Povrede kičme

Prof. dr Mirza Bišćević Spinalni odjel

Klinika za ortopediju i traumatologiju

www.drbiscevic.ba

materijali za nastavu

Kičma - centralni statički dio tijela i kinetičkog lanca, - funkcija održavanja stabilnosti i pokretljivosti, zaštite neuralnih struktura, - fiziološke krivine: u sagitalnoj ravni: cervikalna lordoza 20°- 40°, torakalna kifoza 25°- 40°, lumbalna lordoza 40°- 60°, sakralna kifoza, u frontalnoj ravni: postranična devijacija osovine do 10°.

2

Povrede kičme uglavnom nastaju kao posljedica djelovanja jake sile: prometne i sportske nesreće, ozljede na radnom mjestu, padovi sa visine..,

ili su uzrokovane minimalnom traumom kod patološki promjenjenih pršljenoova (osteoporoza/tumor),

- mogu biti izolirane ili praćene sa drugim povredama

(plegije, prijelomi ekstremiteta, ozljede glave, toraksa, abdomena), kao i teškim općim stanjem (traumatski šok),

- osim detaljnog kliničkog pregleda i stalnog nadzora

NC statusa, RTG snimaka u dvije ravni, kod ovih prijeloma nephodan je CT, ponekad MR,

3

- po definiciji klinički nestabilna kičma je ona koja ne može da izdrži fiziološka opterećanja i zadrži svoj oblik, i time ne ugrozi nervne strukture i ne stvara bol i deformitet,

- biomehanički nestabilnom kičmom se smatra ona kojoj su oštećeni svi elementi stražnjeg (uglavnom lig. strukture) ili/i prednjeg kičmenog stuba (uglavnom koštane ozljede),

- radiološki nestabilnost kičme najčešće je definisana brojem milimetara translacije, stepenom uklinjenja pojedinog pršljena, stepenom stenoze ili samom lokalizacijom prijeloma.

Ozljede kičme se dijele po lokacijama (vratna, torako-lumbalna) i tipovima, a najčešće kliničke dijagnoze su:

Luxatio vertebrae cervicalis:

- na vratnoj kičmi su mnogo češće i opasnije ligamentarne lezije nego lezije kosti (prijelomi),

- uglavnom nastaju kao posljedica skokova na glavu, prevrtanja u automobilu, udaraca u glavu,

- subluksacije i luksacije predstavljaju pomjeranje trupa jednog u odnosu na trup susjednog pršljena kao posljedica oštećenja longitudinalnih, supra i interspinoznih ligamenata, te diska sa suženjem spinalnog kanala (uni i bilateralne faset luksacije),

- iako su ove povrede uglavnom bez neurodeficita često je potrebna stražnja ili/i prednja spondilodeza (fiksacija), jer je povrijeđeni segment izrazito nestabilan,

6

Faset luksacija C4-C5 segmenta je dominantno ligamentarna lezija. U ovom slučaju moguć je i neurodeficit – tetraplegija. Potrebna je hitna repozicija i fiksacija čime se prevenira dalje oštećenje kičmene moždine (prednja dekomopresija i spondilodeza).

7

- radiološki kriteriji nestabilnosti C kičme je translacija veća od 3,5mm (veliki broj faset luksacija je praćen sa HD i u tim slučajevima repozicija je rizična);

- ukoliko postoji neruološki deficit potrebno je što prije učiniti repoziciju, ne čekajući dodatne pretrage,

- hitna op. u slučajevima neurološkog pogoršanja, visoko nestabilnih ozljeda i ireponibilnih luksacija,

- odložena op. u slučajevima urednog ili neurološkog statusa koji je u oporavku.

Prijelomi transferzalnih i spinoznih nastavaka, kompresivni prijelomi (bez veće kifoze i suženja kanala), većina prijeloma C1 i C2 imobiliziraju se halo vestom, minervom ili kolarom do 3 mjeseca, osim prijeloma densa C2 tip II (sredina densa), “hangman prijeloma” sa prednjom translacijom, i Jefferson prijeloma sa lateralnom translacijom masa lateralis za više od 7 mm.

