırlamalar getirebilir. Hareketi engelleyip,

fizyolojik olmayan bir durum yaratıldığından ötürü omurganın biyomekanikleride değişime

uğramıştır. Bir çok in vitro ve in vivo çalışmada füzyon yapılan segmente komşu

segmentlerdeki dejeneratif süreçlerin hızlandığı görülmüştür (141, 142, 143). Daha fizyolojik

çözümler üretmek için bir çok araştırma ve klinik çalışma yapılmış olup, halen de

yapılmaktadır.

Mekanik bel ağrısını gidermek için kulanılan spinal stabilizasyon metodlarının klinik

başarısı hareketi tamamen yoketmek yerine hareketi kısıtlamakla ilişkili olup, uygun tedavinin

belirlenmesi için bel ağrısının mekanizmaları ve etiyolojisi daha iyi anlaşılmalıdır.

Dejenerasyonun disk biyomekaniği üzerinde yaptığı değişiklikler ve dejeneratif süreçlerin

operatif tedavisinde kullanılacak stabilizasyon sistemlerinin bu değişmiş biyomekaniğe olan

etkilerini anlamak özellikle geniş bir hastalık ve endikasyon yelpazesinde kullanılan posterior

stabilizasyon sistemlerinin doğru kullanımı açısından önemlidir. Mulholland RC ve Sengupta

DK’nın yaptığı bir çalışmada (144) dejeneratif süreçlerde anormal hareketten ziyade anormal

yüklenme paterninin bazı hastalarda bel ağrısını ortaya çıkartabileceği belirtilmiş olup, bu

hastalarda sadece hareket kısıtlayıcı prosedürün yeterli olmayacağı, buna ilaveten ağrı kaynağı

olabilen osteartritik disk eklemininde gözden geçirilmesi gerektğini vurgulamışlardır. Anormal

yük dağılımının yol açtığı ağrı yüklenme altında yapılan diskografi ilede korelasyon gösterebilir.

Bu durumda yük dengesindeki anormal dağılıma engel olamyan solid füzyon sistemlerinin

ağrıyı gidermediği ve farklı postürlerde sagittal dengenin korunmasını güçleştirebileceği

söylenmiştir. Bu sistemler disk üzerindeki yükü kısmen kaldırsa da bu katkının ne kadar olacağı

belirsizdir.

Chen WJ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (145) taze domuz omurgası üzerinde üç

farklı lomber lordoz açısı kullanılarak (20 derece lordoz, 0 derece düz ve 20 derece kifoz) L2-

L3-L4 segmentlerine transpediküler vida yerleştirilmiş, fleksiyon ve ekstansiyon

pozisyonlarında komşu mobil segmentlerdeki hareketlilik incelenmiştir. Yaptıkları çalışma

sonucunda özellikle kifotik omurgalarda stabilize edilen segmentlerin komşu üst segmentlerinde

54

Page 55: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

fleksiyon pozisyonunda hareketliliğin arttığı belirlenmiş, sonuç olarak lordotik pozisyonda

stablize edilen omurgada, kifotik pozisyonda stabilize edilen omurgaya göre komşu

segmentlerde instabiliteye rastlama olasılığının daha az olduğu düşünülmüştür.

Özellikle disk dejenerasyonu sonrası mekanik bel ağrısına yol açan durumlarda

uygulanacak stabilizasyon ve füzyon operasyonlarında yaklaşımın yeri (anterior, posterior veya

360 derece füzyon) tartışmalı olup, her girişimin kendine göre avantaj ve dezavantajları

mevcuttur. Posterior girişimlerde ağrıya neden olabilecek nöral dokuların dekompresyonu

mümkün olmakta, hem transpediküler, hem de interbody füzyon yapılabilmekte, fakat

dekompresyon ve füzyon yapılırken stabilizasyonu sağlayan posterior yapıların bütünlüğü

bozulabilmektedir. Anterior yaklaşımlarda ise mekanik ağrıya neden olabilecek disk total olarak

çıkartılıp, onun yerine hareketliliği olan sistemler yerleştirilebilmekte ama ulaşım yeri ve

anatomi açısından nöroşirürjiyene güçlük çıkartabilmektedir. Her iki yaklaşımı birbirine

alternatif olarak düşünmek yerine her hastanın belirti ve bulgularına yol açan patoloji doğru

olarak yorumlanıp ortaya konulmalı ve yapılacak cerrahi işlem buna göre seçilmelidir.

Enstrümanlı posterior stabilizasyon operasyonlarının hedeflerinden biriside sagittal

düzlemde lordotik lomber kürvatürün oluşturulmasıdır. Transpediküler vida ve rod kullanılan

operasyonlarda bu perop dönemde sağlanabilirken, interbody cage kullanımında cage’in şekli

önem kazanır. Stefan Gödde ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (146), dikdörtgen prizma ve

kama şeklinde cage kullanılan hastaların operasyon öncesi ve sonrası lateral röntgenogramları

her iki grupta ayrı ayrı çekilip kıyaslanmış, kama şekilli cage kullanılan hastalarda postoperatif

dönemde lomber lordoz açısının arttığı, dikdörtgen prizma şekilli cage kullanılan hastalarda ise

azaldığı görülmüştür. Lomber lordoz açısının azalması istenilmeyen bir durum olup, hastanın

postoperatif dönemdeki biyomekaniklerini olumsuz yönde etkileyecek ve daha önce de

belirttiğimiz gibi özellikle komşu üst disk mesafesinde hareketliliğin artmasına neden

olabilecektir. Bu da ilerleyen dönemde dejeneratif süreçleri hızlandırabilir.

Çoklu seviye füzyon operasyonlarından sonra gelişen füzyonun üst ve alt

komşuluğundaki hareketli segmentlerdeki dejeneratif değişiklikler, iyatrojenik olarak kabul

edilir. Bunun engellenmesi için daha dinamik enstrümanların kullanımı ve füzyon seviyesinin de

mümkün olduğu kadar kısa tutulması gündeme gelmiştir. Bu problemi çözmek için kullanılan

diğer bir teknikte transizyonel segmentlerin oluşturulmasıdır (147). Örneğin L3 patlama fraktürü

55

Page 56: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

olan bir hastaya yapılacak posterior girişimde L2 ve L4 seviyelerine transpediküler vida

konulup, L1 seviyesinde de laminar kancalar kullanılabilir. Bu şekildeki bir uygulama da her üç

kolonu stabilize eden transpediküler vidaların yerine üst seviyede laminar kanca kullanılarak

sadece posterior segment işin içerisine katılmış ve göreceli olarak motilite arttırılmıştır.

