Postoperative Analgesie mit Buprenorphin

ORIGINALIHN DerSchmer_ Konzepte, Klinik und Forschung

Postoperative Analgesie mit Buprenorphin Eine vergleichende Studie zwischen epiduraler, patientenkontrollierter intraven6ser und konventioneller subkutaner Applikation

J. F/ihnrich x, C. Castelano x, E. Sturzenegger 2, B. Stoll 1, p. Uehlinger 1 und S. Geroulanos 2 1 Institut fiir Anaesthesiologie, Universitfitsspital, Ziirich z Departement Chirurgie, Klinik fiir Viszeralchirurgie, Universit/itsspital, Z/irich, Schweiz

Postoperative analgesia with buprenorphine. A comparative study of epidural, patient-controlled intravenous and conven- tional subcutaneous administration Abstract. Thirty patients who had undergone elective anterolateral thoracotomy were studied in the surgical intensive care unit to compare the analgesic effectiveness of i.v. self-administered buprenorphine (group A) with that of epidural administration (group B) and of s.c. administration by a nurse of 0.3 mg buprenorphine every 3-4 h (group C, controls). Every 2 h the patients were asked to record their subjektive pain level as a percentage on an analogue scale: zero was to be used for no pain and 100% for the most severe pain they could imagine, the mean of all analogue scores for pain in the first 36h was 19.4-t-3.1 for group A; 18.4+2.3 for group B and 42.0___7.4 for group C (P<0.025). When the mean scores were referred to time, it seemed that groups A and B suffered a little more pain immedi- ately after the operation; however, after 4 h the mean scores for these groups were far lower than that for the control group. The amount of buprenorphine used during the first 36 h was 0.036+0.006 mg/h per m 2 in group A, 0.021 +0.002 mg/h per m 2 in group B and 0.038 + 0.004 mg/h in the control group. The mean inter- val between two injections was 9.47 _ 1.4 h in group A, 2.47+0.5 h in group B, and 5.18+0.7 h in group C. It can be concluded that, at least in patients in an intensive care unit, scheduled administration of pain killers is unacceptable now. The self-administration device has shown the possibility of on-demand i.v. administration, which is no more dangerous than scheduled s.c. administration. Nurses should be instructed to provide analgesic medication on demand. Epidural administration of buprenorphine is superior to self-administration in terms of the amount of drugs used and the dosing intervals. In the quality of analgesia epidural administration and self-administration are equal and superior to the control procedure.

Zusammenfassung. Anhand von 30 intensivfiberwachten Patienten, die sich einer elektiven Thorakotomie unter-

zogen hatten, ist versucht worden, die Schmerzmittelap- plikation zu optimieren. Die Patienten wurden in 3 Grupppen zu je 10 Patienten eingeteilt. Alle 3 erhielten Buprenorphin. Bei der Gruppe A injizierten sich die Pa- tienten selber die ben6tigte Schmerzmitteldosis fiber einen speziell konstruierten Apparat, bei der Gruppe B erfolgte die Schmerzmittelapplikation fiber einen Epidu- ralkatheter. Gruppe C diente als Kontrolle und erhielt alle 3 4 h 0,3 mg Buprenorphin subkutan. Schmerzmit- telfreiheit war auch in dieser Gruppe das Ziel. Als Para- meter ffir die postoperative Analgesie wurde die subjektive Schmerzintensivit~it der Patienten bestimmt, welche fiber eine prozentuale Skala ihre Schmerzintensit/it regi- strierten. Die Tiefe der Sedation, Atemdepression, Anal- gesiedauer und Schmerzmittelverbrauch wurden gleich- zeitig registriert. Der Mittelwert aller Schmerzpunkte in den ersten 36 h betrug bei der Gruppe A 19,4_3,1, bei der Gruppe B 18,4___2,3 und bei der GruppeC 42,0+7,4h (p<0,025). Werden die Mittelwerte der Schmerzpunkte in Abhfingigkeit der Zeit dargestellt, so stellt man fest, dab die Patienten der Gruppe A und B anFfinglich etwas st/irkere Schmerzen angeben; 4 h nach der Operation liegen jedoch diese weit unter derjenigen der Kontrollgruppe. Die analgetische Wirkungs- dauer von 0,3 mg Buprenorphin epidural betr/igt durchschnittlich 9,47 ___ 1,4 h und ist statistisch signifikant l/in- ger als intraven6s selbstappliziertes 0,15 mg Buprenor- phin (2,47___ 0,5 h) bzw.- subkutane Applikation (5,18_0,7 h). Es kann gesagt werden, dab mindestens beim intensiv fiberwachten Patienten die schematisierte postoperative Schmerzmittelapplikation nicht mehr ge- rechtfertigt ist. Die Schmerzmittelapplikation ist nach den Bedfirfnissen des Patienten zu richten. Durch die Selbstapplikation konnte weder ein erh6hter Schmerz- mittelverbrauch, noch eine st/irkere Atemdepression festgestellt werden. Die epidurale Buprenorphinapplika- tion ist bezfiglich Analgesiedauer und Schmerzmittelver- brauch der patientenkontrollierten Analgesie fiberlegen, bez/iglich Analgesiequalit~it ebenb/irtig.

