PEMICU 3

Pemicu III : Tn. Rudi mengalami kaki bengkak dan sakit kuning

Tn. Rudi, laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu, sebenarnya pasien sudah merasakan sakit perut bagian atas sejak 3 bulan yang lalu. Pasien datang ke dokter keluarga dan dikatakan sakit “maag”. Sakit hilang timbul dan 1 bulan yang lalu mata mulai terlihat kuning. Nafsu makan menurun dan sering kali merasa mual. Perut juga mulai membesar sejak 1 bulan ini. Pasien juga merasa sulit berkonsentrasi belakangan ini dan tangan kadang-kadang gemetar. Riwayat sakit kuning dan muntah darah disangkal. Ibu pasien pernah menderita hepatitis B.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik, spider nevi. Hati membesar, berbenjol-benjol, bruit (+). Shifting dullness (+).

Kata sulit :1. Sklera ikterik2. Spider nevi3. Bruit4. Shifting

dullness

Kata kunci :1. Laki-laki 50th

2. Kaki bengkak3. Sakit perut bagian atas sejak

3 bulan yang lalu4. Sakit hilang timbul5. 1 bulan lalu mata mulai

terlihat kuning6. nafsu makan menurun7. sering mual8. perut membesar sejak 1

bulan9. sulit berkonsentrasi10.tangan gemetar

11.ibu pernah menderita hepatitis B

12.pemeriksaan fisik :a. Sclera ikterikb. spider nevic. hati membesard. berbenjole. bruit (+)f. shifting dullness (+)

Identifikasi masalah Laki-laki (50th) mengalami kaki bengkak, sakit perut bagian atas, sakit hilang timbul, mata terlihat kuning, nafsu makan menurun, sering mual perut membesar, sulit berkonsentrasi, tangan gemetar dan ibu pernah menderita hepatitis B.

Hipotesis :Berdasarkan gejala klinis, riwayat penyakit keluarga dan pemeriksaan fisik pada pemicu, pria 50 tahun mengalami gangguan sistem hepatobilier.

Pertanyaan terjaring :

1. Jelaskan definisi kata sulit ?

2. Jelaskan anatomi sistem hepatobilier ?

3. Jelaskan mengenai definisi bermacam-macam penyakit hati ?

4. Jelaskan patofisiologi dari bermacam-macam penyakit hati ?

5. Jelaskan etiologi dari bermacam-macam penyakit hati ?

6. Jelaskan gejala klinis bermacam-macam penyakit hati ?

7. Jelaskan faktor risiko dari bermacam-macam penyakit hati ?

8. Jelaskan penatalaksanaan bermacam-macam penyakit hati ?

9. Jelaskan prognosis bermacam-macam penyakit hati ?

10. Jelaskan patofisiologi mata menjadi berwarna kuning ?

11. Jelaskan mengapa pasien pada pemicu sulit berkonsentrasi ?

12. Bagaimana patofisiologi pembasaran hati ?

13. Bagaimana pemeriksaan penunjang yang tepat untuk bermacam-macam penyakit hati ?

14. Jelaskan hubungan riwayat penyakit ibu pasien dengan gejala klinis yang dialami pasien pada pemicu ?

15. Jelaskan hubungan antara sakit “maag” dengan penyakit hati ?

16. Apakah terdapat hubungan pembesaran hati dengan perut yang membesar ?

17. Jelaskan etiologi dari benjolan pada pemicu ?

Kata sulitIkterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubindalam tubuhSpider Naevi adalah kondisi medis yang ditandai dengan terlihatnya, vena yang sedikit terpilin bewarna merah, ungu atau biru yang terlihat seperti cabang-cabang pohon atau sarang laba-laba pada permukaan kulitBruit adalah suara yang terjadi di dalam pembuluh darah akibat turbulensi, mungkin karena penumpukan plak atau kerusakan pada pembuluh darah.Shifting dullness mendeskripsikan suara pekak yang berpindah-pindah pada saat perkusi akibat adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen.

Anatomi sistem hepatobilier

Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar, disimpan dan dipekatkan di dalam vesika biliaris,kemudian dikeluarkan ke dalam duodenum. Ductus biliaris hepatis terdiri atas ductus hepatis destra dan sinistra, ductus hepatis comunis, ductus choledochus, vesica biliaris dan ductus cysticus.1

Ductus hepaticus dextra dan sinistra keluar dari lobus hepatis dextra dan sinistra pada port hepatis. Keduanya bersatu membentuk ductus hepatis comunis. Ductus ini bergabung dengan ductus cysticus dari vesica billiaris yang ada di sisi kanannya membentuk ductus choledochus.