Pediküler vida kullanılarak yapılan segmental füzyon oldukça rijid olup, bu rijidite füzyon

oranını arttırmakla beraber, hastanın biyomekaniği değiştiği için komşu segmentlerdeki

dejenerasyon artmıştır (148, 149).Rahm ve arkadaşları lomber füzyon ve internal fiksasyon

yapılan hastaların %35’ine varan oranda komşu segmentlerde dejeneratif değişiklikler

bildirmişlerdir (146).

Bizim yaptığımız çalışmada ise bu dejeneratif değişikliklerin ötesinde bir sonraki aşama

olarak düşünülebilecek instabilite üzerinde durulmuştur. Hastaların klinik ve radyolojik

değerlendirmeleri göz önüne alındığında komşu segmentlerde belirgin bir instabiliteye

rastlanmamasına rağmen, bu sonuçların 6 - 30 ay arası takip sonuçları olduğu göz önüne alınıp,

uzun dönem takiplerde daha farklı sonuçlarla karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır. Bu yüzden

şikayeti olmasa dahi belirli aralıklarla hastaların kontrole çağrılıp fonksiyonel direkt grafilerinin

çekilmesi kullanılan enstrümantasyon sistemlerinin uzun dönem biyomekanik yararlılıklarının

değerlendirilmesi açısından önemlidir. Hastaların postoperatif dönemde günlük yaşam

aktivitelerinde daha sedatif bir hayat tarzı gibi yaptığı değişiklikler de dejeneratif süreçlerin

oluşmasını uzatabilir veya engelleyebilir.

Spinal füzyon gerektiren iki veya üç kolon hasarına yol açmış olan travma, tümör,

enfeksiyon gibi patolojiler, postoperatif gelişen instabilite, isthmik spondilolistezis gibi belirgin

durumlar; dejeneratif spodilolistezis, ağrı ve nörolojik bulgulara eşlik eden radyografik olarak

kanıtlanmış dinamik instabilite, erişkin dönem skolyozu ve spinal stenoz, rölatif endikasyonların

olduğu durumlar söz konusudur. Rutin diskektomi, bulgu olmaksızın anormal radyografik

görüntü, faset eklem sendromu, başarısız bel cerrahisi, dejeneratif disk hastalığı ve stabil spinal

stenoz operasyonlarında genellikle füzyon uygulaması gerekli olmaz.

Spinal füzyon operasyonlarında değişen omurga biyomekaniğine bağlı ortaya çıkan

sekonder problemlerin yanı sıra uygulanan prosedüre bağlı olarak görülebilen komplikasyonlar

ve yapılan girişimin uzun dönemde istenilen füzyonu oluşturmaması gibi sıkıntılarda mevcuttur.

Tarihçede de belirttiğimiz gibi son elli yıldır popülerliği giderek artan spinal füzyon

operasyonlarında kullanılan enstrümanlar, cerrahi deneyim ve teknikler de artan bir hızda

56

Page 57: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

gelişmekte olup, tüm bunların sonucunda operasyon süreleri kısalmış olup, hasta konforu da

giderek artmıştır.

Spinal füzyonun öncelikli amacı instabil segmenti stabil hale getirmek olup, bu süreç

kısa dönemde enstrüman kullanımı, uzun dönemde de kemik füzyon ile sağlanmaktadır. Bazı

belirgin durumlar dışında spinal füzyonun nasıl bir yaklaşım ve hangi anatomik yapılar

kullanılarak yapılacağına dair yoğun tartışmalar mevcuttur. Suk ve arkadaşlarının yaptığı bir

çalışmada dejeneratif spondilolistezisi olan 76 hasta ile yapılan bir çalışmada, hastaların 36

tanesine dekompresyonu takiben transpediküler vida ve posterolateral füzyon uygulanmış, geri

40 tanesine ilave olarak interbody füzyon da yapılmıştır (151). Ortalama iki yıllık hasta

takiplerinde sadece posterolateral füzyon uygulanan grupta füzyon oranı %92 olarak bulunmuş,

interbody füzyonun da eklendiği hasta grubunda bu oran %100’e kadar çıkmıştır. İlk grupta

kayma oranı %28 iken, ikinci grupta bu oran %45 düzeyinde bulunmuş, hasta memnuniyeti de

sırasıyla %95 ve % 97 olarak saptanmıştır. Bu oranlar değerlendirildiğinde operasyona

interbody füzyonu eklemenin gerekli olup olmadığı tartışılmaya başlanmış ama tedavisinde

interbody füzyon kullanılan hastalardaki mükemmel denilebilecek sonuç oranının %45’den

%75’e çıktığı saptanmıştır. Bundan çıkartılan sonuç uzun vade de kemik füzyonun daha iyi

olabilmesi için füzyon alanının yeterince geniş olması, füzyonun da mümkün olduğu kadar

anatomik bütünlüğün içerisinde yapılması gerektiğidir.

Uygulanan spinal stabilizasyon ve füzyon operasyonlarında kullanılan enstrümanların

insan omurgası biyomekaniğine uygun olmasının yanı sıra yapılacak operasyonun da mümkün

olduğu kadar az invazif olması gerekmektedir. Harrington’un kullandığı çoklu seviye füzyon

yapılan günlerden, perkütan olarak yapılan enstrümanlı füzyon operasyonlarına kadar

ilerlenmiştir. Lee SH, Ghoi WG ve arkadaşları bacak ağrısı şikayeti olan 73 hasta üzerinde

yaptıkları bir çalışmada (147) posterior dekompresyon yapmaksızın tüm hastalara tek seansta

minimal invazif anterior lomber interbody füzyon ve perkütan transpediküler vida ile

stabilizasyon operasyonu uygulamışlardır. Hastaların ortalama operasyon süresi 210 dakika,

ortalama kan kaybı 135 ml. ve hastaların ortalama yatış süreleri 4,1 olarak saptanmış olup,

hiçbir hastaya kan transfüzyomu gerekmemiştir. Hastaların %35,6’sının klinik sonuçları

mükemmel, %58,9’unun iyi, %4,1’inin orta ve %1,4’ünün kötü olarak değerlendirilmiş olup,

hiçbir hastada postoperatif nörolojik defisit saptanmamıştır. Hastaların füzyon oranı da %97,3

olarak saptanmış olup, bu seri özellikle bu tür kombine yaklaşımlarda uygun vakalarda minimal

invazif cerrahinin gelecekteki tercih olabileceğini düşündürmektedir.