Kompresivni lom trupa C5, gdje su očuvani stražnja kolumna i stražnji dio prednje kolumne (trup pršljena) kičme, th. imobilizacija. Ovaj vid tretmana je dovoljan za većinu povreda gornje C kičme (C1 i C2).

10

Whiplash povreda vrata “cervical sprain” (high energy extnsion, and low

energy flexion)/distenzija vratne kičme; rijetka strukturna oštečenja faseta, diskova, lig. ili mišića,

- spinalna hipersenzitivnost posljedica podražaja nociceptora, MR uglavnom inkonkluzivan o uzroku tegoba ali značajno je iskljućiti postojanje ozbiljne povede; zato je veoma važna detaljna anamneza (opis udara, povrede saputnika i oštećenja auta, položaja u trenutku sudara, korištenja naslona za glavu i pojasa), te klinički pregled (bol u vratu, smanjena pokretljivost vrata, glavobolja, parestezije, nesvjestica, mučnina, problemi sa gutanjem, tinitus, problemi sa snom, koncentracijom, vidom i memorijom);

- nije nađena povezanost Whiplasha položajem glave u trenutku udara, prethodnom spondilozom kičme i svjesnosti jačine udara, - glavna uloga ortopeda je iskljućiti neurokompresiju ili evidentnu nestabilnost (aktivni funkcionalni snimci u svijesnih pacijenata, izbjeći pasivne snimke kod besvjesnih pacijenata), odnosno ubjediti pacijenta da nema ozbljne povrede, objasniti mu benignost situacije; Th: analgetik po potrebi, a kolar što kraće, - dugo nošenje kolara uzrokuje hipotrofiju PVM vrata, nakon skidanja stvara se osjećaj zamora mišića koji se uglavnom opisuje kao bol, a doktor produžuje kolar... - najčešći uzrok previda ozbiljnih povreda C kičme jeste neslikanje C kičme ili prihvatanja loših snimaka!,

Subluxatio atlanto-axialis - kod C1-C2 dislokacija razlikovati translatorne

(profilni RTG) i rotatorne (transoralni RTG) dislokacije, - translatorne su rijetke i nestabilne: udaljenost

između densa i prednjeg luka je veća od 3 mm u odraslih, i 4 mm u dijece, a udaljenost između densa i stražnjeg luka atlasa je manja od 13-15mm (tada je indicirana stražnja fuzija C1-C2; jedino kod avulzionih ozljeda alarnog ligamenta sa CT vidljivom avulzijom moguća je imobilizacija halovestom 2-3 mj.),

- izolirane rotatorne dislokacije su česte i izazvane su manjom traumom ili čak atraumatski (Sy Grisel), te su praćene su bolnim tortikolisom,

- sklona im dijeca i mlađe ženske (slabija PVM), u anamnezi postoji upala gornjih dišnih putova, trauma; glava je nageta u jednu, a rotirana u drugu stranu; spazam i bol se smanjuju, tortikolis ostaje,

- ukoliko je povreda unutar 7 dana savjetuju se meki kolar, mirovanje i analgetici, a ako je starija slijedi hospitalizacija i ekstezija vrata (Glison ili Gardner), te tvrdi kolar 4-6 sedmica; tretman je utoliko lakši što je povreda sviježija,

- ukoliko se ne reponirana pacijent gubi 50% rotacije u vratu i zaostaje tortikolis, vremenom se može javiti bol okcipitocervikalnog prijelaza zbog malrotacije, u tim slučajevima radi se stražnja fuzija C1-C2 čime se riješava samo bol.

