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Prähabilitation vor großen Operationen Ines Gockel Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie DGEM – 22. Leipziger Fortbildungsveranstaltung: Ernährung und Bewegung in besonderen Krankheitssituationen 23.11.2018, Schloss Machern

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Prähabilitation vor großen Operationen

Ines Gockel

Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie

DGEM – 22. Leipziger Fortbildungsveranstaltung: Ernährung und Bewegung in besonderen Krankheitssituationen

23.11.2018, Schloss Machern

Prähabilitation

„Functional Recovery“ entscheidend für das postoperative Ergebnis!

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Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

prä-OP post-OP

PRÄHAB ERAS

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Publikationen Prähabilitation (PubMed)

Entwicklung 2000-2017

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Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

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Risiko-Assessment & Prähabilitation

Morbidität &

Mortalität

chirur-gisches

Team

anästhesio-logisches

Team

Patienten-Performance

Status

Ausmaß chirurg.

Invasivität

4

Haga Y, et al. Surg Today 1999

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-> Re-Allokation von Ressourcen

PRÄHAB vs. ERAS?

Der „High-Risk“-Patient

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+ = ??

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Präkonditionierung

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-> Kulturwandel

Carli F et al., Acta Oncologica 2017

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Gesamtkonzept – multimodale Prähabilitation

Optimierung der

funktionellen postoperativen

Resultate

körperliche Bewegung

Ernährung (Proteine!)

Rauch- Entwöh-

nung

psycholog. Angstre-duktion

Compliance-

Steigerung

gezieltes Atemtrai-

ning

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Evidenz Prähabilitation

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Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

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Interventionsgestaltung

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Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

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Präoperatives Work-up

kardiovaskuläre Anamnese, Nikotin, COPD-Evaluation

präoperatives funktionelles Work-up: FEV1 = Standard

Low technology-Belastungstest (z.B. Shuttle Walk-Test oder „Treppenstufen“-Test): Screening für pulmonale Risikopatienten

Kardiopulmonaler Belastungstest bei schlechten Resultaten des Screeings

maximaler O2-Verbrauch (VO2max) mit Werten < 10ml/kg/min bzw. 35%: hohes kardiopulm. Risiko, Mortalität

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Brunelli A, J Thorac Dis 2016 Brunelli A et al., Chest 2013

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Optimierung des nutritiven Status vor OP

Proteine im Fokus!

„Post-Excercise“: stimulatorischer Effekt der Aminosäuren verstärkt

Protein-Einnahme nach Krafttraining stimuliert die myofibrilläre Protein-Synthese (Atemhilfsmuskulatur!)

Beispiel standardisierte Protein-Nahrung prä-OP:

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Wolfe RR, Am J Clin Nutrit 2006 Biolo G et al., Am J Physiol 1997

Moore DR et al., J Physiol 2009 Carli F et al., Acta Oncologica 2017

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Alte Patienten mit Sarkopenie

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tägl. Kalorien: 28 kcal/kg IBW

tägl. Proteine: 1,2g/kg IBW

zus. 2,4g orale Supplementation mit dem Leucin-Metaboliten HMB

körperl. Training: Handgrip-, Lauf- und Kraft-Training (16d Median)

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Körperliches Training / Atemtraining vor OP

Welche Dosisintensität?

Wie lange?

Wie oft?

Modalität, z.B. Intervalle / Intensitätssteigerung?

Ausdauer- vs. Krafttraining? Welches Atemtraining?

Simultane neoadjuvante (Radio-) Chemotherapie!

limitiertes Zeitintervall bis zur OP!

Balance = keine Überforderung des onkolog. Patienten

Training individuell an das „Fitness-Niveau“ angepasst

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PET: Ergebnisse aus der Thoraxchirurgie (SR)

PET = Preoperative Excercise Training

moderates – intensives Training hat positive Effekte auf die aerobe Kapazität, körperliche Fitness und die Lebensqualität

Reduktion postoperativer Komplikationen und des stationären Aufenthalts

Allerdings: heterogene Programme & Intensität / Dauer, AT und Outcome-Parameter; keine Angaben, ob Rauchentwöhnung obligat & erfolgreich

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Pouwels S, Respir Med 2015

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Ambulantes / häusliches Training: vor Thoraxchirurgie

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Coats V et al., Can Respir J 2013

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Veränderungen der funktionellen Kapazität perioperativ

6MWD = six-minutes walk distance

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Minnella EM et al., Acta Oncologica 2017

n=185 Pat. mit onkologischer kolorektaler Chirurgie

-> keine Unterschiede hinsichtlich des postoperativen stationären

Aufenthalts bzw. der Komplikationen

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Bedeutung der Baseline – körperlichen Fitness

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Minnella EM et al., Surgery 2016

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Cave: Compliance!