Die Bedeutung einer guten postoperativen Analgesie ist heutzutage wohl unbestritten [11]. Besonders wichtig ist

Der Schmerz (1990) 4:201-206 �9 Springer-Verlag 1990

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eine suffiziente Schmerztherapie nach gr6Beren abdomi- nalen Eingriffen, um den postoperativen Ileus, Hamver- haltung, schmerzbedingte Hypoventilation, Sekretreten- tion und deren Folgen zu vermeiden. Zudem sind schmerzfreie Patienten kooperativer und k6nnen besser und friiher mobilisiert werden, was die Atelektasenbil- dung und das Thromboserisiko vermindert und die Komplikationsrate senkt [4]. Auf lange Sicht wird die Dauer der Hospitalisation verkiirzt. So sprechen nebst humanit/~ren und medizinischen Aspekten auch finan- zielle Grfinde ffir eine effiziente L6sung dieses Problems.

Die am meisten verbreitete Form der postoperativen An- algesie, n/imlich die subkutane respektiv intraven6se Verabreichung einer vorbestimmten Menge eines Opia- tes in fixen zeitlichen Abstfinden, ist ffir den Durch- schnittspatienten bestimmt. Fiir viele Patienten ist sie ungenfigend, weil das Analgetikum zwar nach K6rperge- wicht dosiert, die individuelle Schmerzempfindlichkeit aber nicht berficksichtigt wird. Ffir andere Patienten ist diese Dosis h~iufig zu hoch, was zur Schlfifrigkeit, Hyper- kapnie und Bewegungsunmut •hrt.

So werden seit einigen Jahren an verschiedene Kliniken neue, patientengerechtere Analgesiemodelle erprobt [2, 6, 8].

Das Ziel dieser Studie ist nun, verschiedene bisher nicht routinem/iBig angewandte Formen [3, 12] der postopera- riven Analgesie zu vergleichen und in die Praxis umzuset- zen.

Patientengut und Methodik An der ehemaligen Chirurgischen Klinik A des Universit/itsspitals Zfirich (ehem. Direktor Prof. D. A. Senning) wurden insgesamt 30 Patienten, die~ich einer elektiven Thorakotomie unterzogen batten, in 3 Versuehsgruppen zu je 10 Patienten eingeteilt. Alle Pa- tienten wurden postoperativ auf die Intensivstation verlegt. Die Analgesie erfolgte mit Buprenorphin (Temgesic R), wegen der ho- hen analgetischen Potenz, der geringgradigen atemdepressiven Wir- kung und des niedrigen Suchterzeugungspotential dieses Opiates.

Die Patienten der Gruppe A (n--10) injizierten sich fiber einen speziell konstruierten Apparat, den Cardiff Palliator (Abb. 1), die ben6tigte Sehmerzmitteldosis selber i.v. (patientenkontrollierte An- algesie = PKA). Die Einzeldosis enthielt 0,15 mg Buprenorphin, die Injektionszeit betrug 2 min. Zwisehen den einzelnen Injektionen bestand eine Sperrzeit von 10 min, wfihrend der der Patient keine weiteren Injektionen ausl6sen konnte. Ein Sieherheitsmeehanismus verhindert dabei ein versehentliches Ausl6sen dureh den Patienten selbst oder andere Personen.

