Powerpoint Vorlage KSSG · Postpartum Thyreoiditis (PPT) ∙Destruktions-Hyperthyreose: Unterform chron. Autoimmun-Thyreoiditis, TPO meist pos ∙Euthyreose vor- und während SS ∙Auftreten

23.05.2019

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Hyperthyreose vor / während / nach Schwangerschaft Ina Krull Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie

Endokrinologie-Kolloquium 22.5.2019

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23.05.2019

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23.05.2019 Referent / Bereich

Eine Schwangerschaft verkompliziert die

Therapie der Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose verkompliziert die Schwangerschaft

Vor Schwangerschaft: Generelles Screening SD- Funktionsstörungen?

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Prävalenz Hypothyreose:

- Manifest: 0.1-2%

- Subklinisch: 4-10%, v.a. (ältere) Frauen

Prävalenz Hyperthyreose:

- manifest: ca 0.5%

- Subklinisch ca 1%

Screening Schilddrüsenfunktion perikonzeptionell: Wann?

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Infertilität

Bek./St.n Hyper- oder Hypothyreose, St.n. Postpartum-Thyreoiditis

St.n. SD- Op oder Radiojodtherapie, RT Hals

Pos. FA für SD- Erkrankungen

Frauen mit Struma oder klin. Zeichen einer Dysthyreose

Bek. pos SD- AK

Bek. DM Typ 1 oder andere Autoimmunerkrankungen

Hyperthyreose vor der Schwangerschaft: Physiologie

∙ Estradiol-Metabolismus↑, SHBG ↑ Gonadotropine↑

∙ Zyklusunregelmässigkeiten, Oligomenorrhoe (20-50%)

∙ TRAK: hemmen LH- und HCG-Rez. Im corpus luteum

∙ E2-Prod., Progesteron↓, was für Erhaltung SS in den ersten SSWo notwendig ist

∙ TSH: LIF Expression↑ (LIF: Leukemia inhibitor factor: Expression im Endometrium; Beeinflussung Embryo-Implantations-Prozess)

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Infertilität RR: 1.5 (De Leo et al) Infertilität 52% in einer cross sect study bei Frauen zw 18-50J mit M. Basedow Erhöhtes Frühabort-Risiko

Plazenta-Gängigkeit

TSH

fT3, fT4

SD- Ak

Thyreostatika

Jod

TBG, HCG

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Mutter Fetus Plazenta

*

*: part. Inaktivierung T4 in rT3 und T3 in T2 via Deiodinase Typ III

Burrow et al; NEJM 1994

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjZ0J7GldPdAhVCsKQKHfM7BUEQjRx6BAgBEAU&url=http://www.traceps.co.za/online-trace-can-handy-tool-tracking-debtor/&psig=AOvVaw3_0aM0FOaIYBqL3zzMjMcr&ust=1537862270943822

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Hyperthyreose in der SS: Ursachen

Gestations-Hyperthyreose: 1-3% aller SS

• Beta HCG- induziert (Affinität zu TSH Rez)

• Ass. Hyperemesis gravidarum

• Selbstlimitierend nach 1. Trimenon

• Meistens milde Hyperthyreose

M. Basedow: 0.4-1% vor SS / Ausbildung während SS: 0.2%

• TRAK?, Struma diffusa?, Sonographie? Endokrine Orbitopathie?

• Engmaschiges Monitoring, interdisziplinäres Management

Initialphase einer Hashimoto-Thyreoidits

Autonome Schilddrüsenknoten

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Manifeste Hyperthyreose: Komplikationen in der SS

• Abort, Plazentaablösung, Intrauteriner Fruchttod

• Präeclampsie, Schwangerschafts-Hypertonie, Herzinsuffizienz

• Frühgeburt

• Gestationsdiabetes maternal

• Wachstumsretardierung (SGA), niedriges Geburtsgewicht <2500g (Risiko x2.5)

• Fetale- und neonatale Hyperthyreose (plazentarer TRAK- Uebertragung)

• Tachycardie, fetale Struma

• Postpartale sekundäre Hypothyreose

• Akzelerierter Knochenstoffwechsel

fetal

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Fallvorstellung: Frau R., A. 34J

∙ ED M.Basedow 9/2017

∙ TRAK pos

∙ Thyreostatische Therapie mit NeoMercazole 10/17 bis 12/18

∙ Bei Therapiestopp 12/18: Euthyreose, TRAK negativ

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7/18 10/18 12/18

Frau R., A. 34J

∙ Dg Schwangerschaft 2/19; LP 6.12.2018

∙ Laborkontrolle:

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M. Basedow-Rezidiv? Wiederbeginn Thyreostatika?