RCT n=112 Pat. mit kolorektaler Chirurgie

Home-based-Programm: Sham Intervention (Kontroll-Gruppe mit Basis-Empfehlungen) vs. hoch-intensives Trainingsprogramm (Aerobic- und Krafttraining)

Kontrollgruppe signifikant besser, da Complicance nur 16% in der Interventionsgruppe!

-> alleinige Verordnung eines intensiven Trainingsprogramms nicht ausreichend! -> immer professionelles Monitoring, Erfolgskontrollen und weitere Faktoren der multimodalen Prähabilitation, wie Ernährungsprogramme etc. erforderlich!

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Carli F et al., Br J Surg 2010

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Effekt des präoperativen inspiratorischen Muskeltrainings (SR)

Signifikante Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen (nach abdominellen und herzchirurgischen OPs)

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Valkenet K et al., Clin Rehabilitation 2011

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Beispiel: Ösophaguschirurgie - Zweihöhleneingriff

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Gockel I et al., J Thorac Dis 2017

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Risikofaktoren: SCC vs. ADC

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Hongo M et al., J Gastroenterol Hepatol 2009

Risikofaktoren SCC ADC Nikotinkonsum +++ ++ Alkoholkonsum ++ ++ Barrett-Ösophagus n.s. +++ GERD-Symptome n.s. +++ Adipositas n.s. ++ Exzessiver Fettkonsum n.s. ++ Armut ++ n.s. niedriger Bildungsstand + n.s. Exzessive Zufuhr heißer Getränke (thermischer Schaden)

+ n.s.

H. pylori-Infektion protektiv protektiv

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Zylinderepithel infolge GERD

Plattenepithel

Karzinom

Barrett-Karzinom Norman Barrett (1903-1979)

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Brown et al., J Natl Cancer Inst 2008

463% ↑

335% ↑

Barrett-Karzinom: Anstieg in der „westlichen Welt“

males females

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CROSS-Studie

Chemoradiotherapie + Chirurgie

(n=171 Pat. )

nur Chirurgie

(n=186) Pulmonale Komplikationen

46% 44%

Kardiale Komplikationen 21% 17%

Chylothorax 10% 6% Mediastinitis 3% 6% Anastomoseninsuffizienz* 22% 30%

Letalität -Kliniksletalität -30-Tage-Letalität

4% 2%

4% 3%

postoperative Komplikationen in %

van Hagen P et al., N Engl J Med 2012 *thorakal UND zervikal

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Pulmonale Komplikationen nach Ösophagektomie

25-70% (unterschiedliche Definitionen!): Pneumonie, Atelektasen, Dystelektasen, Pleuraerguss, -empyem, ARDS, etc.

neoadjuvante (Radio-) Chemotherapie kann die Lungenfunktion weiter verschlechtern = strukturelle Lungenveränderungen – Re-Assessment !

26

Rivera MP et al., Chest 2009

Leo F et al., Ann Thorac Surg 2004

-> zusätzlicher Risikofaktor für postoperative respiratorische Komplikationen!

Takeda S et al., Ann Thorac Surg 2006

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thorakale Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagektomie (ca. 6-30%)

Sepsis MOV

- Mediastinitis - Pleuraempyem - tracheobronchiale Läsion - septische Arrosionsblutung

Bartels H, Siewert JR. Chirurg 2008

-> Letalität bis 80%

Anastomoseninsiffuizienz nach Ösophagektomie

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Studienprotokoll Ösophaguschirurgie

Präoperatives inspiratorisches Muskeltraining

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Valkenet K et al., Trials 2014

Ziel: n=248 Pat. mit Ösophagusresektion bei Karzinom; 30 Zyklen AT, 2x pro Tag bis zur OP über mind. 2 Wochen vs. Kontrolle (TAU);

Endpunkte: Pneumonieraten, post-OP LUFU, ICU, LOS

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PREPARE-Study

Studiendesign

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Valkenet K et al., Trials 2014

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Eigenes Studienkonzept

Internet-based Perioperative Exercise Program

iPEP – Study

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-Pat. mit neoadjuvanter Therapie bei AEG Typ I-II