57

Page 58: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

İnsanın günlük yaşam aktivitelerini sağlıklı bir biçimde sürdürebilmesi için belli bir

hareket kabiliyetinin olması gerekmektedir. Hareket kabiliyetinin yeterli düzeyde olabilmesi için

düzgün bir omurga ve sağlam bir omurilik şarttır. Omurganın hareket kabiliyeti çeşitli egzersiz

yöntemleriyle arttırabilse dahi standart bir bireyde omurganın farklı düzeylerinde yapılan

fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve lateral eğilme hareketleri belirli aralıklar içerisinde sağlıklı

olarak yerine getirilir. Omurgada oluşan patolojiler bu hareket aralığını kısıtlar veya fizyolojik

olmayan hareketlerin oluşmasına neden olurlar. Bu süreçler bireyde hareket ile ortaya çıkan

ağrıdan belirgin nörolojik defisitlere kadar olabilen geniş bir yelpazede kendini belli eder.

Yapılacak spinal cerrahide amaç bu patolojik süreçleri mümkün olduğu kadar fizyolojik bir hale

getirmektir. Uyguladığımız füzyon cerrahisinin amacı ise öncelikle bu belirti ve bulgulara yol

açan anormal anatomiyi düzeltmek veya hareketi ortadan kaldırmak, bununla birlikte omurga

stabilitesini de korumaktır. Hastanın günlük yaşam içerisindeki hareketliliğinin alışık olduğu

biçimde devam edebilmesi için immobil hale getirilen segmentlerin açısal yükü mobil olan diğer

segmentlere binmektedir. Bu da bir çok çalışmada gösterildiği gibi özellikle komşu seviyelerde

dejenerasyonun hızlanmasına yol açmaktadır. Artmış hareketlilikten dolayı spinal füzyon

uygulanan segmentlere komşu mobil segmentlerde uzun dönem takiplerinde dejenerasyon ve

instabilitenin oluşması istenilmeyen bir sonuç olacaktır. Bu yüzden stabilizasyon sistemleri

kendi evrimi içerisinde daha fizyolojik hale gelmiştir ve gelmek zorundadır. Mevcut sistemlerin

klinik uygulamalarının sonuçları da bu anlamda yapılacak biyomekanik çalışmalara yol gösterici

olmalıdır.

Kliniğimizde de uzun yıllardır spinal füzyon operasyonları uygulanmakta olup, özellikle

enstrümanlı füzyon operasyonları sayısında son yıllarda belirgin bir artış olmuştur. Enstrümanlı

füzyon operasyonları sonrasında hastalar erken dönemde mobilize edilebilmekte ve günlük

yaşam aktivitelerine dönüşleri daha çabuk olmaktadır. Bunun yanı sıra enstrüman kullanımı ile

birlikte füzyon oranı artmış ve psödoartroz sayısı azalmıştır. Bu 36 hasta üzerinde yaptığımız

çalışmada da buna parelel veriler elde edilmiştir. Kısa segment stabilizasyon gereken ve yapılan

hastaların postoperatif hem erken hem de ileriki dönem takiplerinde bel ağrısı şikayeti daha az

olmuş, çoklu seviye stabilizasyon yapılan hastaların kısa dönemde insizyon yeri ağrılarının,

uzun dönemde de bel katılığına bağlı ağrı şikayetlerinin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bunun

yanı sıra grade I spondilolistezis vakalarında interbody cage uygulamasında posoperatif

dönemde iyi sonuçlar alınmış olup, posterior dekompresyonla beraber diskektomi gerektiren

vakalarda transpediküler vida uygulamasına iyi bir alternatif oluşturmuştur. Çalışmamızda

incelediğimiz hasta gruplarında füzyon yapılan segmente komşu segmentlerde belirgin bir

58

Page 59: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

instabilite gelişmemekle beraber dejeneratif süreçlerin başladığı görülmüş olup, önümüzdeki

yıllarda takip sürelerinin uzaması ile birlikte bu bulguların daha anlamlı hale geleceği

düşünülmüştür.

59

Page 60: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

7. SONUÇ

Kliniğimizde Ocak2002-Ocak 2005 tarihleri arasında enstrümanlı posterior stabilizasyon

+ füzyon operasyonu uygulanan 36 hasta bu çalışmaya dahil edilmiş ve stabilizasyon için

transpediküler vida kullanılan 26 hasta grup-1, yalnızca interbody cage kullanılan 10 hasta grup-

2 olmak üzere iki gruba ayrılmış, preoperatif dönemdeki lomber lordoz açılarında akut ve

belirgin bozulmaya yol açan, kompresyon ve patlama fraktürü nedeniyle posterior stabilizasyon

operasyonu geçiren hastalar bu incelemenin dışında bırakılmıştır.

Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik değerlendirmeleri JOA skalasına göre

yapılmış, iyileşme oranları yüzdelik kesir halinde hesaplanmıştır.

Hastaların AP, Lateral, Lateral hiperfleksiyon - hiperekstansiyon röntgenogramlarında

ameliyat öncesi ve sonrası lomber lordoz açıları, komşu üst ve alt disk mesafesi yükseklikleri,

komşu üst ve alt hareketli segmentlerde listezis derecesi, bunlara ek olarak ameliyat sonrası

komşu disk aralıklarında osteofit oluşumu incelenmiştir.

Elde edilen değerler istatistiksel yöntem olarak SPSS 12.0 kullanılıp ve her grup için iki

zamanlı ölçüm kullanıldığından Wilcoxon testi ile değerlendirilmiştir. Sonuç olarak aşağıdaki

bulgular elde edilmiştir:

1. Her iki gruptaki hastaların JOA skalasına göre preoperatif ve postoperatif puanları ve

iyileşme yüzdeleri karşılaştırıldığında sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı (p < 0.05)

bulunmuştur.

2. Hastaların direkt grafilerinden yapılan ölçümlerde: 1.Grupta; ortalama postoperatif

lomber lordoz açıları nötr (preop=18.0769, postop=22.5769 / p=0.061) ve hiperfleksiyon

(preop=7.8846, postop=10.5769 / p=0.068) grafilerinde artmış, hiperekstansiyon

(preop=27.9231, postop=27.3462 / p=0.605) grafilerinde çok az bir azalma göstermiş,

2.Grupta; ortalama postoperatif lomber lordoz açıları nötr (preop=20.8000,

postop=24.0000 / p= 0.173), hiperfleksiyon (preop=12.4000, postop=15.3000 /

p=0.111), hiperekstansiyon (preop=28.7000, postop=30.2000 / p=0.505) grafilerinde

artış göstermiş fakat sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış olup, ileride

çalışmaya eklenecek vaka sayısının artmasıyla birlikte anlamlı istatistiksel veriler elde

edileceği düşünülmüştür.