Gruppe B umfaBte wiederum zehn Patienten naeh einer Thorako- tomie, denen bereits vor Narkosebeginn ein thorakaler Epiduralka- theter, meist auf H6he Th 4/5, eingelegt wurde (EDA). Die Analge- sieausdehnung wurde pr/ioperativ mit Xylo-CO2 geprfift. 30 min vor Operationsende erhielten die Patienten die erste Dosis, d.h. 0,3 mg Buprenorphin epidural, und wurden ansehlieBend mit dem Epiduralkatheter auf die Intensivstation verlegt. Dort wurde Bu- prenorphin 0,3 mg naeh Bedarf naehgespritzt, wobei das minimale Repetitionsintervall 30 rain betrug. Auf zus~itzliche Gabe anderer Analgetika wurde verzichtet.

Die Kontrollgruppe (Gruppe C) erhielt Buprenorphin 0,3 mg s.c. alle 3-4 h, wobei auch diese Zeitabsehnitte groBzfigig gehandhabt wurden. Bei starken Schmerzen durfte das Medikament auch friiher, bzw. i.v. verabreieht werden. Sehmerzfreiheit war aueh in dieser Gruppe das Ziel.

Abb. 1 a, b. Der Cardiff Palliator. b Hinterseite des Ger/ites

Als Parameter fiir die postoperative Analgesie wurde die subjektive Schrnerzintensit/it, die Tiefe der Sedation und eine eventuelle Atem- depression bestimmt. Ebenfalls interessierte uns die durchschnitt- liche Analgesiedauer und der Schmerzmittelverbrauch der einzelnen Methoden. Nebenwirkungen wie Nausea, Erbrechen, Kopf- schmerzen und Pruritus wurden notiert.

Zur Quantifizierung der Schmerzintensit/it wurde die von Boud et al. [4] sowie Bangert et al. [1] beschriebene, prozentuelle Skala (auch als ,,verbale numerische Analogskala" bezeichnete) benutzt, welche mit dem Patienten prfioperativ besprochen wurde. Keine Schmerzen wurden mit 0%, ertrfigliche Schmerzen mit 50% und unertr/igliche Schmerzen mit 100% gleichgesetzt. Die Schmerzin- tensitfit wurde in der Regel alle 2 h erfragt. Schlafende Patienten wurden jedoch nicht geweckt; ihre Schmerzen wurden dann mit 10% eingetragen. Der Sedationsgrad wurde vom Pflegepersonal ebenfalls in zweist/indlichen Abstfinden ermittelt und notiert. Als Kriterienskala wurden folgende Zust/inde beniitzt: Wach, meist wach, schlMrig, intermittierend schlafend, meist schlafend. Das AusmaB der Atemdepression wurde durch arterielle Blutgasanaly- sen 30 min vor und 60 rain nach der Analgetikagabe und durch Ausz~hlen der Atemfrequenz dokumentiert. Die Vitalkapazit~it wurde pr/ioperativ und 6,24 und 36 h postoperativ gemessen. Die Analgesiedauer der einzelnen Applikationen wurde definiert als der Zeitraum zwischen Ende der Narkose und der ersten parenteralen Analgetikumgabe nach Verlegung des Patienten vonder Intensiv- station auf die Abteilung, dividiert durch die Anzahl der Analgeti- kumgaben in diesem Zeitraum. Der Schmerzmittelverbrauch wurde ffir die ersten 36 postoperativen Stunden pro m 2 Kfrperoberfl/iche und Stunde berechnet.

O r i g i n a l i e n 203

Tabelle 1. Demographische Daten der Patienten der 3 Gruppen (Gruppe A patientenkontrollierte Analgesic, Gruppe B Epiduralanaesthesie, Gruppe C konventionelle Analgesie)

Alter Gr6Be Gewich t K6rperoberfl/iche

Gruppe A 50,8 (20-60 J) 171,0 (163-179 cm) 71,7 (55 89 kg) 1,84 (1,6-2,06 m s) Gruppe B 49,7 (18-68 J) 170,5 (155-187 cm) 70,0 (50-90 kg) 1,82 (1,5-2,1 m 2) Gruppe C 45,6 (25-67 J) 168,7 (154-178 cm) 73,6 (65-103 kg) 1,83 (1,63-2,2 m z)

Resultate

Alter, Gewicht, Gr6Be und K6rperoberfl~iche der 3 verschiedenen Gruppen sind aus der Tabelle 1 ersichtlich. Sic unterscheiden sich unwesentlich.