-Training über Online-Platform

-Kombination aus Ausdauer-, Kraft- und intensivem Atemtraining

-initialer Leistungstest (V02max + Laktatmessung) sowie individuelle

Trainingspläne (wöchentlich aktualisiert) über Sportwissenschaftler

-RCT, multizentrisch, D

Trial registration: NCT02478996

Pfirrmann D, ...Simon P, Gockel I, BMC Cancer 2017

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iPEP-Study

31 31

Baseline

Web-based program

Pre-surgery phase

iProgram Social Community

Clinical examination Cognitive Testing

Questionnaires, QoL

Cardiology

Lung function

Spiroergometry NRS, BMI

Intervention endpoint

8-12 weeks surgery

Treatment as usual (TAU)

Web-based program

Post-surgery phase 12 weeks

iProgram Social Community

Clinical examination Cognitive Testing

Questionnaires, QoL

Cardiology

Lung function

Spiroergometry NRS, BMI

R

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Study Flow Chart iPEP-Study

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R

T0 T1 T2

Pfirrmann D, Gockel I et al., BMC Cancer 2017

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Primärer Endpunkt: Änderung max. O2-Verbrauch (VO2max)

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VO2max

Spiroergometrie

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Modifizierte Borg-Scale

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Borg-Scale = Level der subjektiven Erschöpfung nach dem Trainingsprogramm

Borg G, Scand J Rehabil Med 1970

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Sekundäre Endpunkte

Change in Forced Expiratory Volume in 1 second (FEV1) directly prior to surgery and at 12 weeks after surgery

Change in Forced Vital Capacity (FVC) directly prior to surgery and at 12 weeks after surgery

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Tertiäre Endpunkte

Pneumonia within 12 weeks after surgery

Anastomotic insufficiency within 12 weeks after surgery (according to Veeramootoo et al.), duration of mechanical ventilation, re-intubation rate, length of intensive care unit stay, postoperative in-hospital stay, feasibility of the internet-based exercise program, quality of life as assessed with the EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), QoLQ-C30 questionnaire with the esophagus-specific module OES-18, and social support of disease coping by means of the modified Berlin Social Support Scale

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Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

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Fazit Prähabilitation vor großen Operationen

Nicht nur der „Risikopatient“, sondern JEDER Pat. vor großen Operationen, sollte präkonditioniert werden, um postoperative Komplikationen zu reduzieren

Multimodales Prähabilitationskonzept

Zeit der neoadjuvanten Therapie nutzen!

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Weiterer Faktor: Volumen-Outcome-Effekt

39 © Universitätsklinikum Leipzig AöR (23.11.2018): DGEM, Prähabilitation vor großen Operationen, Ines Gockel

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Mindestmengen – ein weiterer Beitrag zur Patientensicherheit!?

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Nimptsch U et al., Gesundheitswesen 2016

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Mindestmengenregelungen (MM) aktuell

Lebertransplantation (MM: 20)

Nierentransplantation (MM: 25)

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (MM: 10)

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (MM: 10)

Kniegelenk-Totalendoprothesen (MM: 50)

Stammzelltransplantation (MM: 25)

Versorgung von Früh- und Neugeborenen (seit 2010)

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§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

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Hospitalvolumen und Mortalität

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Birkmeyer JD et al., N Engl J Med 2002

Kolektomie

Gastrektomie

Ösophagektomie

Pankreasresektion

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„Failure to rescue“

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Klinikvolumen – Mortalität – „Failure to rescue“ für 3 onkologische Hochrisiko-Operationen kombiniert*

Ghaferi AA, Birkmeyer JD et al., Med Care 2011

*Gastrektomie, Ösophagektomie und

Pankreasresektion

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

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ca. 70% - komplexe Ösophaguseingriffe!

Peschke D et al., Dtsch Arzteblatt Int 2014

Anteil der Krankenhäuser, die die Mindestmenge nicht erreichen

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

FAZ, Sept. 2015

46 © Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

< MM > MM < MM > MM Kliniken / J n=296 n=127 n=362 n=315 Fälle / Klinik / J n=3 n=20 n=4 n=27 Fälle gesamt n=8.228 n=20.703 n=10.630 n=68.249 Verweildauer 31,2d 31,1d 30,8d 28,4d Alter 65,4J 62,7J 64,7J 63,1J Alter > 65 J 57,5% 48,6% 58,3% 53,1% weiblich 25,8% 22,9% 44,0% 43,9% Nebendiagno-sen pro Fall

n=11,3 n=11,9 n=11,1 n=11,1

Klinikletalität 12,7% 9,0% 13,5% 8,4%

47

-> es ist der jeweilige Mittelwert angegeben

Nimptsch U et al., Gesundheitswesen 2016

Komplexe Eingriffe am Ösophagus

(MM=10)