60

Page 61: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

3. Hastaların direkt grafilerinden yapılan ölçümlerde: 1.Grupta; ortalama postoperatif üst

disk mesafesi yüksekliği (preop=10.500, popostop=10.1154 / p=0.138) ve alt disk

mesafesi yüksekliği (preop=10.2500, postop=9.9167 / p=0.380) kısmen de olsa azalma

göstermiş, 2.Grupta; ortalama postoperatif üst disk mesafesi yüksekliği (preop=12.6000,

postop=12.5000 / p=0.705) ve alt disk mesafesi yüksekliği (preop=12.7143,

postop=10.1250 / p=0.144) azalma göstermiş olup, sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır. Bununla birlikte hastaların disk yüksekliklerindeki bu azalmanın

dejeneratif sürecin başlangıcı olabileceği düşünülerek yapılacak uzun dönem

takiplerinde eğer bu azalmada artış söz konusu olursa istatistiksel değerlendirmeleri

tekrarlamak faydalı olacaktır.

4. Her iki gruptaki hastaların füzyon yapılan segmente komşu mobil segmentlerinde listezis

White ve Panjabi’nin lateral direkt grafilerdeki listezis kriterleri temel alınarak

değerlendirilmiş ve komşu segmentlerde postoperatif instabilite saptanmamıştır.

5. Hastaların direkt grafilerinden yapılan değerlendirmelerde: 1.Grupta; iki hastanın üst

disk mesafesinde, bir hastanın da alt disk mesafesinde yeni osteofit oluşumu, 2.Grupta;

bir hastanın üst disk mesafesinde, bir hastanın alt disk mesafesinde ve bir hastanın da

hem alt hem de üst disk mesafesinde yeni osteofit oluşumu tespit edilmiş olup, sonuçlar

istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen hastalardaki dejeneratif süreçlerin işareti

olarak kabul edilmiştir.

Bu verilerin hepsi göz önüne alınarak bir değerlendirme yapıldığında sadece interbody

cage kullanılan hasta grubunda daha belirgin olmak üzere lomber lordoz açıları nötr,

hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon grafilerinde artma göstermiş olup, nötr ve hiperekstansiyon

pozisyonundaki artışın hastaların postoperatif dönemdeki bel ağrısı şikayetlerindeki azalma ve

oluşturulan konstrüktürün yapısı ile ilgili olduğu düşünülmüş olup, lomber lordoz açısının

hesaplanma yöntemi düşünüldüğünde birinci grupta daha belirgin olan her iki gruptaki

hiperfleksiyon açısındaki artışın lomber hareketteki kısıtlılığı gösterdiği sonucuna varılmıştır.

Belirli bir segmentteki bu hareket kısıtlılığı dolayısıyla hastaların günlük aktivitelerindeki

hareket yelpazelerini koruyabilmek için koşu segmentteki hareketliliğin arttığı düşünülmüş ve

hareketlilikteki bu artışın şu anda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte dejeneratif

süreçleri hızlandırdığı ve oluşacak dejeneratif bulguların uzun dönem takiplerinde artacağı

sonucuna varılmıştır.

61

Page 62: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

ÖZET

Giriş: Bu çalışmamız Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.

Beyin Cerrahisi Kliniğinde Ocak 2002-ocak 2005 tarihleri arasında opere olan 36 hastanın

operasyon öncesi ve sonrası sonuçları değerlendirilerek hazırlanmıştır.

Amaç: Farklı patolojilerden dolayı posterior lomber stabilizasyon ve füzyon operasyonu geçiren

hastaların operasyon sonrası dönemde füzyon yapılan segmentlere komşu mobil segmentlerde

klinik ve röntgenografik olarak instabilite ve dejeneratif süreçlerin araştırılmasıdır.

Materyal ve Metod: Çalışmaya dahil ettiğimiz 36 hasta transpediküler vida kullanılarak

posterior satabilizasyon ve füzyon yapılanlar ile sadece interbody cage sistemi kullanılarak

posterior stabilizasyon ve füzyon yapılanlar olmak üzere iki gruba ayrılmış, hastaların ameliyat

öncesi ve sonrası klinik tabloları JOA skalasına göre değerlendirilip iyileşme yüzdeleri

hesaplanmış, hastaların ameliyat öncesi ve sonrası anteroposterior, lateral, lateral

hiperfleksiyon-hiperekstansiyon direkt grafileri çekilip, bu grafilerde lomber lordoz açıları, üst

ve alt disk mesafeleri yükseklikleri, komşu mobil segmentte listezis dereceleri hesaplanmış,

postoperatif grafilerde komşu mobil segmentlerde yeni osteofit oluşumu değerlendirilmiş,

bulunan değerler SPSS 12.0 ve Wilcoxon testleri kullanılarak istatistiksel olarak hesaplanmıştır.

Tartışma: Lomber omurgada stabiliteyi bozan patolojiler hareketle ortaya çıkan bel ağrısından

kalıcı nörolojik defisitlere kadar farklı belirti ve bulgularla ortaya çıkmakta, hastanın mevcut

patolojisinin tedavisi, erken ve geç dönemde stabilitenin sağlanarak hastanın yaşam kalitesinin

arttırılması için enstrümanlı posterior stabilizasyon ve füzyon operasyonları tedavide önemli bir

yer tutmaktadırlar. Uygulanan prosedürlerin mevcut faydalarının yanı sıra normal omurga

biyomekaniğiyle uyuşmayan yönleri ve bunların kısa ve uzun vadede etkileri mevcuttur.

Stabilizasyon sistemlerinin yararlılığının arttırılması ve patolojik durumu çözümlerken normal

omurga biyomekaniğine daha uygun hale getirilmesi için mevcut uygulamaların klinik ve

radyolojik değerlendirilmelerinin yapılması şarttır.

Sonuç: Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası JOA skalasına göre yapılan değerlendirilmelerinde

istatistiksel olarak anlamlı klinik iyileşme saptanmış, röntgenografik incelemelerde lomber

lordoz açılarında artma ve komşu mobil segmentlerde yeni osteofit oluşumları ile komşu üst ve

alt disk mesafelerinde azalma tespit edilmiş olup, bulunan rakamlar istatistiksel olarak

değerlendirildiğinde ise anlamlı sonuçlar çıkmamış, artan hasta sayısı ve geçen süre göz önüne

alınarak paremetrelerin ileriki dönemde yeniden değerlendirilmesinin faydalı olacağı

düşünülmüştür.