Fractura compressiva vertebrae thoraco-lumbalis:

- kompresivni prijelomi torakolumbalnog prijelaza u pravilu nastaju padom sa visine, dok kod osoba sa izraženom osteoporozom nastaju i spontano,

- u dijelu kičme od Th10 do L2 kičmeni stub je izravnat (prijelaz lumbalne lordoze u torakalnu kifozu) i nije u mogućnosti amortizirati velike kompresivne sile,

- ove povrede se dešavaju u svim dobnim skupinama i čine 2/3 svih prijeloma kičme,

- klinička slika je bolnost Th-L prijelaza, ev. neurodeficit, RTG i CT pokažu uklinjenost trupa pršljena, moraju se poklapati mjesto prijeloma na RTG ili CT-u i mjesto bolne sukusije,

17

- češći je neop. tretman- trouporišna ortoza 3 mj. (samo ako je pacijent neurološki intaktan, suženje kanala manje od 50%, i uklinjenje ispod 30°, uz česte kontrole!); Jewetova ortoza je suverena vrsta imobilizacije za Th-L prijelome (kod težih oblika prvi mjesec gipsani korzet); ortoze koje se naslanjaju na stomak nisu pogodne.

- indikacija za op.: neuro deficit, suženje kanala za 50% širine, uklinjenje pokrovnih ploha trupa preko 30°, nestabilan lom (oblik pukotine ukazuje na moguću dislokaciju ukoliko pacijent sjedne ili ustane, - u slučaju neurodeficita: steroidi, hitna priprema i op. bez nepotrebnih pretraga i zadržavanja; ukoliko se op. učini unutar 8 sati šansa za oporavak je 26% (povećanje Frankel skale za najmanje 2 stepena), a ako se izvrši kasnije iznosi samo 8%; ocjena neurol. oporavka nakon 3 mj. stanje definitivno nakon 1 god., - prosječno se oporavi 20% kompletnih i 60% nekompletnih lezija kičmene moždine; kasna dekompresija pokazuje veći stepen oporavka u odnosu na neizvođenje iste. 19

Kompresivni prijelom trupa L2 sa suženjem kanala za 80%, op.: stražnja spondilodeza, a dekompresija ovisno o prisustvu neurodeficita.

20

Luksacioni prijelom Th4 sa sekcijom medule. Bez obzira na brzinu i vrstu operacije, neurološki oporavak se neće desiti. Operacija ipak potrebna radi fiksacije kičme, prevencije razvoja deformiteta i omogućavanja lakšeg sjedenja.

Fractura pathologica vertebrae (osteoporosis, metastasis) - patološki lom pršljena je atraumatski, - najčešći uzrok je osteoporoza, gubi se spongiozna,

a ostaje kortikalna kost, - klinička slika: u početku asimptomatska, kasnije

bolovi u leđima (mikrofrakture korpusa pršljenova ili kompresivne frakture),

- trup pršljena mora biti oslabljen patološkim procesom (osteoporoza ili tumor) prije nego se uruši zbog blage traume,

22

- primarna osteoporoza u postmenopauzi, sekundarna uzrokovana kroničnim bolestima ili lijekovima; fiziološka (staračka) atrofija kosti iza 40. god. počinje postepeno topljenje kosti i izgubi se ukupno 40% kortikalne i 60% spongiozne kosti, - uzrok nepoznat, incidencija raste sa dobi, najčešća metabolička bolest, 30% svih žena, - rizikofaktori: genetska predispozicija, bijela rasa, mršavost, nikotin, alkohol, kofein, kasna menarha, rana menopauza, višerotke, smanjena izloženost suncu, manjak unosa Ca i proteina, tjelesna neaktivnost, uzimanje kortikosteroida, - zbog osteoporoze žene imaju za češće prijelome podlaktice, kičme i kuka,

23

- dijagnoza: RTG (prozračnost, oblik “ribljeg pršljena”), denzitometrija (mono i dual fotonapsorbimetrija - određivanje gustoće kosti BMD; potvrda Dg. je BMD≤2,5 SD srednje vrijednosti BMD-a mlade zdrave žene), UZ, CT, lab. pretrage (Ca, P, fosfataza uredni),

- prevencija: pravilna prehrana, dovoljno tjelesne aktivnosti, unos Ca i vit. D,

- medikamentozna terapija?: NSAIS, nadomjesna hormonska terapija (samo one sa rizikofakt.), Ca 800 – 1500 mg/dan, vitamin D, bifosfonati (etidronat i alendronat), kalcitonin,

- kod prijeloma kičme imobilizacija (korzet) 3 mj. ili operativni zahvat - vertebroplastika.