Komplexe Eingriffe am Pankreas (MM=10)

MM-Stratifikation: Ergebnisse

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

Elektive komplexe Viszeralchirurgie - Klinikletalität

© Universitätsmedizin Leipzig (2017): präoperative Konditionierung beim Ösophaguskarzinom, Ines Gockel, 23.03.2017 48

Nimptsch U, Mansky T, BMJ 2017

komplexe große Ösophaguschirurgie bei Karzinom (n=18.208 Pat. )

Pankreasresektion bei Karzinom (n=34.555 Pat. )

Aktuelle Zahlen für Deutschland – Ösophagusresektionen 2009-2014

Volumen: Fallzahl-Quintil

Komplexe Ösophagus-Chirurgie (n)

Eingriffe pro Jahr (Median)

Eingriffe pro Jahr (MW)

Mittlere Anzahl

Kliniken / Jahr (n)

very low 4418 2 2,8 259 low 4447 10 9,8 76 medium 4417 15 15,3 48 high 4328 25 26,9 27 very high 4609 58 64,4 12

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Lorenz D, Gockel I et al., 2017

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

Aktuelle Zahlen für Deutschland – Ösophagusresektionen 2009-2014

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Lorenz D, Gockel I et al., 2017

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

Mindestmengenregelung – besseres Outcome, zusätzlich zur

Präkonditionierung?

Komplexe Eingriffe benötigen eine hohe Strukturqualität, die sich nur durch das ständige Training ALLER erreichen lässt

Bei diesen Eingriffen ist eine Fallzahl – Behandlungsergebnis – Beziehung (Ergebnisqualität) wissenschaftlich belegt

Diese geht mit einer erhöhten Patientensicherheit (reduzierte Klinikletalität) einher

Allerdings.....sind bisher keine wissenschaftlich belastbaren Absolutzahlen der Mindestmengengrenzen (je Zentrum / je Operateur) definiert, ab n=50 Pat. / Jahr ist die Qualität gut

51 © Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Literatur Präkonditionierung

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Benzo R, Wigle D, Novotny P, et al. Lung Cancer. 2011 Dec;74(3):441-5.

Burgio KL, Goode PS, Urban DA, et al. J Urol. 2006 Jan;175(1):196-201.

Burke SM, Brunet J, Sabiston CM, et al. Support Care Cancer. 2013 Dec;21(12):3345-53.

Carli F, Charlebois P, Stein B, et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1187-97.

Cho H, Yoshikawa T, Oba MS, et al. Ann Surg Oncol. 2014 Jun;21(6):2044-50.

Coats V, Maltais F, Simard S, et al. Can Respir J.2013 Mar-Apr;20(2):e10-6.

Dettling DS, Van der Schaaf M, Blom RL, et al. Physiother Res Int. 2013 Mar;18(1):16-26.

Divisi D, Di Francesco C, Di Leonardo G, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Feb;43(2):293-6.

Gillis C, Li C, Lee L, et al. Anesthesiology. 2014 Nov;121(5):937-47.

Jones LW, Peddle CJ, Eves ND, et al. Cancer. 2007 Aug 1;110(3):590-8.

Kaibori M, Ishizaki M, Matsui K, et al. BMC Gastroenterology 2013, 13:119

Kasikcioglua E, Toker A, Tanjub S, et al. Lung Cancer 66 (2009) 85-88.

Li C, Carli F, Charlebois P, et al. Surg Endosc. 2013 Apr;27(4):1072-82.

Moyes L, McCaffer C, Carter R, et al. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 125-130.

Older P & Hall, A Critical Care 2004, 8:369-372.

Patel MI, Yao J, Hirschhorn AD, et al. Int J Urol.2013 Oct;20(10):986-92.

Pehlivan E, Turna A, Gurses A, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(5):461-8.

Van Adrichem EJ, Meulenbroek RL, Plukker JT et al. Ann Surg Oncol. 2014 Jul;21(7):2353-60.

West MA, Loughney L, Lythgoe D, et al. Br J Anaesth. 2015 Feb;114(2):244-51.

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel