POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

Gdańsk 2011

Teresa KortaII Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiWarszawski Uniwersytet Medyczny

CZEGO SIĘ OBAWIAMY?

• Powikłania– Septyczne– Techniczne– Metaboliczne

POWIKŁANIA SEPTYCZNE

• Zakażenie cewnika centralnego– Bakteriami kr ążącymi w ustroju

• Cewniki przeciwbakteryjne– srebrzone – elektrostatyczne

– Bakteriami ze skóry• tunelizacja

– Bakteriami z r ąk personelu (95%)• Bezwzgl ędna jałowo ść post ępowania

– Podłączanie nowego wlewu– Podawanie leków– Opatrunki

POWIKŁANIA TECHNICZNE

• Szybko ść wlewu– Za wolno– Za szybko– Nierównomiernie

• Pompa

– Pompa insulinowa– Zagięty cewnik/dren– Jak to kontrolowa ć?

PRZYCZYNY ZABURZEN METABOLICZNYCH

• Zaburzenia metabolizmu pacjenta– Cukrzyca – Zaburzenia lipidowe – Marsko ść wątroby– Niewydolno ść nerek

• Niewła ściwy skład mieszaniny od żywczej– Ogólnie– Dla konkretnego pacjenta

• Upośledzone wchłanianie• Zwiększone straty

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

SÓD

• HIPONATREMIA– Przyczyny

• Przewodnienie• Zwiększone straty z p.pok.• Niedostateczna poda ż• Zaburzenia hormonalne

– Objawy• Osłabienie• Zaburzenia neurologiczne• Zaburzenia świadomo ści, drgawki, śpiączka• Przednerkowa niewydolno ść nerek• Obrzęki

– Post ępowanie • Odwodni ć• Dosoli ć

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

SÓD• HIPERNATREMIA

– Przyczyny• Nadmierna poda ż (>2 mmol/kg m.c.)• Odwodnienie, niedostateczna poda ż wody • Zaburzenia hormonalne

– Objawy• Uczucie sucho ści• Pragnienie• Zburzenia świadomo ści, śpiączka• Zatrzymywanie wody

– Post ępowanie• Nawodni ć• Zmniejszy ć poda ż NaCl

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

POTAS

• NIEDOBÓR POTASU– Przyczyny

• Zwiększone straty (z przewodu pokarmowego, katabolizm)• Niedostateczna poda ż• Hipokaliemia – zasadowica metaboliczna

– Objawy• Zaburzenia funkcji mi ęśni

– Poprzecznie pr ążkowanych – osłabienie – Serca – zaburzenia rytmu, cz ęstoskurcz do migotania komór,

niewydolno ść serca– Gładkich – zaburzenia perystaltyki, niedro żność pora żenna

– Post ępowanie • Zwiększyć poda ż

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

POTAS• NADMIAR POTASU

– Przyczyny• Niewydolno ść nerek• Zwiększone uwalnianie z komórek• Nadmierna poda ż• Hiperkaliemia – kwasica metaboliczna

– Objawy• Zaburzenia funkcji mi ęśni

– Poprzecznie pr ążkowanych – osłabienie– Serca – zaburzenia rytmu, rzadkoskurcz, zatrzymanie w asystolii

– Post ępowanie • Zmniejszy ć/przerwa ć poda ż• Odpowiednio nawadnia ć

• Zwiększyć diurez ę • Dializa

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

WAPŃ

• HIPERKALCEMIA– Nadmiar wit.D, Ca– Nowotwór– Nadczynno ść przytarczyc

• HIPOKALCEMIA– Niedostateczna poda ż

– Hipoalbuminemia • tężyczka

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

MAGNEZ

• NADMIAR MAGNEZU– Przyczyny

• Niewydolno ść nerek• Nadmierna poda ż

– Post ępowanie• Zmniejszy ć poda ż• Dializa?

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

MAGNEZ

• NIEDOBÓR MAGNEZU– Przyczyny

• Niedobór w diecie• Zwiększone straty (katabolizm, straty z przewodu pokarm owego,

alkoholizm, cukrzyca)

– Objawy• Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mi ęśniowego (t ężyczka,

skurcze mi ęśni)• Zaburzenia rytmu serca• Zaburzenia perystaltyki, niedro żność pora żenna

– Post ępowanie • Zwiększyć poda ż

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

FOSFORANY

• NIEDOBÓR FOSFORANÓW– Przyczyny

• Zwiększone straty –– Katabolizm, wyniszczenie, alkoholizm, cukrzyca, wi ązanie

w przewodzie pokarmowym

• Zwiększone zapotrzebowanie– Anabolizm, żywienie, poda ż glukozy

• Wiązanie przez cukry proste

– Skutki• Niedobór ATP• Niedobór 2,3 DPG• Niedobór energii

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

FOSFORANY• NIEDOBÓR FOSFORANÓW

– Objawy • Niewydolno ść mięśni

– Oddechowych z niewydolno ścią oddechow ą– Serca z niewydolno ścią krążenia

• Niedobór odporno ści– Dysfunkcja leukocytów

• Dysfunkcja błon komórkowych– Niedokrwisto ść hemolityczna i żółtaczka

• Zaburzenia przenoszenia tlenu

– Post ępowanie• Odpowiednio zwi ększyć poda ż• Ostro żnie rozpoczyna ć żywienie u zagro żonych niedoborem

ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

FOSFORANY

• HIPERFOSFATEMIA– Przyczyny

• Niewydolno ść nerek• Nadmierna poda ż• Zwiększony katabolizm

– Post ępowanie• Zmniejszenie/odstawienie poda ży• Wiązanie fosforanów w p.pok.

ZABURZENIA KWASOWO-ZASADOWE

KWASICA METABOLICZNA

• Przyczyny kwasicy– Nadmierna poda ż

• Fruktozy• Chlorków

– Niedobór witaminy B 1

• Alkoholicy, wyniszczeni, cukrzycy

• Objawy– Hiperwentylacja– Hiperkaliemia i jej konsekwencje

ZABURZENIA MINERALNE

PIERWIASTKI ŚLADOWE• OBJAWY NIEDOBORÓW

– Żelazo, mied ź, kobalt – niedokrwisto ść– Cynk, selen – opó źnienie gojenia ran, uszkodzenia skóry,

zaburzenia odporno ści– Chrom – nietolerancja glukozy– Mangan – ataksja, drgawki– Jod – niedoczynno ść tarczycy– Fluor – próchnica

• Przyczyna– Niedostateczna poda ż/brak poda ży– Zwiększone straty– Wyniszczenie

• Post ępowanie– Podawanie preparatów zło żonych od pocz ątku leczenia żywieniowego

NIEDOBORY WITAMIN

WITAMINY ROZPUSZCZALNE W TŁUSZCZACH

• OBJAWY NIEDOBORÓW– A – kseroftalmia, ślepota nocna– D – hipokalcemia, krzywica– E – skrócenie życia erytrocytów– K – wydłu żenie czasu protrombinowego,

zaburzenia krzepni ęcia

NIEDOBORY WITAMIN

WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE

• OBJAWY NIEDOBORÓW– B1 – kwasica mleczanowa, Beri-Beri, niewydolno ść

krążenia, zespół Wernickego-Korsakowa– B2 – zajady, zapalenie skóry– B6 – uszkodzenie warg, skóry, zapalenie nerwów,

depresja– B12 – niedokrwisto ść megaloblastyczna, demielinizacja

neuronów– Kwas pantotenowy – obni żenie produkcji przeciwciał

NIEDOBORY WITAMIN

WITAMINY ROZPUSZCZALNE W WODZIE

• OBJAWY NIEDOBORÓW– PP – pelagra, zapalenie skóry, biegunka– Biotyna – zapalenie skóry, wypadanie

włosów– Kwas foliowy – niedokrwisto ść, zaburzenia

krzepni ęcia– C – gnilec, utrudnienie gojenia, obni żenie

odporno ści

NIEDOBORY WITAMIN

POSTĘPOWANIE

• Podawanie – Preparatów zło żonych od pocz ątku żywienia– Uzupełnianie niedoborów w wyniszczeniu– Uzupełnianie B 1

ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII

GLUKOZA• NADMIAR GLUKOZY

– Przyczyny• Nadmierna poda ż (>5 g/kg/dob ę)• Nietolerancja (cukrzyca)

– Objawy• Hiperglikemia• Zespół hiperglikemia – hipernatremia - hiperosmolarno ść • Śpiączka• Nadprodukcja CO 2, niewydolno ść oddechowa• Poliuria, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe• Uczucie sucho ści, pragnienie• Lipogeneza, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie w ątroby, żółtaczka

– Post ępowanie• Ograniczenie dawki• Insulina• Nawodnienie

ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII

GLUKOZA

• HIPOGLIKEMIA– Przyczyny

• Za duża dawka insuliny• Nagłe przerwanie poda ży glukozy

– Objawy• Niepokój• Śpiączka

– Post ępowanie• Doraźnie – poda ć glukoz ę IV• Zmniejszy ć/odstawi ć insulin ę• Pilnowa ć szybko ści wlewu

ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII

TŁUSZCZE

• HIPERTRIGLICERYDEMIA– Przyczyny

• Nadmierna/zbyt szybka poda ż tłuszczu• Nadmierna poda ż glukozy• Zaburzenia utylizacji tłuszczu

– Skutki i objawy• Hipertriglicerydemia• Stłuszczenie narz ądów• Przeci ążenie leukocytów – zaburzenie odporno ści• Przeci ążenie płytek – zaburzenie krzepni ęcia

– Post ępowanie • Ograniczenie dawki (<1 g/kg)• Zwolnienie wlewu

ZABURZENIA UTYLIZACJI ŹRÓDEŁ ENERGII

TŁUSZCZE

• NIEDOBÓR NIEZBĘDNYCH NIENASYCONYCH KWASÓW TŁUSZCZOWYCH– Przyczyna

• Żywienie bez emulsji tłuszczowej

– Skutki • Zaburzenia gojenia• Zmiany skórne• Wypadanie włosów

ZABURZENIA UTYLIZACJI BIAŁEK

AMINOKWASY

• Niedobór białka– Zwiększone straty– Niedostateczna poda ż

• Zaburzenia aminokwasowe– Nadmiar AAA– Niedobór BCAA

• Przyczyna – Niewydolno ść wątroby

• Skutki– Encefalopatia w ątrobowa

• Post ępowanie • Odpowiedni preparat aminokwasów• Dawkowanie (straty, zapotrzebowanie, tolerancja)

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

KWASICA METABOLICZNA

PRZYCZYNY• Nadmiar Cl• Niedobór B 1

• Nadmiar fruktozy• Inne przyczyny

– Niedokrwienie– Niedotlenienie– Sepsa– Wstrz ąs

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

PRZYCZYNY• Niedobór fosforanów

– Niedobór ATP (osłabienie mi ęśni)– Niedobór 2,3-DPG (zaburzenia przenoszenia O 2)

• Nadmierna poda ż węglowodanów– Nadprodukcja CO 2

• Przewodnienie– Nadmiar wody– Niedobór albumin

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

ŻÓŁTACZKA I USZKODZENIE WĄTROBY

PRZYCZYNY• Nadmiar kalorii

– Zwłaszcza w ęglowodanów

• Brak bod źca pokarmowego• Zakażenia jelitowe

POSTĘPOWANIE• Zmniejszenie poda ży energii• Żywienie drog ą przewodu pokarmowego

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego od żywienia, szok pokarmowy)

PRZYCZYNY• Szybkie i nadmierne żywienie

– Wyniszczonego– Alkoholika

PATOMECHANIZM• Niedobór fosforanów, potasu, magnezu• Niedobór witamin, zwłaszcza B 1

• Zatrzymywanie wody

ZESPOŁY POWIKŁAŃ METABOLICZNYCH

REFEEDING SYNDROME (zespół ponownego od żywienia, szok pokarmowy)

OBJAWY• Niewydolno ść oddechowa• Zaburzenia świadomo ści• Niewydolno ść krążenia, zaburzenia rytmu• Kwasica metabolicznaPOSTĘPOWANIE• Wyrównanie niedoborów elektrolitów

wewnątrzkomórkowych i witaminy B 1 przed żywieniem

• Powolne i ostro żne rozpoczynanie żywienia (<50%)

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

PRZYCZYNY• Hiper- lub hipoglikemia• Hiper- lub hipoosmolarno ść • Hipo - lub hipernatremia• Hipofosfatemia• Niedobór B 1

• Zaburzenia aminokwasowe• Hiperamonemia

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

USZKODZENIA SKÓRY

PRZYCZYNY• Niedobory

– B2

– B6

– PP– Cynk– NNKT

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

ZABURZENIA KRZEPNI ĘCIA

PRZYCZYNY• Niedobory

– K– Kwasu foliowego– NNKT

• Przeładowanie płytek tłuszczem

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

ZABURZENIA ODPORNOŚCI

PRZYCZYNY• Niedobory

– Fosforanów– Cynku– Selenu– Kwasu foliowego– glutaminy

• Zaburzenia gospodarki lipidowej– Niedobór n-3– Przeci ążenie leukocytów tłuszczem

ZESPOŁY POWIKŁA Ń METABOLICZNYCH

NIEDOKRWISTOŚĆ

PRZYCZYNY• Niedobór

– Żelaza– Miedzi– Witaminy B 12

– Kwasu foliowego

• Pobieranie zbyt du żej ilo ści krwi do bada ń

Żywienie jest niezb ędne

Żywienie ratuje życie

Żywieniem mo żna zabić

Żywienie mo że być bezpieczne