Prähospitales Management der SepsisPrähospitales Management der SepsisSepsisfokus HarnwegeSepsisfokus Harnwege

M.-O. GrimmM.-O. GrimmUrologische Klinik

Technische Universität, DresdenUrologische Klinik

Technische Universität, Dresden

Sepsisfokus Harnwege

• 20-30 % aller Sepsisfälle– 50 % primär – Kombination aus Obstruktion

und HWI– 50 % nach urologischen Interventionen

• 12 % der Fälle mit schwerer Sepsis

• Geringere Mortalität als andere Formen der Sepsis

Book et al, Urologe 44:413; 2005Naber, Eur Urol 50:657, 2006

Sepsisfokus Harnwege

• „Unfortunately, many urologists have reported that they were consulted about these patients only after primary therapy had failed and after initial Sepsis had turned into severe sepsis, septic shock, or even multiorgan failure“

Naber, Eur Urol 50:657, October 2006

So früh wie möglich(erste 6 Stunden)

SupportiveIntensiv- therapie

Empirische Antibiotika-

therapie

Spezifische urologische

Therapie

Behandlung der Urosepsis

Sepsisfokus HarnwegeHerde

• Oberer Harntrakt:– Nieren- und

Harnleitersteine

• Blase/Harnröhre:– Steine

– Bougierung

• Prostata– Akute bakterielle

Prostatitis

– Iatrogen (Biopsie)

• Fremdkörper– Iatrogen (Katheter)

– Autoerotisch

• Spezielle Infektionen:– Fournier‘sche Gangrän

– BCGitis

– Tuberkulose

Origin of pathogens causing septicemia(n = 56 – 1,520)

0%20%40%60%80%

100%C

NS

He

ad

Lu

ng

Ab

do

me

n

Uri

na

rys

ys

tem

Gy

ne

co

log

y

po

sto

pe

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ve

iv d

evic

e

S. aureus CN staphylococi hem streptococci non hem streptococci

pneumococci enterococci Listeria spp. E. coli

other enterobacteria P. aeruginosa non-fermenting bacteria N. meningitidis

Haemophilus spp. anaerobes Candida spp. others

Blutkulturstudie der PEG; Rosenthal EJK DMW 2002

E.coli 2484 (76.3%)

S. saprophyticus 117 (3.6%)

K.pneumoniae 114 (3.5%)

P. mirabilis 101 (3.1%)

E.faecalis 100 (3.0%)

Citrobacter 33 (1%)

Enterobacter 26 (0.8%)

P.aeruginosa 7 (0.2%)

Andere Enterobakterien 144 (4.4%)

andere G+ 121 (3.7%)

ÄTIOLOGIEARESC

E. coli

76.3%

3254 Uropathogene

N° (%)

Empfindlichkeit gesamt (E.coli 1562)

Antibiotikum % SFosfomycin 98.3Mecillinam 95.4

Nitrofurantoin 94.8Ciprofloxacin 92.3

Nalidixinsäure 83.1Amoxi-Clavulansäure 80.9

Cefuroxim axetil 80.1

Co-trimoxazol 72.2

Ampicillin 41.7

>90%

80-90%

<80%

ARESC

Antibiotikum % S

Fosfomycin 97.4Mecillinam 94.2

Nitrofurantoin 93.6

Ciprofloxacin 82.7

Amoxi-Clavulanate 74.4Cefuroxime axetil 72.4

Nalidixic acid 70.5

Co-trimoxazole 64.7Ampicillin 28.8

>90%

80-90%

<80%

ARESCEmpfindlichkeit gesamt rezidivierende HWI (156)E.coli

Erregerspektrum Urologie UKD 2005

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Stenotrophomonas maltophiliaSerratia sp.

Acinetobacter sp.Enterococcus faecium

Providencia/Morganella-Gr.Staphylokokken koagulase-negative

Citrobacter sp.Staphylococcus aureus

Klebsiella sp.Enterobacter sp.