Analgesiequalitgit

Um die 3 Gruppen miteinander vergleichen zu k6nnen, wurden 2 Wege beschritten. Einerseits wurde bei allen Patienten jeder Gruppe aus der Gesamtheit aller Schmerzpunkte in den ersten 36 h der Mittelwert bestimmt, andererseits wurde die Schmerzskala in 3 Berei- che unterteilt: 0-29% (keine bzw. wenig Schmerzen), 30-69% (m/il3ige Schmerzen) und 70-100% (starke Schmerzen). Dieser Einteilung liegt die Erfahrung zu- grunde, dab Patienten mit Schmerzen bis Score 29 noch keine Schmerzmittel verlangen, und Schmerzen fiber Score 70 als nicht tolerabel betrachtet werden.

Der Mittelwert aller Schmerzpunkte in den ersten 36 h betrug bei der Gruppe A (PKA) 19,4+_3,1 und bei der Gruppe B (EDA) 18,4___2,3. Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant. Statistisch signifikant schlechter (p<0,025) schnitt die Gruppe C mit 42,0+_7,4 ab (Abb. 2).

Bei der Unterteilung der Schmerzen in die 3 Gruppen, zeigt sich, dab die Patienten der Gruppe A und B in mehr als 2/3 (PKA 69,6%, EDA 73,2%) Schmerzen unterhalb Score29 hatten; starke nicht tolerable Schmerzen, die mit fiber 70 eingestuft wurden, sind jeweils mit 5,5% (PKA) bzw. 3,7% (EDA) angegeben worden. Die Kontrollguppe C schneidet mit 43,1% im Bereich von 0-29 Punkten und mit 25,7% im Bereich von 70-100 Punkte deutlich schlechter ab (Abb. 3).

Schmerz-

Jn tens i tO t

50

40

3 0

2 0

42,0+_ 7,4

t 1 9 , 4 + _ _ 3 , 1 1 8 , 4 _ _ + 2 , 5

| .t 10 I I I

Gruppe A Gruppe B Gruppe C

Abb. 2. Graphische Darstellung der mittleren Schmerzpunkte der Patienten der 3 Gruppen

% Patienten lOO

80

:::::::::::::: ~:~:!:i:i:i:i:

60 :i:i:!:!:!:!:!

:!:!:!:!:!:!:!

i~iiii~iiiiill :.:.:.:.:.:.: 4 0 .............. i!iiiiliiiiiil

iiii!~iiiiiiii ::::::::::::::

2o i!i!i!i!~!i!i! ::::::: i:i:i:i:i:i:i:

N . : . : , :+ : . : , ,

0 - 2 9 3 0 - 6 9 7 0 - 1 0 0

S c h m e r z s k a l a

Abb. 3. Prozentuale Verteilung der mittleren Schmerzpunkte der Patienten der 3 Gruppen. ~ A = PKA; r----1 B = EDA; ~ C = Kontrolle

Werden die Mittelwerte der Schmerzpunkte in Abh/in- gigkeit der Zeit dargestellt (Abb. 2), so stellt man fest, dab die Patienten der Gruppe A und B anffinglich etwas stfirkere Schmerzen haben, welche nach rund 4 h weit unter derjenigen der Kontrollgruppe liegen.

Noch besser illustriert wird die Analgesiequalit/it durch den Verlauf der Schmerzintensit/itskurve einzelner Pa- tienten (Abb. 4a-c), hier an 3 repr/isentativen Beispielen gezeigt: Einen Patienten aus der Gruppe A (PKA), weit- gehend mit der Gruppe B (EDA) fibereinstimmend, und die Kurve eines Patienten der Kontrollgruppe C.

In Abb. 5 wird die Schmerzintensit/itskurve eines Patien- ten der Gruppe A gezeigt, der vorzeitig auf die Abteilung verlegt werden muBte, wo er Buprenorphin s.c. nach fi- xem Schema, also wie bei der Kontrollgruppe, erhielt.