62

Page 63: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

SUMMARY

Entrance: 36 patients whose operated at the 1st Neurosurgery Department of the Bakırköy

Mental and Neurological Disorders Hospital between January 2002-January 2005 have been

included in this study with both preoperative and postoperative results.

Objective: All patients with different pathological causes has been posterior lumbar

stabilization and fusion operations. The mobile segment next to the fused segment has been

evaluated radiologically and clinically both preoperative and postoperative period for instability

and degenerative processes.

Material & Method: 36 patients whose included in this study has been divided two groups,

first of them had posterior transpedicular screw fixation and fusion and the second one had

posterior fusion only with interbody cage devices and bone. Clinical conditions of all patients

has been evaluated both preoperatively and postoperatively by using JOA scales and their

recovery percentages has been calculated. Also all patients had anteroposterior, lateral, lateral

hyperflexion-hyperextansion roentgenographies, lomber lordosis angles, upper and lower disc

spaces heights, listhesis (if avaliable) percengates next to the fused segment(s) has been

calculated and new osteophyte formation evaluated from roentgenographies both pre and

postoperatively. All results evaluated statistically by using SPSS 12.0 and Wilcoxon tests.

Discussion: The pathologies that causes lumbar instablity has broad spectrum of signs and

symptoms from chronic low back pain to overt neurological deficiencies. For the tratment of the

these disorders and both early and late period stabilization posterior lumbar stabilization and

fusion operations has gained popularity. By the time posterior stabilization systems has had

more physiological constructions and for progress of development short and long term results

has been evaluated both clinically and radiologically.

Results: Both preoerative and postoperative results had calculated by using JOA scoring system

and postoperative recovery percengates found meaningful statistically. Posoperatively lomber

lordosis angles increased, upper and lower disc space heights next to the fused segment(s)

decreased, new instability next to the fused segment has not been found, new osteophyte

formations were detected from roentgenographies in both groups, but results were statistically

found unmeaningful. So in this follow up period dejenerative processes had begun but results

statistically were unmeaningful. At the long term follow up period as number of patients and

degenerative processes increases results must be reevaluated.

63

Page 64: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

KAYNAKLAR

1) Vincent j. Devlin and Marc A. Asher , In: Surgical Techniques for the Spine. TR Hatcher,

AA. Merola(edts) Thieme, New York 2003.

2) Andersson GBJ, Weinstein JN. Introduction to focus issue on fusion: Spine 20;755, 1995.

3) Garfin SR, Spratt KF, Andersson GB, et al. Use of internal fixation instrumentation:

Introduction. 1995 Focus Issue Meeting on Fusion. Spine 20;154-156, 1995.

4) Goel VK, Pope MH. Biomechanics of Fusion and Stabilization: Spine 20; 85-99, 1995.

5) Hanley EN, Jr. The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation:

Spine 20; 143-153, 1995.

6) Katz JN. Lumbar spinal fusion: Surgical rates, costs and complications. Spine 20; 78-83,

1995.

7) Kat JN., Spratt KF, Andersson GAJ, et al. Epidemiyology introduction: 1995 Focus issue

meeting on fusion. Spine 20; 76-77, 1995.

8) Pope MH, Goel VK, Summer DR, et al. Biomechanics introduction:1995 Focus issue

meeting on fusion. Spine 20; 845 , 1995.

9) Sonntag VKH, Marciano FF. Is fusion indicated for lumbar spinal disorders? Spine 20;

138-142, 1995.

10) Vaccaro AR, Garfin SR. Internal fixation (pedicle screw fixation) for fusions of lumbar

spine. Spine 20;157-165, 1995.

11) Zdeblick TA. The treatment of degenerative lumbar disorders: A critical review of the

literature. Spine 20;126-137, 1995.

12) Zdeblick TA, Hanley EN, Sonntag VKH, et al. Indications for lumbar spinal fusion.

Introduction.1995 Focus issue meeting on fusion. Spine 20; 124-125, 1995.

13) Vaccaro AR, Garfin SR. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A

prospective study comparing decompression and decompression with intertransverse

processes arthrodesis. A critical analysis spine 22; 368-369, 1997.

14) Frazier DD, Lipson SJ, Fossel AH, et al. Associations between spinal deformity and

outcomes after decompression for spinal stenosis. Spine 22; 2025-2029, 1997.

15) An HS, Lynch K, Toth J. Prospective comparision of autograft vs allograft for adult

posterolateral lumbar spine fusion: Differences among freeze-dried, frozen and mixed grafts.

J. Spinal Disorders 8; 131-135, 1995.

16) Katz JN, Lipson SJ, Brick GW, et al: Clinical correlates of patients satisfaction after

laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 20; 1155-1160, 1995.

64

Page 65: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

17) Larequi-Lauber T. Vader JP, Burmond B et al. Appropriatness of indications for surgery

of lumbar disc herniation and spinal stenosis. Spine 22; 203-209, 1997.

18) Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, et al. The Quebeck task force classification for spinal

disorders and the severity, treatment, and outcomes of sciatica and lumbar spinal stenosis.

Spine 21; 2885-2892, 1996.

19) Sidhu KS, Herkowitz HN. Spinal instrumentation in the manegement of degenerative

disorders of the lumbar spine. Clin Otrhop. 335; 39-53, 1997.

20) Sonntag VK, Marciano FF. Is fusion indicated for lumbar spinal disorders. Spine 20

(245); 138-142, 1995.

21) Dvorak J, Pancabi MM, Novortny JE. Clinical validation of functional flexion-extension

roentgenograms of the lumbar spine. Spine 16(8); 943-950, 1991.

22) Hadra BE. Wiring the spinous processes in Pott's disease. Trans Am Orthop Assoc. 4;

206-210, 1891.

23) Albee FH. Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott's disease. JAMA

57; 885-886, 1911.

24) Hibbs RA. An operation for progressive spinal deformities. NY Med J 93; 1013-1016,

1911.

25) Campbell WC. An operation for extra-articular fusion of sacroiliac joint. Surg Gynecol

Obstet 45; 218-219, 1927.

26) Cloward RB. History of posterior lumbar interbody fusion. Springfiels: Charles C

Thomas. 1982.

27) Venable CS, Stuck WG. Electrolysis controlling factor in the use of metals in treating

fractures. JAMA 3; 349, 1939.

28) Rogers WA. Treatment of fracture-dislocation of the cervical spine. J Bone Joınt Surg 24;

245-258, 1942.