Diagnose: Gestations-Hyperthyreose

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Gestations-Hyperthyreose: 1-3% aller SS

• Auch bei Pathologien (Blasemnole, Chorioncarcinom)

• Beta HCG- induziert (Affinität zu TSH Rez)

• Häufiger bei Mehrlings-SS

• Ass. Hyperemesis gravidarum (3-10 / 1000 SS)

• Keine Hyperthyreose-S. vor der SS

• TRAK neg, keine EO

• Selbstlimitierend nach 1. Trimenon

• Meistens milde Hyperthyreose

• In der Regel kein Therapiebedarf, evt. symptomatisch Betablocker

• Laborchemische Verlaufskontrollen bis Normalisierung bzw. eindeutige Diagnose alle 4 Wochen

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M. Basedow:

0.4-1% vor SS manifestiert

~0.2% während SS manifestiert

• TRAK?, Struma diffusa?, Endokrine Orbitopathie?, Sonographie?

• Thyreostatische Therapie, ggf. Betablocker (Propranolol oder Metoprolol)

• Engmaschiges Monitoring, interdisziplinäres Management

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Thyreostatische Therapie und SS: PTU / Carbimazol- Allgemeines

∙ Grundsätzlich: geringste notwendige Dosis

∙ Thyreostatika nach fT4 steuern

∙ Keine TSH- Normalisierung anstreben, da hierfür exzessive Dosen Thyreostatika nötig

∙ AE: ∙ Juckendes Exanthem: 5-10%

∙ Agranulozytose: 0.3-0.5% (bei Carbimazol Dosis-abhängiges Risiko)

∙ Hepatotoxizität

∙ Antineutrophile zytoplasmatische AK pos Vasculitis

∙ Teratogenität

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Thyreostatika während SS

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Propylthiourazil

PTU

• 50-300mg 3 Dosen

• Plazenta-gängig

• Hepatotoxizät potentiell letal (0.01-0.1%)

• Organanomalien

• v.a. ductus Omphalomesentericus-Anomalien

• Ggüb Kontrollen keine erhöhte Teratogenität

Carbimazol

• 5-30mg single dose

• Plazenta-gängig

• Hepatotoxiziät cholestatisch, nicht fatal

• Organanomalien:

• Aplasia cutis

• Choanalatresie

• Tracheo-ösophageale Fistel

• Omphalozele

• Entwicklungsverzögerung

Thyreostatika in SS: Organanomalien

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23.05.2019 Referent / Bereich Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:238-49

Management M. Basedow während SS: interdisziplinär

Ca 20. sowie 30. SS Woche

Kontrolle TRAK! Fetale Sonographie (Struma? Polyhydramnion?, cardiale

Situation? )

Ausschleichen thyreostatische Therapie so weit wie möglich

2./ 3. Trimenon

Wechsel auf Neo-Mercazole Hinweise auf erhöhte fatale Hepatopathie- Inzidenz bei

kontinuierlicher PTU Gabe

1. Trimenon

Propycil (minimal erforderliche Dosis,

fT4 im ob. Norm bis leicht >Norm einstellen)

kein Carbimazol

Wegen Teratogenität

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Kontrolle SD- Fkt. Alle 2-6Wo

Kontrolle SD- Fkt. Alle 2-6Wo

Weitere mögliche Konstellation für Komplikation in der SS

Mutter mit St.n. def. Therapie M. Basedow

Euthyreose unter T4

Keine Thyreostatika

TRAK weiter positiv

Fetale Hyperthyreose

Sig. Erhöhtes Risiko für intaruterinen Fruchttod

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Notwendigkeit def. Therapie Hyperthyreose in SS: selten

Radiojodtherapie

• kontraindiziert

Thyreoidectomie während SS

• In 2. Trimenon

• Falls Dosen PTU >450mg/d nötig

• Falls Carbimazol Tagesdosis >30mg/d

• Unverträglichkeit auf beide Thyreostatika

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23.05.2019

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Nach der SS: Mögliche Komplikationen beim Neugeborenen von Müttern mit M. Basedow in den ersten Lebenswochen

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• Hyperthyreose

• Struma

bei TRAK + Plazentagängigkeit

(längere HWZ als Thyreostatika)

• Downregulation thyreotrope Achse beim Kind sek. Hypothyreose Mütterliches deutl. erhöhtes T4

• Hypothyreose Mütterliche Ueberbehandlung mit Thyreostatika

Assoziation maternale- und neonatale SD-Funktion bei Frauen unter thyreostatischer Therapie

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Ziel: fT4 im oberen Normbereich

oder leicht darüber einstellen

Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:238-49

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Falldiskussion im interdisziplinären Perinatal-Board: Management Hyperthyreose in der Stillzeit

∙ Geringe Mengen T4 und T3 in Muttermilch, ca 1% des tgl. Bedarfs

Hyperthyreose bei stillenden Müttern ohne wesentl impact für Neugeborenes

∙ Thyreostatika:

∙ PTU: 0.007% bis 0.077% der mütterl. Dosis in Muttermilch

bei 200mg PTU: 0.149mg in Muttermilch transferiert

∙ Carbimazol: 0.1% bis 0-2% der mütterl. Dosis in Muttermilch

bei 40mg Carbimazol: 0.07mg in Muttermilch transferiert

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Kleine-moderate Dosen Thyreostatika in Stillphase sicher • Empfohlene Maximal-Dosis PTU: 450mg/d • Empfohlene Maximaldosis Carbimazol: 20mg/d

Jodsubstitution bei hyperthyreoten Schwangeren oder stillenden Müttern?