Der Patient der Gruppe A gibt nach dem Eintreffen auf der Intensivstation 80 Schmerzpunkte an, die nach 2 h auf 40 abgesunken sind. 5 h postoperativ ist er unter der 30er Grenze. Nach 22 h ist der Patient praktisch schmerzfrei oder schlfift (Abb.4a).

Der Patient der Gruppe B hat beim Eintreffen in der Intensivstation weniger Schmerzen, die jedoch rasch die Unertr/iglichkeitsgrenze erreichen. Kaum hat er epidural Buprenorphin bekommen, wird er schmerzfrei und schl/ift (Abb. 4b). Der Patient der Kontrollgruppe hat zwar 2 h nach dem Eintreffen auf der Intensivstation etwa gleichstarke Schmerzen wie der Patient der Grup- pe A, in der Folge hat er aber wiederholt unertr/igliche Schmerzen, obwohl die Zeitintervalle zwischen den In- jektionen (in der Abbildung durch Pfeile dargestellt) sehr eng erfolgen. Solche Schmerzspitzen sind bei Gruppe A

204 .Originctlien

Schmerz- ln t ens l t i ] t

I i i i i i i i

i f ' [ i i [ i [ i

2 i i i '

a 4 6 8 i0 14 20 30 40

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B 2 tl 6 8 I0 14 20 30 40

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C rl 6 8 10 14 20 30 llO

50 60

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50 60

=

50 60 Std.

Abb. 4a-c. Graphische Darstellung der Schmerzintensitiit einzelner Patienten. a Pati~ntenkontrollierte Analgesie (Gruppe A). b Epidu- ralanaesthesie (Gruppe B). c Konventionelle Analgesie (Grup- pe C). Die Pfeile markieren die Applikationszeiten des Schmerzrnit- tels

und B kaum zu finden (Abb. 4c). Sehr illustrativ ist auch der Patient, dessen Schmerzintensitiitskurve auf Abb. 5 dargestellt ist. Dieser ist aus Platzmangel bereits nach 20 h von der Intensivstation auf die Abteilung verlegt worden. Wiihrend des Aufenthaltes auf der Intensivsta- tion, wo er mittels des Cardiff Palliators Buprenorphin selbst injizieren konnte, war er schmerzfrei. Kaum wird er auf die Abteilung verlegt, so steigen seine Schmerzen bis auf nicht tolerable Grenzen an, die nur schwer durch subkutane Injektionen gelindert werden k6nnen. ~hn- liche Kurven sind fast bei allen Patienten der Gruppe A und B nach Verlegung auf die Abteilung nach 48 h zu verzeichnen.

Analgesiedauer und Schmerzmittelverbrauch

Die mittlere Wirkungsdauer von 0,15 mg Buprenorphin verabreicht i.v. durch Selbstapplikation (Gruppe A) betrug 2,47 h + 29 min mit Extremwerten von 1,16 h, bzw. 6 h. Zu beachten ist, dab mit dem Cardiff Palliator nur die Hiilfte der Dosis der anderen 2 Gruppen verabreicht wurde (Tabelle 2).

Die analgetische Wirkung von 0,3 mg Buprenorphin epidural betriigt durchschnittlich 9,47 h-t- 1,41 h. Die Ex-

Cordi f f Poll io tor Subkutfln-Injekt ionen

t t t 100 '

9 0 -

0--1 I t~ 7o- 60-

.E 50.

tlO-

2 0 -

1 0 -

0 . . . . . . . . . . . , �9 �9 �9 �9 �9 �9 ~

2 q 6 810 lq 20 30 qO 50 60 Std.