29) Wilson PD, Straub LR. The use of metal plate fastened to the spinous processes.

American Academy of the Orthopedic Surgeons Instructional course Lecture. Ann Arbor,

Michigian, 1952.

30) King D. Internal fixation for lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg 30A; 560-565, 1948.

31) Boucher HH. A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg (Br) 41; 248-259, 1959.

32) Harrington PR Treatment of scoliosis. JBJS 44A; 591-610, 1962.

33) Knodt H, Larrick RB. Distraction fusion of the lumbar spine. Ohio State Med 12; 1140-

1142, 1964.

34) Luque ER. Interpedincular segmental fusion. Clin Orthop 203: 54-57, 1986.

65

Page 66: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

35) Humpries AW, Hawk WA, Berndt AL. Anterior fusion of the lumbar spine using an

internal fixation device. J Bone Joint Surg (Am)41; 371, 1959.

36) Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for

cervical disc syndrome. Bull John Hopkıns Hosp 96; 223, 1955.

37) Louis R. Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates. Clin

Orthop 203;18-33, 1986.

38) Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and upper lumbar spine. Berlin:

Springer Verlag, 1982.

39) Steffe AD, Biscup RS, Sitkowski DJ. Segmental spine plates with pedicle screw fixation.

Clin Orthop 203; 45-53, 1986.

40) Krag MH, Beynnon BD, Pope MH. An internal fixator for posterior application to short

segments of the thoracic, lumbar or lumbosacral spine. Design and testing. Clin Orthop 203;

75-98, 1986.

41) Edwards WC. The sacral fixation device: Paper presented to the meeting of the North

American Spine Society. Laguna Niqel, California, July; 1985.

42) Zielke K, Von Stremple AV. Posterior lateral distraction spondylolesis using the twofold

sacral bar. Clin Orthop 203; 151-158, 1986.

43) Cotrel Y, Dubousset J. Nouville technique d osteosynthese rachidienne segnettoirre par

vole posteriure. Rev Chir Orthop 70; 489-494, 1984.

44) Kemal M (M.Kemal Öke). Mal de Pott, traite par I'operation D'albee. Gazette Medicale

d'Orient. 70; 996, 1925.

45) Burhaneddin. Spodiylitte operee par la methode D'albee. Gazette Medicae d'Orient 71;

1118, 1926.

46) Onaran S. Kahillerde Mal de pott'un tedavisi. Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası. 8; 178-19,

1942.

47) Oskay B. Mal de pott tedavisinde kemik aşıları. Hastane 2; 169-178, 1948.

48) Oskay B. Kemik grefti ile füzyon ameliyatlarının yakın ve geç sonuçları hakkında anket.

İkinci Türk Tüberküloz Kongresi; 537-540, 1955.

49) Aslanoğlu O. Albee ameliyatlarının bugünkü durumu. 5. Türk tüberküloz Kongresi

Kitapçığı; 720-722, 1961.

50) Lök V. Posterior spinal füzyonun omurga tüberkülozu tedavisindeki yeri. Acta

Orthppaedica et Tramatologica Turcica VIII; 295-305, 1974.

51) Ege R. Füzyon ameliyatı yaparak tedavi ettiğimiz 74 vertebra tüberkülozuna ait

özellikler.Tüberküloz ve Toraks mecmuası 10; 19-30, 1962.

66

Page 67: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

52) Ege R. Vertebra füzyon ameliyatı(artrodez) ve teknik hususiyetleri. Gülhane As. Tıp

Ak.Bült VII, 1-2; 19-38, 1962.

53) Ege R. Füzyon yaparak tedavi ettiğimiz 87 vertebra tüberkülozu. 17. Milli Türk Tıp

Kongresi; 802-812.

54) Ege R. Vertebra füzyon ameliyatı ve kullandığımız metodun özellikleri. 17. Milli Türk

Tıp Kongresi; 791-801.

55) Ege R. Vertebra tüberkülozu tedavisi ve tedavide füzyon ameliyatlarının değeri. Dirim 37;

230-239, 1962.

56) Ege R. Çocuk vertebra tüberkülozunda füzyon ameliyatlarının değeri. Pediatri 5; 33-43,

1962.

57) Ege R. Kliniğimizde tatbik edilen basitleştirilmiş Albee modifikasyonu. Deniz Tıp

Bülteni 6; 34-39, 1960.

58) Ege R. Tıp tarihinde vertebranın yeri: Rıdvan Ege (editör); Omurga. S 1-13. Trafik

Hastanesi Yayınları, Ankara, 1990.

59) Çakırgil GS. Skoliosiste Harrington enstrümentasyon endikasyonları ve 59 klinik

vakamızın analizi. V. Milli Türk Ort ve Travmatoloji Kongresi, 1977.

60) Çakırgil GS, Çetin İ. Torasik ve lomber vertebraların ciddi fraktürlerinin cerrahisinde

redüksüyon ve stabilizasyon: Harrington enstrümantasyonu ve spinal füzyon neticeleri. VI.

Milli Türk Ort ve Travmatoloji Kongresi. 1979, Ankara.

61) Çakırgil GS. İdiopatik skolyozun ciddi eğriliklerinde Halo-femoral traksiyon ve

Harrington enstrumantasyonu, spinal füzyonun etkinliği. IX. Milli Türk Ortopedi ve

travmatoloji Kongre Kitabı. Düzenleyen Rıdvan Ege. 28-30 Ekim 1985, Alanya, S 272.

62) Çakırgil GS , Adıyaman S. İnstabil torakolomber kırıklarında konservatif tedavi ile

Harrington ve Harrington-Luque instrumentasyonunun mukayeseli bir klinik çalışması.

63) Temoçin BO. Harrington metodu ile skolyoz tedavisinin üstünlüklerine dair klinik

araştırma. Acta Orthoppaedica et tramatologica Turcica. Suppl 3, 1978, S: 61-79.

64) Tiner M, Yücetürk G. Kliniğimizde harrington çubukları ile tedavi edilmiş skolyoz

vakalarının sonuçları. 5. Türk Milli Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. 1978 kongre

kitabı.1978 Ankara, S 383-387.

65) Altay H. Harrington metodu ile skoliosisde korreksiyon ve içten fixation 4 olgu. II. Milli

Türk Ort. ve Travmatoloji Kongresi, 1971.

66) Paşaoğlu A, Orhon C, Öktem S, Uzunoğlu H, Akdemir H. Torakolomber travmalarda

cerrahi yaklaşım. Türk Nöroşirürji dergisi, Ek 1; 104-106, 1989.