Streptokokken hämolysierendePseudomonas aeruginosa

Proteus sp.Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Anteil in %

(1505)

Hauswald, Mibi UKD

Resistenzstatistik PEG und UKD Escherichia coli

0

10

20

30

40

50

60

PEG 1998 PEG 2004 URO 2005 UKD 2004-2005

%-R

AMPI

TRSU

CIPR

CEPI

AMPI: Ampicillin

TRSU: Trimethoprim/Sulfamethoxazol

CIPR: Ciprofloxacin

CEPI: Cefepim

www. p-e-g.de

40,9

26,7

7,7

50,7

32,9

21,9

2,6

53

40

22

4

54

35

18

1

Hauswald, Mibi UKD

Biofilminfektionen der Harnwege

Maki, DG, Tambyah, PA, 2001

Time-kill Courses of Piperacillin and Ceftazidime Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

hours

Piperacillin

Via

ble

cel

l co

un

ts

PIPC 128 MBCPIPC 32 MBCPIPC 4 MBCPIPC 1 MBC

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

hours

Ceftazidime

CAZ 64 MBCCAZ 32 MBCCAZ 16 MBCCAZ 4 MBCCAZ 1 MBC

Via

ble

cel

l co

un

ts

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Levofloxacin Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

hours

Ciprofloxacin

Via

ble

cel

l co

un

ts

CPFX 64 MBCCPFX 32 MBCCPFX 16 MBCCPFX 8 MBC

CPFX 4 MBCCPFX 1 MBCCPFX 0.5 MBC

109

108

107

106

105

104

103

102

101

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48

hours

Levofloxacin

LVFX 32 MBCLVFX 16 MBCLVFX 4 MBCLVFX 1 MBCLVFX 0.5 MBC

Via

ble

cel

l co

un

ts

Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI

Antibiotika zur initialen empirischen Therapie:– Fluorchinolone– Aminopenicilline + BLH– Cephalosporine (Gruppe 2 oder 3)

• Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol, Cefoxitin

• Cefotaxim, Ceftriaxon (3a)

– Aminoglykoside• Nicht empfohlen: Aminopenicilline, Trimethoprim/

SMX, Fosfomycin Trometamol

EAU guidelines 2006

Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI

Antibiotika empfohlen zur empirischen Therapie bei initialem Versagen oder schweren Infektionen

- Fluorchinolone (wenn nicht bei initialer Therapie)- Ureidopenicillin (Piperacillin) + BLH- Cephalosporin (Gruppe 3b)

• Ceftazidim• Cefepim

- Carbapenem

Kombinationstherapie:- + Aminoglykoside- + Fluorchinolone

EAU guidelines 2006

Goethe 1800

Sepsisfokus HarnwegeTherapiesäulen

• Herdsanierung

• Antimikrobielle Therapie

• Supportive Therapie

• Spezielle Therapie

Goethe almost died of urosepsis• In 1805 Johann Wolfgang von Goethe (*1749 - †1832)

almost died of urosepsis.• Since 1795 he suffered of renal colics• In february 1805 renal colics and high grade fever.• His counselor Prof. Stark feared imminent death:

– „There is still hope, if Goethe lives until early Sunday.“• Slow reconvalescence, no definite diagnosis of urolithiasis• Subsequent treatment by Prof. Reil

– 14 days observation – diagnosis of urolithiasis– thermae carolinae, aqua calcis, soap soda crystallisata, herbae

subastringentes, uva ursi.• Recurrent episodes of renal colic• Accompanying illnesses

– 1756 smallpox– 1768 tuberculosis– 1777 rheumatic fever– 1801 severe facial erysipelas– 1823 coronary infarction Gross AJ, Hummmel G 1999 World J Urol

HWI

PneumonieWundinfekt

Sepsis0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Gastmeier P et al. J Hosp Infect 1998; 38:37-49

Harnweginfektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland

NIDEP (Nosokomiale Infektionen in Deutschland - Erfassung und Prävention)