Abb. 5. Graphische Darstellung der Schmerzintensitiitskurve eines Patienten der Gruppe A (PKA), der wegen Platzmangel auf der Intensivstation friihzeitig auf die Abteilung verlegt werden muBte. Die i.v. Selbstapplikation fiber den Cardiff Palliator muBte auf subkutane Injektionen umgestellt werden

tremwerte liegen bier zwischen 4,52 h und 22 h. Die Wir- kungsdauer yon 0,3 mg Buprenorphin epidural ist statistisch signifikant (p<0,002) gr6Ber als die von 0,15 mg Buprenorphin dureh Selbstappliktion. Patienten der Gruppe C erhielten durchschnittlich alle 5,18 h-t-45 min eine Dosis yon 0,3 mg Buprenorphin. Die Extremwerte betragen 2,46 h und 10,48 h. Diese Untersehiede waren noeh ausgepr~igter bei den Grlappen A und B, indem die Patienten unmittelbar postoperativ h~iufiger Schmerzmittel verlangten, so dab der Schmerzmittelbe- darf in den ersten 12 h postoperativ in beiden Gruppen im Vergleich zur Gruppe C tiber 50% h6her lag.

Der Schmerzmittelverbrauch wurde ffir die ersten 36 h postoperativ pro m z K6rperoberfl~iche und Stunde ge- rechnet, wobei bei der Gruppe B (EDA) die erste intra- operative Buprenorphingabe nicht berficksichtigt wurde, mit der Begrfindung, dab ach die anderen beiden Grup- pen intraoperativ Analgetika, sei es i.v. oder inhalativ, erhalten batten.

Die Patienten der Gruppe A ben6tigten 0,036-t- 0,006 mg/h/m 2, diejenigen der Gruppe B 0,021 ___ 0,002 mg/h/m 2 und die Patienten der Gruppe C 0,038 _+0,004 mg/h/m 2 Buprenorphin. Der Schmerzmit- telverbrauch der Gruppe B (EDA) betr~igt 58% des Ver- brauchs in Gruppe A (PKA) und 55% des Verbrauchs in Gruppe C, ist somit in B signifikant tiefer (p<0,05 bzw. p < 0,01) als in A und C. Unter den beiden anderen Gruppen war keine statistische Signifikanz nachzuwei- sen.

Sedationsgrad

Als bester Parameter zur Beurteilung der Sedation kristallisierte sich eine Aussage fiber den erhaltenen Ta- ges-Nacht-Rhythmus am Operations- und am 1. postoperativen Tag heraus. In der ersten postoperativen Nacht hatte die Mehrzahl der Patienten (90%) der Gruppe A (PKA) und B (EDA) eine ungest6rte Nacht- ruhe, bei der Kontrollgruppe waren es nur 60%. Am 1. postoperativen Tag konnten 100% der Gruppe A (PKA) als wach bezeichnet werden, bei den fibrigen 2 Gruppen jeweils 60%. Zwei Patienten der Gruppe B

Originalien 205

Tabelle 2. Mittlere Wirkungsdauer und totaler Schmerzmittelverbrauch be• den 3 Gruppen. Die kurze Wirkdauer der Gruppe A (PKA) • methodisch bedingt. Gruppe A erhielt fiber den Cardiff Palliator 0,15 mg Buprenorphin i.v., der anderen 2 Gruppen je 0,3 mg Buprenorphin s.c. bzw. epidural

Gruppe n Wirkdauer Minimum Maximum Totaler Schmerzmittelverbrauch mg/h/m 2

A 9 ~ 2h47+29 l h 1 6 6h 0,036+0,006 B 10 9 h 47 • 101 4 h 52 22 h 0,021 -+ 0,002 C 10 5 h 18 • 45 2 h 46 10 h 48 0,038 • 0,004

Ein Patient muBte in den ersten 36 h postoperativ aus Platzgrfinden vorzeitig verlegt werden (vgl. Abb. 5).

Tabelle 3. Gegenfiberstellung des mittleren und maximalen pCO2 der Patienten der 3 Gruppen

i00

n Mittlerer art. Maximaler art. 80 pCOz pCO2

Gruppe A 9 5,85 -+ 0,23kPa 6,42 + 0,35 kPa Gruppe B 10 5,92+0,21 kPa 6,66+0,23 kPa Gruppe C 10 6,07_+0,17 kPa 6,72___0,24 kPa

60

tt0

Tabelle 4. Die gemittehen Vitalkapazit~itwerte in ml be• je vier Pa- tienten der Gruppe A (PKA) und C (Kontrollgruppe), be• denen eine Lobektomie durchgeffihrt wurde