67) Naderi S, Acar F, Mertol T, et al: Functional anatomi of the spine by Avicenna in his

67

Page 68: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

eleventh century treatise Al-Quanun fi al-Tibb (the Canons of Medicine). Neurosurgery, 52;

1449-54, 2003.

68) Von Lackum HL. The lumbosacral region: An anatomic study and some clinical

observations. JAMA, 82;1109-1114, 1924.

69) Knutsson F. The stability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta

Radiol, 25; 593-609, 1944.

70) Panjabi MM, White AA. Basic biomechanics of the spine.Neurosurgery, 7:76-93, 1980.

71) White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. JB Lippincot, Philadelphia,

1990.

72) Carty H. Imaging Children Congenital Lesions of the Vertebrae; 2: 1405.

73) Caffey's pediatric X-ray diagnosis;1:116.

74) Williams AL, Haughton VM. Computed tomographic evaluation of lumbar spine an

thoracic degenerative disc disease. Computed tomography of the spine; New York:1983.

75) Taylor JR. Growth of human intervertebral disc and vertebral bodies. J.Anat. 1975; 120:

49-68.

76) Weinstein P . Anatomy of the lumbar spine. Hardy RW Jr ed. Lumbar disc disease; 5-15,

1982.

77) Simmonds M and Kumar S . The bases of low back pain. Neuro-Orthopedics 13 ; 1-14,

1992.

78) Frank H. Netter, M.D. The Netter Collection of Medical Illustrations. Volume I, Nervous

System - Part I, Anatomy and Physiology; 17-18, 2000.

79) Berry JL, Moran JM,Berg WS, et al. A morphometric study of human lumbar and

selected thoracic vertebrae. Spine 12; 362-366, 1987.

80) White AA, Panjabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine, 2d ed.Philedelphia;

Lippincott; 1-125, 1990.

81) Macintosh JE, Nikolai B: The morphology of the lumbar erector spinae. Spine 12; 658-

668, 1987.

82)Lin HS,Liu YK, Adams KH: Mechanical response of the lumbar intervertebral joint under

physiologic (complex) loading. J Bone Joint Surgery; 60A; 41-55, 1978.

83) White AA, Panjabi MM: Thebasic kinematics of the human spine: A rewiev of current

and past and current knowledge. Spine 3; 12-20, 1978.

84) Zindrick MR; Wiltse LL, Doornik A et al: Analysis of the morphometric characteristics of

the thoracic and lumbar pedicles. Spine 12; 160-166, 1987.

85) Krag MK, Seroussi RE, Wilder DG, et al. Internal displacement distribution from in vitro

68

Page 69: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

loading of human thoracic and lumbar spinal motion segments: Experimental results and

theoretical predictions. Spine 12; 1001-1007, 1987.

86) Nachemson A, Evans J. Some mechanichal properties of the third lumbar interlaminar

ligament (ligamentum flavum). J Biomech 1; 211-217, 1968.

87) Panjabi MM, Hausfeldj N, White AA. A biomechanical study of the ligamentous stability

of the thoracic spine in man. Acta Orthop Scand 52; 315-326, 1981.

88) Panjabi MM, Jorneus L, Greenstein G. Lumbar spine ligaments: An in vitro

biomechanical study. Tenth Meeting of the İnternational Societyfor the study of the Lumbar

spine, Montreal; 1-3,1984.

89) Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part II: Neutral zone and stability

hypothesis. J Spinal Disord 5; 390-397, 1992.

90) Andriacchi TP, Schultz AB, Belytschko TB, et al: A model for studies of mechanical

interactions between the human spine and rib cage. J Biomech 7; 497-507, 1974.

91) Taylor JR, Twomey LT: Age changes in lumbar zygapophyseal joints. Observations on

structure and function. Spine 11; 739-745, 1986.

92) White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine, 2d ed. Philadelphia:

Lippincott; 30-342, 1990.

93) Holdsworth FW. Fractures, dislocations, and fracture dislocations of the spine. J Bone

Joint Surg 45B; 6-20, 1963.

94) Penning L, Wilminkj T, van Woerden HH. Inability to prove instability. A critical

apprasial of clinical-radiological flexion-extension studies in lumbar disc degeneration. Diagn

Imaging Clin Med 53; 186-192, 1984.

95) Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute

thoracolumbar spine injuries. Spine 8; 817-831, 1983.

96) Kelly RP, Whitesides TE. Treatment of lumbodorsal fracture end dislocations. Ann Surg

167; 705-717, 1968.

97) Carl AL, Tranmer BI, Sachs BL. Anterolateral dynamized instrumentation and fusion for

unstable thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine 22; 686-690, 1997.

98) Frymoyer JW. Low back pain. The rol of spine fusion. Neurosurg Clin North Am 2; 933-

954, 1991.

99) AnHS, Vaccaro A, Cotler JM, et al. Low Lumbar Burst Fractures. Comparision among

body cast, Harrington rod, Luque rod and Steffee plate. Spine 16; 440-444, 1991.

100) Ebelke DK,Asher MA, Neff JR,et a. Survivorship analysis of VSP spine instrumentation

in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine 16; 428-432, 1991.

69

Page 70: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

101) McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short segment pedicle

instrumentation for thoracolumbar fractures: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 75;

162-167, 1993.

102) Dietze dd, Jr, Fesler RG, Jacob RP. Primary reconstruction for spinal infections. J

Neurosurg 86; 981-989, 1997.

103) Steffee AD, Sitkowski DJ. Posterior lumbar interbody fusion and plates. Clin Orthop

227; 99-102, 1988.

104) Pappas CTE, Sonntag VKH. Lumbar stenosis in the elderly. Neurosurgery Quarterly 4;

102-112, 1994.

105) FrymoyerJW, Selby DK. Segmental instability. Rationale for treatment. Spine 10; 280-

286, 1985.

106) Farfan HF, Kirkaldy-Willis WH. The present status of spinal fusion in the treatment of

lumbar intervertebral joint disorders. Clin Orthop 158; 198-214, 1981.

107) DePalma AF, Rothman RH. Surgery of the lumbar spine. Clin Orthop 63;162-170, 1969.

108) Feffer HL, Wiesel SW, Cuckler JM, et al. Degenerative spodylolisthesis. To fuse or not

to fuse. Spine 10; 821-827, 1985.

109) Lombardi JS, Wiltse LL, Reymolds J et al. Treatment of degenerative spodylolisthesis.

Spine 10; 821-827, 1985.

110) Nasca RJ. Rationale for spinal fusion in lumbar spinal stenosis. Spine 14;451-454, 1989.