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23.05.2019 Referent / Bereich Burrow et al NEJM 1994

Aber:

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Es spricht nichts gegen eine physiologische Jod-Supplementation auch bei Schwangeren mit M. Basedow, zumal wahrscheinlich viele Frauen in CH

die empfohlene alimentäre Jodversorgung für die SS nicht erreichen

Bei stillenden Müttern: ja!

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Hyperthyreose im Rahmen autonomer SD Knoten

∙ Selten bei jüngeren Frauen

∙ Alter unter 40J: <1-2 / 100 000 pro Jahr

∙ In Jod-Mangelregionen

∙ Keine endogene Hyperthyreose beim Feten, da TRAK neg

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Frau M. 1989

∙ Bek. Diabetes mellitus Typ 1

∙ G1 Para1; komplikationslose Geburt 6/2017

∙ 11/17: rasche Gewichtsabnahme, vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen

∙ Keine Endokrine Orbitopathie, Sonographie unauff.

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SS postpartal

Spontanverlauf:

Postpartum Thyreoiditis (PPT)

∙ Destruktions-Hyperthyreose: Unterform chron. Autoimmun-Thyreoiditis, TPO meist pos

∙ Euthyreose vor- und während SS

∙ Auftreten innerhalb des 1. Jahres nach Geburt

∙ Hyperthyreote Phase meist innerh. der ersten 2-6 Mon nach Geburt

∙ Prävalenz: nach 5-8% aller SS, (hohe Variabilität in den Studien, 1-16.7% )

∙ Bei DM Typ 1: 3-4 faches Risiko für PPT

∙ Wahrscheinlichkeit erneuter PPT bei weiteren SS: 70%

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Labor-Verlauf Destruktions-Thyreoiditiden

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Krankheits- beginn

Hyperthyreose Euthy reose Hypothyreose Normalisierung, Euthyreose

fT4, fT3

TSH

123I uptake

Normbereich

Zeit

Postpartum-Thyreoiditis

∙ Permanente Hypothyreose: 20-25% nach 3-5J

∙ RF:

∙ hohe TPO-AK Titer

∙ Hypoechogenes Sonographie-Muster

∙ Prävention PPT?

∙ Kein Effekt von prophylaktischer T4- oder Jodsubstitution

∙ Selen: Hinweise auf Risikored. PPT sowie permanenter residueller Hypothyreose

∙ Keine Routine-Empfehlung für Selentherapie

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JCEM2000;85:71-75

JCEM 2007;92:1263-68

Therapie PPT

∙ Keine kausale Therapie, Thyreostatika unwirksam

∙ Evt. symtomatsche Betablocker-Gabe in hyperthyreoter Phase

∙ Substitution bei manifester hypothyreoter Phase

∙ TSH Kontrolle alle 4-8 Wochen

∙ Bei T4- Substitution: evt. Absetzversuch nach 12 Mon postpartal unter TSH- Kontrollen

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Zusammenfassung

∙ Grosszügiges Screening SD-Funktion perikonzeptionell bei RF

∙ Hyperthyreose: Aetiologische Abklärung entscheidend für Therapie

∙ M. Basedow: engmaschige interdisziplinäre Betreuung auch postpartal

∙ 1. Trimenon: PTU, danach switch zu Carbimalzol, gemäss fT4 in ob Norm oder leicht darüber einstellen

∙ Stillzeit: niedrige- moderate Dosen Thyreostatika sicher

∙ Postpartum Thyreoiditis: selbstlimitierend, kein Ansprechen auf Thyreostatika, hohe Rezidivrate bei erneuter Gravidität

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DANKE!

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Physiologie / Referenzwerte SD-Parameter in der SS

∙ HCG↑↑ v.a. 1. Trimenon TSH Rez. Stimulation

∙ Thyroxin binding protein↑ totales T4 initial ↑, dann konstant unverändert, fT4 ↓ 2. SS Hälfte (0.03% des TT4 = fT4)

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TSH-Referenzwerte

• 1. Trimenon: 0.1-2.5mU/L

• 2. / 3. Trimenon: 0.2-3.5mU/L

Circadiane TSH-Sezernierung

• Peak 2. Nachthälfte (ca 30% höher)

• >40% Aenderung wird als signifikant erachtet

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