Prfioperativ Postoperativ

18h 6h 24h 36h

Gruppe A (n=4) 4000 1031 1595 1821 Gruppe C (n=4) 3200 580 810 855

20

pr~toperatlv 6 24 36 Std.

postoperativ postoperativ postoperativ Abb. 6. Gemittelte Vitalkapazitfitswerte in % des Ausgangswertes be• je vier Patienten der Gruppe A (PKA, r--q) und C (Kontroll- gruppe, ~ ) , be• denen eine Lobektomie durchgeffihrt wurde

(EDA) wurden kurz nach der Buprenorphingabe sehr schl~ifrig, blieben jedoch immer weckbar und erholten sich spontan.

Beeinflussung der .4temfunktion

Um eine opiatbedingte Atemdepression rechtzeitig zu er- kennen, wurden in regelm~iBigen Abstiinden die arteriel- len Blutgase, die Atemfrequenz und die Vitalkapazitiit kontrolliert. Ein Rfickgang der Atemfrequenz hatte nicht • eine respiratorische Verschlechterung zur Folge. Die Messung der Vitalkapazitiit • leider nicht vergleichbar, weil unterschiedlich groge Parenchymre- sektionen durchgefiihrt worden sind. Daher beschriin- ken wir uns auf einen Vergleich der mittleren und maximalen pCOz-Werte der Patienten (Tabelle 3) und der durchschnittlichen Vitalkapazitfiten be• vier Patienten der Gruppe A und C, be• denen eine Lobektomie durchgefiihrt worden • (TabeUe 4, Abb. 6).

Beziiglich der pCO2-Werte besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den 3 Gruppen, auch wenn eine gewisse Tendenz zu ungunsten der Kontrollgruppe besteht.

Be• den vier Patienten der Gruppe A und C, be• denen eine Lobektomie durchgefiihrt worden • sind die prfi- und postoperativen durchschnittlichen Vitalkapazit~iten vergleichbar, auch wenn der priioperative Ausgangswert

etwas unterschiedlich • Be• den Patienten der Grup- pe A (PKA) findet man bereits nach 6 h postoperativ deutlich h6here Werte als in der Kontrollgruppe (24 vs 18~ der Ausgangswerte). Die entsprechenden Zahlen betragen 40% bzw. 25% nach 24 h und 46% bzw. 27% nach 36 h (Tabelle 4). Nach 24 h betrfigt die Zunahme der Vitalkapazitfit in bezug auf die 6 h-Werte be• der Gruppe A (PKA) 50% und nach 36 h 80% ; be• der Kon- trollgruppe hingegen nach 24 h 30% ; nach 36 h • praktisch keine weitere Zunahme zu verzeichnen.

Nebenwirkungen

Als Nebenwirkungen werden Obelkeit be• sieben Patien- ten, Erbrechen be• sechs und Kopfschmerzen be• zwei Patienten angegeben. Pruritus, eine typische Nebenwir- kung von epiduralen Opiaten, wurde be• keinem Patien- ten gefunden, hingegen trat be• zwei Patienten das soge- nannte epidurale Erbrechen auf, das weder mit Dompe- ridon noch mit DHBP unterbrochen werden konnte. Die verschiedenen Nebenwirkungen sind in Tabelle 5 aufge- schlfisselt.

Diskussion

Anhand von vergleichbaren PatientenkoUektiven nach einer Thorakotomie wurde gezeigt, dab die konventionelle postoperative analgetische Therapie sowohl in be-

2 0 6 O r i g i n a l i e n

Tabelle 5. Verteilung der Nebenwirkungen auf die 3 Gruppen

Ubelkeit Erbrechen Kopfschmerzen

Gruppc A 2 1 0 Gruppc B 3 3 G r~ippc C 2 2

zug auf Analgesiequalit/it als auch Analgesiedauer der patientenkontrollierten (PKA) und der Epiduralanaes- thesie (EDA) unterlegen ist.