24

- Medularni plazomocitom je neoplastična solitarna ili multipla proliferacija limfocita koštane srži (primarni koštani tumor koji nastaje u spongiozi!) sa ekscesivnim stvaranjem monoklonalnih IgG,

- javlja se iza 45. godine, na rebrima, sternumu, kičmi, lobanji, zdjelici,

- lezije su sferične, prečnika do par cm, rijetko se nalaze u limfnim čvorovima plućima,

- uzrokuju patološki prijelom i bol, - liječi se kemo i radioterapijom, potrebna opća

suportivna terapija zbog i hiperviskoznog sindroma, amiloidoze, hiperkalcemije i smanjene mijelopoeze; lom pršljena – op. vertebroplastika.

26

Kompresivni prijelom trupa pršljena uzrokovan mijelomom, dif. dg. osteoporoza. Prije instilacije cementa kod vertebroplastike neophodno je uzeti uzorak za PH analizu (biopsija). 27

- Kičmene metastaze posljedica su hematogenog

širenja primarnog tumora (pluća, bubreg, cerviks, prostata, štitnjača, kolon, želudac),

- isprva se javlja bol, kasnije je moguć patološki prijelom sa ili bez neuroeficita,

- RTG ne pokazuje promjene strukture dok nije destruirano barem 60% kosti, MR potvrđuje dg.,

- zato biti posebno oprezan kod osoba starijih od 60 godina sa boli u Th ili L kičmi ili drugoj kosti koji imaju maligno oboljenje ili čak sumnju na isto,

- terapija je uglavnom operativna (resekcija, stabilizacija), ovisna o TNM i G stepenu bolesti.

28

- pri određivanju strategije liječenja spinalnih metastaza obavezno određivanje “očekujućeg trajanja života” - life expectancy: određuje se na osnovu Tomita score-a (stageing tumora); Osteolitične metastaze su od bubrega, dojke i štitnjaće, a osteoblastične od prostate; 60% svih koštanih metastaza kod muškaraca je od prostate, a 70% kod žena je od dojke. 29

Revidirani Tomita Score 0 bodova 1 bod 2 boda opće stanje slabo srednje dobro neurološki status plegija pareza uredan metastaze u organima neodstranjive odstranjive bez ostale ekstraspin.meta. ≥3 1-2 bez meta. u korpusima ≥3 1-2 bez Ca.bronha,želudca,jednjka,pankresa i sark. 0 bodova jetra, žuč 1 bod ostali 2 boda bubreg, maternica 3 boda rektum 4 boda dojka, prostata, karcinoid 5 bodova RTS očekujući život - mj. preporučena terapija

0-8 0-6 konz. Th (radio, kemo) i palijativna Th (spondilodeza, dekompr., vertebropl.)

9-11 7-12 navedena Th, nešto agresivnija 12-15 13 i više ekscizija Tu (trupa ili cijelog pršljena)

30

Tumorska destrukcija trupa L4 pršljena sa stražnjom spondilodezom (transpedikularni vijci povezani deblima). 31

Oštećenja kičmene moždine - uglavnom se manifestiraju kao ispad motorne

funkcije (smanjenje GMS), veoma rijetko senzorne, - mogu biti parcijalna (pareze), tj. slabost određene

grupe mišića i potpuna (plegije), - paraplegija je puna oduzetost nogu kod oštećenja

kičmene moždine ispod C7, dok kvadriplegija je oduzetost i ruku i nogu kod oštećenja vratne kičmene moždine,

- najčešći su traumatski uzroci su povrede kičme na poslu, u prometu, sportu, te pokušaji ubistva i samoubistva, dok atraumatski uzroci su degenerativna oboljenja kičme, tumori, upale, vaskularne promjene itd.,

Cilj tretmana ovisi o stepenu oštećenja i preostalim funkc.: maksimalna funkcionalnost i neovisnost, tj.: paraplegičan pacijent sposoban za samostalan život, tetraplegičan pacijent (lezija ispod C5) treba pomoć druge osobe do par sati dnevno, a pacijent sa parezom sposoban za samostalan hod.