Ductus choledochus terletak di depan pinggir kanan venae portae bawah hepatis dan pada sisi kanan arteri hepatica.

Gambar 1. Ductus choledocus (Common bile duct) dan Spincter

Oddi

Vesica Biliaris (Kandung Empedu)Vesica biliaris adalah sebuah kantong

berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris terdiri atas fundus, corpus, dan collum. Fundus vesica biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra.

Gambar 2. Vesica Biliaris Terdiri Atas Fundus, Corpus dan Colum1

Ductus CysticusPanjang ductus cysticus sekitar 1,5 inchi (4 cm) dan menghubungkan colum vesica biliaris dengan ductus hepatis comunis untuk membentuk ductus choledochus. Biasanya ductus cysticus berbentuk huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus.

Gambar 4. Ductus cysticus bersatu dengan ductus hepatis comunis membentuk

ductus choledocus.

PankreasPankreas merupakan kelenjar retroperitoneal dengan panjang sekitar 12-15 cm dan tebal 2,5 cm dan berada pada posterior dari omentum majus . Pankreas terdiri dari kepala, tubuh, dan ekor yang biasanya langsung berhubungan dengan duodenum melalui dua duktus.

Gambar 5. Anatomi sel asini dan pulau langerhans6

Etiologi macam macam penyakit hati

1) hepatitis APenyebab penyakit adalah virus hepatitis A (HAV), picornavius

berukuran 27-nm (yaitu virus dengan positive stain RNA). Virus tersebut dikelompokkan kedalam Hepatovirus, anggota famili Picornaviridae.

2) hepatitis BPenyebab penyakit ini adalah virus hepatitis B (HBV), termasuk

hepadnavirus, berukuran 42-nm double straned DNA virus dengan terdiri dari neucleocapsid core (HBc Ag) berukuran 27 mm, dikelilingi oleh lapisan lippoprotein dibagian luarnya yang berisi antigen permukaan (HBsAg). 3) hepatitis C

Penyebab penyakit adalah virus hepatitis C (HCV) yang merupakan virus RNA dengan amplop, diklasifikasikan ke dalam genus berbeda (Hepacavirus) dari famili Flaviviridae.

b. carcinoma hepar

1. infeksi kronik virus hepatitis B

2. virus hepatitis C

3. sirosis hati oleh berbagai sebab

4. ras

5. jenis kelamin

6. umur

7. 2 bahan kimia yaitu aflatoksin dan monomer vinil klorida

8. Alkohol

c. sirosis hati1. Hepatitis C Kronis (26%) 2. Penyakit Alkoholik hati (21%) 3. Penyebab kriptogenik (18%)4. Hepatitis B ± Hepatitis D (15%) 5. Penyebab lain : • Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkohol :• Hemokromatosis

Patofisiologi macam macam penyakit hati HEPATITIS A

Virus → saluran pencernaan→ aliran darah menuju hati (vena porta) → menginvasi ke sel parenkim hati→ virus replikasi → sel parenkim hati rusak→ virus akan keluar,menginvasi sel parenkim yang lain atau masuk ke dalam ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses

Hepatitis B

Cara utama penularan VHB adalah melalui parenteral dan menembus membrane mukosa, terutama berhubungan seksual. Virus Hepatitis B mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Virus melepaskan mantelnya di sitoplasma, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus sel dinding hati. Asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi pada DNA tersebut. Proses selanjutnya adalah DNA VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru.Virus Hepatitis B dilepaskan ke peredaran darah,terjadi mekanisme kerusakan hati yang kronis disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi .

Hepatitis C

Sirosis hati

Carcinoma Hati

Gejala klinis

a. hepatitis A,B dan C1) hepatitis A

Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu fase inkubasi, fase prodromal (pra ikterik), fase ikterus, dan fase konvalesen (penyembuhan).