Bezfiglich der Analgesiequalit/it finden wit die PKA und die EDA ebenbfirtig: Wie erwartet, schnitt die EDA- Gruppe in bezug auf die Analgesiedauer und folglich auch den Schmerzmittelverbrauch mit Durchschnitts- werten von 9,47 h + 1,41 h bzw. 0,021 +_ 0,002 mg/h/m 2 K6rperoberfl/iche Buprenorphin am besten ab. Bei der Analgesiedauer in der Gruppe A mul3 allerdings beriick- sichtigt werden, dab die Einzeldosis 0,15 mg und nicht wie bei den iibrigen Gruppen 0,3 mg Buprenorphin betrug, was das Nachinjektionsintervall sieher verkfirzt haben mochte. Der Schmerzmittelverbrauch der Grup- pen A (PKA) und C (Kontrollgruppe) ist ann/ihernd gleich.

Eine ausgepr/igte Atemdepression kam bei keiner der 3 Gruppen vor, der leichte pCO2-Anstieg kann sowohl dem Opiat, als auch einer schmerzbedingten Hypoventi- lation, zugeschrieben werden. Er war am h6chsten in der Kontrollgruppe. Bei zwei Patienten der Gruppe B trat eine starke Sedation kurz nach epiduraler Buprenor- phinapplikation auf, mit Anstieg yon pCO2 bis fiber 7 kPa, jedoeh ohne h/imodynamische Auswirkungen.

Aueh andere Autoren [5, 7, 9, 10, 14] stellen diese Seda- tion fest, sie ist aber naeh Buprenorphin weniger ausgepr/igt als z.B. nach Morphin epidural. Die Anpassung an den Tag-Nacht-Rhythmus gelang am besten in der Gruppe A (PKA), die Gruppe B (EDA) konnte immer- hin eine ungest6rte Nachtruhe genieBen, der Sedations- grad tagsfiber war aber ausgepr/igter als in der PKA- Gruppe.

Die Kontrollgruppe zeigt folgende Nachteile: einerseits wurde die Mehrzahl der Patienten (68%) infolge von Schmerzen wachgehalten und andererseits konnten am Tag nur 60% als waeh bezeichnet werden. Die Patienten dieser Gruppe schliefen intermittierend. Interessant ist der Vergleich der postoperativen Vitalkapazit/it naeh einer Lobektomie der Gruppen A und C. Der Vergleich zeigt eine deutliche Zunahme der Vitalkapazit/it bei der PKA-Gruppe trotz h/iufigerer Analgetikumgabe, was die Bedeutung guter Analgesie ffir die Atemfunktion und als Atelektaseprophylaxe beweist.

Die allgemeinen Nebenwirkungen sind etwa gleiehm/igig auf alle Gruppen verteilt. Die Patienten selber ernpfan- den die M6glichkeit, Sehmerzmittel naeh ihren Bedfirf- nissen zu erhalten, als sehr positiv, insbesondere diejenigen, die von friiheren Spitalaufenthalten die Vergleichs- m6gliehkeit zum fixen Dosierungsschema hatten.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dab mindestens bei intensiv tiberwaehten Patienten die schematisierte postoperative Schmerztherapie heutzutage nicht mehr zu rechtfertigen ist. Das Pflegepcrsonal soil angcwicscn werdcn, dic Schmcrzmittclapplikation nach den Bcd/3rf- nissen des Patienten zu richten, wobei ein minimaler Ap- plikationsintervall yon 10 rain eingehalten werden sollte Es konnte weder ein erh6hter Schmerzmittelverbrauch, noch eine st~irkere Atemdepression in der patientenkon- troUierten Analgesie bzw. Epiduralan/isthesie festgestellt werden, jedoch waren gelegentlich 2-3 Injektionen innert 30 rain notwendig, bis eine Schmerzfreiheit eintrat. Vor dieser relativen initialen Oberdosierung soll man sich jedoeh nicht ffirchten, sie hat nicht zu einer bedrohliehen Atemdepression geffihrt. Fiir welche Methode man sich schluBendlich entscheidet, h/ingt vom Patientengut, vom operativen Eingriff und von den personellen und appara- tiven M6gliehkeiten der Klinik ab. Ein Patient soil aber heute postoperativ keine unertr/igliehen Sehmerzen mehr verspfiren.

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Prof. Dr. S. Geroulanos Departement Chirurgie Klinik fiir Viszeralchirurgie Universit/itsspital CH-8091 Ziirich

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Postoperative Analgesie mit Buprenorphin