Prevencija ovih stanja je najvažnija, a posebno rani hirurški tretman kod parcijalnih deficita (dekompresija). 33

- plegije jako smanjuju funkcionalnost, čine pacijenta

ovisnim o drugima, socijalno ga ograničavaju; finansijski teret,

- najčešće komplikacije su: dekubitusi, opstipacije, paradoksalne dijareje, upale mokraćnih putova, otežano pražnjenje bešike, pleularne efuzije, pneumonije, hipotonije, autonomne disrefleksije, sters ulkusi, otežano gutanje, kontrakture, spazmi, bolovi, tromboze, amenoreja, osteoporoza, depresija.

Zdjelica

- “zdjelični pršljen” prenoi težinu trupa preko kukova na noge,

- ukoliko je zdjelični prsten očuvan, ne postoji mehanička nestabilnost zdjelice,

35

- u zdjelici se retroperitonealno nalazi presakralni venski pleksus, ilijačne vene i arterije, lumbalni i sakralni korijenovi urogenitalni organi, te crijeva i mezenterij; ozljeda bilo koje od ovih struktura čega je potencijalno opasna. 36

Fractura sacri - prijelomi sakruma najčešće se javljaju u sklopu prijeloma zdjelice i to kao posljedica jake traume: padovi, prignječenja, prometne nesreće, - često u sklopu politraume ili multiplih ozljeda, odnosno sa krvarenjem i pratećim ozljedama organa male zdjelice (uretra, mokraćni mjehur, rektum, krvne žile, sakralni pleksus), životno ugrožavajuće sa visokim mortalitetom, - odmah po prijemu uzeti lab. parametre (KS, mineralogram) izmjeriti krvni pritisak, puls, izvršiti kateterizaciju bešike i pratiti diurezu, uraditi RTG, UZV i CT, ocijeniti stepen mehaničke i hemodinamske stabilnosti, te ev. postojanje ozljeda drugih organa,

- na osnovu RTG i CT scanova odrediti tip prijeloma, odnosno procijeniti mehaničku stabilnost zdjelice; mehanički stabilan prijelom zdjelice je onaj gdje neće doći do dodatnog pomjeranja ulomaka djelovanjem fizioloških sila (okretanje, sjedenje, ustajanje),

- znaci mehaničke nestabilnosti su dislokacija SI kompleksa >5mm u bilo kojem pravcu, prijelom transferzalnog nastavka L5 pršljena, dijastaza simfize > 2,5 cm,

“Ljuljačka”, steznik i C klješta.

39

Traumatske listeze se razlikuju od istmičnih jer na CT-u postoje znaci prijeloma lamina, faseta, a u anamnezi nije bilo klinički tegoba prije povrede.

41

Česti su previdi prijeloma sakruma, obratiti pažnju na NS: prisustvo spontanog tonusa sfunktera, ispitivanje tonusa analnog sfinktera digitorektalnim pregledom, postojanja blagog osjeta, bulbkavernoznog refleksa; perkutana iliosakralna stabilizacija je metoda izbora kod vertikalnih prijeloma sakruma (Dennis 1,2,3).

42

Nakon zaustavljanja krvarenja i rješavanja ostalih organskih ozljeda vrši se definitivna fiksacija prijeloma zdjelice prema sljedećem protokolu: - uglavnom je dovoljno neoperativno liječenje za prijelome ramusa i min. dislocirane prijelome ilijačnih kostiju, dok dijastaze simfize >3 cm fiksiraju se pločicom i vijcima,

Kompresivni prijelom S2-S3 sakruma sa obliteracijom kanala i destrukcijom korijenova S3-S5. Dekompresija- ekstrakcija ulomka, fiksacija nije potrebna.

Coccygodinia

- lom repne kosti je veoma rijedak i bezopasan,

- mehanička iritacija kokcigisa, bilo akutna ili kronična može da uzrokuje lokaliziranu bol do 2 mjeseca koja prolazi modificiranjem položaja sjedenja i analgetskom terapijom, ev. prisutna je i hipermobilnost,

- na RTG-u može se primjetiti anteroponiran kokcigis,

- u najtvrdokornijim slučajevima, kokcigis se može odstraniti.

www.drbiscevic.ba

materijali za nastavu

Hvala na pažnji