2) hepatitis ba) hepatitis B akuta. Masa Inkubasi

Masa inkubasi yang merupakan waktu antara saat penularan infeksi dan saat timbulnya gejala/ikterus, berkisar antara 1-6 bulan, biasanya 60-75 hari.

b. Fase Prodromal Fase ini adalah waktu antara timbulnya keluhan-

keluhan pertama dan timbulnya gejala dan ikterus. Keluhan yang sering terjadi seperti : malaise, rasa lemas, lelah, anoreksia, mual, muntah, terjadi perubahan pada indera perasa dan penciuman, panas yang tidak tinggi, nyeri kepala, nyeri otot-otot, rasa tidak enak/nyeri di abdomen, dan perubahan warna urine menjadi cokelat, dapat dilihat antara 1-5 hari sebelum timbul ikterus, fase prodromal ini berlangsung antara 3-14 hari.

Fase Ikterus Dengan timbulnya ikterus, keluhan-

keluhan prodromal secara berangsur akan berkurang, kadang rasa malaise, anoreksia masih terus berlangsung, dan nyeri abdomen kanan atas bertambah. Untuk deteksi ikterus, sebaliknya dilihat pada sklera mata.

3). hepatitis CPenderita yang terinfeksi virus hepatitis C menderita gejala dari 2 minggu sampai 6 bulan (biasanya 6 sampai 9 minggu) setelah infeksi. Gejala-gejala ini termasuk lelah, hilang nafsu makan, perut kurang enak, mual, muntah, penyakit kuning (mata dan kulit menjadi kuning) dan air seni berwarna pekat.

b. carcinoma heparNyeri perut kanan atas dapat terjadi pada 50-70% kasus dan pada

beberapa pasien terlihat massa pada abdominal.3 Pasien dengan sirosis hati cenderung memiliki toleransi yang rendah terhadap infiltrasi sel ganas dalam hati sehingga muncul tanda-tanda spesifik dan gejala dekompensasi hati seperti ikterus , ensefalopati , dan edema pada tubuh . Asites, perdarahan varises atau temuan lain yang sesuai dengan hipertensi portal dapat menunjukkan adanya invasi sel ganas karsinoma hepatoseluler ke dalam sistem portal.

Manifestasi sistemik atau sindroma paraneoplastik yang paling penting adalah hipoglikemia dan hiperkalsemia. Hipoglikemia dapat ditemukan pada 30% pasien.

sirosis hatia. Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan

penurunan berat badan b. Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna

gelap c. Pembesaran perut dan kaki bengkak (asites)d. Perdarahan saluran cerna bagian atas e. Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak

sadarkan diri (Hepatic Enchephalopathy )f. Perasaan gatal yang hebat

Faktor Risiko Penyakit Hati

1)Hepatitis A

a. Orang yang terinfeksi HAV .

b. Homoseksualitas

c. Wisatawan (Foreign Travel)

d. Kontak dengan anak pada penitipan bayi (day care center)

e. Pengguna obat terlarang

f. Faktor resiko sesuai umur

g. Variasi Musim dan Geografi.

2) Hepatitis B1. Dari ibu penderita Hepatitis B kepada bayinya.2. Berhubungan seksual dengan penderita Hepatitis B tanpa pengaman (kondom).3. Melalui suntikan atau transfusi darah yang telah tercemar dengan VHB.• Virus ini jarang ditemukan di air liur, keringat, dan air mata.• 30% penderita Hepatitis B tidak mengetahui bagaimana atau kapan mereka tertular.

3) Hepatitis C1. Penggunaan instrumen medis yang terkontaminasi.2. Penggunaan jarum suntik yang tidak steril atau digunakan secara bergantian.3. Tindik (telinga, hidung, dan bagian tubuh lain), tato, dan cukur dengan alat yang tidak steril.4. Penerima transfusi atau produk darah sebelum tahun 1992 atau dengan sumber yang belum diskrining.5. Aktivitas seksual yang tidak terproteksi atau penularan pada bayi dari ibu yang terinfeksi, walaupun kasusnya sangat jarang.

b. Sirosis Hati• Faktor Kekurangan Nutrisi • Hepatitis Virus • Zat Hepatotoksik • Penyakit Wilson • Hemokromatosis

c. Carcinoma Hepar• infeksi kronik virus hepatitis B• virus hepatitis C • sirosis hati, • ras, jenis kelamin dan umur.• Laki-laki >40 tahun;

Perempuan >50tahun

Penatalaksanaan macam macam penyakit hati

Hepatits APemberian farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.

Farmakoterapi atau obat-obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik analgesik atau penghilang

demam dan rasa sakit, antiemetik atau anti muntah, vaksin, dan imunoglobulin.