111) Reynolds JB, Wiltse LL. Surgical treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine 4;

148-149, 1979.

112) Nasca RJ. Surgical manegement of lumbar spinal stenosis. Spine 12; 809-816, 1987.

113) Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Lon-term follow-up of lower lumbar fusion

patients. Spine 12; 97-104, 1987.

114) Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis. Predisposing factors. J Bone Joint Surg

Am 57; 467-474, 1975.

115) Hensinger RN. Spondylosis and spondylolisthesis in children and adolescents. J Bone

Surg Am 71; 1098-1107, 1989.

116) Laurent LE, Ötermen K. Operative treatment of spondylolisthesis in young patirnts. Clin

Orthop 117; 85-91,1976.

117) Hanley EN, Jr., Levy JA. Surgical teratment of isthmic lumbosacral spondylolisthesis.

Analysis of variables influencing results. Spine 14; 48-50, 1989.

118) Freerickson BE, Baker D, McHolick WJ, et al. The natural history of spondylolisis and

spondylolisthesis. JBone Joint Surg Am 66; 699-707, 1984.

70

Page 71: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

119) Apel DM, Lorenz MA, Zindrick MR. Symptomatic spondylolisthesis in adults: Four

decades later. Spine 14; 345-348, 1989.

120) Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal

canal. N Engl J Med 211; 210-214, 1934.

121) Chhabra MS, Hussein AA, Eisenstein SM. Should fusion accompany lumbar

discectomy? A medium-term answer. Clin Orthop 301; 177-180, 1994.

122) Naylor A. Late results of laminectomy for lumbar disc prolapse. Arewiev after then ten

to twenty-five years. J bone Joint Surg Br 56; 17-29, 1974.

123) Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, et al. Disc excision and spine fusion in the

manegement of lumbar disc disease. A minimum ten year follow-up. Spine 3; 1-6, 1978.

124) Marchesi DG, Aebi M. Pedicle fixation devices in the treatment of adult lumbar

scoliosis. Spine 17; 304-309, 1992.

125) Simmons ED, Jr., Simmons EH. Spinal stenosis with scoliosis. Spine 17;117-120, 1992.

126) Lynch MC, Taylor JF. Facet joint injection for low back pain. A clinical study. J Bone

Joint Surg Br 68; 138-141, 1986.

127) Moran R, O’Connell D, Walsh MG. The disgnostic value of facet joint injections. Spine

13; 1407-1410, 1988.

128) Esses SI, Moro JK. The value of facet joint blocks in patient selection for lumbar fusion.

Spine 18; 185-190, 1993.

129) Money V, Robertson J. The facet syndrome. Clin Orthop 115;149-156, 1976.

130) Crock HV. Internal disc disruption. A challenge to disc prolapse fifty years on. Spine 11;

650-653, 1986.

131) Blumenthal SL, Baker J, Dossett A, et al. The role of anterior lumbar fusion for internal

disc disruption. Spine 13; 566-569, 1988.

132) Holt EP, Jr. The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg 50; 720-726, 1968.

133) Nakamura S, Takahashi K, Takahashi Y, et al. The afferent pathways for discogenic low

back pain. J Bone Joint Surg Br 78; 606-612, 1996.

134) Colhoun E, McCall IW, Williams L, et al. Provacation discography as a guide to

planning operations in the spine. J Bone Joint Surg Br 70; 267-271, 1988.

135) Knox BD, Chapman TM. Anterior lumbar interbody fusion for discogram concordant

pain. J Spinal Disord 6; 242-244, 1993.

136) Kozak JA, O’Brien JP. Simultaneous combined enterior and posterior fusion. An

independent analysis for the disabled low-back pain patient. Spine 15; 322-328, 1990.

137) Linson MA, Williams H. Anterior and combined anteroposterior fusion for lumbar disc

71

Page 72: POSTERİOR LOMBER STABİLİZASYON VE FÜZYON · PDF fileT.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniği

pain: A preliminary study. Spine 16; 143-145, 1991.

138) Newman MH, Grinstead GL. Anterior lumbar interbody fusion for internal disc

disruption. Spine 17; 831-833, 1992.

139) Wetzel FT, LaRocca SH, Lowery GL, et al. The treatment of lumbar spinal

painsyndromes diagnosed by discography. Lumbar arthrodesis. Spine 19;792-800, 1994.

140) Japanase Orthopaedic Association. Assesement of surgical treatment for low back pain.

Journal of the Japanese Orthopaedic Association 58; 1183-1187, 1984.

141) Hirabayashi K, Maruyama T, Wakano K, et al. Postoperative lumbar canal stenosis due

to anterior spinal fusion, Keio J Med 30(3); 133-139, 1981.

142) Lee CK, Langrana NA. Lumbosacral spinal fusion. A biomechanical study. Spine 9(6);

574-581, 1984.

143) Lipson SJ. Degenerative spinal stenosis following old lumbosacral fusion, Orthop Trans

7; 143, 1983.

144) Mulholand RC, Sengupta DK. Rationale, principles and experimental evaluation of the

concept of soft stabilization, Eur Spine J.;11 Suppl 2: S198-205, Oct 2002.

145) Chen WJ, Lai PL, Tai CL, Chen LH, Niu CC. The affect of sagittal alignment on

adjacent joint mobility after lumbar instrumentation-a biomechanical study of lumbar

vertebrae in a porcine model. Clin Biomech (Bristol, Avon); 19(8):763-8, Oct 2004.

146) Stefan Gödde, MD, Ekkehard Fritsch, MD, Michael Dienst, MD, and Dieter Kohn, MD.

Influence of cage geometry on sagittal alignment in instrumented posterior lumbar interbody

fusion. Spine, Vol 28, number 15;1693-1699, 2003.

147) Lee SH, Choi WG, Lim SR, Kang HY, Shin SW. Minimally invasive anterior lumbar

interbody fusion followed by percutaneous pedicle screw fixation for isthmic

spondylolisthesis. Spine J; 4(6):644-9, Nov-Dec 2004.

148) Benzel EC: Biomechanics of Spine Stabilization: Principles and Clinical Practice. New

York, McGraw Hill, 1995.

149) Hsu KY, Zucherman J, White AH, et al: Deterioration of motion segments adjacent to

lumbar spine fusions. Presented at the Annual Meeting of the North American Spine Society,

Colorado Springs, CO, 1988.

150) Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with

instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disorders 9; 392-400, 1996.

151) Suk S-I, Lee C-K, Kim W-J, et al: Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle

screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spodylolisthesis.

Spine 22; 210-219, 1997.

72