Hepatitis B

a.Tirah baring (bedrest)

b.Diet.

c.Obat-obatan.

d.Pada tahap kronis malakukan pengobatan dengan IFN (interferon), yang merupakan salah satu

unsur penting dalam sistem kekebalan alamiah disamping ikut mengatur sistem kekebalan yang

didapat.

Hepatitis C :a.Interferon alfa

b.Pegylated interferon

alfa

c.Ribavirin

Sirosis HatiSimtomatis Supportif, yaitu :

a.Istirahat yang cukup

b.Pengaturan makanan yang cukup dan

seimbang; misalnya : cukup kalori,

protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin

c.Pengobatan berdasarkan etiologi

Karsinoma Hati1.Non Bedah

A.Terapi Radiasi

B.Kemoterapi

C. Drainase Bilier Perkutan

2.Penatalaksanaan Pembedahan          

A. Lobektomi hepatik

Pem.penunjang macam penyakit hati• Hepatitis A

1. Penilaian biokimia fungsi hati (evaluasilaboratorium: bilirubin urin dan urobilinogen, bilirubin total serum dan langsung,ALT dan / atau AST, fosfatase alkali, waktu protrombin, protein total, albumin,IgG, IgA, IgM, hitung darah lengkap).

2. Virus dan antibodi dapat dideteksi oleh RIA tersedia secara komersial, AMDAL atau ELISA kit.

• Hepatitis B

Pemeriksaan hepatitis B yang paling penting adalah HbsAg. HbsA ini dapat diperiksa dari serum, semen, air liur, urin dan cairan tubuh Metoda yang paling sensitif adalah RIA(radio immunoassay) danEIA-ELISA (enzyme-immunoassay).

• Hepatits C

EIA, PCR ( polymerase chain reaction) atau TMA (transcription-mediated amplification). Anak-anak tidak harus diujiuntuk anti-HCV sebelum usia 12 bulan  

Sirosis hati A. Laboratorium

Uji urine, uji tinja, pemeriksaan darah, Tes faal hati, Aspartat aminotransferase (AST ) atau serumglutamil oksalo asetat (SGOT) dan alanin aminotrasnferase (ALT) atau serum glutamil oksalo piruvat transaminase (SGPT)

B. Pemeriksaan lain1. Foto thoraks2. Splenoportografi 3. Percutaneus Transhepatic Portography (PTP)4. Ultrasonografi (UGS)

Karsinoma hatiPemeriksaan laboratorium : pemeriksaan Alfa-fetoprotein (AFP) dam pemeriksaan HBsAg Ultrasonografi (USG) AbdomenComputed Tomography Scanning (CT Scann) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jelaskan patofisiologi mata menjadi berwarna kuning ?

Patofisiologi Pembesaran HatiHepatomegali dapat mengakibatkan infasi pembuluh darah yang mengakibatkan obstruksi vena hepatica sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan menurunnya produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel keluar ke ekstrasel dan mengakibatkan udema.

Hubungan hati yang membesar dengan perut yang membesar :

Hati yang membesar merupakan tanda-tanda klinik akibat sirosis hati yang memiliki salah satu komplikasi yaitu asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Ketika liver kehilangan kemampuannya membuat protein albumin, air menumpuk pada kaki (edema) dan abdomen (ascites), yang menyebabkan perut membesar.

Jelaskan penyebab benjolan pada pemicu?Distorsi susunan hati normal oleh pita-pita jaringan

penyambung dan oleh nodul-nodul sel hati yang sedang mengalami regenerasi yang tidak berhubungan dengan susunan normal. Menyebabkan fibrosis yang meluas dengan terbentuknya nodul-nodul pada semua bagian hati. Terjadinya tidak hanya pada 1 lobulus saja.

Sirosis Postnekrotik

Sirosis postnekrotik terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan-jaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal

Sirosis BiliarisKerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal dengan sirosis biliaris. Sirosis jenis ini meliputi 15% kasus sirosis. Penyebab utamanya adalah obstruksi biliaris posthepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dengan akibat kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan primer dari sindrom, demikian juga dengan pruritus, malabsorpsi dan steatorea.

Kesimpulan Kesimpulan yang dapat ditarik dari pembahasan pemicu ini, yaitu hipotesis diterima, bahwa Bapak Rudi mengalami gangguan hepatobilier berupa Karsinoma Hepar yang merupakan komplikasi dari Hepatitis B dan Sirosis Hati.

Terima Kasih